|
A.
|
IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO
|
| A2. |
Sexo |
1( ) Masculino |
2( ) Feminino |
( ) |
| A3. |
Idade |
______anos |
( ) |
| A4. |
Procedência (cidade/bairro) |
________________________________________ |
|
| A5. |
Cor/Raça |
1( ) Branco |
4( ) Amarelo |
( ) |
| 2( ) Negro |
5( ) Indígena |
| 3( ) Pardo |
|
| A6. |
Grau de escolaridade |
1( ) Não alfabetizado |
6( ) Ens. médio incompleto |
( ) |
| 2( ) Ens. fund. I incompleto |
7( ) Ens. médio completo |
| 3( ) Ens. fund. I completo |
8( ) Ens. superior incompleto |
| 4( ) Ens. fund. II incompleto |
9( ) Ens. superior completo |
| 5( ) Ens. fund. II completo |
10( ) Pós-Graduação |
| A7. |
Religião |
1( ) Católica |
4( ) Agnóstica |
( ) |
| 2( ) Evangélica |
5( ) Outra (especificar) |
| 3( ) Espírita |
|
| A8. |
Estado conjugal |
1( ) Casado/União consensual |
4( ) Viúvo |
( ) |
| 2( ) Solteiro |
5( ) Divorciado |
| 3( ) Separado |
|
| A9. |
Ocupação |
________________________________________ |
|
| A10. |
Renda em salários mínimos |
1( ) < 1 salário |
3( ) 3 a 5 salários |
( ) |
| 2( ) 1 a 2 salários |
4( ) 6 a 10 salários |
|
B.
|
DADOS SOBRE O EVENTO
|
| B1. |
Data do evento ___/___/___ |
Hora:_______ |
( ) |
| B2. |
Data do atendimento ___/___/___ |
Hora:_______ |
( ) |
| B3. |
Dia da semana em que ocorreu o evento |
1( ) Domingo |
5( ) Quinta-feira |
( ) |
| 2( ) Segunda-feira |
6( ) Sexta-feira |
| 3( ) Terça-feira |
7( ) Sábado |
| 4( ) Quarta-feira |
|
| B4. |
Quem transportou a vítima até o hospital? |
1( ) UBS |
3( ) Unidade de Resgate (UR) |
( ) |
| 2( ) USA |
4( ) Helicóptero |
| B5. |
Local da ocorrência (cidade / bairro) |
________________________________________ |
( ) |
| B6. |
Horário da ocorrência |
________________________________________ |
|
| B7. |
Classificação do evento sofrido |
1( ) Traumático |
3( ) Gineco-obstétrico |
( ) |
| Qual:__________________ |
Qual:____________________ |
| 2( ) Clínico |
4( ) Psiquiátrico |
| Qual:__________________ |
Qual:____________________ |
| B8. |
Região(ões) corpórea(as) atingida(s) na ocorrência |
1( ) Cabeça/pescoço |
3( ) Abdome |
|
| 2( ) Tórax |
4( ) MMSS/II e cintura pélvica |
|
|
C.
|
AVALIAÇÃO DA SATISFAÇÃO DO ATENDIMENTO RECEBIDO PELO SAMU 192
|
|
Abaixo, estão elencados aspectos sobre a estrutura e o processo para avaliação do Samu 192. Este item deve ser preenchido segundo a qualificação do serviço, conforme parâmetro abaixo:
|
|
1. Péssimo
|
2. Ruim
|
3. Regular
|
4. Bom
|
5. Excelente
|
| C1. |
O estado de conservação das ambulâncias é? |
( ) |
| C2. |
A ambulância era confortável, de acordo com suas necessidades de saúde? |
( ) |
| C3. |
O acesso ao Samu, pelo número 192, foi realizado de forma adequada? |
( ) |
| C4. |
A ambulância chegou em tempo considerável até o local onde você se encontrava? |
( ) |
| C5. |
O acolhimento dispensado pelos profissionais do Samu 192 foi? |
( ) |
| C6. |
Você acha que a equipe do Samu 192 transportou você para o local mais adequado, de acordo com a natureza da sua ocorrência? |
( ) |
| C7. |
A segurança demonstrada pela equipe durante o seu atendimento foi? |
( ) |
| C8. |
Durante o atendimento, sua privacidade foi preservada? |
( ) |
| C9. |
A humanização durante a assistência prestada pela equipe é? |
( ) |
| C10. |
As orientações sobre os procedimentos realizados e do seu estado de saúde foram fornecidas pela equipe do Samu 192? |
( ) |
| C11. |
O seu relacionamento com os profissionais do Samu foi? |
( ) |
| C12. |
Na sua opinião, você obteve resolutividade com o atendimento do Samu 192? |
( ) |
|
D.
|
SUA SATISFAÇÃO COM O ATENDIMENTO RECEBIDO PELO SAMU 192 DE 0 (ZERO) A 10 (DEZ)
|
| NOTA: ___________________ |
