En enero, el Ministerio de Salud (MS) publicó la ordenanza n. 83/2018 (Brasil, 2018BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 83, de 10 de janeiro de 2018. Institui o Programa de Formação Técnica para Agentes de Saúde (PROFAGS), para oferta de curso de formação técnica em enfermagem para agentes comunitários de saúde (ACS) e agentes de combate às endemias (ACE) no âmbito do SUS, para o biênio de 2018-2019. Brasília, DF, 2018. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2018/prt0083_12_01_2018.html>. Acesso em: 13 jan. 2018.
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), cuyo objetivo es la formación profesional de los agentes comunitarios de salud (ACS) y de los agentes de combate a endemias (ACE) y crea el Programa de Formación Técnica en Enfermería para Agentes de Salud, el PROFAGS. En síntesis, incide sobre las atribuciones de estos trabajadores e instituye la financiación federal a las instituciones de enseñanza, incluyendo las privadas, el PROAFGS se ejecutará en el bienio 2018-2019 y el proceso de formulación de dicho Programa se fundamenta en una reunión realizada en el ámbito de la Comisión Intergestores Tripartida, llevada a cabo en diciembre de 2017.
La calificación profesional de los ACS es objeto de disputa desde la institucionalización de este trabajo en el ámbito del Sistema Único de Salud (SUS). Estas disputas integran la dinámica de la producción de la política de salud que, tratándose de un producto de la lucha de clases, no está exenta de los intereses de los trabajadores, que reivindican la universalidad del derecho a la salud y a la educación; y de los intereses empresariales, que históricamente hacen usufructo de los fondos públicos y tratan la salud y la educación como mercaderías (Nogueira, 2017NOGUEIRA, Mariana L. O processo histórico da Confederação Nacional dos agentes comunitários de saúde: trabalho, educação e consciência política coletiva. 2017. 541f. Tese (Doutorado em Políticas Públicas e Formação Humana) – Programa de Pós-Graduação em Políticas Públicas e Formação Humana, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro.).
La publicación del referente curricular del Curso Técnico en ACS (CTACS), en 2004 (Brasil, 2004BRASIL. Ministério da Saúde. Ministério da Educação. Referencial curricular para o curso técnico de agente comunitário de saúde: área profissional saúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2004. (Série A. Normas e Manuais Técnicos).), puede considerarse, en dos sentidos, un avance para la formación profesional de estos trabajadores. Representa el intento de aunar la formación profesional al aumento de la escolaridad, y se formuló en un proceso democrático que incluyó instituciones de enseñanza, representaciones de los trabajadores ACS y sectores del MS.
En sentido contrario al proceso de elaboración de la propuesta del CTACS, la propuesta del PROFAGS tuvo lugar entre gestores, sin la participación de los demás actores con conocimiento y representatividad histórica en la actuación y en la formulación de políticas de educación profesional en salud, como las Escuelas Técnicas del SUS (ETSUS). La formación técnica en enfermería para agentes reedita la propuesta de fusión de categorías profesionales contenidas en el informe del 7º Foro Nacional de Gestión de la Atención Básica. Esta fusión redunda en profundizar la precarización del trabajo y de los riesgos de reducción de los puestos de trabajo, agravada por la propuesta de la nueva Política Nacional de Atención Básica (PNAB), que fortalece las prácticas biomédicas curativas y el foco de la Estrategia Salud de la Familia (ESF).
Otra potencial repercusión del PROFAGS es la inminente desnaturalización profesional que la formación en enfermería producirá en el proceso de trabajo de los agentes. El trabajo del ACS se constituye de prácticas que incluyen movilización social, interlocución entre los saberes biomédicos y los saberes populares, reivindicación por derechos sociales, mapeo y seguimiento de las condiciones sociosanitarias de los territorios que son determinantes en el proceso de salud y enfermedad, en la producción de información, en la construcción de redes de apoyo social, en la planificación y ejecución de acciones educativas en salud. Estas prácticas son atravesadas por la racionalidad gerencialista, proceso de se profundiza con la implantación de sistemas de evaluación del trabajado en salud subsidiados por criterios de desempeño individual, competitividad entre equipos, remuneración por desempeño y orientación del trabajo basado en metas cuantitativas centradas en procedimientos biomédicos (Nogueira, 2017NOGUEIRA, Mariana L. O processo histórico da Confederação Nacional dos agentes comunitários de saúde: trabalho, educação e consciência política coletiva. 2017. 541f. Tese (Doutorado em Políticas Públicas e Formação Humana) – Programa de Pós-Graduação em Políticas Públicas e Formação Humana, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro.). No es coincidencia que las ordenanzas n. 958 y 959 publicadas en 2016 por el MS, y revocadas dada la fuerte movilización de los ACS, fueron construidas con la misma argumentación retomada en el PROFAGS, es decir: la sustitución de ACS por técnicos de enfermería, con miras a la ampliación del alcance de las prácticas en la Atención Básica (AB) y el supuesto aumento de su capacidad de resolución. El PROFAGS aumentará tanto la burocratización del trabajo de los ACS como la secundarización del trabajo de educación popular en salud y de seguimiento de los usuarios en el territorio. Este proceso tiende, incluso, a aumenta el riesgo epidemiológico de la población por la desviación de la finalidad del trabajo de los ACS y ACE, lo que se producirá por la superposición de atribuciones de estos trabajadores, desnaturalizando sus atribuciones primordiales.
El trabajo de los ACE, orientado por la perspectiva de integración de las áreas de vigilancia en salud (epidemiológica, sanitaria, ambiental y salud del trabajador), se anticipa al padecimiento, buscando, principalmente, promover la salud, a diferencia de las actividades previstas para el técnico de enfermería, que actúa en procedimientos de intervención en la situaciones de enfermedades instaladas. Se trata de procesos de trabajo complementarios e indispensables para la AB y su integración no puede confundirse con fusión, lo que perjudicará las prácticas de promoción y de vigilancia en salud.
En lo que atañe a la formación profesional de los ACE, el curso técnico en enfermería y el curso técnico en vigilancia tiene bases curriculares distintas. La formación en vigilancia, cuyas directrices fueron publicadas en 2011, es una propuesta del MS iniciada a finales de los noventa y se fundamenta en conocimientos oriundos de la integración de las vigilancias. Estas directrices fortalecen la AB en la perspectiva de intervención en los determinantes sociales y tienen como parámetros los principios del SUS, asumiendo la participación social como estratégica. La propuesta del PROFAGS tampoco toma en consideración el proceso del trabajo de los ACE, profesionales que actúan ‘en la punta`, por ejemplo, enfrentando las arbovirosis en los territorios.
En la referencia curricular de los cursos técnicos en ACS y en Vigilancia en Salud, el estímulo a la participación de las ETSUS en la oferta de cursos implica concebirlos como un derecho, ofrecidos en forma gratuita y realizados por instituciones públicas, para agentes insertados en el SUS. En el caso del CTACS, los temas sugeridos como base del currículo enfatizan el trabajo en la AB y en la educación salud como centrales (Brasil, 2004BRASIL. Ministério da Saúde. Ministério da Educação. Referencial curricular para o curso técnico de agente comunitário de saúde: área profissional saúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2004. (Série A. Normas e Manuais Técnicos).). Aun cuando los contenidos de la Referencia Curricular del Curso Técnico en ACS necesite actualización, puesto que se elaboraron hace 14 años, se observa que la formación técnica en ACS contempla diferentes ámbitos de actuación que informan sobre las atribuciones de esta categoría profesional, como el trabajo en equipo multiprofesional, la promoción de la salud y prevención de enfermedades en individuos y grupos, y las acciones dirigidas a las cuestiones ambientales. La formación técnica en enfermería tiene competencias y contenidos teóricos que dan prioridad a la actuación en instituciones que no son, predominantemente, componentes del nivel de atención primario.
Con la publicación del edicto del PROFAGS, se confirma que no hay intención de dar prioridad a las instituciones públicas de enseñanza en la captación de los recursos del MS, aunque en la Clasificación Funcional Programática, los recursos financieros para la ejecución del Programa se imputen al rubro “Formación de profesionales técnico de salud y fortalecimiento de las escuelas técnicas y centros formadores del SUS”. Se identifica así el desplazamiento de recursos que deberían destinarse a instituciones públicas hacia la red privada, que tradicionalmente ofrece la Formación Técnica en Enfermería.
Entre otras graves inadecuaciones del PROFAGS, está la posibilidad de realizar esta formación en la modalidad semipresencial y, conforme lo publicado en la ordenanza, ser preferencialmente nocturno. Esto conlleva a responsabilizar a los trabajadores de la precaria formación profesional que el Estado históricamente ha ofrecido, además de cargar a los trabajadores conocidamente sobrecargados por la triple jornada de trabajo, como es el caso de los ACS, categoría profesional mayoritariamente compuesta por mujeres. Además, en el PROFAGS se castiga al trabajador que no logra cumplir con la asistencia mínima al curso, obligándolo a devolver integralmente al gobierno los valores en reales, compromiso que será asumido por el trabajador al momento de firma un compromiso de matrícula, que prevé tal responsabilidad. La ordenanza n. 83/208 es otra medida del gobierno federal para centralizar la AB y eliminar derechos, y fue promulgada tras los vetos al Proyecto de Ley de la Cámara (PLC) n.56/17, que se transformó en la Ley n.13.595/18. Estos vetos se referían a demandas valiosas para los trabajadores: formación técnica en ACS y ACE en horario de trabajo y presencia obligatoria de los ACS en la estructura de la Atención Básica.
Es notorio que los intereses privatistas y mercantiles que hegemonizan el gobierno federal contribuyeron para la elaboración del PROFAGS. No obstante, las ETSUS, representaciones sindicales organizadas por ACS, la Asociación Brasileña de Enfermería y otras entidades están adoptando una posición contraria al Programa. La efectivación del derecho a la formación profesional de los trabajadores ACS y ACE es fundamental para la defensa del SUS, pues éstos componen categorías instituidas y existentes exclusivamente en el ámbito de la política pública. Constituye un deber del Estado proveer el acceso de la formación profesional de estos trabajadores, comprometiéndose con una política de formación que no impulse a la privación y al desmantelamiento del SUS. Al contrario, nos cabe afirmar la necesidad de proveer una formación profesional específica, orientada a la Atención Básica, para el SUS y que se imparta, en forma prioritaria, por las instituciones públicas de enseñanza.
La no adhesión de las ETSUS y de los trabajadores agentes al Programa debe fortalecer la defensa de la efectivación de una política de Educación Profesional que consolide el ámbito de actuación y las atribuciones de estos trabajadores. Estas fuerzas políticas deben mantener su articulación en defensa del SUS público y universal, con miras a la concreción de una política de formación profesional fomentada por el análisis crítico de las determinaciones sociales del proceso salud-enfermedad, por las acciones de promoción de la salud, movilización social, educación popular y vigilancia en salud.
Mariana Lima Nogueira
Profesora y investigadora de la Escuela Politécnica de Salud Joaquim Venâncio de la Fundación Oswaldo Cruz
Ieda da Costa Barbosa
Profesora y investigadora de la Escuela Politécnica de Salud Joaquim Venâncio de la Fundación Oswaldo Cruz
Referências
- BRASIL. Ministério da Saúde. Ministério da Educação. Referencial curricular para o curso técnico de agente comunitário de saúde: área profissional saúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2004. (Série A. Normas e Manuais Técnicos).
- BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 83, de 10 de janeiro de 2018. Institui o Programa de Formação Técnica para Agentes de Saúde (PROFAGS), para oferta de curso de formação técnica em enfermagem para agentes comunitários de saúde (ACS) e agentes de combate às endemias (ACE) no âmbito do SUS, para o biênio de 2018-2019. Brasília, DF, 2018. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2018/prt0083_12_01_2018.html> Acesso em: 13 jan. 2018.
» http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2018/prt0083_12_01_2018.html> - NOGUEIRA, Mariana L. O processo histórico da Confederação Nacional dos agentes comunitários de saúde: trabalho, educação e consciência política coletiva. 2017. 541f. Tese (Doutorado em Políticas Públicas e Formação Humana) – Programa de Pós-Graduação em Políticas Públicas e Formação Humana, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro.
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May-Aug 2018
