IMPACTO DE UM PROTOCOLO DE DESMAME VENTILATÓRIO EM UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS PARA ADULTOS

RESUMO

Objetivo:

avaliar o impacto de um protocolo de desmame ventilatório na qualidade do desmame e nos outcomes dos doentes.

Método:

estudo quantitativo quase-experimental, composto pela comparação de um estudo prospectivo com um estudo retrospectivo. Os dados foram recolhidos através de uma folha de registro de desmame aplicada entre setembro e dezembro de 2015, em uma unidade de terapia intensiva do norte de Portugal, após a implementação de um protocolo de desmame, sendo comparados com uma base-line constituída no ano anterior à implementação do protocolo de desmame ventilatório.

Resultados:

o grupo experimental teve uma média de score de qualidade global do desmame superior, verificando-se uma redução do timing de início do desmame em 27,3% e do tempo de desmame em 36,6%.

Conclusão:

a implementação do protocolo de desmame ventilatório melhorou a qualidade global do desmame, facilitando a identificação dos doentes com critérios para iniciar o processo, iniciando o mesmo mais precocemente, resultando numa diminuição do tempo de desmame ventilatório.

DESCRITORES
Unidades de terapia intensiva; Respiração artificial; Desmame do respirador; Protocolo de desmame ventilatório; Enfermagem de cuidados críticos

ABSTRACT

Objective:

to evaluate the impact of a ventilatory weaning protocol on the weaning quality and on the outcomes of the patients.

Method:

a quasi-experimental quantitative study, consisting of comparing a prospective study with a retrospective study. Data was collected through a weaning log sheet applied between September and December 2015 at an intensive care unit in northern Portugal following the implementation of a weaning protocol and compared with a base-line constituted in the year preceding the implementation of the ventilatory weaning protocol.

Results:

the experimental group had a score mean of higher overall quality of weaning, with a reduction in the timing for initiating the weaning in 27.3% and the weaning time in 36.6%.

Conclusion:

the implementation of the ventilatory weaning protocol improved the overall quality of the weaning, facilitating the identification of patients with criteria to initiate the process, starting earlier, resulting in a reduction in ventilatory weaning time.

DESCRIPTORS
Intensive care units; Artificial breathing; Mechanical ventilator weaning; Ventilatory weaning protocol; Critical care nursing

RESUMEN

Objetivo:

evaluar el efecto de un protocolo de interrupción de la ventilación mecánica sobre la calidad de dicha interrupción y sobre los resultados de los pacientes.

Método:

estudio cuantitativo cuasi-experimental conformado por la comparación de un estudio prospectivo con uno retrospectivo. Los datos se recibieron a través de una planilla de registro de interrupción de la ventilación mecánica aplicada entre septiembre y diciembre de 2015 en una unidad de cuidados intensivos del norte de Portugal, después de implementarse un protocolo de interrupción de la ventilación mecánica, y se los comparó con una línea de referencia constituida el año anterior a la implementación del protocolo de interrupción de la ventilación mecánica.

Resultados:

en el grupo experimental se obtuvo un puntaje medio de calidad global de la interrupción de la ventilación mecánica superior, con lo que se verificó una reducción del 27,3% en el timing de inicio de dicha interrupción y del 36,6% en el tiempo de ese proceso.

Conclusión:

implementar el protocolo de interrupción de la ventilación mecánica mejoró la calidad global de la interrupción de la ventilación mecánica, facilitando así la identificación de los pacientes que presentaban criterios para iniciar el proceso, comenzarlo más tempranamente y con una disminución resultante en el tiempo de la interrupción de la ventilación mecánica.

DESCRIPTORES
Unidades de cuidados intensivos; Respiración artificial; Interrupción de la ventilación mecánica; Protocolo de interrupción de la ventilación mecánica; Enfermería de cuidados críticos

INTRODUÇÃO

A ventilação mecânica invasiva (VMI) é uma forma de assistência ventilatória artificial utilizada para promover a oxigenação e ventilação do doente com insuficiência respiratória, constituindo uma medida de suporte comumente utilizada em contexto de cuidados intensivos.1 Aproximadamente dois terços dos adultos admitidos em unidades de terapia intensiva (UTIs) necessitam de suporte ventilatório invasivo.2^-6 Contudo, a VMI não é isenta de riscos, estando associada a inúmeras complicações fisiológicas1^,3^-6 e psicológicas,7^-8 acarretando custos económicos elevados para as instituições.9^-10 Nesta perspectiva, o seu prolongamento indevido piora os outcomes dos doentes, razão pela qual deve ser interrompida assim que a capacidade de respirar, espontaneamente, seja restabelecida.3^-4^,11 Destaca-se, porém, que a suspensão muito precoce da VMI acarreta, igualmente, riscos para os doentes, na medida em que a re-intubação está associada a um aumento da incidência de pneumonia associada ao ventilador (PAV), prolongamento do período de internação em UTI e ao aumento da taxa de mortalidade.6^,12^-13

Assim, a identificação do momento ideal para interromper a VMI é fundamental. A expressão, consensualmente utilizada para descrever a descontinuação da VMI é o desmame ventilatório, que consiste no processo de transição da ventilação artificial para a respiração espontânea nos doentes que permaneceram submetidos a VMI por um período igual ou superior a 24 horas.14 O planejamento deve iniciar desde a admissão do doente na UTI e envolve o tratamento da causa da falência respiratória, a identificação dos critérios para iniciar o desmame, a realização de provas de respiração espontânea (PRE) e a extubação.15^-17 É importante ressaltar que o desmame ventilatório é um processo de responsabilidade médica e de enfermagem, sendo que os enfermeiros devem participar ativamente na identificação dos doentes com critérios para iniciar o processo de desmame, facilitando o decurso do mesmo.18

Na última década, esta temática foi alvo de diversas investigações internacionais (Estados Unidos da América, Reino Unido, França, Espanha, Alemanha, África do Sul, Coreia do Sul), tendo sido estudadas formas de otimizar o desmame ventilatório, assistindo-se a uma mudança de paradigma, que transita de uma decisão baseada no julgamento clínico, para uma práxis mais consistente. Atualmente, a literatura enfatiza, cada vez mais, o uso de protocolos de desmame ventilatório, com intuito de uniformizar critérios e métodos de desmame, tornando-os populares entre a comunidade de cuidados intensivos, sendo já usados em 56% a 69% das UTIs a nível europeu,2^,11^,19 com resultados positivos na diminuição do período de desmame ventilatório, de VMI e de internamento na UTI, bem como, na redução da incidência de PAV.4^,20^-26 Em Portugal e na área da enfermagem, não foram encontrados estudos sobre esta temática.

Nesta perspectiva e tendo por finalidade melhorar a qualidade do desmame ventilatório, foi desenvolvido um estudo de investigação numa UTI para adultos no norte de Portugal, com o objetivo de avaliar o impacto de um protocolo de desmame ventilatório na qualidade do desmame e nos outcomes dos doentes.

MÉTODO

A investigação respeitou todos os preceitos éticos, de acordo com a Declaração de Helsínquia.

Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa, quase-experimental, constituído pela comparação de um estudo prospectivo com um estudo retrospectivo. No sentido de dar resposta aos objetivos propostos, o estudo foi delineado em duas fases. A primeira fase correspondeu ao estudo prospectivo e englobou: i) a elaboração de um protocolo de desmame ventilatório à luz das diretrizes atuais¹ e sua respectiva submissão ao parecer da equipe clínica do serviço onde foi aplicado; ii) a criação duma folha de registro; iii) o desenvolvimento e execução de um programa de formação para aplicação do protocolo, dirigido à equipe multidisciplinar; iv) a aplicação do protocolo de desmame; e v) a coleta de dados através da folha de registro elaborada, entre 1 de setembro e 31 de dezembro de 2015, pela equipe de enfermagem obtendo-se, assim, o grupo experimental (GE). A segunda fase (estudo retrospectivo) consistiu em efetuar a coleta dos mesmos dados relativos ao desmame ventilatório pelos investigadores, num período prévio à implementação do protocolo (entre 1 de setembro e 31 de dezembro de 2014), constituindo, assim, uma base-line, correspondente ao grupo de controle (GC).

Foram incluídos no estudo todos os doentes adultos, submetidos a VMI por um período igual ou superior a 24 horas, reunindo critérios para iniciar o desmame ventilatório durante o período de internamento na UTI. Os critérios de exclusão definidos foram os seguintes: doentes em peça em “T” e/ou traqueostomizados à admissão na UTI; doentes que faleceram ou que foram transferidos antes de reunirem critérios para iniciar o desmame ventilatório ou antes de o completarem; doentes que foram extubados diretamente para ventilação espontânea por decisão médica; e, por último, os doentes nos quais o desmame ventilatório não constituía um objetivo clínico.

Considerando-se que foi escolhido o mesmo período do ano anterior de forma a minimizar o impacto das variações sazonais relativamente aos diagnósticos médicos, causas da falência respiratória subjacentes à necessidade de VMI e índices de gravidade aquando a admissão dos doentes na UTI.

Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão foram incluídos na amostra um total de 122 doentes, subdivididos em GE (n= 60) e GC (n= 62).

A implementação do protocolo de desmame ventilatório iniciou-se após duas sessões de formação em serviço dirigida à equipe multidisciplinar durante o mês de agosto de 2015, iniciando em setembro a sua aplicação oficial, juntamente com a implementação da folha de registo de desmame que era preenchida diariamente pela equipe de enfermagem durante os turnos da manhã e tarde. Posteriormente, foi realizado um brainstorming no início de novembro para relembrar conceitos e esclarecer dúvidas.

Para o tratamento dos dados foi construída uma base de dados no programa estatístico para tratamento de dados em Ciências Sociais (SPSS, versão 22), no qual os mesmos foram editados. Os dados foram analisados com recurso à estatística descritiva através do cálculo das frequências absolutas e relativas para todas as variáveis e das medidas de tendência central e de dispersão para as variáveis de nível de medição de razão. Além disso, procedeu-se à estatística inferencial, utilizando o teste t de Student para amostras independentes, para comparar as médias das seguintes variáveis dependentes: número de dias de internamento em UTI, de VMI, de desmame ventilatório, de timing de início de desmame e de número de tentativas de PRE entre o GE e GC. O teste χ² foi usado para testar e comparar entre os grupos em estudo, a frequência com que: as PRE eram realizadas no período noturno e/ou de forma contínua; a necessidade de ventilação não invasiva (VNI) de resgate; re-intubações; traqueostomias e PAV. Recorreu-se ainda ao teste t de Student para comparar as médias da pontuação da variável Qualidade Global do Desmame, no GE e no GC. Por último, utilizou-se o teste de Mann-Whitney para comparar as ordenações médias das categorias da qualidade global do desmame entre os grupos de estudo. O nível de significância considerado foi de 5%.

A operacionalização e categorização das variáveis em estudo possibilitou, ainda, a criação duma nova variável para avaliação da qualidade global do desmame com base no somatório da pontuação atribuída às seguintes variáveis: tempo de VMI, número de tentativas de PRE, período do dia das PRE, tempo de desmame ventilatório, VNI de resgate e re-intubações, conforme consta na Tabela 1. No desmame de boa qualidade foram consideradas de qualidade excelente, situações com scores de 9-11.

Tabela 1-
Qualidade global do desmame ventilatório. Vila Real, Portugal, 2015

Variáveis dependentes	Qualidade do Desmame Ventilatório
	Fraca		Média	Boa
1- Tempo de ventilação mecânica invasiva	0	-	1	2
2- Número de provas de respiração espontânea	0	-	1	2
3- Período do dia das provas de respiração espontânea	0	1	2	3
4- Tempo de desmame ventilatório	0	-	1	2
5- Ventilação não invasiva de resgate	0	-	-	1
6- Re-intubações	0	-	-	1
Score	0-1		2-5	6-11

RESULTADOS

O GE caracterizou-se pela igualdade entre a proporção dos dois sexos (30, 50%) e a maioria dos doentes (43, 71,7%) pertencia ao grupo etário dos 65-90 anos de idade (idosos), sendo a média de idade de 69,08±13,5 anos, (Δ39-90). No GC predominavam os doentes do sexo feminino (42, 67,7%), mantendo-se a prevalência do mesmo grupo etário (33, 53,2%), mas não de forma tão acentuada como no GE. A média de idade era de 63,68±14,85 anos, (Δ21-87). A categoria diagnóstica mais prevalente na amostra e em ambos os grupos foi a médica. Ambos os grupos apresentaram scores de gravidade e cargas de trabalho de enfermagem elevados, tendo o GE uma média de APACHE II de 19,55±10,6, uma média de SAPS II de 43,53±10,9 e uma média de TISS 28 de 34,82±5,91. O GC para os mesmos indicadores, apresentou uma média de 18,52±6,1, 43,97±11,12 e 32,81±3,8, respetivamente (Tabela 2).

Tabela 2 -
Caracterização demográfica e clínica da amostra. Vila Real, Portugal, 2015. (n=122)

Variável	Grupo experimental		Grupo de controlo		p
	N	%	N	%
Sexo
Feminino	30	50	42	67,7
Resíduo ajustado	-2,0		2,0		0,065*
Masculino	30	50	20	32,3
Resíduo ajustado	2,0		-2,0
Grupo etário
21-64 anos adultos	17	28,3	29	46,8
Resíduo ajustado	-2,1		2,1		0,041*
65-90 anos idosos	43	71,7	33	53,2
Resíduo ajustado	2,1		-2,1
Categorias diagnósticas
Médica	30	50	29	46,8
Cirúrgica	26	43,3	25	40,3	0,7†
Trauma	4	6,7	8	12,9

• Teste χ². * Teste Exato de Fisher; †Teste Qui-quadrado de Pearson.

A estatística descritiva revelou que no GE, o desmame ventilatório iniciou-se, em média, ao 4,47±4,35 dia de VMI, enquanto no GC, teve início, em média, ao 6,16±2,9 dia de VMI. Além disso, o GE demorou, em média, 2,1±3,25 dias para concluir o desmame ventilatório, contrastando com o GC, que necessitou, em média, de 3,31±3,41 dias. Não se observaram diferenças estatísticas significativas entre os grupos de estudo no que respeita às médias de tempo de internamento, tempo de VMI e número de tentativas de PRE (Tabela 3).

Tabela 3 -
Diferenças entre as médias de tempo de internamento em unidade de terapia intensiva (UTI), ventilação mecânica invasiva (VMI), desmame ventilatório e tentativas de provas de respiração espontânea (PRE) em função do grupo de estudo. Vila Real, Portugal, 2015. (n=122)

Variáveis	Grupos do estudo	Média	Valor do teste	Gl*	p†
Tempo de internação em UTI	Grupo experimental	8,47	1,39	120	0,17
	Grupo de controlo	10,1
Tempo de VMI	Grupo experimental	6,95	1,61	120	0,109
	Grupo de controlo	8,69
Tempo de desmame ventilatório	Grupo experimental	2,1	2	120	0,048
	Grupo de controlo	3,31
Timing de início do desmame	Grupo experimental	4,47	2,52	106,8	0,013
	Grupo de controlo	6,16
Nº de tentativas de PRE	Grupo experimental	2,08	0,89	120	0,378
	Grupo de controlo	2,42

• Teste t de Student; *gl: Graus de liberdade; †p: Probabilidade.

No GE, observou-se que apenas cinco doentes realizaram PRE de forma contínua (8,3%), não tendo ocorrido nenhuma prova durante o período noturno enquanto no GC 15 (24,2%) participantes efetuaram PRE continuamente e 12 (19,4%) durante a noite. Constatou-se ainda que a média da qualidade global do desmame foi superior no GE (8,47) do que no GC (6,79) (Tabela 4).

Tabela 4 -
Média da qualidade global do desmame entre os grupos de estudo. Vila Real, Portugal, 2015. (n=122)

Variável dependente	Grupos do estudo	Média	Valor do teste	Gl*	p†
Qualidade global do desmame	Grupo experimental Grupo de controlo	8,47 6,79	-3,914	120	0,000

• Teste t de Student; *gl: Graus de liberdade; ^†p: Probabilidade.

Verificou-se, ainda, que a ordenação média do GE (71,50) é superior à do GC (51,82), inferindo-se que o GE teve uma maior proporção de casos enquadrados nas categorias de qualidade boa e excelente de desmame do que o GC (Tabela 5).

Tabela 5 -
Ordenações da qualidade global do desmame entre os Grupos de estudo. Vila Real, Portugal, 2015. (n=122)

Variável dependente	Grupos de estudo	N	Média das ordens	Valor do teste	P*
Qualidade global do desmame	Grupo experimental	60	71,50	1260	0,001
	Grupo de controlo	62	51,82

• Teste Mann-Whitney; *p: Probabilidade

DISCUSSÃO

Comparativamente com outros estudos, esta investigação permitiu caracterizar o desmame ventilatório, construindo de raiz o conceito de qualidade global do desmame, a qual não depende somente do sucesso do mesmo, tendo em conta a forma como este se processa, o seu início, a sua duração, bem como as complicações decorrentes. Deste modo, constatou-se que a implementação de um protocolo de desmame ventilatório melhorou a qualidade global de desmame, possibilitando uma redução do timing de início do desmame em 27,4% e do tempo de desmame em 36,6%, indo de encontro aos resultados obtidos em outros estudos (redução do tempo de desmame em 70%, p<0,009). Além disso, possibilitou uma diminuição da proporção de doentes que efetuou as tentativas de PRE de forma contínua e durante o período noturno. Ressalte-se que estes dados constituem uma novidade já que não foram estudados previamente. Relativamente às restantes variáveis dependentes não se verificaram diferenças significativas entre os grupos de estudo no que respeita ao tempo de VMI, período de internamento, número de tentativas de PRE, incidência de PAV, de VNI de resgate, re-intubações e traqueostomia.

Noutras investigações sobre a temática verificou-se que a implementação de protocolos de desmame reduziu o tempo de VMI (16,6±13 dias no GE e 22,5±21 dias no GC),20 (71 horas no GE e 96 horas no GC, p<0,0001),23 (2 dias no GE e 4 dias no GC),25 (25 horas no GE e 35,5 horas no GC, 95% CI 12,5),15, bem como o período de internamento (21,6±14,3 dias no GE e 27,6±21,7 dias no GC),20 (5 dias no GE e 7 dias no GC),25 (0,96 dias no GE e 1,7 dias no GC, 95% CI 0,24),15 a incidência de PAV (35,1% no GE e 52,4% no GC, p<0,001),21 e a incidência de re-intubações (3% no GE e 12,7% no GC, p=0,05).22 A explicação para o fato de não se terem verificado diferenças significativas entre os grupos de estudo relativamente ao tempo de VMI e internamento poderá estar relacionada com a gravidade da situação clínica dos doentes críticos, a qual justificou a necessidade de prolongar a VMI e o internamento em UTI.

Apesar de diferir dos resultados esperados para este estudo, esta situação foi, igualmente, constatada por outros investigadores no que concerne ao tempo de VMI (14,4 dias no GE e 16,3 dias no GC, p=0,6) e ao período de internamento (20,8 dias no GE e 21 dias no GC, p=0,9).26 A ausência de diferenças significativas entre os grupos de estudo no que respeita à ocorrência de eventos adversos está, provavelmente, relacionada com o número reduzido de elementos sujeitos a esses acontecimentos, o que também se verificou em outros estudos relativamente à incidência de PAV (20,2% no GE e 31% no GC, p=0,12),19 (39% no GE e 7% no GC, p=0,37),²⁵ extubações mal sucedidas (31% no GE e 35% no GC, p=0,81),19incidência de re-intubações (8% no GE e 10% no GC, p=0,25),23 (9,8% no CE e 10% no GC, p=1),25 (10,7% no GE e 16,7% no GC, p=0,9),26 e traqueostomias (7% no GE e 9% no GC, p=0,51).23 Destaque-se que estes resultados sugerem que a aplicação de protocolos de desmame ventilatório é segura.

As principais limitações deste estudo parecem estar relacionadas com a metodologia, mais precisamente pelo fato da amostragem ter sido não probabilística, uma vez que esta corre o risco de não ser representativa, sendo, tradicionalmente, menos fiável que a probabilística, quanto à generalização dos resultados.27 Além disso, o processo de seleção por escolha racional poderá ter reduzido o número de participantes incluídos na amostra, uma vez que apenas uma pequena proporção dos doentes admitidos durante os períodos de estudo cumpriram os critérios de inclusão e exclusão da investigação. Por outro lado, a implementação do protocolo de desmame ventilatório implicou a realização de sessões de formação no sentido de uniformizar e sistematizar a atuação da equipe multidisciplinar, facilitando, igualmente, a integração de novos elementos. Ora, um processo formativo tem sempre subjacente alguma mudança de comportamentos, o que não se consegue, totalmente, numa janela temporal tão estreita. Por último, o fato da investigação ter sido circunscrita a uma só instituição também constituiu uma limitação, pelo que é fundamental replicar e prolongar o estudo em outros estabelecimentos de saúde, na medida em que as conclusões serão tanto ou mais válidas quanto mais alargada e aleatória for a amostra.

Idealmente, o protocolo de desmame deve ser implementado em conjunto com um protocolo de sedação, analgesia e reabilitação.15^,28 Nesta perspectiva, em estudos futuros deverá ser criado um protocolo de sedação e analgesia para ser implementado, paralelamente, ao protocolo de desmame, sendo necessário o envolvimento dos clínicos anestesistas e a colaboração/coordenação de toda a equipe multidisciplinar.

CONCLUSÃO

A realização deste estudo viabilizou a elaboração de um protocolo de desmame ventilatório e a sua aplicação numa UTI, contribuindo para a uniformização da prática quanto a este processo. Esta investigação possibilitou, igualmente, a introdução de um novo conceito, o da qualidade global do desmame que engloba as variáveis: tempo de VMI, número de tentativas de PRE, período do dia das PRE, tempo de desmame ventilatório, incidência de VNI de resgate e re-intubações. A análise inferencial dos dados permitiu verificar que a implementação do protocolo de desmame ventilatório melhorou a qualidade global do mesmo, facilitando a identificação dos doentes que reuniam critérios para iniciar o processo, o que possibilitou que o desmame ventilatório se iniciasse mais precocemente, resultando numa diminuição do tempo de desmame ventilatório. Por outro lado, a implementação do protocolo influenciou a seleção do período do dia para a realização das PRE, resultando na diminuição das PRE realizadas de forma contínua e durante o período noturno, o que traduz o respeito pelo ritmo circadiano do doente, permitindo o seu repouso durante a noite, conforme preconizado. Ressalta-se que estes resultados foram obtidos sem o aumento da incidência de eventos adversos (PAV, traqueostomias, re-intubações, VNI de resgate), sugerindo que a aplicação de protocolos de desmame ventilatório é segura.

Assim, os resultados desta investigação têm implicações para a prática de cuidados ao doente crítico, na medida em que se verificou que a aplicação de protocolos de desmame ventilatório em UTI, permite identificar, mais precocemente, os doentes com capacidade para transitar da VMI para a respiração espontânea, reduzindo o período de desmame e melhorando a qualidade do mesmo de forma segura para os doentes.

AGRADECIMENTO

À Sra. Enfª. Jandira Carneiro e Dr. Francisco Esteves que incentivaram e tornaram possível esta investigação.

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NOTAS

• ORIGEM DO ARTIGO

  Extraído da dissertação - Impacto de um protocolo de desmame ventilatório para adultos numa unidade de cuidados intensivos do Norte de Portugal, apresentada ao Mestrado em Enfermagem da Pessoa em Situação Crítica, da Escola Superior de Enfermagem de Vila Real, da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, em 2017.

• FINANCIAMENTO

  Este estudo teve o financiamento do Centro de Investigação em Estudos da Criança, pelo Projeto Estratégico UID/CED/00317/2013, através dos Fundos Nacionais da Fundação para a Ciência e a Tecnologia, cofinanciado pelo Fundo Europeu de Desenvolvimento Regional (FEDER) através do COMPETE 2020 - Programa Operacional Competitividade e Internacionalização (POCI) com a referência POCI-01-0145-FEDER-007562.

• APROVAÇÃO DE COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA

  Aprovada pela Comissão de Ética do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro Parecer nº 280/2015.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Dez 2019
• Data do Fascículo
  2019

Histórico

• Recebido
  31 Jul 2018
• Aceito
  18 Fev 2019