Atuação do fisioterapeuta em unidades de terapia intensiva no contexto da pandemia de COVID-19

Alguns tipos de coronavírus podem infectar seres humanos, causando disfunções respiratórias graves. O SARS-CoV-2 é o causador da COVID-19, doença que foi identificada pela primeira vez em Wuhan, na província de Hubei, República Popular da China, em 1 de dezembro de 2019. Em 31 de dezembro do mesmo ano foi reportado oficialmente o primeiro caso no mundo. A doença se disseminou por vários países e, em 11 de março de 2020, a Organização Mundial da Saúde definiu o surto como pandemia ¹. Até a redação deste editorial havia mais de 2,4 milhões de casos confirmados em 213 países, com mais de 163 mil mortes registradas no mundo devido à COVID-19 ¹. No Brasil, o primeiro caso foi confirmado em 25 de fevereiro de 2020, com aumento progressivo de pessoas acometidas em vários estados do país. Atualmente temos mais de 40 mil casos confirmados e letalidade de 6,3% ².

As estatísticas mostram que 80% dos indivíduos diagnosticados com COVID-19 não necessitam hospitalização. Dentre os 20% hospitalizados, somente 15% precisarão de acesso à terapia intensiva. Nesse contexto, diversas ações estão sendo tomadas por os órgãos reguladores de assistência à saúde de vários países a fim de mitigar a alta demanda de leitos, equipamentos e profissionais necessários ao combate à pandemia. Além disso, as entidades de classe e associações profissionais de todo o mundo têm publicado guidelines no sentido de orientar a abordagem de pacientes com COVID-19 ^3)-(5. No Brasil, a Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR) disponibiliza em seu site várias recomendações para atuação frente ao COVID-19 ³.

Na terapia intensiva, o fisioterapeuta brasileiro está na linha de frente dos cuidados respiratórios avançados, respaldado pelas melhores evidências científicas. No entanto, a infecção causada pelo SARS-CoV-2 nunca ocorreu antes, trazendo um novo desafio para todos os pesquisadores e profissionais de saúde. A COVID-19 surgiu há poucos meses e se disseminou rapidamente pelo mundo, não havendo tempo suficiente para o desenvolvimento de ensaios clínicos e muito menos revisões sistemáticas que possam direcionar as intervenções. As recomendações para o tratamento têm sido elaboradas com base na experiência de países que já enfrentaram ou enfrentam um grande número de casos de COVID-19, nas publicações sobre o tratamento de outras coronaviroses, como a Síndrome Respiratória do Oriente Médio (causada pelo coronavírus MERS-CoV) e a Síndrome Respiratória Aguda Grave (causada pelo coronavírus SARS-CoV), bem como nos estudos sobre a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) ⁴.

Devido ao elevado risco de contaminação, existem diferenças entre o ambiente de terapia intensiva geral e uma UTI para pacientes com COVID-19. Nesta, é imprescindível que os profissionais utilizem equipamento de proteção individual (EPI), incluindo capote, luvas, máscara com alta capacidade de filtração (N95 ou PFF2), touca e óculos ou protetor facial ¹. Esses equipamentos trazem desconforto para os profissionais e podem inclusive causar lesões cutâneas, como é o caso da máscara facial ¹. Além disso, o percentual de pacientes ventilados mecanicamente com insuficiência respiratória grave é extremamente elevado. Pacientes em ventilação espontânea podem subitamente evoluir para necessidade de intubação e instituição de ventilação mecânica, o que pode perdurar por até 2 a 3 semanas. Por esse motivo, senão todos, a grande maioria dos pacientes encontra-se sob oxigenoterapia ou ventilação mecânica invasiva, necessitando de atenção fisioterapêutica intensiva.

O agravamento da doença é caracterizado por hipoxemia importante, resultante de diferentes processos fisiopatológicos que afetam a relação ventilação-perfusão ⁶. Em geral, preconiza-se o uso de dispositivos de oxigenoterapia de baixo fluxo, tais como o cateter nasal e máscara sem reinalação com bolsa reservatório para minimizar a dispersão de aerossóis, visto que a doença é altamente contagiosa por meio de gotículas contendo o vírus ³. A aplicação de oxigenoterapia nasal de alto fluxo ou ventilação não invasiva, mesmo sob condições de biossegurança consideradas “ideais”, envolve diversos questionamentos quanto a sua relação risco-benefício. Durante a ventilação mecânica invasiva, para evitar a dispersão de aerossóis, deve-se utilizar sistema de aspiração fechado, filtro trocador de calor e umidade próximo à via aérea do paciente, além de filtro de barreira na extremidade distal do ramo expiratório do circuito ventilatório ³. A estratégia de ventilação protetora é recomendada, consistindo na aplicação de volumes e pressões que não causem hiperdistensão alveolar, além de valores adequados de pressão positiva ao final da expiração (PEEP) ^3)-(6. O uso da “PEEP Table” da ARDSnet (combinações pré-determinadas de PEEP e fração inspirada de oxigênio - FiO₂) é controverso para pacientes com COVID-19, pois muitos indivíduos apresentam hipoxemia grave com complacência do sistema respiratório pouco reduzida ou até normal, não sendo responsivos ao aumento da PEEP ⁶. Ao contrário, a elevação desnecessária da PEEP pode sobrecarregar o ventrículo direito e aumentar a alteração perfusional. Dessa forma, a PEEP deve ser ajustada individualmente, preferencialmente por meio de protocolo decremental para sua titulação. Outro procedimento que tem sido bastante utilizado é a posição prona (posicionamento em decúbito ventral) dos pacientes com troca gasosa gravemente comprometida (relação PaO₂/FiO₂ < 150) ^3)-(5. Por envolver riscos e contraindicações, essa conduta deve ser realizada de forma criteriosa e por equipe treinada, sabendo-se que nem todos os pacientes serão responsivos a ela. Visto que a VM é um dos fatores de risco para fraqueza muscular adquirida na UTI e que esses pacientes permanecem em ventilação por um período de até 3 semanas, devemos dar atenção à mobilização precoce/exercícios terapêuticos nesse contexto ³. O fisioterapeuta, enquanto membro da equipe multidisciplinar, atua também na ressuscitação cardiopulmonar, auxílio à intubação traqueal e transporte de pacientes em VM, procedimentos que possuem particularidades em pacientes com COVID-19 ³.

A atuação do fisioterapeuta intensivista no contexto da COVID-19 não se restringe aos exemplos citados aqui. Além disso, a abordagem terapêutica deve ser individualizada. As condutas a serem aplicadas requerem avaliação e reavaliações frequentes, o que exige muita atenção e trabalho dos profissionais envolvidos. O que fizermos ou deixarmos de fazer pode interferir no prognóstico. Em um único plantão de 12 horas, o fisioterapeuta pode ter que realizar inúmeros procedimentos na UTI ou Emergência COVID, tais como: auxílio a intubações, várias pronações e retornos à posição supina, muitas monitorizações, titulações de PEEP, ajustes da ventilação mecânica, recrutamentos alveolares, desmames, extubações, atuação em ressuscitações cardiopulmonares, dentre outros. Devido à gravidade respiratória dos pacientes e risco constante de contaminação dos profissionais, a rotina de trabalho nesse ambiente é muito mais desgastante física e emocionalmente do que o usual. Por outro lado, essa pandemia evidenciou a importância do fisioterapeuta na terapia intensiva, promovendo o reconhecimento da sociedade em geral e dos gestores em saúde.

Referências

• ¹
  World Health Organization [Internet]. Coronavirus disease (COVID-19) Pandemic. 2020 [cited 2020 April 23]. Disponível em: https://tinyurl.com/yx6vexyp
  » https://tinyurl.com/yx6vexyp
• ²
  Ministério da Saúde. Painel Coronavírus. 2020 [cited 2020 April 23]. Disponível em: https://covid.saude.gov.br/
  » https://covid.saude.gov.br/
• ³
  Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva. COVID-19. 2020[cited 2020 April 23]. Disponível em: https://assobrafir.com.br/covid-19/
  » https://assobrafir.com.br/covid-19/
• ⁴
  Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, Loeb M, Gong MN, Fan E, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. 2020:1-34. doi: 10.1007/s00134-020-06022-5 [Epub ahead of print]
  » https://doi.org/10.1007/s00134-020-06022-5
• ⁵
  Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Informações úteis sobre o novo Coronavírus COVID-19 para Terapia Intensiva. 2020 [cited 2020 April 23]. Disponível em: https://tinyurl.com/y9svuyj7
  » https://tinyurl.com/y9svuyj7
• ⁶
  Gattinoni L, Chiumello D, Caironi P, Busana M, Romitti F, Brazzi L, et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatment for diferent phenotypes? Intens Care Med. 2020:1-6. doi: 10.1007/s00134-020-06033-2 [Epub ahead of print]
  » https://doi.org/10.1007/s00134-020-06033-2

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Maio 2020
• Data do Fascículo
  2020