Sao Paulo Medical Journal, Volume: 119, Issue: 6, Published: 2001
  • To use or not to use dipyrone? Or maybe, Central Station versus ER? That is the question… Editorial

    Benseñor, Isabela M.
  • How can adherence to guidelines be improved? The case of fibrinolytics Editorial comments

    Nicolau, José Carlos
  • Pharmacological management of acute myocardial infarction in the municipal district of Rio de Janeiro Original article

    Escosteguy, Claudia Caminha; Portela, Margareth Crisóstomo; Vasconcellos, Maurício Teixeira Leite de; Medronho, Roberto de Andrade

    Abstract in Portuguese:

    CONTEXTO: Apesar do infarto agudo do miocárdio contar com ampla disponibilidade de evidências científicas para orientar seu tratamento, estudos internacionais têm descrito uma grande variação nos perfis de uso de intervenções, nem sempre com base nessas evidências. OBJETIVO: Analisar perfis de uso de intervenções farmacológicas no infarto agudo do miocárdio e o efeito correspondente na mortalidade hospitalar no município do Rio de Janeiro. TIPO DE ESTUDO: Estudo transversal. LOCAL: Hospitais integrantes do Sistema Único de Saúde (SUS) do município do Rio de Janeiro. AMOSTRA: Amostra aleatória estratificada por hospital composta de 391 prontuários sorteados a partir do total de 1.936 internações registradas com o diagnóstico principal de infarto agudo do miocárdio no Sistema de Informações Hospitalares (SIH) do SUS em 1997, no município estudado. VARIÁVEIS ESTUDADAS: Sexo, idade, delta tempo, fatores de risco, fatores de gravidade, confirmação diagnóstica, uso de intervenções farmacológicas durante a hospitalização, óbito hospitalar, contra-indicação ao uso de trombolítico e de ácido acetilsalicílico. RESULTADOS: Foram revistos 98,2% dos prontuários sorteados; o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio foi confirmado em 91,7% dos casos (IC 95% 88,3 a 94,2). 61,5% eram homens e 38,5% mulheres, com idade média de 60,2 anos (SD 2,4). A mediana de tempo entre início dos sintomas e hospitalização foi 11 horas. A mortalidade hospitalar foi 20,6% (IC 95% 16,7 a 25,0). Trombólise intravenosa foi usada em 19,5% (IC 95% 15.8 a 23.9) dos casos; ácido acetilsalicílico em 86,5% (IC 95% 82,5 a 89,6); betabloqueadores em 49,0% (IC 95% 43,8 a 54,1); inibidores da enzima conversora do angiotensinogênio (ECA) em 63,3% (IC 95% 58,2 a 68,1); nitratos em 82,0% (IC 95% 82,4 a 89,6); heparina em 81,3% (IC 95% 76,9 a 85,0); bloqueadores de cálcio em 30,5% (IC 95% 26,0 a 35,4). O uso de trombolíticos, betabloqueadores, inibidores da ECA, bloqueadores de cálcio e heparina variou significativamente entre as naturezas jurídicas dos hospitais. CONCLUSÕES: Houve subutilização de algumas intervenções com eficácia documentada (trombolíticos IV, ácido acetilsalicílico, betabloqueadores e nitratos IV) e uso relativamente disseminado de bloqueadores de cálcio sem base em evidências científicas. Através de modelo logístico documentou-se o efeito benéfico do uso de ácido acetilsalicílico, betabloqueadores e inibidores da ECA sobre o risco de morte hospitalar.

    Abstract in English:

    CONTEXT: International studies have shown a large variation in the utilization patterns of interventions, in acute myocardial infarction. OBJECTIVE: To analyze utilization patterns of pharmacological interventions in acute myocardial infarction and their corresponding effects on hospital mortality. DESIGN: Cross-sectional study. LOCAL: Hospitals of the Brazilian National Health System (SUS) in the municipal district of Rio de Janeiro. SAMPLE: A stratified hospital sample of 391 medical records selected from the 1,936 admissions registered in the SUS Hospital Information System (SIH/SUS) with a main diagnosis of acute myocardial infarction, in the studied district in 1997. MAIN MEASUREMENTS: Sex, age, time to treatment, risk factors, severity factors, diagnosis confirmation, use of pharmacological interventions, hospital death, contraindication of the use of thrombolytic therapy, contraindication of aspirin use. RESULTS: We reviewed 98.2% of the sampled medical records. Acute myocardial infarction diagnosis was confirmed in 91.7% (95% CI 88.3 to 94.2). 61.5% were men and 38.5% women, with an average age of 60.2 years (SD 2.4). The median time interval between symptom onset and hospital admission was 11 hours. Hospital mortality was 20.6% (95% CI 16.7 to 25.0). Intravenous thrombolytic therapy was used in 19.5% (95% CI 15.8 to 23.9) of the cases; aspirin in 86.5% (95% CI 82.5 to 89.6); beta-blockers in 49.0% (95% CI 43.8 to 54.1); angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors in 63.3% (95% CI 58.2 to 68.1); nitrates in 82.0% (95% CI 82.4 to 89.6); heparin in 81.3% (95% CI 76.9 to 85.0); calcium antagonists in 30.5% (95% CI 26.0 to 35.4). There was a significant variation in the use of thrombolytic therapy, beta-blockers, ACE inhibitors, calcium antagonists and heparin among hospitals of different juridical nature. CONCLUSIONS: There was underutilization of some interventions with well-established efficacy (thrombolytic therapy, aspirin, beta-blockers and intravenous nitrates). The use of calcium antagonists, not supported by scientific evidence in acute myocardial infarction, was quite frequent. A logistic model documented the benefit of aspirin, beta-blockers and ACE inhibitor use in reducing the chance of hospital death.
  • Frequency of Trichomonas vaginalis, Candida sp and Gardnerella vaginalis in cervical-vaginal smears in four different decades Original article

    Adad, Sheila Jorge; Lima, Rodrigo Vaz de; Sawan, Zahir Tannous Elias; Silva, Maria Letícia Gobo; Souza, Maria Azniv Hazarabedian de; Saldanha, João Carlos; Falco, Vera Alice Aguiar; Cunha, Afife Hallal da; Murta, Eddie Fernando Cândido

    Abstract in Portuguese:

    CONTEXTO: A vaginite é uma das principais causas que leva a mulher procurar um ginecologista ou obstetra. A vaginose bacteriana, a candidíase e a tricomoníase são responsáveis por 90% dos casos de vaginite infecciosa. OBJETIVO: Verificar a freqüência dos três principais agentes causadores de vaginite, Trichomonas vaginalis, Candida sp e Gardnerella vaginalis em quatro diferentes décadas (60, 70, 80 e 90). TIPO DE ESTUDO: Estudo retrospectivo. LOCAL: Centro Terciário de Referência. PARTICIPANTES: Pacientes atendidas no ambulatório de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, durante os anos de 1968, 1978, 1988, 1998, como amostras de cada década. VARIÁVEIS ESTUDADAS: Foram levantados os diagnósticos de infecção por Trichomonas vaginalis, Candida sp e Gardnerella vaginalis em 20.356 citologias cérvico-vaginais de pacientes atendidas no ambulatório de Ginecologia, da mesma Instituição, durante os anos de 1968, 1978, 1988, 1998, os quais representariam as quatro diferentes décadas. Os resultados foram agrupados de acordo com a faixa etária da paciente: menos de 20 anos, entre 20 e 29 anos, entre 30 e 39 anos, entre 40 e 49 anos e 50 anos ou mais. A análise estatística foi feita através do teste do qui-quadrado (Mantel-Haentzel) com nível de significância de 5%. RESULTADOS: Em 1968, a infecção por Trichomonas vaginalis e Candida sp foram diagnosticadas em 10% e 0,5% das citologias e em 1978, 5,1% e 17,3%, respectivamente (P < 0,0001). A infecção por Gardnerella vaginalis só pôde ser avaliada nas duas últimas décadas. Em 1988, 19,8% das mulheres possuíam exames positivos para esse agente que foi o mais freqüente nesse ano; na década seguinte a freqüência de Gardnerella diminuiu para 15,9% (P < 0,0001). No ano de 1998, a candidíase foi a infecção mais freqüente, detectada em 22,5% dos exames (P < 0,0001). De modo geral, todas as infecções foram mais freqüentes nas pacientes mais jovens, em especial abaixo de 20 anos, em todas as décadas e, ao contrário, menos freqüentes em pacientes com 50 anos ou mais (P < 0,05). CONCLUSÃO: Houve uma diminuição na freqüência de infecção cérvico-vaginal por Trichomonas vaginalis e um aumento na freqüência de Candida sp ao longo das quatro décadas estudadas. Todas as infecções foram mais freqüentes nas pacientes abaixo de 20 anos.

    Abstract in English:

    CONTEXT: Vaginitis is one of the principal motives that lead women to seek out an obstetrician or gynecologist. Bacterial vaginosis, candidiasis and trichomoniasis are responsible for 90% of the cases of infectious vaginitis. OBJECTIVE: To verify the frequency of the three main causative agents of vaginitis, Trichomonas vaginalis, Candida sp and Gardnerella vaginalis, in four different decades (1960's, 1970's, 1980's and 1990's). DESIGN: Retrospective. PLACE: A tertiary referral center. PARTICIPANTS: Patients attended to as gynecology and obstetrics outpatients at the Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro during the years 1968, 1978, 1988, 1998, taken as samples of each decade. MAIN MEASUREMENTS: Diagnoses of infection by Trichomonas vaginalis, Candida sp and Gardnerella vaginalis were gathered from 20,356 cervical-vaginal cytology tests on patients attended to as gynecology outpatients at Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro during the years 1968, 1978, 1988, 1998, representing the four decades. The results were grouped according to the age group of the patients: under 20, between 20 and 29, between 30 and 39, between 40 and 49, and 50 or over. Statistical analysis was done via the chi-squared (Mantel-Haentzel) test with a significance level of 5%. RESULTS: In 1968 infections by Trichomonas vaginalis and Candida sp were diagnosed in 10% and 0.5% of the cytology tests and in 1978, 5.1% and 17.3%, respectively (P < 0.0001). Infection by Gardnerella vaginalis could only be evaluated in the latter two decades. In 1988, 19.8% of the women had positive tests for Gardnerella vaginalis, which was the most frequent agent in that year, diminishing in the subsequent decade to 15.9% (P < 0.0001). Candidiasis was the most frequent infection in 1998, detected in 22.5% of the tests (P < 0.0001). In a general manner, all the infections were most frequent among younger patients, especially those aged under 20, in all decades, whereas infections were least frequent among patients aged 50 or over (P < 0.05). CONCLUSION: There was a reduction in the frequency of cervical-vaginal infection by Trichomonas vaginalis and an increase in the frequency of Candida sp over the four decades studied. All the infections were most frequent in patients aged under 20 years.
  • Early and late results of carotid endarterectomy: retrospective study of 70 operations Original article

    Aguiar, Eduardo Toledo de; Lederman, Alex; Higutchi, Celso; Schreen, Gerd

    Abstract in Portuguese:

    CONTEXTO: A endarterectomia de carótida tem indicações e resultados definidos por estudos clínicos multicêntricos como o European Carotid Surgery Trialists, North-American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial e Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study . Os pacientes foram altamente selecionados, assim como os cirurgiões, para estes estudos. A prática clínica é diferente, porém os mesmos resultados devem ser atingidos. OBJETIVO: Estudar se as indicações, técnica e resultados imediatos e tardios da endarterectomia carotídea estão de acordo com os padrões definidos pelos estudos multicêntricos. TIPO DE ESTUDO: Estudo retrospectivo de relato de casuística. LOCAL: Hospital de cuidados terciários privado da cidade de São Paulo, Brasil. PARTICIPANTES: 57 doentes foram submetidos a 70 endarterectomias de carótida durante período de 10 anos. A média de idades foi 66,4±7,8 anos; 43 (75,4%) eram homens, 41 (71,9%) hipertensos, 36 (63,1%) fumantes e 24 (21,0%) diabéticos. A estenose bilateral da carótida estava presente em 31 (54,3%) doentes, a oclusão arterial periférica em 32 (56,1%) e a cardiopatia isquêmica em 25 (43,1%). A arteriografia foi feita em todos os doentes e o mapeamento ultra-sonográfico dúplex em 41 (71,9%). Exames de imagem cerebral (tomografia computadorizada ou ressonância magnética) foram obtidos de 36 pacientes. O seguimento variou de um a 122 meses. VARIÁVEIS ESTUDADAS: Óbitos pós-operatórios imediatos e tardios, acidentes vasculares cerebrais isquêmicos pós-operatórios imediatos e tardios, recidiva da placa de ateroma e sintomas que definiram a indicação cirúrgica. RESULTADOS: Houve um óbito (1,4%) no período pós-operatório imediato causado por enfarte do miocárdio e dois acidentes vasculares cerebrais (2,8%) -- taxa de complicações totais de 4,2%. 49 (70%) das estenoses operadas eram sintomáticas. Enfarte cerebral foi detectado 59,2% dos doentes submetidos a exames de imagem. Após três e cinco anos, 72,8% e 67,3% dos doentes respectivamente estão vivos e 95,4% e 81,3% estão livres de acidente vascular cerebral. Houve quatro recidivas do ateroma, dois relacionados a acidente vascular cerebral. CONCLUSÕES: A endarterectomia de carótida tem sido feita segundo os padrões internacionais, a causa de óbito tardio mais freqüente é o enfarte do miocárdio, as recidivas da placa estão relacionadas ao acidente vascular cerebral, o seguimento de pacientes operados deve ser rigoroso.

    Abstract in English:

    CONTEXT: Indications and results of carotid endarterectomy have been defined from clinical multicentric trials like the European Carotid Surgery Trialists, North-American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial and Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. The patients included in these trials were highly selected, as were the surgeons performing the operations. Clinical practice is different but the same results should be achieved. OBJECTIVE: To study indications, technique, early and late results, and whether carotid endarterectomy has been performed in accordance with standards defined by multicentric trials. DESIGN: Retrospective case report study. SETTING: A tertiary care private hospital. PARTICIPANTS: 57 patients, on whom 70 carotid endarterectomies were performed over a 10-year period. The median age was 66.4 ± 7.8 years; 43 (75.4%) were male, 41 (71.9%) hypertensive, 36 (63.1%) current smokers and 24 (21.0%) had diabetes. Bilateral carotid stenosis was present in 31 (54.3%) patients, peripheral arterial occlusions in 32 (56.1%) and ischemic cardiopathy in 25 (43.1%). All patients had had angiography and 41 (71.9%) had also had a duplex-scan of neck arteries. Cerebral imaging via computerized tomography scan or magnetic resonance imaging was obtained for 36 patients. Patients were followed up over a period of one to 122 months. MAIN MEASUREMENTS: early and late post-operative death, early and late post-operative stroke, and recurrence of atheroma plaque and symptoms relative to carotid stenosis. RESULTS: There was one post-operative death (1.4%) caused by myocardial infarction and two early strokes (2.8%): a total complication rate of 4.2%. After 3 and 5 years, 95.4% and 81.3% of patients respectively were stroke-free and 72.8% and 67.3% were alive. There were four recurrences and two of them related to stroke. Forty-nine (70%) stenoses operated on were symptomatic. Brain infarction was detected in 59.2% of patients who underwent computerized tomography scan or magnetic resonance imaging. CONCLUSIONS: Carotid endarterectomy was done in accordance with international standards. The most frequent cause of late death was myocardial infarction, and recurrences were related to stroke. Patients should be followed up closely.
  • p53 gene analysis in childhood B non - Hodgkin's lymphoma Original article

    Klumb, Claudete Esteves Nogueira Pinto; Resende, Lídia Maria Magalhães de; Tajara, Eloísa Helena; Bertelli, Erika Cristina Pavarino; Rumjanek, Vivian Mary; Maia, Raquel Ciuvalschi

    Abstract in Portuguese:

    CONTEXTO: Alterações do gene supressor de tumor p53, como mutações e deleções, são lesões genéticas encontradas com maior freqüência nas neoplasias humanas, incluindo câncer de mama, pulmão e cólon. Entre as malignidades hematológicas, o gene 53 é freqüentemente mutado no linfoma de Burkitt, sendo detectadas mutações em 30-40% das amostras tumorais e em 70% das linhagens celulares. OBJETIVO: Analisar as alterações do gene p53 em crianças com linfoma não-Hodgkin de origem B. TIPO DE ESTUDO: Estudo descritivo. LOCAL: Centro de Oncologia Terciário. PARTICIPANTES: O estudo analisou 12 pacientes com linfoma não-Hodgkin B classificados como linfoma de Burkitt. A análise de possíveis mutações do gene p53 foi realizada pela técnica de PCR-SSCP dos exons 5, 6 ,7 e 8/9 do gene. RESULTADOS: Um padrão anormal de migração foi observado em quatro pacientes (33.3%), em um paciente no exon 6 e em três no exon 7. Os casos positivos incluíam dois pacientes que evoluíram para o óbito por progressão da doença. CONCLUSÃO: Esses resultados preliminares sugerem que as alterações do gene p53 são freqüentes em crianças com linfoma de Burkitt e podem contribuir para patogênese ou progressão da doença.

    Abstract in English:

    CONTEXT: Mutations or deletions in the tumor-suppressor gene p53 are among the commonest genetic changes found in human neoplasms including breast, lung and bowel cancers. In hematological malignancies, p53 is most often mutated in Burkitt's lymphoma, with p53 mutations present in 30 to 40% of tumor samples and in 70% of cell lines. OBJECTIVE: To analyze the p53 gene alterations in child patients with B non-Hodgkin's lymphoma. DESIGN: Descriptive study. SETTING: Tertiary oncology care center. PARTICIPANTS: The study investigated 12 patients with childhood B non-Hodgkin's lymphoma (Burkitt's lymphoma). Screening for p53 mutations was done by polymerase chain reaction - single strand conformational polymorphism (PCR-SSCP) analysis of exon 5 to 8/9 of the gene. RESULTS: Abnormal polymerase chain reaction - single strand conformational polymorphism migration pattern was observed in 4 patients (33.3%), one on exon 6 and three on exon 7. Positive cases included 2 patients who died from disease. CONCLUSION: These preliminary results suggest that p53 mutations are quite frequent in children with Burkitt's lymphoma and may play a role in lymphoma genesis or disease progression.
  • Twinning rate in a sample from a Brazilian hospital with a high standard of reproductive care Original article

    Colletto, Gloria Maria Duccini Dal; Segre, Conceição Aparecida de Mattos; Beiguelman, Bernardo

    Abstract in Portuguese:

    CONTEXTO: Os estudos epidemiológicos de nascimentos de gêmeos têm sido motivados principalmente pela correlação positiva entre a taxa de gemelaridade e a fertilidade humana, prematuridade, baixo peso ao nascer e risco aumentado de morbimortalidade. OBJETIVO: Este trabalho pretende estimar a incidência de nascimentos múltiplos em um hospital particular brasileiro com alto padrão de cuidados reprodutivos, e avaliar os efeitos da idade materna, ordem gestacional e fertilização assistida sobre a taxa de gemelaridade. TIPO DE ESTUDO: Análise retrospectiva. LOCAL: Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, Brasil. PARTICIPANTES: A taxa de nascimentos múltiplos foi estudada levando em conta 7.997 partos ocorridos entre 1995 e 1998, os quais incluíram 7.786 nascimentos de parto único, 193 gêmeos, 17 trigêmeos e um quadrigêmeo. RESULTADOS: As taxas de nascimento por 1.000 de gêmeos dizigóticos e monozigóticos e de trigêmeos foi estimada, respectivamente, como igual a 19,51, 4,50 e 2,13. As taxas de nascimento de gêmeos dizigóticos e de trigêmeos foram as mais altas no Brasil até o presente. A taxa de gemelaridade entre as primigestas acima de 30 anos foi muito alta (45,02 por mil) e decorreu de uma freqüência desproporcional de pares dizigóticos. A taxa de trigêmeos também foi muito alta nesse grupo de mães (5,71 por mil). Esses fatos são fortes indicadores que essas mulheres foram, mais freqüentemente, submetidas a técnicas de fertilização assistida. A média da idade materna da população estudada foi cerca de seis anos mais alta do que a média estimada para a população do sudeste brasileiro e mostrou uma tendência de aumento no período estudado. As primigestas com menos de 30 anos de idade e as multigestas acima de 30 anos de idade apresentaram taxas similares de gemelaridade, atingindo quase 20 por mil nascimentos. Entre os partos das mães multigestas acima de 30 anos de idade, foi observada uma alta freqüência de gêmeos monozigóticos (7,04 por mil), a qual pode ser atribuída, mais provavelmente, a efeitos residuais provocados pelo longo tempo de uso de anticoncepcionais orais. CONCLUSÕES: A taxa de gêmeos dizigóticos aumentou de 13,51 para 28,98 por mil nos quatro anos estudados, sendo que, em 1998, a taxa de gêmeos gerados por primigestas com mais de 30 anos de idade dobrou em relação a 1995. A média da idade materna também foi alta nesse período, mas o aumento exagerado da taxa de nascimentos gemelares não pode ser atribuído somente a essa variável. A fertilização assistida parece ser a causa mais provável dessa taxa de gêmeos excepcionalmente alta.

    Abstract in English:

    CONTEXT: Epidemiological studies on twin births have been motivated mostly by the positive correlation between twinning rate and human fertility, prematurity, low birth weight, increased risk of infant death and long term risk for morbidity. OBJECTIVE: This paper intends to estimate the incidence of multiple births in a private hospital in Brazil with a high standard of reproductive care, and to evaluate the effects of maternal age, gestation order and assisted fertilization on twinning rate. DESIGN: Retrospective analysis. SETTING: First-class tertiary private hospital, São Paulo, Brazil. PARTICIPANTS: The multiple birth rate was investigated among 7,997 deliveries from 1995 to 1998, including 7,786 singletons, 193 twins, 17 triplets and one quadruplet. RESULTS: The rates per 1,000 dizygotic and monozygotic pairs and for triplets were estimated as 19.51, 4.50 and 2.13, respectively. The dizygotic and triplet rates were the highest observed in Brazil up to the present day. The twinning rate among primigravidae older than 30 years was very high (45.02 per 1,000) and was due to a disproportionately high frequency of dizygotic pairs. The triplet rate was also very high among the mothers of this age group (5.71 per 1,000). These facts are strong indicators that these women were the ones most frequently submitted to assisted reproductive techniques. The mean maternal age of the studied population was about six years higher than that estimated for mothers in the general population of southeastern Brazil. Primigravidae aged under 30 years as well as multigravidae showed similar twinning rates, which were almost 20 per 1,000. Among the deliveries of multigravidae older than 30 years, an unusually high frequency of monozygotic twins was observed (7.04 per 1,000), probably as a consequence of the residual effect of long-term use of oral contraceptives. CONCLUSIONS: The dizygotic twinning rate increased from 13.51 to 28.98 per 1,000 over the four years studied, with the twinning rate for primigravidae over 30 years old in 1998 being twice that observed in 1995. The mean maternal age was also high during this period, but the extremely high increase in twinning rate observed cannot be attributed solely to this variable. Assisted fertilization seems to be the most probable cause of this unusually high twinning rate.
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