Avaliação do controle de hipertensão e diabetes na Atenção Básica: perspectiva de profissionais e usuários

Evaluation of the control of hypertension and diabetes in primary care: perspective of professionals and users

Francidalma Soares Sousa Carvalho Filha Lídya Tolstenko Nogueira Maria Guadalupe Medina Sobre os autores

Resumos

Pesquisa por triangulação de métodos com o objetivo de avaliar o Plano de Reorientação da Atenção à Hipertensão e ao Diabetes na perspectiva de profissionais de saúde e usuários de Caxias (MA). Os profissionais foram contraditórios quanto aos aspectos positivos e negativos do Plano, quando citaram os mesmos itens, como medicamentos e exames, ora elogiando o acesso gratuito, ora abordando a falta constante e dificuldades de acesso. Quanto aos usuários, 64,1% avaliaram a assistência recebida como boa. Concluiu-se que importantes iniciativas precisam ser implementadas para melhorar o Plano, como a ampliação do acervo e da quantidade de medicamentos e intensificação do rastreamento e acompanhamento.

Avaliação em saúde; Atenção Primária à Saúde; Hipertensão; Diabetes mellitus


Research by triangulation of methods aiming to evaluate the Care Reorientation Plan for Hypertension and Diabetes, in the perspective of health professionals and users from Caxias (MA). The professionals were contradictory regarding the positive and negative aspects of the Plan, when mentioning the same items such as medicines and exams, sometimes praising the free access, other times, addressing the constant shortage and the difficulties of access. Regarding the users, 64.1% evaluated the care received as good. It was concluded that important initiatives need to be implemented to improve the Plan, such as the expansion of the variety and amount of drugs and intensification of tracking and monitoring.

Evaluation in health; Primary Health Care; Hypertension; Diabetes mellitus


Introdução

As doenças crônicas não transmissíveis, consideradas uma epidemia na atualidade, constituem um sério problema de Saúde Pública tanto em países desenvolvidos quanto nos que estão em desenvolvimento. Nesse rol incluem-se as afecções cardiovasculares, como a hipertensão arterial sistêmica (HAS), as neoplasias, as doenças respiratórias crônicas e o diabetes mellitus (DM), além das desordens mentais e neurológicas, bucais, oculares, auditivas, ósseas e articulares e as alterações genéticas, por se considerar que exigem contínua atenção e esforços de um conjunto de equipamentos de Políticas Públicas e da sociedade em geral (OMS, 2005ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). Preventing chronic diseases: a vital investment. OMS: Geneva, 2005.).

Dentre essas, ressalta-se a relevância da HAS e do DM por serem importantes fatores de risco para a morbimortalidade cardiovascular e representarem um desafio para o sistema público de saúde, que é garantir o acompanhamento sistemático dos indivíduos identificados como portadores desses agravos, assim como o desenvolvimento de ações referentes à promoção da saúde e à prevenção dessas doenças.

A esse respeito, sabe-se que a prevalência referida de hipertensão na população brasileira na faixa etária de 15 anos ou mais é de 18%, e de diabetes, de 3,6%. No Maranhão, a prevalência estimada de HAS em indivíduos nessa faixa etária é de 13,1%, o que representa 14.949 doentes em Caxias (MA). Quanto ao diabetes, a estimativa para a mesma população é de 3,3%, que equivale a 3.765 diabéticos em Caxias (MA) (IBGE, 2010______. Diretoria de Pesquisas. Coordenação de Trabalho e Rendimento. Um Panorama da Saúde no Brasil: acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e proteção à saúde 2008. Rio de Janeiro: IBGE, 2010.).

O Ministério da Saúde estima que no município de Caxias (MA) existam cerca de 22.000 hipertensos e 5.000 diabéticos (BRASIL, 2006ABRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diabetes Mellitus. Brasília: Ministério da Saúde, 2006a.; 2006B______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Hipertensão Arterial Sistêmica para o Sistema Único de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2006b.). Entretanto, no Sistema de Gestão Clínica de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus da Atenção Básica (SIS-HiperDia), em vigor até 2013, estavam cadastrados, no ano de 2012, 7.768 hipertensos e 3.132 diabéticos, entre os quais 2.585 também apresentavam hipertensão.

A grande defasagem entre as estimativas epidemiológicas e os dados dos serviços relativos ao cadastro de pacientes com hipertensão e diabetes demonstra a baixa efetividade das ações de controle desses problemas, especialmente no âmbito da Atenção Básica, e revela também a necessidade de um acompanhamento mais intenso das atividades realizadas por parte dos gestores e dos profissionais de saúde responsáveis pelo atendimento.

O HiperDia constitui um sistema de cadastramento e acompanhamento de hipertensos e diabéticos, em que os profissionais de saúde são responsáveis pelo atendimento aos usuários e preenchimento de dados. Visa ao monitoramento dos pacientes captados no Plano Nacional de Reorientação da Atenção à HAS e ao DM e à geração de informação para aquisição, dispensação e distribuição de medicamentos regular e continuamente.

Os profissionais de saúde atuantes na Estratégia Saúde da Família (ESF) devem programar e implementar atividades de investigação e acompanhamento dos usuários. Ademais, a educação em saúde precisa ser incorporada às suas práticas cotidianas, por meio de palestras, visitas domiciliares, reuniões em grupos e atendimento individual, em consultas médicas e de enfermagem, o que favorece a adesão ao tratamento, na medida em que o sujeito é percebido como protagonista do processo (CARVALHO; CLEMENTINO; PINHO, 2008CARVALHO, V. L. S.; CLEMENTINO, V. Q.; PINHO, L. M. O. Educação em saúde nas páginas da REBEn no período de 1995 a 2005. Rev Bras Enferm, Brasilia, v. 61, n. 2, p. 243-248, fev. 2008.).

Compreender a dinâmica de desenvolvimento das práticas de atenção ao usuário parece crucial para desvendar a natureza e as especificidades relacionadas às dificuldades de êxito das ações de controle implementadas no âmbito da Atenção Básica. Por esse motivo, este estudo teve como objetivo avaliar o Plano de Reorientação da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes, implementado nas Unidades Básicas de Saúde do Município de Caxias (MA), na perspectiva de profissionais de saúde e usuários, e apoiou-se nas seguintes questões norteadoras: como os profissionais da Estratégia Saúde da Família avaliam suas ações voltadas aos usuários com hipertensão e/ou diabetes? As atividades desenvolvidas por esses profissionais estão em conformidade com as normas do HiperDia? Como os usuários hipertensos e/ou diabéticos avaliam as ações desenvolvidas pelos profissionais de saúde?

Metodologia

Trata-se de uma pesquisa avaliativa com três eixos de investigação, utilizando triangulação de métodos (MINAYO, 2005MINAYO, M. C. S. Conceito de avaliação por triangulação de métodos. In: MINAYO, M. C. S.; ASSIS, S. G.; SOUZA, E. R. Avaliação por triangulação de métodos: abordagem de programas sociais. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005. p. 19-52.): a) avaliação de conformidade (ou normativa), em que foram analisadas as ações desenvolvidas pelos profissionais por referência ao que está preconizado nos documentos do HiperDia; b) análise da percepção de profissionais de saúde atuantes na Atenção Básica e c) análise da percepção de usuários que vivenciam a assistência.

O cenário desta investigação foi o município de Caxias (MA) com uma população de 155.129 habitantes (IBGE, 2012INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA A E ESTATÍSTICA (IBGE). Cidades. 2012. Disponível em: <http://www.ibge.gov.br/cidades>. Acesso em: 02 abr. 2012.
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). Segundo dados da Coordenação da Atenção Básica, o município contava, em 2012, com 58 Equipes de Saúde da Família, distribuídas em 21 Unidades Básicas de Saúde (UBS) da zona urbana e 11 da zona rural.

Foram sujeitos desta pesquisa profissionais e usuários dos serviços de Atenção Básica. Quanto aos profissionais, participaram do estudo 28 médicos, 32 enfermeiros, 32 auxiliares/técnicos de enfermagem e 32 agentes comunitários de saúde. De posse da lista nominal desses sujeitos, com base nos dados cadastrais dos profissionais em cada UBS do município, foi selecionado, por meio de sorteio, um representante de cada categoria profissional por UBS. Quatro médicos se negaram a participar do estudo. Quanto aos usuários, foi realizada uma amostra aleatória simples, sendo a unidade amostral o usuário registrado no HiperDia. De acordo com o relatório do SIS-HiperDia (2012)SIS-HIPERDIA. 2012. Disponível em: <http://hiperdia.datasus.gov.br>. Acesso em: 03 mar. 2012.
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, existiam 10.900 hipertensos e/ou diabéticos cadastrados. Para o cálculo amostral, aplicou-se a fórmula a seguir, conforme Fonseca e Martins (1996)FONSECA, J. S.; MARTINS, G.A. Curso de Estatística. 6. ed. São Paulo: Atlas, 1996.:

Onde:

n = Número de indivíduos na amostra

Zα/2 = Valor crítico que corresponde ao grau de confiança desejado. (Zα/2 = 1,88)

p = Proporção populacional de indivíduos que pertencem à categoria de interesse para o estudo.

q = Proporção populacional de indivíduos que não pertencem à categoria de interesse para o estudo (q = 1 - p).

E = Margem de erro ou erro máximo de estimativa. Identifica a diferença máxima entre a proporção amostral e a verdadeira proporção populacional (p).

Assim:

A moldura da amostragem teve a enumeração de 1 a N. A amostra final constou de 1.024 usuários. Esse tamanho de amostra (n) permitiu estimar o parâmetro com margem de erro tolerável de 1% e nível de confiança de 94%.

A avaliação de conformidade foi feita por referência às atribuições específicas para cada categoria profissional, estabelecidas nos protocolos do HiperDia. Para avaliação da percepção dos profissionais, foi realizada uma entrevista semiestruturada que considerou as atividades desenvolvidas na UBS e/ou na comunidade referentes ao Plano, as estratégias utilizadas para aumentar o número de usuários cadastrados e intensificar o acompanhamento, a realização de ações de educação em saúde, aspectos positivos e negativos do HiperDia, conforme realizado em Caxias (MA), e a avaliação da assistência prestada.

Quanto aos usuários, foi aplicado um formulário com perguntas fechadas que considerou o grau de instrução, faixa etária, tempo de realização do tratamento, dificuldades para realizar a terapêutica, participação em atividades de educação em saúde, frequência de realização de consultas e exames, dieta alimentar e avaliação da assistência recebida.

Foi realizada análise descritiva dos dados quantitativos, com o auxílio do software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS version 18.0 for Windows). Para a análise dos dados qualitativos foram feitas, como proposto por Bardin (1979), leituras das falas dos sujeitos ao longo da entrevista, detendo-se ora na análise mais imediata do conteúdo expresso, ora nas teias de relações que se evidenciavam entre diferentes pontos do tema em discussão. Toda essa leitura e o que dela adveio foi cuidadosamente anotado, com vistas a se identificar o seu significado naquele tópico e na pesquisa como um todo. Finalmente, esse processo produziu a organização do conteúdo em categorias conforme sua abrangência e importância para a pesquisa e agrupadas em aspectos positivos e negativos do HiperDia.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Piauí, com o Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) nº 0287.0.045.000-10.

Resultados e discussão

O Plano de Reorientação da Atenção à Hipertensão e ao Diabetes, lançado pelo Ministério da Saúde (MS) em 2001, é uma grande iniciativa e uma importante ferramenta para reestruturar o atendimento aos doentes e proporcionar uma assistência resolutiva e de qualidade a todos os usuários captados por intermédio da Atenção Básica.

A esse respeito, conforme o SIS-HiperDia (2012)SIS-HIPERDIA. 2012. Disponível em: <http://hiperdia.datasus.gov.br>. Acesso em: 03 mar. 2012.
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, observou-se que no estado do Maranhão 99% de seus 217 municípios fizeram adesão ao HiperDia, embora uma pesquisa desenvolvida por Castro et al. (2010)CASTRO, N. G. et al. HiperDia: conhecimento da cobertura do programa no Maranhão. Cad Pesq, São Luís, v. 17, n. 2, p. 77-83, maio/ago. 2010. tenha revelado que 21,9% dos municípios maranhenses que faziam parte do Plano não apresentavam números no sistema, isto é, mesmo que desenvolvessem as ações aos hipertensos e/ou diabéticos, tais informações não eram enviadas.

Além disso, uma pesquisa realizada na Atenção Básica em Caxias (MA) demonstrou que 55% dos hipertensos entrevistados desconheciam a hipertensão e não sabiam caracterizá-la quanto à cura e 37,5% apresentaram episódios de internações hospitalares decorrentes do descontrole pressórico, o que demonstra a importância de uma assistência sistematizada, resolutiva e individualizada, buscando desenvolver nos usuários o aumento do saber sobre a doença e a prevenção de complicações e sequelas (MOUSINHO; MOURA, 2008MOUSINHO, P. L. M.; MOURA, M. E. S. Hipertensão Arterial: fatores relacionados à adesão do cliente com hipertensão ao tratamento medicamentoso. Saúde Coletiva, São Paulo, v. 5, n. 25, p. 212-216, nov./dez. 2008.).

Ressalta-se que o funcionamento do HiperDia em Caxias (MA) revela limitações que, de fato, podem prejudicar o sucesso do Plano: o fornecimento de medicamentos é atrelado à Farmácia Básica do município e, nem sempre, a distribuição supre a necessidade de todos os usuários; o HiperDia não possui financiamento próprio; não existem veículos para a realização de visitas domiciliares e atividades de educação em saúde na comunidade e não há distribuição de materiais educativos sobre a HAS e o DM.

Avaliação de conformidade

O quadro 1 mostra que, entre as 16 atribuições específicas aos médicos nos protocolos do HiperDia, esses profissionais informaram a realização de apenas cinco. Assim, seis (21,4%) citaram a realização de atividades de Educação em Saúde; 10 (35,7%) a orientação sobre os fatores de risco da hipertensão e do diabetes; 22 (78,5%) a prescrição de medicamentos e 12 (42,8%) a solicitação de exames. Nenhum médico referiu a implementação de ações, como rastreamento de HAS e DM, prescrição de terapias não medicamentosas, encaminhamento aos serviços de referência e avaliação da qualidade do cuidado aos doentes.

Quadro 1
Atribuições preconizadas pelo HiperDia e ações realizadas por médicos e enfermeiros atuantes na Atenção Básica. Caxias, MA, 2012

Os enfermeiros citaram a realização de oito ações, quando existem, pelo menos 19 preconizadas. Nesse sentido, 18 profissionais (56,2%) informaram a realização de atividades educativas; 14 (43,7%) a orientação sobre os fatores de risco da HAS e do DM; 12 (37,5%) a observação do comparecimento dos usuários às consultas; 18 (56,2%) a solicitação de exames; 11 (34,3%) o encaminhamento aos serviços de referência; 28 (87,5%) a realização de Consultas de Enfermagem e cinco (15,6%) a verificação de PA, glicemia e medidas antropométricas. Nenhum enfermeiro mencionou registro em prontuários e cartões de aprazamento, organização e capacitação da equipe, avaliação do cuidado prestado, prescrição de medicamentos e orientação sobre automonitoração de PA e glicemia.

Observou-se que as ações realizadas distanciam-se do que é indicado nos protocolos do HiperDia, fato que demonstra o desconhecimento desses profissionais acerca das normas e rotinas, a resistência a realizá-las e/ou a não percepção de sua importância, embora seja disponibilizado material impresso, distribuído em todas as UBS do município, anualmente, conforme a Coordenação da Atenção Básica.

A esse respeito, Costa, Silva e Carvalho (2011)COSTA, J. M. B. S.; SILVA, M. R. F.; CARVALHO, E. F. Avaliação da implantação da atenção à hipertensão arterial pelas equipes de Saúde da Família do município do Recife (PE, Brasil). Ciênc Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, n. 2, p. 623-33, jan./fev. 2011.referem que no HiperDia médicos e enfermeiros têm realizado o rastreamento da população de risco para esses dois agravos, entretanto, não há seguimento integral das recomendações do MS e, de acordo com Medina e Hartz (2009)MEDINA, M. G.; HARTZ, Z. M. A. The role of the Family Health Program in the organization of primary care in municipal health systems. Cad Saúde Pública, Rio de Janeiro-RJ, v. 25, n. 5, p. 1153-1167, maio, 2009., falta preparo para lidarem com hipertensos e/ou diabéticos. Por isso, enfatizam a importância da adoção de medidas para a capacitação desses profissionais, visando prepará-los para um atendimento eficiente, efetivo e eficaz.

O quadro 2 exibe as atribuições preconizadas pelo HiperDia aos auxiliares/técnicos de enfermagem e agentes comunitários de saúde, comparando com o que tais profissionais afirmaram realizar no cotidiano da SF.

Quadro 2
Atribuições preconizadas pelo HiperDia e ações realizadas por auxiliares/técnicos de enfermagem e agentes comunitários de saúde atuantes na Atenção Básica. Caxias, MA, 2012

Em se tratando dos auxiliares/técnicos de enfermagem, verificou-se que, entre as 14 atribuições, essa categoria afirmou que desenvolvem sete, assim referidas: seis (18,7%) profissionais indicaram a realização de atividades educativas; três (9,3%) a orientação acerca dos fatores de risco; 15 (46,8%) o registro em cartões de aprazamento e em fichas específicas; 23 (71,8%) a verificação de PA, glicemia e medidas antropométricas; nove (28,1%) a orientação sobre automonitorização de PA, glicemia e aplicação de insulina e 24 (75%) o fornecimento de medicamentos.

Quanto aos ACS, das 12 atribuições preconizadas eles informaram a efetivação de duas: realização de atividades de educação em saúde, referido por 28 profissionais (87,5%), e orientação dos usuários sobre os fatores de risco da HAS e DM, apontada por 11 (34,3%).

Os auxiliares/técnicos de enfermagem, quando atuam especificamente no controle de doenças crônicas, a captação ativa de demanda geralmente é realizada mensurando-se, inicialmente, a pressão arterial de todos os indivíduos que chegam à UBS. Em seguida, em se verificando alterações, são agendadas consultas e também são implementados procedimentos de enfermagem e orientações sanitárias nos domicílios (ESPÓSITO, 2011ESPÓSITO, V. H. C. Formação como ação educativa: buscando sentidos - estudos de natureza fenomenológica e hermenêutica. In: SILVA, G. T. R.; ESPÓSITO, V. H. C. Educação e Saúde: cenários de pesquisa e intervenção. São Paulo: Martinari, 2011. p. 25-48.).

Em um estudo desenvolvido por Medina e Hartz (2009)MEDINA, M. G.; HARTZ, Z. M. A. The role of the Family Health Program in the organization of primary care in municipal health systems. Cad Saúde Pública, Rio de Janeiro-RJ, v. 25, n. 5, p. 1153-1167, maio, 2009., averiguou-se a participação efetiva do ACS, com o desenvolvimento de atividades de promoção e prevenção, sobretudo por meio de visitas domiciliares e grupos educativos, assemelhando-se ao que informou essa categoria profissional nessa pesquisa, quando citaram atividades de educação em saúde e orientações.

Neste trabalho verificou-se que os profissionais de saúde realizam importantes atividades junto aos hipertensos e/ou diabéticos, mas, em geral, não planejam essas ações, nem existe uma continuidade na oferta. Além disso, pouco se observa o trabalho em equipe no rastreamento e busca ativa de hipertensos e/ou diabéticos e na implementação das ações coletivas, que, quando são realizadas, partem principalmente da iniciativa de enfermeiros e agentes comunitários de saúde, demonstrando que o HiperDia não tem sido desenvolvido em sua plenitude e, em geral, as atribuições indicadas pelo MS para cada categoria profissional distanciam-se da realidade da SF no município.

Percepção dos profissionais de saúde sobre o HiperDia

Os dados obtidos a partir das entrevistas realizadas com os profissionais da SF, quanto ao seu desempenho no Plano, foram organizados em um quadro, no qual se dispuseram as percepções destes profissionais quanto aos aspectos positivos e negativos do HiperDia. Dessa maneira, os achados dispostos no quadro foram separados em colunas que demonstram as interlocuções de cada categoria profissional: médicos, enfermeiros, auxiliares/técnicos de enfermagem e agentes comunitários de saúde.

Verificou-se que os profissionais de saúde contradiziam suas próprias respostas e, aquilo que consideravam aspecto positivo em um momento, em outro representavam como negativo, conforme se observa em relação aos medicamentos: enquanto 44 trabalhadores (35,4%) referiram esse item como positivo, no que tange à gratuidade e à sua dispensação nas Farmácias Populares, para 82 sujeitos (66%) esse item é negativo pela falta constante e defasagem nos tipos ofertados. O mesmo ocorre em relação aos exames disponíveis aos usuários: enquanto oito profissionais (6,4%) consideram seu acesso um aspecto positivo, para três (2,4%), a dificuldade na marcação é um item negativo, revelando uma relação de contradição nas respostas.

Quadro 3
Aspectos positivos e negativos do HiperDia segundo os profissionais de saúde. Caxias, MA, 2012

De modo semelhante, 13 profissionais (10,4%) referiram a adesão ao tratamento e a preocupação com a própria saúde como aspecto positivo. Em contrapartida, 35 (28,1%) mencionaram a falta de adesão à terapêutica e desconhecimento dos usuários acerca da HAS e o do DM como aspecto negativo. Ademais, 59 (47,5%) citaram as atividades de educação em saúde, intensificação no cadastramento e acompanhamento e diminuição de sequelas como itens positivos e sete (5,6%) atribuíram à falta de ações educativas e de insumos necessários ao atendimento, aspectos negativos, conforme se constata nas falas a seguir:

a) Acesso a medicamentos e exames:

"A medicação gratuita nos postos de saúde e na Farmácia Popular é positivo. Porque eles não podem comprar" (E5). "O recebimento do medicamento e dos exames é positivo" (ACS18). "A falta de medicação é negativo, porque os pacientes não têm dinheiro pra comprar, aí a pressão e a glicemia descontrolam" (M7). "A dificuldade na marcação de alguns exames e a demora na entrega dos resultados é negativo" (E17). "A gente não consegue acompanhar o paciente com exame laboratorial. Aí não avalia a função renal e cardíaca, isso é negativo" (E18).

O acesso irrestrito e igualitário aos medicamentos e exames necessários ao controle da HAS e do DM é um direito dos usuários. Nesse sentido, o MS disponibiliza uma lista com a Relação de Medicamentos Essenciais (RENAME), indicados nestes tipos de tratamento (BRASIL, 2006ABRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diabetes Mellitus. Brasília: Ministério da Saúde, 2006a.; 2006B______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Hipertensão Arterial Sistêmica para o Sistema Único de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2006b.).

O fornecimento gratuito de medicamentos tem se revelado como um dos mais importantes aspectos do tratamento desses usuários e constitui a base na qual o HiperDia se alicerça, sobretudo porque a terapêutica medicamentosa não tem sido aliada a outras terapias não medicamentosas. Nesse sentido, a ausência ou a distribuição desse insumo em quantidade inferior às necessidades da população leva ao tratamento incompleto ou abandono,

Ressalta-se que, quando a UBS deixa de ofertar o medicamento, os usuários interrompem o tratamento, pois na maioria das vezes não podem adquiri-lo. Em estudo realizado por Oliveira (2010)OLIVEIRA, S. G. Caracterização dos pacientes hipertensos e diabéticos atendidos em serviço de urgência e emergência no município de Dourados-MS. 2010. 46f. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública). - Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, 2010., constatou-se que 84,5% dos hipertensos e/ou diabéticos viviam com uma renda mensal inferior a um salário mínimo, o que dificultava a compra da medicação.

Os exames laboratoriais são fundamentais no diagnóstico e acompanhamento de hipertensos e/ou diabéticos e podem ser solicitados tanto por médicos quanto pelos enfermeiros, a depender dos protocolos assistenciais do município. Em Caxias (MA), foram traçadas normas para tais solicitações, cujos exames indicados no HiperDia são: Hemograma, Urina, Creatinina, Potássio, Glicemia, Colesterol total, Triglicerídeos e Eletrocardiograma.

desse modo, percebeu-se que existem cotas para a realização de exames laboratoriais nesses pacientes e, em geral, são identificados problemas, como a quantidade inferior à demanda e o tempo de entrega dos resultados. Também se visualizaram intercorrências quanto ao encaminhamento de usuários aos especialistas, devido à demora no agendamento, que conforme Costa, Silva e Carvalho (2011)COSTA, J. M. B. S.; SILVA, M. R. F.; CARVALHO, E. F. Avaliação da implantação da atenção à hipertensão arterial pelas equipes de Saúde da Família do município do Recife (PE, Brasil). Ciênc Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, n. 2, p. 623-33, jan./fev. 2011. compromete a qualidade da atenção ofertada.

b) Realização de educação em saúde, aumento de cadastros, intensificação do acompanhamento, diminuição de complicações e sequelas

"Aumentaram os cadastrados e melhorou o acompanhamento, isso é positivo" (M12). "Um ponto positivo é que o HiperDia está ajudando muitos hipertensos e diabéticos a evitar complicações, como o AVC e o pé diabético" (M20). "O positivo é a melhoria na qualidade de vida dos hipertensos e diabéticos. O controle da doença" (ACS27). "Positivo são as reuniões em grupo, palestra no colégio e às vezes tem aquele lanchezinho pra que eles se animem" (AT11). "Negativo é que faltam muitos insumos pra acompanhar esses pacientes, além de insulina e seringas" (M2). "Realizamos poucas atividades de educação em saúde, isso é negativo." (E 10)

No contexto da atenção à saúde, é fundamental entender o que ocorre na vida dos usuários antes, durante e após utilizarem os serviços de saúde. Donabedian (1980)DONABEDIAN, A. Basic approaches to assessment: structure, process and outcome. In: ______. Explorations in quality assessment and monitoring. Ann Arbor, Michigan: Health Adiministration Press, 1980. v. I, p.77-125. salienta que a identificação dos níveis de saúde e doença das pessoas bem como de sua satisfação, são duas das principais formas de mensurar os resultados do cuidado.

O processo de educação em saúde é, antes de tudo, um procedimento político em que a metodologia aplicada deve favorecer a aquisição de conhecimentos, além de desalienar e emancipar os sujeitos envolvidos. Isso exige que a ação educativa não seja exclusivamente informativa, mas que produza modificações, levando os usuários a refletirem sobre suas vidas e sua saúde, compreendendo a aquisição de hábitos saudáveis, inclusive, como um direito social (ESPÓSITO, 2011ESPÓSITO, V. H. C. Formação como ação educativa: buscando sentidos - estudos de natureza fenomenológica e hermenêutica. In: SILVA, G. T. R.; ESPÓSITO, V. H. C. Educação e Saúde: cenários de pesquisa e intervenção. São Paulo: Martinari, 2011. p. 25-48.).

Percepção de usuários hipertensos e/ou diabéticos sobre o HiperDia

A tabela 1 evidencia que a periodicidade das consultas médicas e de enfermagem é, principalmente, semestral, conforme 335 usuários (32,7%); os exames são realizados anualmente, conforme 373 pacientes (36,4%) e 451 (44%) relatam não ter dificuldades para realizar o tratamento indicado.

Tabela 1
Aspectos ligados ao tratamento de usuários hipertensos e/ou diabéticos na Atenção Básica. Caxias, MA, 2012

A frequência com que a maioria dos usuários afirmou realizar as consultas médicas e/ou de enfermagem distancia-se em parte do que é recomendado pelo MS e isso pode repercutir no monitoramento dessas doenças e distanciar profissionais de saúde e usuários. Por esse motivo, aconselha-se que todos os hipertensos e/ou diabéticos que não apresentam controle dos níveis tensionais e/ou glicêmicos e com lesões em órgãos-alvo ou comorbidades, realizem consultas trimestrais e aqueles controlados e sem sinais de lesões e comorbidades frequentem as consultas semestralmente (BRASIL, 2006ABRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diabetes Mellitus. Brasília: Ministério da Saúde, 2006a.; 2006B______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Hipertensão Arterial Sistêmica para o Sistema Único de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2006b.).

Observou-se que 373 sujeitos (36,4%) realizam exames laboratoriais anualmente e 369 (36%) semestralmente, podendo indicar dificuldade de acesso a esses recursos pela demora na marcação e/ou recebimento dos resultados, ou ainda nos obstáculos encontrados para se deslocarem à central de marcação de exames, sobretudo os residentes na zona rural.

A esse respeito, de acordo com as normas e rotinas do MS, os exames devem ser solicitados pelo médico e/ou enfermeiro após a avaliação e não existe um período determinado para a solicitação, devendo ocorrer conforme a necessidade (BRASIL, 2006ABRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diabetes Mellitus. Brasília: Ministério da Saúde, 2006a.; 2006B______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Hipertensão Arterial Sistêmica para o Sistema Único de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2006b.).

Em se tratando das dificuldades referidas para a realização do tratamento, 277 (27%) destacaram a falta constante de medicamentos nas UBS, outrora também assinalada pelos profissionais de saúde. Um dos fatores contribuintes para esse problema é o fato de o MS estimar a presença de cerca de 26.000 hipertensos e/ou diabéticos no município, porém 10.900 encontravam-se cadastrados, prejudicando a previsão e a provisão de medicamentos (SIS-HIPERDIA, 2012SIS-HIPERDIA. 2012. Disponível em: <http://hiperdia.datasus.gov.br>. Acesso em: 03 mar. 2012.
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).

Para contribuir com essa problemática, um levantamento realizado pela Coordenação da Atenção Básica em Caxias (MA) evidenciou déficit em relação ao quantitativo de medicamentos utilizados. Além disso, o município é polo regional e, por isso, fornece medicamentos para usuários de cidades circunvizinhas, atendendo ao princípio da universalidade do Sistema Único de Saúde. Em estudo realizado por Paiva, Bersusa e Escuder (2006)PAIVA, D. C. P.; BERSUSA, A. P. S. ESCUDER, M. M. L. Avaliação da assistência ao paciente com diabetes e/ou hipertensão pelo Programa Saúde da Família do Município de Francisco Morato, São Paulo, Brasil. Cad Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 22, n. 2 p. 377-385, fev. 2006., 57,8% dos hipertensos e/ou diabéticos relataram não receberem, por meio da Farmácia Básica, todo o medicamento de que necessitavam, precisando, então, comprá-lo.

Ademais, nas entrevistas realizadas com os profissionais dessa pesquisa verificou-se, o anseio quanto à terapêutica prescrita, pois para eles alguns dos fármacos distribuídos pela Farmácia Básica não produzem o efeito que muitos pacientes precisam, exigindo a prescrição de outros medicamentos, os quais os usuários não conseguem comprar.

A tabela 2 mostra que, de acordo com 552 usuários (53,9%), o ACS é o profissional que mais os orienta; 729 sujeitos (71,2%) afirmaram nunca terem participado de atividades educativas. A assistência recebida foi avaliada como boa por 656 usuários (64,1%), conforme tabela a seguir.

Tabela 2
Aspectos ligados à assistência recebida por usuários hipertensos e/ou diabéticos na Atenção Básica. Caxias, MA, 2011

De acordo com as atribuições específicas para os profissionais da SF, o ACS representa o elo entre o usuário e a equipe, de forma a encorajar a participação ativa do hipertenso e/ou diabético, ajudando-o a seguir as orientações alimentares, de atividade física e de não fumar, bem como de tomar os medicamentos de maneira regular (BRASIL, 2006ABRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diabetes Mellitus. Brasília: Ministério da Saúde, 2006a.; 2006B______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Hipertensão Arterial Sistêmica para o Sistema Único de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2006b.).

Conforme Medina e Hartz (2009)MEDINA, M. G.; HARTZ, Z. M. A. The role of the Family Health Program in the organization of primary care in municipal health systems. Cad Saúde Pública, Rio de Janeiro-RJ, v. 25, n. 5, p. 1153-1167, maio, 2009., o ACS revelou-se o principal mediador da relação entre o serviço e a população com um papel importante na circulação das informações, como avisar a população sobre atividades, agendar as consultas, entregar exames, trazer à UBS relatos de problemas da população e também as informações sistemáticas relacionadas aos usuários e suas famílias.

O enfermeiro foi apontado como o segundo profissional a orientar os usuários acerca das doenças, com 22,6% das respostas. A orientação é uma das competências mais relevantes desse profissional. Em uma investigação desenvolvida por Bezerra et al., (2008)BEZERRA, N. M. C. et al. Consulta de Enfermagem ao diabético no Programa Saúde da Família: percepção do enfermeiro e do usuário. Rev Rene, Fortaleza, v. 9, n. 1, p. 86-95, jan./mar. 2008. , a consulta de Enfermagem foi aprovada por 90% dos usuários e foi percebida por enfermeiras e pacientes como contribuinte para o controle do diabetes, consistindo numa oportunidade de favorecer a adesão terapêutica e intensificar as orientações fornecidas.

Outro aspecto que chama atenção é que 71,2% dos usuários nunca participaram de atividades de educação em saúde voltadas especificamente para a HAS e o DM. A este respeito, Fernandes e Backes (2010)FERNANDES, M. C. P,; BACKES, V. M. S. Educação em saúde: perspectivas de uma equipe da Estratégia Saúde da Família sob a óptica de Paulo Freire. Rev Bras Enferm, Brasília, DF, v. 63, n. 4, p. 567-573, jul./ago. 2010. referem que a educação em saúde é reconhecida pelos profissionais de saúde como uma responsabilidade, contudo sua prática se depara com entraves culturais e ainda recebe pouco destaque no cotidiano de trabalho.

A relação profissional-usuário deve ser permeada pela educação em saúde, o que possibilita o empoderamento dos indivíduos para a tomada de decisões concernentes à sua saúde e ao seu bem-estar, com base no pressuposto de que todo profissional de saúde deve ser um educador e, sobretudo, libertador, emancipador e transformador.

Quanto à assistência recebida na Atenção Básica, 64,1,% dos usuários avaliaram como boa. Esse resultado revela que as dificuldades enfrentadas no desenvolvimento das ações no HiperDia não desmerecem a assistência recebida. De modo semelhante, Paiva, Bersusa e Escuder (2006)PAIVA, D. C. P.; BERSUSA, A. P. S. ESCUDER, M. M. L. Avaliação da assistência ao paciente com diabetes e/ou hipertensão pelo Programa Saúde da Família do Município de Francisco Morato, São Paulo, Brasil. Cad Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 22, n. 2 p. 377-385, fev. 2006. verificaram que os índices de satisfação do usuário hipertenso e/ou diabético e percepção da resolutividade na Atenção Básica foram favoráveis, em torno de 66%.

Considerações finais

Diante do exposto, reconhece-se que importantes iniciativas precisam ser implantadas para melhorar o HiperDia, como a ampliação do acervo e da quantidade de medicamentos, a intensificação do rastreamento de doentes, o melhoramento do acompanhamento de usuários diagnosticados e a descentralização dos pontos de coleta de exames, sobretudo na zona rural, para facilitar o acesso a tais serviços.

É importante também envolver a rede de assistência social, como os Centros de Convivência de Idosos e Centros de Referência da Assistência Social, para difundir o conhecimento acerca da hipertensão e do diabetes, abordando os perigos advindos do controle inadequado, suas principais complicações e sequelas e a efetivação dos serviços de referência e contrarreferência.

Destaca-se, ainda, a necessidade de intensificar as ações de capacitação dos profissionais com vistas a estabelecer um atendimento qualificado e vinculação aos hipertensos e/ou diabéticos sob sua responsabilidade sanitária. Além disso, essas atividades devem envolver a equipe multiprofissional, instigando em cada trabalhador em saúde o interesse e a participação no tratamento, monitoramento e avaliação dos usuários, além de assegurar o fortalecimento da Atenção Básica.

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  • Suporte financeiro: não houve

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Out 2014

Histórico

  • Recebido
    Abr 2014
  • Aceito
    Jul 2014
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