ADAPTAÇÃO E VALIDAÇÃO DE CHECKLIST MULTIDISCIPLINAR PARA ROUNDS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

RESUMO

Objetivo:

realizar a adaptação, validação de conteúdo e análise semântica de um Checklist Multidisciplinar utilizado em rounds em Unidade de Terapia Intensiva Adulto.

Método:

estudo metodológico, composto de três etapas: Adaptação do checklist, realizada por uma das autoras; validação de conteúdo, realizado por sete juízes/profissionais de saúde de um hospital de ensino público do Paraná; e análise semântica, realizado em um hospital filantrópico do mesmo estado. A concordância dos juízes e do público-alvo nas etapas validação de conteúdo e análise semântica foi calculada pelo índice de validade de conteúdo e índice de concordância, respectivamente, com valor mínimo aceitável de 0,80.

Resultados:

na etapa validação de conteúdo, o checklist obteve concordância total de 0,84. Dos 16 itens do instrumento, 11 (68,75%) foram readequados e quatro (25%) foram excluídos por não alcançarem a concordância mínima. Os itens readequados se referiam à sedação; analgesia; nutrição; controle glicêmico; elevação da cabeceira; profilaxia para úlcera gástrica; profilaxia para tromboembolismo venoso; sonda vesical de demora, cateter venoso central; ventilação mecânica protetora e teste de respiração espontânea. Já em relação aos itens excluídos, estes se referiam à pressão do balonete do tubo orotraqueal e cuidados de enfermagem, como: retirada do paciente do leito; profilaxia para lesão por pressão; e oftalmoproteção. Na análise semântica, a concordância final dos itens do instrumento foi 0,96.

Conclusão:

o Checklist Multidisciplinar após duas rodadas de avaliação por juízes, teste em pacientes críticos e alto índice de concordância interavaliadores se apresenta com conteúdo validado e adequado para uso em rounds na assistência intensiva.

DESCRITORES:
Estudo de validação; Lista de checagem; Unidades de terapia intensiva; Segurança do paciente; Equipe de assistência ao paciente

ABSTRACT

Objective:

to perform the adaptation, content validation and semantic analysis of a Multidisciplinary Checklist used in rounds in Intensive Care Units for adults.

Method:

a methodological study, consisting of three stages: Adaptation of the checklist, performed by one of the authors; Content validation, performed by seven judges/health professionals from a public teaching hospital in Paraná; and Semantic analysis, performed in a philanthropic hospital in the same state. Agreement of the judges and of the target audience in the content validation and semantic analysis stages was calculated using the Content Validity Index and the Agreement Index, respectively, with a minimum acceptable value of 0.80.

Results:

in the content validation stage, the checklist obtained a total agreement of 0.84. Of the 16 items included in the instrument, 11 (68.75%) were readjusted and four (25%) were excluded for not reaching the minimum agreement. The readjusted items referred to sedation; analgesia; nutrition; glycemic control; headboard elevation; gastric ulcer prophylaxis; prophylaxis for venous thromboembolism; indwelling urinary catheter, central venous catheter; protective mechanical ventilation and spontaneous breathing test. Regarding the items excluded, they referred to the cuff pressure of the orotracheal tube and to Nursing care measures such as taking the patient out of the bed, pressure injury prophylaxis, and ophthalmoprotection. In the semantic analysis, the final agreement of the instrument's items was 0.96.

Conclusion:

after two evaluation rounds by the judges, testing in critically-ill patients and high inter-evaluator agreement index, the Multidisciplinary Checklist is found with validated content suitable for use in rounds in intensive care.

DESCRIPTORS:
Validation study; Checklist; Intensive care units; Patient safety; Patient assistance team

RESUMEN

Objetivo:

realizar los procesos de adaptación, validación de contenido y análisis semántico de una Lista de Verificación Multidisciplinaria utilizada en rondas de visitas médicas en una Unidad de Cuidados Intensivos para adultos.

Método:

estudio metodológico, compuesto por tres etapas: Adaptación de la lista de verificación, realizada por una de las autoras; validación de contenido, a cargo de siete evaluadores/profesionales de la salud que trabajan en un hospital escuela público de Paraná; y análisis semántico, desarrollado en un hospital filantrópico del mismo estado. El nivel de concordancia entre los evaluadores y la población objetivo en las etapas de validación de contenido y análisis semántico se calculó por medio de Índice de Validez de Contenido y del Índice de Concordancia, respectivamente, con un valor mínimo aceptable de 0,80.

Resultados:

en la etapa de validación de contenido, la lista de verificación obtuvo un valor de concordancia total de 0,84. De los 16 ítems del instrumento, 11 (68,75%) fueron readaptados y cuatro (25%) fueron excluidos por no alcanzar el nivel mínimo de concordancia. Los ítems readaptados se referían a la sedación; analgesia; nutrición; control glicémico; elevación de la cabecera de la cama; profilaxis para úlcera gástrica; profilaxis para tromboembolia venosa; sonda vesical de demora, catéter venoso central; ventilación mecánica protectora y prueba de respiración espontánea. En relación a los ítems excluidos, se refirieron a la presión del manguito del tubo orotraqueal y a la atención de Enfermería, por ejemplo: retirar al paciente de la cama; profilaxis para úlceras por presión; y oftalmoprotección. En el análisis semántico, el nivel de concordancia final de los ítems del instrumento fue de 0,96.

Conclusión:

después de dos rondas de evaluación a cargo de especialistas, una prueba en pacientes y elevado índice de concordancia entre los evaluadores, la Lista de Verificación Multidisciplinaria se presenta como contenido validado y adecuado para ser empleado en rondas de visitas médicas en cuidados intensivos.

DESCRIPTORES:
Estudio de validación; Lista de verificación; Unidades de Cuidados Intensivos; Seguridad del paciente; Equipo de asistencia al paciente

INTRODUÇÃO

Checklist, também denominado Lista de Verificação, consiste em uma ferramenta de trabalho estruturada, que contempla um conjunto de itens ou atividades complexas a serem consideradas e/ou executadas, para confirmar por meio da observação sistemática se as ações e intervenções necessárias estão sendo operacionalizadas durante a execução de alguma atividade1.

Na área da saúde, a utilização do checklist contribui para a gestão do cuidado, uma vez que qualifica a assistência prestada e aumenta a segurança dos pacientes internados. Não obstante, as listas de verificação não são capazes de resolver todos os problemas de segurança, mas a manutenção de uma cultura voltada para a corresponsabilização de todos os membros da equipe de trabalho e medidas como padronização do instrumento, simplificação e dupla checagem do checklist oportunizam a prestação do cuidado seguro e confiável2^-3.

Em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), o uso diário de um checklist multidisciplinar durante os rounds (visita multiprofissional à beira-leito), contribui para o aumento da adesão às práticas baseadas em evidências4^-5. Neste sentido, pesquisadores brasileiros6, com o intuito de garantir que ações importantes não sejam esquecidas no cotidiano dos serviços de cuidados intensivos, adaptaram as iniciais do acróstico do checklist ‘Fast Hug’7, proposto por um médico belga com base no recurso mnemônico ‘Suspeita para o bem’. Recursos mnemônicos assim, auxiliam na padronização de procedimentos que unificam as melhores práticas assistenciais entre os avaliadores/prestadores de saúde8.

Embora a adesão e a conformidade na execução das intervenções que constam no checklist por parte de todos os profissionais sejam essenciais, observa-se que instrumentos utilizados na prática clínica para avaliar desfechos em saúde nem sempre são validados adequadamente9^-10.

No que se refere à validade de um instrumento, esta consiste na capacidade de o instrumento mensurar exatamente aquilo que se propõe medir ao representar com precisão o conceito de interesse, o que pode ser assegurado por meio da validade de conteúdo, de critério e/ou de constructo10. No presente estudo, foi realizada a validade de conteúdo de um Checklist Multidisciplinar. De acordo com a literatura11, a validade de conteúdo é importante porque confere se cada elemento do instrumento contempla a dimensão teórica proposta, garantindo a sua qualidade e veracidade.

Com o intuito de normatizar o cuidado multiprofissional, legitimar a qualidade do instrumento utilizado durante os rounds de uma UTI e assegurar a assistência pautada nas melhores práticas em unidade de assistência intensiva, o presente estudo teve como objetivo: Realizar a adaptação, validação de conteúdo e análise semântica de um Checklist Multidisciplinar utilizado em rounds em UTI Adulto.

MÉTODO

Estudo metodológico norteado pelo referencial metodológico de Pasquali10 e operacionalizado em três etapas: Etapa 1 - Adaptação do Checklist Multidisciplinar; Etapa 2 - Validação de conteúdo do Checklist Multidisciplinar; e Etapa 3 - Análise semântica do Checklist Multidisciplinar.

A Etapa 1 foi realizada no mês de maio de 2019 pela pesquisadora mediante proposição de adaptação no checklist, pautado em recurso mnemônico com o acróstico ‘Suspeita para o bem’, utilizado pela equipe multiprofissional atuante na Unidade de Terapia Intensiva Adulto (UTI-A) de um hospital de médio porte do estado do Paraná (Hospital A). Este hospital foi escolhido intencionalmente, devido à implementação recente do round e uso de checklist, porém, apesar de utilizar o acróstico ‘Suspeita para o bem’, os itens deste instrumento não contemplavam diretrizes que norteavam com precisão cada intervenção. Por exemplo, a inicial “S” se referia ao termo “sonda vesical” sem mencionar a possibilidade de retirada desse dispositivo.

A adaptação do instrumento foi autorizada pela instituição, e as alterações propostas foram: acréscimo de frases declarativas/afirmativas ou interrogativas, de modo a indicar os cuidados e/ou intervenções elencadas em cada item do instrumento e; inserção de um quadro para registro de metas prioritárias a serem alcançadas diariamente em relação aos cuidados com o paciente. As duas formas de alterações se basearam em outros estudos6^,12.

A Etapa 2 foi realizada com sete juízes/experts, integrantes da equipe multiprofissional da UTI-A de um Hospital de Ensino Público do estado do Paraná (Hospital B) e escolhidos intencionalmente porque são profissionais de saúde que atuam em uma instituição com ampla experiência no uso de checklist multidisciplinar durante os rounds. Os critérios de elegibilidade estabelecidos para a seleção dos juízes/experts foram: profissionais de saúde com no mínimo um ano de atuação em UTI; que participassem dos rounds com uso de checklist; e que tivessem experiência no uso de outros modelos de checklists. Por sua vez, foram excluídos os profissionais ausentes no dia estabelecido para a coleta de dados, seja por estarem de férias, seja por licença/afastamento ou, ainda, falta. O convite para participação no estudo foi realizado pessoalmente, antes do início da coleta de dados, ocasião em que foram informados sobre os objetivos do estudo, tipo de participação desejada e os aspectos éticos que envolvem a pesquisa com seres humanos.

A coleta de dados desta etapa foi realizada em um único dia do mês de agosto de 2020, após a visita multidisciplinar diária na UTI-A. Este dia foi previamente acordado com a enfermeira coordenadora do serviço que se encarregou de divulgar e agendar com os membros da equipe multiprofissional a data para a realização da atividade em grupo.

Pelo fato de a coleta de dados ter ocorrido no período da pandemia do COVID-19, os sete participantes foram divididos em dois grupos, heterogêneos em relação à categoria profissional. No primeiro grupo participaram quatro profissionais (um médico, dois enfermeiros e um nutricionista) e no segundo, três (um médico, um enfermeiro e um farmacêutico).

No processo de validação de conteúdo do instrumento, foi realizada a avaliação individual seguida de discussão em grupo. Na primeira rodada de avaliação individual, os juízes julgaram cada item do checklist com base em cinco critérios: relevância, clareza, objetividade, simplicidade e precisão10. Esta avaliação foi registrada em um instrumento, com vistas a obter dados sobre a equivalência semântica (gramatical e de vocabulário) e conceitual (conceito explorado), conforme é recomendado por Pasquali10. Nesta fase, os juízes puderam incluir sugestões de melhorias nos itens.

A discussão em grupo ocorreu na Sala de Estudos da UTI-A, utilizando-se a técnica de brainstorming que é considerada uma estratégia eficaz para testar a compreensão dos itens de um instrumento10, pois permite a exposição de ideias, sugestões e debate entre os experts. As sugestões de melhorias nos itens do checklist original foram consideradas durante a brainstorming e discutidas até que o consenso fosse alcançado. A versão consenso passou pela segunda rodada de avaliação individual, que ocorreu semelhantemente à primeira. Não foram necessárias novas rodadas de avaliação de acordo com os critérios de saturação das sugestões.

Por se tratar de dois grupos pequenos, uma única pesquisadora conduziu a técnica de brainstorming, atuando como coordenadora e relatora. Neste processo, houve clima de respeito com exposição de ideias e sugestões para ambos os grupos. As sugestões foram apresentadas pelos próprios participantes e registradas naquele momento pela relatora. O tempo médio de duração para os dois grupos na primeira rodada de avaliação individual com discussão em grupo foi de 40 minutos. Já com relação à segunda rodada de avaliação individual, esta foi de 20 minutos.

A Etapa 3, que tem o objetivo de verificar o nível de compreensão de cada item do instrumento, foi realizada com 30 profissionais de saúde de três equipes multiprofissionais das UTI-A, UTI pós-operatório e; UTI COVID-19 de um Hospital filantrópico do estado do Paraná (Hospital C), selecionados intencionalmente porque são equipes que realizam visitas multidisciplinares. Todos os profissionais que participavam dos rounds foram convidados para aplicar o checklist validado em, pelo menos, um paciente internado, o que resultou em 30 instrumentos aplicados entre os três setores.

Devido à pandemia do COVID-19, o Hospital C adaptou os rounds para o formato briefing (visitas multidisciplinares com menos profissionais e em menor tempo) e, dada a limitação de tempo e restrição do acesso de pessoas às UTI, o questionário estruturado, elaborado pela pesquisadora para a coleta de dados referente à aplicação do checklist a pacientes internados em UTI foi organizado na plataforma eletrônica Google Forms. O link gerado na plataforma digital foi enviado via aplicativo de celular à médica coordenadora responsável pelas três UTI que ficou responsável por divulgar o estudo entre os profissionais e à enfermeira do Serviço de Educação Continuada que, por sua vez, o enviou a todos os integrantes cadastrados no grupo do WhatsApp “equipe multiprofissional”.

A coleta de dados desta etapa ocorreu no período de outubro a dezembro de 2020, de acordo com a disponibilidade de cada profissional para aplicar o checklist e preencher o questionário referente ao nível de compreensão do instrumento. Durante este período, a enfermeira do Serviço de Educação Continuada da instituição incentivou a participação dos profissionais, lembrando-os da importância do estudo.

Para tratamento e análise dos dados na validação do checklist, foi aplicado o cálculo do Índice de Validade de Conteúdo (IVC) que permite inicialmente analisar cada item individualmente e depois o instrumento como um todo10. Neste estudo, os itens foram avaliados em escala do tipo Likert de 4 pontos: 1 - Item não adequado; 2 - O item necessita de grande revisão para ser adequado; 3 - O item necessita de pequena revisão para ser adequado e; 4 - O item é adequado. A fórmula do IVC que avalia cada item individual é expressa por: IVC = número de respostas 3 ou 4 dividido pelo número total de respostas10.

O índice de concordância mínimo aceitável entre o comitê de juízes foi de 0,80, de acordo com o referencial adotado10. Por meio do IVC, foi possível identificar o nível de concordância entre os juízes nos cinco critérios propostos e, consequentemente, realizar as alterações necessárias até o alcance de no mínimo 0,80 de concordância em todos os itens avaliados.

Para a análise do nível de compreensão dos itens do checklist, foi calculado o Índice de Concordância (IC), representado pela fórmula IC=NC/NC+ND, na qual NC significa número de concordâncias e ND número de discordâncias. O cálculo se baseou nas respostas das alternativas da escala gradual em que: 1 (compreendi totalmente) é considerado NC; -1 (não compreendi) e 0 (compreendi pouco) se referem à ND. O item foi considerado compreensível quando o IC alcançou 0,80, conforme estabelece o referencial adotado neste estudo10.

Todos os preceitos éticos e legais referentes a pesquisas com seres humanos foram atendidos integralmente. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da instituição signatária e autorizado pelas instituições participantes mediante a Declaração de Permissão de Coletas de Dados. Todos os profissionais assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e, para garantir o anonimato, a representação dos nomes dos participantes foi expressa pela letra “J”, indicativo de juízes, e “PEM”, indicativo de profissional da equipe multidisciplinar seguido de algarismo arábico, referente à ordem de participação no estudo.

RESULTADOS

Na etapa 1, a pesquisadora inseriu frases afirmativas e/ou interrogativas nos 16 itens do checklist, onde constam intervenções pautadas nas iniciais do acróstico ‘Suspeita para o bem’, conforme pode ser observado no Quadro 1. Neste quadro, são apresentados, também, dados da avaliação de conteúdo quantitativa dos itens do checklist.

Quadro 1 -
Avaliação quantitativa de conteúdo dos itens do checklist, IVC da 1.^a e 2.^a rodadas em relação aos requisitos de análise, readequação ou sugestões dos itens do instrumento e IC da análise semântica. Maringá, PR, Brasil.

Itens do instrumento	Requisitos de análise	IVC*-1a rodada	Readequação (R) ou Sugestão (S) dos Itens	IVC*-2a rodada	IC†- análise semântica
1. SEDAÇÃO pode ser reduzida?	REL‡; CLA§; OBJ||; SIM¶; PRE**	> 0,80	R - Sedação está adequada?	> 0,80	0,96
2. ÚLCERA gástrica - profilaxia: ( ) Inibidor da bomba de prótons / ( ) Anta-gonista receptor H2	REL‡; CLA§	> 0,80	R - Está com profilaxia para úlcera gástrica?	> 0,80	0,96
	OBJ||; SIM¶; PRE**	< 0,80
3. SUSPENSÃO da cabeceira a 300 ou mais	REL‡	> 0,80	R - Elevação da cabeceira mantém a 300 ou mais?	> 0,80	1,00
	CLA§; OBJ||; SIM¶; PRE**	< 0,80
4. PERÍNEO - SVD pode ser retirada?	REL‡; CLA§; OBJ||; SIM¶; PRE**	> 0,80	R - SVD pode ser retirada?	> 0,80	1,00
5. ESCARA - profilaxia para lesão por pressão	REL‡; CLA§; OBJ||; SIM¶; PRE**	< 0,80	S - Retirar item do checklist	-	-
6. INFECÇÃO de CVC - CVC pode ser retirado?	REL‡; CLA§; OBJ||; SIM¶; PRE**	> 0,80	R - CVC pode ser retirado?	> 0,80	1,00
7. TVP - profilaxia: ( ) Liquemine / ( ) Enoxoparina / ( ) Meias elásticas	REL‡; CLA§; OBJ||	> 0,80	R - Está com profilaxia para TEV?	> 0,80	0,86
	SIM¶; PRE**	< 0,80
8. ALIMENTAÇÃO - nutrição está adequada?	REL‡; CLA§; OBJ||; SIM¶; PRE**	> 0,80	R - Nutrição está adequada? Atingiu a meta calórica e proteica?	> 0,80	1,00; 0,93
9. PRESSÃO DAS VIAS AÉREAS - platô < 30 cmH2O; pressão distensão < 15 cmH2O; volume corrente 6mL/Kg	REL‡; CLA§; OBJ||; SIM¶; PRE**	< 0,80	R - Ventilação Mecânica está protetora? (platô < 30 cmH2O; pressão distensão < 15 cmH2O; volume corrente 6mL/Kg)	> 0,80	0,83
10. ANALGESIA está adequada?	REL‡; CLA§; OBJ||; SIM¶; PRE**	> 0,80	S - Manter igual	> 0,80	1,00
11. RETIRAR DO LEITO - é possível colocar paciente na poltrona?	REL‡; CLA§; OBJ||; SIM¶; PRE**	< 0,80	S - Retirar item do checklist	-	-
12. ANTIBIÓTICO: ( ) iniciar / ( ) ajustar / ( ) suspender	REL‡; CLA§; OBJ||; SIM¶; PRE**	> 0,80	R - ANTIBIÓTICO: ( ) iniciar / ( ) ajustar dose / ( ) suspender	> 0,80	0,96
13. OFTALMOPRO-TEÇÃO para pacientes sedados ou com rebaixamento nível consciência	REL‡; CLA§; OBJ||; SIM¶; PRE**	< 0,80	S - Retirar item do checklist	-	-
14. BALONETE - mantém valores 25 - 30 mmHg?	REL‡; CLA§; OBJ||; SIM¶; PRE**	< 0,80	S - Retirar item do checklist	-	-
15. EXTUBAÇÃO - é possível extubar ou realizar des-mame da VM?	REL‡	> 0,80	R - Realizar Teste de Respiração espontânea (TRE)?	> 0,80	0,96
	CLA§; OBJ||; SIM¶; PRE**	< 0,80
16. METABÓLICO - é necessário controle glicêmico?	REL‡; CLA§; OBJ||; SIM¶; PRE**	< 0,80	R - Controle glicêmico está adequado?	> 0,80	1,00

• ^*IVC - índice de validade de conteúdo; ^†IC - índice de concordância; ^‡REL - relevância; ^§CLA - clareza; ^||OBJ - objetividade; ^¶SIM - simplicidade; ^**PRE - precisão.

Na etapa 2, participaram sete juízes com média de idade de 39,7(±7,6) anos, três eram enfermeiros, dois médicos, um farmacêutico e um nutricionista. Seis deles eram do sexo feminino, casadas e com quatro anos ou mais de experiência profissional em UTI. Três eram mestres, dois eram especialistas, um era doutor e o outro graduado.

Na primeira rodada de avaliação desta etapa, dentre os 16 itens do instrumento, 11 (68,75%) foram readequados e quatro (25%) retirados, conforme consta no Quadro 1.

Na avaliação geral, o instrumento obteve IVC total de 0,84. Com relação ao valor médio do IVC para os critérios relevância, clareza, objetividade, simplicidade e precisão foram 0,93; 0,83; 0,82; 0,82; e 0,83 respectivamente. O critério relevância alcançou melhor escore do IVC (1,00), enquanto objetividade e simplicidade obtiveram os menores, ambos 0,73. A maioria dos itens (1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 10, 12 e 15) alcançou IVC de 1,00 para o critério relevância na primeira e segunda rodada de avaliação.

Os itens 5, 11, 13 e 14 foram excluídos do instrumento por não alcançarem o mínimo aceitável do IVC nos cinco critérios de análise na primeira rodada de avaliação. Estes itens foram considerados pelos juízes J2, J5, J6 e J7 como inadequados e sem finalidade para o checklist. A partir da supressão destes itens, inviabilizou-se a permanência do recurso mnemônico ‘Suspeita para o bem’ no instrumento.

Apesar de os itens 9 e 16 apresentarem IVC < 0,80 em todos os critérios de análise na primeira rodada de avaliação, após debate entre os participantes dos dois grupos e readequação dos mesmos, os itens apresentaram IVC > 0,80 na segunda rodada e, por isso, permaneceram no instrumento.

A etapa 3 foi operacionalizada com 30 profissionais. Do total, 16 (53,3%) eram enfermeiros, oito (26,7%) médicos, quatro (13,3%) fisioterapeutas, um (3,3%) residente de medicina e um (3,3%) assistente social; 22 (73,3%) eram do sexo feminino e metade (50%) dos participantes era casada. Oito (26,7%) profissionais eram graduados, 20 (66,7%) eram especialistas e dois (6,7%) eram mestres.

Os grupos de 30 profissionais foram divididos em dois estratos de menor e maior grau de habilidade, conforme a orientação do referencial10. Para este estudo, a habilidade correspondeu aos anos de experiência/atuação em UTI. Assim, metade (50%) dos profissionais com histórico de mais de três anos de experiência profissional em UTI foi considerado de maior habilidade e a outra metade que possuía três anos ou menos, os de menor habilidade.

A concordância dos participantes em relação ao nível de compreensão dos itens do checklist foi classificada como satisfatória. Isso porque, ao ser aplicado em pacientes internados nas três UTI do Hospital C, o IC foi > 0,80 para todos os itens do instrumento. Seis itens obtiveram IC máximo (1,00); cinco apresentaram IC entre 0,93 a 0,96; e dois itens conferiram IC entre 0,83 e 0,86. O IC final do Checklist Multidisciplinar foi 0,96.

O IC menor pontuado (0,83) se referiu ao item “Ventilação Mecânica está protetora (platô < 30 cmH₂O; pressão distensão < 15 cmH₂O, volume corrente 6mL/Kg)?” Os comentários de PEM17 e PMP24 se destinaram à dificuldade em compreender o conceito de platô e valores expressos neste item do instrumento. PME13 referiu utilizar o cálculo de relação da perfusão PO2/FiO2 para manutenção e/ou alcance da ventilação mecânica protetora pulmonar ao invés dos parâmetros preestabelecidos no checklist.

Na Figura 1 consta a versão final do Checklist Multidisciplinar validado.

Figura 1 -
Versão final do Checklist Multidisciplinar validado para uso em rounds em UTI. Maringá, PR, Brasil.

DISCUSSÃO

O perfil dos juízes, com ampla experiência profissional em UTI, contribuiu para a readequação do Checklist em estudo, semelhantemente ao estudo realizado com experts que avaliaram um instrumento de auditoria do Sistema Único de Saúde¹³.

O encontro com os juízes foi moderado pelo clima amistoso tanto no primeiro grupo quanto no segundo. O debate foi pautado pelo princípio de respeito às opiniões divergentes porque, apesar de cada juiz defender sua posição, o consenso entre eles para readequar e excluir determinados itens do instrumento foi confirmado pelos valores congruentes de IVC, apresentados nos critérios de análise. A cordialidade e as reflexões/discussões durante o brainstorming podem ter ocorrido pelo fato de já fazerem parte do mesmo grupo de trabalho. Não obstante, estudos com metodologia análoga13^-14, realizados com atores inseridos em diferentes contextos, relatam debates tensos com dificuldade para centralizar a discussão para o objetivo proposto e, até mesmo, ausência de consenso.

Foram sugeridos pelos juízes ajustes na maioria dos itens para o formato de frases interrogativas e não declarativas/afirmativas. Respeitadas as opiniões individuais, todos foram unânimes quando referiram que o checklist deve ser conciso, breve e com o mínimo de informações para a agilidade e dinamismo da equipe multiprofissional durante os rounds. Na perspectiva de elaboração e organização de checklists, pesquisadores afirmam que as listas de verificação devem ser cuidadosamente planejadas, respeitando-se a especificidade de cada serviço para melhorar o controle e a segurança do paciente15.

Recurso mnemônico reduz omissões na assistência e na incidência de complicações em UTI7. Neste sentido, estudo5 que aplicou o Cheklist Fast Hug na UTI de um hospital, no Brasil, revelou que a maioria dos enfermeiros participantes considerou o mnemônico de fácil memorização. Ademais, referiram que essa ferramenta é relevante para o cuidado seguro do paciente crítico, uma vez que é composta de sete intervenções relacionadas com alimentação, analgesia, sedação, profilaxia de trombose venosa, cabeceira do leito elevada, profilaxia de úlcera de estresse e controle glicêmico7. Destaca-se que esses cuidados estão elencados no Checklist Multidisciplinar do presente estudo, o que corrobora a importância de ações pautadas pelas melhores práticas em saúde.

Apesar de serem observados efeitos positivos dos recursos mnemônicos em checklists nos estudos mencionados5^,7, no presente estudo não foi possível manter esta estratégia com o acróstico ‘Suspeita para o bem’, conforme consta em sua versão original, devido à exclusão de quatro itens na primeira rodada da validação de conteúdo. Por isso, os pesquisadores decidiram organizar a versão validada do instrumento destituída de recurso mnemônico e apenas nominá-lo como “Checklist Multidisciplinar para Rounds em UTI”. Vale destacar que os itens “profilaxia para lesão por pressão”, “retirar o paciente do leito”, “oftalmoproteção” e “pressão do balonete” foram excluídos do instrumento porque a maioria dos juízes considerou esses cuidados como sendo de rotina em UTI.

Pesquisadores de um ensaio clínico randomizado12 realizado em UTI brasileiras, elaboraram previamente um protocolo com checklist para ser utilizado durante os rounds multidisciplinares com o objetivo de avaliar se uma intervenção multifacetada (checklist; metas de cuidados diários; e alertas/orientação clínica) pode melhorar a mortalidade hospitalar de pacientes críticos e, também a cultura de segurança da UTI. Os itens do checklist proposto foram incluídos com base no nível de evidência, força de recomendação e desfechos clinicamente importantes, aplicáveis aos pacientes de UTI, encontrados na literatura. A análise das evidências resultou na inserção de 11 cuidados na lista de verificação e todos, com exceção do item “Paciente tem critérios para sepse grave?”, constavam no recurso mnemônico ‘Suspeita para o bem’.

Ainda, atinente ao estudo supracitado12 o item “a sedação pode ser reduzida?” é similar ao item proposto inicialmente no ‘Checklist Suspeita para o bem’. Entretanto, no presente estudo, a maioria dos juízes sugeriu na primeira rodada a modificação desse excerto para “sedação está adequada?” justificando que a frase induz a uma ação tendenciosa e unilateral, uma vez que determinados pacientes precisam intensificar a sedação ao invés de reduzir. Apesar dessa readequação, protocolos de sedação e interrupções diária de sedação parecem ser equivalentes na utilização de estratégias que almejam níveis mais leves de sedação16.

Outra readequação realizada no instrumento em estudo se relaciona com o termo “Suspensão da cabeceira” (item 3), que foi considerado confuso, dúbio e com conotação negativa da frase. De acordo com os critérios analisados pelos juízes, a afirmação, embora seja destituída de clareza, objetividade, simplicidade e precisão, por ser um cuidado relevante e presente em outros checklists5^,7^,12, deveria ser substituída por “Elevação da cabeceira”. Esta sugestão foi prontamente acatada.

Ressalta-se que readequações e exclusões de itens do checklist com base na avaliação dos juízes se assemelharam ao ocorrido durante a validação de um instrumento para admissão de idosos em instituições de longa permanência17. Isso, porque, apesar de os itens do checklist demonstrarem boa relevância, pertinência e representatividade dos itens que o constituíam, sugestões referentes à inclusão, reformulação e exclusão de itens foram recomendadas por experts, para melhor clareza e compreensão do instrumento. No presente estudo, no entanto, nenhuma sugestão de inclusão de novas intervenções e cuidados na lista de verificação foi apresentada.

No que diz respeito ao nível de compreensão dos itens do instrumento validado pelo público-alvo, destaca-se que para os IC < 1,00 não houve sugestões para alterar/readequar os itens propostos no checklist. Ocorreram apenas comentários como: utilização da relação de perfusão PO2/FiO2 para manutenção e/ou alcance da ventilação protetora em detrimento dos valores de platô, pressão distensão e volume corrente. Desse modo, optou-se por suprimir esses parâmetros de modo que se permita que a instituição em estudo e demais serviços otimizem os rounds, desde que sejam ancorados na literatura científica. De acordo com a literatura18, ajustes adequados do aporte ventilatório são importantes e podem reduzir a mortalidade, na medida em que reduzem o potencial de lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica.

No sentido de elaborar, (re)adequar e implementar checklists na área da saúde, a mensuração de instrumentos de medidas é uma estratégia eficaz para assegurar os resultados pretendidos. O uso destes instrumentos favorece a avaliação das intervenções dos profissionais de saúde e, consequentemente possibilita a (re)organização da prática do cuidado19. Desse modo, pesquisadores20 argumentam que, ao adotarem caminhos que subsidiam a tomada de decisão sustentada pela prática baseada em evidência, os profissionais visam qualificar a práxis do cuidado pautado pelo conhecimento técnico-científico20, uma vez que a competência científica contribui para a formação crítica, reflexiva e inovadora da realidade social e profissional21.

Com base na avaliação realizada por juízes com experiência no uso de checklists em rounds, bem como na sua aplicação pela equipe multiprofissional em pacientes internados na UTI, é possível afirmar que a versão final do instrumento se adequa aos critérios propostos pelo referencial adotado10, apresentando relevância, clareza, objetividade, simplicidade e precisão nos seus itens. Desta forma, o ‘Checklist Multidisciplinar para Rounds em UTI’ pode ser considerado validado, uma vez que seguiu rigorosamente as diretrizes recomendadas na literatura10 para a validação de conteúdo de instrumentos estruturados, considerando, em especial, o quantitativo mínimo de juízes e do público-alvo, constituído de 7 e 30 participantes, respectivamente.

Como limitação deste estudo, considera-se a aplicação do ‘Checklist Multidisciplinar para Rounds em UTI’ de modo individual e não por meio de discussão clínica do paciente, pela equipe multiprofissional. Apesar disso, mediante a aplicação rigorosa do método e das técnicas recomendadas, o nível de compreensão dos itens do instrumento, estabelecido para o estudo, foi alcançado.

CONCLUSÃO

Após a avaliação realizada por juízes, foram excluídos e readequados itens do checklist para maior clareza, objetividade, simplicidade e precisão. A aplicabilidade do instrumento pelo público-alvo permitiu corroborar a relevância do Checklist Multidisciplinar para Rounds em UTI, uma vez que esse mostra ser prático, conciso, compreensível e com conteúdo validado. Com isso, conclui-se que o Checklist deste estudo se apresenta apto para uso em visitas multidisciplinares e em cenários de assistência intensiva.

AGRADECIMENTO

Os nossos agradecimentos aos gestores, equipes multidisciplinares e Enfermeira do Serviço de Educação Continuada das instituições participantes do estudo.

REFERENCES

• 1. Berg SM, Bittner EA. Disrupting Deficiencies in Data Delivery and Decision-Making During Daily ICU Rounds. Crit Care Med [Internet]. 2019 [cited 2021 Sep 06];47(3):478-9. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30768508/
  » https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30768508/
• 2. Cardoso ASF, Muller S, Echer IC, Rabelo-Silva ER, Boni FG, Ribeiro AS. Elaboration and validation of a drug administration checklist for patients in research protocols. Rev Gaúcha Enferm [Internet]. 2019 [cited 2020 Sep 15];40(spe):e20180311. Available from: https://doi.org/10.1590/1983-1447.2019.20180311
  » https://doi.org/10.1590/1983-1447.2019.20180311
• 3. Reis CT. Cultura de segurança em organizações de saúde. In: Sousa P, org. Segurança do paciente: criando organizações de saúde seguras. 2th ed. Rio de Janeiro, RJ(BR): CDEAD, ENSP, Fiocruz; 2019.
• 4. Eulmesekian P, Pérez A, Díaz S, Ferrero M. Implementation of a checklist to increase adherence to evidence-based practices in a single pediatric intensive care unit. Arch Argent Pediatr [Internet]. 2017 [cited 2020 Oct 20];115(5):446-52. Available from: https://www.sap.org.ar/uploads/archivos/files_ao_eulmesekian_ingles_17-8-17pdf_1503000472.pdf
  » https://www.sap.org.ar/uploads/archivos/files_ao_eulmesekian_ingles_17-8-17pdf_1503000472.pdf
• 5. Santos RR, Henrique DM, Almeida LF, Penteado MS, Pereira SEM, Santos DPS. Fast Hug: um aliado na manutenção diária dos cuidados de enfermagem ao paciente crítico. Enferm Foco [Internet]. 2017 [cited 2020 Sep 04];8(1):57-61. Available from: https://doi.org/10.21675/2357-707X.2017.v8.n1.840
  » https://doi.org/10.21675/2357-707X.2017.v8.n1.840
• 6. Caldeira Filho M, Westphal GA. Manual Prático de Medicina Intensiva. 12th ed. Segmento Farma; 2017.
• 7. Vincent JL. Give your patient a Fast Hug (at least) once a day. Crit Care Med [Internet]. 2005 [cited 2020 Sep 05];33(6):1225-9. Available from: http://ucbweb.castelobranco.br/webcaf/arquivos/12803/6535/Fast_Hug_2.pdf
  » http://ucbweb.castelobranco.br/webcaf/arquivos/12803/6535/Fast_Hug_2.pdf
• 8. Kashyap R, Murthy S, Arteaga GM, Dong Y, Cooper L, Kovacevic T, et al. Effectiveness of a daily rounding checklist on processes of care and outcomes in diverse pediatric intensive care units across the world. J Trop Pediatr [Internet]. 2020 [cited 2020 Aug 20];67(3):fmaa058. Available from: https://academic.oup.com/tropej/advance-article/doi/10.1093/tropej/fmaa058/5897681?login=true
  » https://academic.oup.com/tropej/advance-article/doi/10.1093/tropej/fmaa058/5897681?login=true
• 9. Vukoja M, Dong Y, Adhikari NKJ, Schultz MJ, Arabi YM, Martin-Loeches I, et al. Checklist for early recognition and treatment of acute illness and injury: an exploratory multicenter international quality-improvement study in the ICUs with variable resources. Crit Care Med [Internet]. 2021 [cited 2021 Sep 06];49(6):e598-e612. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8132910/
  » https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8132910/
• 10. Pasquali L. Psicometria: teoria dos testes na psicologia e na educação. 4th ed. Petrópolis, RJ(BR): Vozes; 2017.
• 11. Cunha CM, Almeida OP Neto, Stackfleth R. Principais métodos de avaliação psicométrica da validade de instrumentos de medida. Rev Aten Saúde [Internet]. 2016 [cited Oct 06];14(47):75-83. Available from: https://doi.org/10.13037/ras.vol14n47.3391
  » https://doi.org/10.13037/ras.vol14n47.3391
• 12. Writing Group for the CHECKLIST-ICU Investigators and the Brazilian Research in Intensive Care Network (BRICNet), Cavalcanti AB, Bozza FA, Machado FR, Salluh JI, Campagnucci VP, et al. Effect of a quality improvement intervention with daily round checklists, goal setting, and clinician prompting on mortality of critically Ill patients: a randomized clinical trial. JAMA [Internet]. 2016 [cited 2020 Nov 03];315(14):1480-90. Available from: https://doi.org/10.1001/jama.2016.3463
  » https://doi.org/10.1001/jama.2016.3463
• 13. Liberatti VM, Gvozd R, Marcon SS, Matsuda LM, Cunha IC, Haddad MC. Validation of an audit instrument for the Unifi ed Health System. Acta Paul Enferm [Internet]. 2019 [cited Aug 20];32(5):500-6. Available from: https://doi.org/10.1590/1982-0194201900070
  » https://doi.org/10.1590/1982-0194201900070
• 14Ibiapina AR, Monteiro CF, Alencar DC, Fernandes MA, Costa Filho AA. Therapeutic Workshops and social changes in people with mental disorders. Esc Anna Nery [Internet]. 2017 [cited 2020 Sep 05];21(3):e20160375. Available from: https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-2016-0375
  » https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-2016-0375
• 15. Reman J, Leveson N, Samost AL, Dobrilovic N, Oldham M, Dekker S, et al. When a checklist is not enough: How to improve them and what else is needed. J Thorac Cardiovasc Surg [Internet]. 2016 [cited 2020 Sep 04];152(2):585-92. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2016.01.022
  » https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2016.01.022
• 16. Lima JT, Silva RF, Assis AP, Silva A. Checklist for managing critical patients’ daily awakening. Rev Bras Ter Intensiva [Internet]. 2019 [cited 2020 Nov 05];31(3):318-25. Available from: https://doi.org/10.5935/0103-507X.20190057
  » https://doi.org/10.5935/0103-507X.20190057
• 17. Corrêa ESM, Arrabaça MPZ, Yamaguchi UM, Bernuci MP. Proposal for an instrument for the admission of the elderly to longterm care facilities: elaboration and validation. Rev Bras Geriatr Gerontol [Internet]. 2019 [cited 2020 Aug 20];22(3):e180215. Available from: https://doi.org/10.1590/1981-22562019022.180215
  » https://doi.org/10.1590/1981-22562019022.180215
• 18. Pinheiro BV, Bastos C Netto, Vieira RS, Botelho MP, Lopes GM, Reboredo MM. Ventilação mecânica protetora: revisão de ensaios clínicos randomizados. HU Revista [Internet]. 2019 [cited 2020 Aug 20];45(3):334-40. Available from: https://doi.org/10.34019/1982-8047.2019.v45.28988
  » https://doi.org/10.34019/1982-8047.2019.v45.28988
• 19. Echevarria-Guanilo ME, Gonçalves N, Romanosk PJ. Psychometric properties of measurement instruments: conceptual bases and evaluation methods - part I. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2017 [cited 2020 Sep 10];26(4):e1600017. Available from: https://doi.org/10.1590/0104-07072017001600017
  » https://doi.org/10.1590/0104-07072017001600017
• 20. Maran E, Spigolon DN, Melo WA, Barreto MS, Tostes MFP, Teston EF. Prevention of pneumonia associated with mechanical ventilation under the optics of nursing academics. Rev Fun Care Online [Internet]. 2019 [cited 2020 Sep 10];11(1):118-23. Available from:Available from: https://doi.org/10.9789/2175-5361.2019.v11i1.118-123
  » https://doi.org/10.9789/2175-5361.2019.v11i1.118-123
• 21. Begui JR, Guariente MHDM, Garanhani ML, Carvalho BG, Ferrari RAP, Galdino MJQ. Research as a scientific and educational principle in nursing training. Cienc Cuid Saúde [Internet]. 2020 [cited 2020 Oct 10];19:e48380. Available from: https://doi.org/10.4025/cienccuidsaude.v19i0.48380
  » https://doi.org/10.4025/cienccuidsaude.v19i0.48380

NOTAS

• ORIGEM DO ARTIGO

  Projeto de pesquisa - Visita multidisciplinar diária com checklist ‘suspeita para o bem’ em unidade de terapia intensiva: estudo de método misto. Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, da Universidade Estadual de Maringá, 2018-2021.

• APROVAÇÃO DE COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA

  Aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Maringá, parecer n. 4.155.452, Certificado de Apresentação para Apreciação Ética n. 32696720.0.0000.0104.

• FINANCIAMENTO

  Apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior CAPES/PROAP - PPGENF/UFRGS.

Editado por

EDITORES

Editores Associados: Flavia Giron Camerini, Monica Motta Lino. Editor-chefe: Roberta Costa.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Fev 2022
• Data do Fascículo
  2022

Histórico

• Recebido
  03 Mar 2021
• Aceito
  24 Set 2021