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Prática interprofissional no Serviço de Emergência: atribuições específicas e compartilhadas dos enfermeiros

RESUMO

Objetivo:

Mapear e categorizar, de acordo com a Classificação das Intervenções de Enfermagem, as atribuições específicas dos enfermeiros e identificar as compartilhadas com médicos e fisioterapeutas nos Serviço de Emergência.

Método:

Estudo exploratório descritivo, realizado em duas fases: a primeira, constituída por análise de dissertações/teses da base de dados do Centro de Estudos e Pesquisas da Associação Brasileira de Enfermagem. Na segunda, utilizou-se a Técnica Delphi para obtenção de consenso sobre quais atribuições eram especificas do enfermeiro e quais eram compartilhadas com fisioterapeutas e médicos.

Resultados:

45,7% específicas dos enfermeiros, 14,2% compartilhadas com fisioterapeutas e/ou médicos e em 40% (n=42) não houve consenso sobre o compartilhamento das atribuições.

Conclusão:

O compartilhamento de ações entre os profissionais mostra ampliação do escopo de prática das profissões e constituição de esfera comum de trabalho, mas o elevado número de atribuições sem consenso entre os especialistas pode ser área de potenciais conflitos pela indefinição das atribuições.

Descritores:
Relações Interprofissionais; Equipe de Assistência ao Paciente; Comportamento Cooperativo; Enfermagem; Serviço de Emergência

ABSTRACT

Objective:

To map and categorize, according to the Nursing Interventions Classification (NIC), the specific assignments of the nurses and to identify the assignments shared with doctors and physiotherapists in the Emergency Service.

Method:

Descriptive exploratory study, carried out in two phases: first, the analysis of dissertations /theses from the database of the Center for Studies and Research of the Brazilian Nursing Association; Second, the use of the Delphi Technique to reach the consensus about which assignments were specific to the nurse and which were shared with physiotherapists and doctors.

Results:

The results were 45.7% for specific to the nurses, 14.2% for shared with physiotherapists and/or doctors, and in 40% (n=42) there was no consensus about the sharing of assignments.

Conclusion:

The sharing of actions among professionals shows an increase in the scope of the practice of professions and the constitution of a common sphere of work, but the high number of assignments with no consensus among specialists can be a potential factor in conflicts due to the lack of definition of these assignments.

Descriptors:
Interprofessional Relations; Patient Care Team; Cooperative Behavior; Nursing; Emergency Service

RESUMEN

Objetivo:

Mapear y categorizar de acuerdo con la Clasificación de las Intervenciones de Enfermería las atribuciones específicas de los enfermeros e identificar las compartidas con médicos y fisioterapeutas en el Servicio de Emergencia.

Método:

Estudio exploratorio descriptivo, realizado en dos fases: la primera constituida por análisis de disertaciones/tesis de la base de datos del Centro de Estudios e Investigaciones de la Asociación Brasileña de Enfermería (Centro de Estudos e Pesquisas da Associação Brasileira de Enfermagem). En la segunda, fue utilizada la Técnica Delphi para obtener consenso sobre cuáles atribuciones eran específicas de los enfermeros y cuáles eran compartidas con fisioterapeutas y médicos.

Resultados:

45,7% específicas de los enfermeros; 14,2% compartidas con fisioterapeutas y/o médicos; y en 40% (n = 42) no hubo consenso sobre el reparto de las atribuciones.

Conclusión:

El intercambio de acciones entre los profesionales muestra la ampliación del alcance de la práctica de las profesiones y la constitución de una esfera común de trabajo, pero el elevado número de atribuciones sin consenso entre los especialistas puede ser un área de potenciales conflictos por la indefinición de las atribuciones.

Descriptores:
Relaciones Interprofesionales; Equipo de Asistencia al Paciente; Comportamiento Cooperativo; Enfermería; Servicio de Emergencia

INTRODUÇÃO

Nos Serviços de Emergência (SE), as equipes especializadas prestam assistência a pacientes de alta complexidade em ambiente dinâmico, características que tornam essas unidades de alto risco para ocorrência de erros, nos quais a comunicação, a cooperação e a coordenação são essenciais para o cuidado efetivo(11 Courtenay M, Nancarrow S, Dawson D. Interprofessional teamwork in the trauma setting: a scoping review. Hum Resour Health [Internet]. 2013 [cited 2017 Apr 27];11(1):57. Available from: https://doi.org/10.1186/1478-4491-11-57
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). Associado a esse ambiente dinâmico existe a superlotação desses serviços, que é um fenômeno mundial e tem entre suas causas, ter se transformado na porta de entrada para o acesso à assistência mais tecnológica e resolutiva devido à pouca estruturação e organização dos sistemas de saúde; à permanência dos pacientes na unidade por tempo prolongado devido à falta de leitos de retaguarda e o tempo de espera para atendimento(11 Courtenay M, Nancarrow S, Dawson D. Interprofessional teamwork in the trauma setting: a scoping review. Hum Resour Health [Internet]. 2013 [cited 2017 Apr 27];11(1):57. Available from: https://doi.org/10.1186/1478-4491-11-57
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). Com esse panorama, a qualidade assistencial pode ser comprometida, pois há associação entre superlotação e aumento da mortalidade nas unidades(22 Sprivulis PC, Da Silva J, Jacobs IG, Frazer AR, Jelinek GA. The association between hospital overcrowding and mortality among patients admitted via Western Australian emergency departments. Med J Aust [Internet]. 2006 [cited 2016 Apr 27];184(5):208-12. Available from: https://www.mja.com.au/system/files/issues/184_05_060306/spr10395_fm.pdf
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).

O aumento da demanda por atendimento nessas unidades requer uma interação e otimização das competências dos profissionais envolvidos no atendimento para o alcance do quadruplo objetivo, proposto por Bodenheimer, para os serviços de saúde na prestação do cuidado. Esses objetivos consistem em melhorar a experiência do paciente e a saúde da população, reduzir custos e melhorar a experiência dos profissionais da saúde na prestação de cuidados(33 Bodenheimer T, Sinsky C. From Triple to Quadruple Aim: Care of the Patient Requires Care of the Provider. Ann Fam Med [Internet]. 2014 [cited 2016 Jun 25];12(6):573-6. Available from: http://www.annfammed.org/content/12/6/573.full.pdf
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). Estudos demonstram que a prática interprofissional (PIC) é capaz de aumentar a satisfação dos profissionais e dos pacientes com o atendimento(44 Chang WY, Ma JC, Chiu HT, Lin KC, lee PH. Job satisfaction and perceptions of quality of patient care, collaboration and teamwork in acute care hospitals. J Adv Nurs. 2009;65(9):1946-155. ), além de diminuir os custos com tratamento(55 Hardin L, Kilian A, Spykerman K. Competing health care systems and complex patients: An inter-professional collaboration to improve outcomes and reduce health care costs. J Interprof Educ Pract [Internet]. 2017 [cited 2017 Aug 14]; 7:5-7. Available from: https://doi.org/10.1016/j.xjep.2017.01.002
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). Em estudo de revisão foram identificados sete estudos com resultados positivos da implantação da PIC nos SE, como a melhora na cultura de segurança do paciente, o comportamento colaborativo da equipe interprofissional e a redução da taxa de erros clínicos da equipe interprofissional(66 Reeves S, Fletcher S, Barr H, et al. BEME Systematic review of the effects of interprofessional education: BEME Guide no. 39 Med Teach. Jul 2016; 38 (7): 656-68.).

Mundialmente, a PIC tem sido recomendada como alternativa para a recomposição dos trabalhos especializados, pois conta com uma abordagem mais abrangente no sentido da atenção integral à saúde e pode contribuir para melhorar a qualidade e a efetividade da atenção à saúde(77 Gaboury I, Bujold M, Boon H, Moher D. Interprofessional collaboration within Canadian integrative healthcare clinics: Key components. Soc Sci Med. 2009;69(5):707-15. ). A PIC constitui um complexo processo, no qual há associação de profissionais com formações distintas, que compartilham expertise, conhecimento e habilidades com o propósito de prover um cuidado que tenha impacto na saúde dos indivíduos(88 Reeves S, Perrier L, Goldman J, Freeth D, Zwarenstein M. Interprofessional education: effects on professional practice and healthcare outcomes (update). Cochrane Database Syst Rev. 2013;(3):CD002213. doi: 10.1002/14651858.CD002213.pub3.
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). A PIC também pode contribuir para a harmonização dos escopos de prática das diferentes profissões que atuam na prestação de cuidado aos pacientes, visto que cada uma delas promove uma formação e atuação diversa, com concepções distintas sobre os pacientes e as necessidades de cuidado que apresentam(99 D'amour D, Oandasan I. Interprofessionality as the field of interprofessional practice and interprofessional education: an emerging concept. J Interprof Care. 2005;19(sup1):8-20.).

A implantação da PIC, para ser efetiva e resultar nos benefícios relatados na literatura(1010 Nancarrow SA, Booth A, Ariss S, Smith T, Enderby P, Roots A. Ten principles of good interdisciplinary team work. Hum Resour Health [Internet]. 2013 [cited 2017 Sept 30];11(1):19. Available from: https://humanresourcesorganization.biomedcentral.com/articles/10.1186/1478-4491-11-19
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), pressupõe algumas condições, incluindo características pessoais como a paciência e a tolerância, a atitude de respeito e compreensão das regras, a confiança e as relações amigáveis entre os pares, a correta delegação das atividades, assim como a disponibilidade para compartilhar novas habilidades. Outros elementos apontados como essenciais são as características da equipe, tais como adequada diversidade das habilidades dos componentes da equipe, atitude de respeito mútuo, flexibilidade dos indivíduos e da equipe, efetiva comunicação e, por último, mas não menos importante, a clareza do papel com respeito às respectivas áreas de atuação de cada profissão(1010 Nancarrow SA, Booth A, Ariss S, Smith T, Enderby P, Roots A. Ten principles of good interdisciplinary team work. Hum Resour Health [Internet]. 2013 [cited 2017 Sept 30];11(1):19. Available from: https://humanresourcesorganization.biomedcentral.com/articles/10.1186/1478-4491-11-19
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11 Gilbert JH, Orchard C, Bainbridge L. A National interprofessional competency framework [Internet]. Canadá: Canadian Interprofessional Health Collaborative; 2010 [cited 2017 Oct 2] 32p. Available from: https://www.cihc.ca/files/CIHC_IPCompetencies_Feb1210.pdf
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12 Hudson CC, Gauvin S, Tabanfar R, Poffenroth AM, Lee JS, O'Riordan AL. Promotion of role clarification in the Health Care Team Challenge. J Interprof Care. 2017;31(3):401-403. doi: 10.1080/13561820.2016.1258393
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-1313 Brault I, Kilpatrick K, D'Amour D, Contandriopoulos D, Chouinard V, Dubois CA, Perroux M, Beaulieu MD. Role clarification processes for better integration of nurse practitioners into primary healthcare teams: a multiple-case study. Nurs Res Pract. 2014;2014:170514. doi: 10.1155/2014/170514.
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). Estudos demonstram que pode haver conflitos no desenvolvimento da PIC(1414 Mitchell R, Parker V, Giles M, White N. Review: Toward realizing the potential of diversity in composition of interprofessional health care teams: an examination of the cognitive and psychosocial dynamics of interprofessional collaboration. Med Care Res Rev. 2010;67(1):3-26. doi: 10.1177/1077558709338478.
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-1515 Brown J, Lewis L, Ellis K. Conflict on Interprofessional primary health care teams - can it be resolved? J Interprof Care [Internet] 2011 [cited 2017 Oct 2]; 25: 4-10 Available from: https://www.armstrong.edu/images/uploads/iphc/557038871.pdf
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), e barreiras para a sua implantação já foram identificadas na literatura, como a falta de conhecimento, a inabilidade para contribuir com outros profissionais e existência de concorrência entre as áreas de atuação, que é pouca(1616 McInnes S, Peter K, Bonney A, Halcomb E. An integrative review of facilitators and barriers influencing collaboration and teamwork between general practitioners and nurses working in general practice. J Adv Nurs. 2015;71(9):1973-85.). Publicações ressaltam que a clareza das atribuições dos membros da equipe é um atributo fundamental da PIC(1010 Nancarrow SA, Booth A, Ariss S, Smith T, Enderby P, Roots A. Ten principles of good interdisciplinary team work. Hum Resour Health [Internet]. 2013 [cited 2017 Sept 30];11(1):19. Available from: https://humanresourcesorganization.biomedcentral.com/articles/10.1186/1478-4491-11-19
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11 Gilbert JH, Orchard C, Bainbridge L. A National interprofessional competency framework [Internet]. Canadá: Canadian Interprofessional Health Collaborative; 2010 [cited 2017 Oct 2] 32p. Available from: https://www.cihc.ca/files/CIHC_IPCompetencies_Feb1210.pdf
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12 Hudson CC, Gauvin S, Tabanfar R, Poffenroth AM, Lee JS, O'Riordan AL. Promotion of role clarification in the Health Care Team Challenge. J Interprof Care. 2017;31(3):401-403. doi: 10.1080/13561820.2016.1258393
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-1313 Brault I, Kilpatrick K, D'Amour D, Contandriopoulos D, Chouinard V, Dubois CA, Perroux M, Beaulieu MD. Role clarification processes for better integration of nurse practitioners into primary healthcare teams: a multiple-case study. Nurs Res Pract. 2014;2014:170514. doi: 10.1155/2014/170514.
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) de modo que, neste estudo, propõe-se identificar e analisar as atribuições dos enfermeiros nas equipes de SE.

O presente estudo está vinculado a uma pesquisa mais ampla, a qual analisa as ações dos enfermeiros, fisioterapeutas e médicos das unidades de Emergência, motivado pela necessidade de melhor compreensão do trabalho interprofissional nos SE no cenário do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil, tendo em vista maior integração no âmbito da Rede de Atenção à Saúde (RAS).

OBJETIVO

Mapear e categorizar, de acordo com a Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC), as atribuições específicas dos enfermeiros nos Serviços de Emergência.

Identificar quais as atribuições dos enfermeiros são compartilhadas com médicos e fisioterapeutas nas equipes que atuam nos Serviço de Emergência, com vistas a favorecer a prática interprofissional colaborativa.

MÉTODO

Aspectos éticos

A presente pesquisa seguiu as orientações da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, e teve seu início após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de São Paulo. Todos os participantes foram esclarecidos sobre a pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Desenho e período do estudo

Trata-se de estudo exploratório descritivo, realizado em duas fases: a primeira, constituída por análise de dissertações/teses da base de dados do Centro de Estudos e Pesquisas da Associação Brasileira de Enfermagem (CEPEn-ABEn) inserido na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) - Enfermagem(1717 Biblioteca Virtual em Saúde: Enfermagem [Internet]. Belo Horizonte (MG): UFMG, c2018 [cited 2018 Sep 23] Teses e Dissertações da ABEn-CEPEn. Available from: http://enfermagem.bvs.br/vhl/colecao-de-fontes-de-informacao/teses-e-dissertacoes-em-enfermagem/teses-e-dissertacoes-da-aben-cepen/
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). Na segunda, utilizou-se a Técnica Delphi para obtenção de consenso sobre quais atribuições eram especificas do enfermeiro (equipe de enfermagem) e quais eram compartilhadas com médicos e fisioterapeutas que atuam no SE.

Protocolo do estudo

Na primeira fase, foi consultado o banco de dados de Teses e Dissertações da ABEn-CEPEn, que se destina a incentivar o desenvolvimento e a divulgação da pesquisa em enfermagem, organizar e preservar documentos históricos da profissão; esse é o maior banco de teses e dissertações na área de Enfermagem no Brasil, com mais de 4.000 trabalhos registrados em seu acervo, compreendendo o período de 2001 a 2014(1717 Biblioteca Virtual em Saúde: Enfermagem [Internet]. Belo Horizonte (MG): UFMG, c2018 [cited 2018 Sep 23] Teses e Dissertações da ABEn-CEPEn. Available from: http://enfermagem.bvs.br/vhl/colecao-de-fontes-de-informacao/teses-e-dissertacoes-em-enfermagem/teses-e-dissertacoes-da-aben-cepen/
http://enfermagem.bvs.br/vhl/colecao-de-...
). Inicialmente, foram selecionadas dissertações e teses, conforme o critério de inclusão previamente definido (conter no título as palavras emergência e/ou urgência). Após essa primeira seleção, foi realizada a leitura analítica para a identificação e listagem de todas as atribuições descritas nas dissertações e teses. O instrumento de coleta adotado foi construído pelas autoras e continham as seguintes informações: título da tese/dissertação, autores, universidade na qual a pesquisa foi realizada, ano de publicação, desenho e população do estudo, e as atribuições identificadas. O instrumento de coleta de dados não foi validado e as informações foram armazenadas em banco de dados no Excel®. Visto que o enfermeiro é responsável por todas as atividades realizadas pela equipe de enfermagem, foram consideradas como atividade dos enfermeiros tanto as privativas quanto as ações que são delegadas aos técnicos e auxiliares de enfermagem. Foram excluídos os documentos que abordavam a situação de emergência fora do Brasil, no pré-hospitalar e a indisponibilidade das teses e dissertações de forma digital. A coleta de dados foi realizada no período de julho a novembro de 2016.

Na segunda etapa do estudo, as atribuições identificadas compuseram instrumento para aplicação por meio da técnica Delphi(1818 Gracht HA. Consensus measurement in Delphi studies Review and implications for future quality assurance. Technol Forecast Soc Change [Internet] 2012 [cited 2018 Sep 23];79(8):1525-36. Available from: https://doi.org/10.1016/j.techfore.2012.04.013
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), com objetivo de construção de consenso acerca das atividades específicas e compartilhadas do enfermeiro no SE. Para uniformizar a linguagem, permitindo sua compreensão em diferentes cenários, o elenco de atividades foi categorizado, de acordo com a Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC)(1919 Bulechek GM, Butcher HK, Docheterman JM, Wagnet CM. NIC Classificação das Intervenções de Enfermagem. 6th ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. 640 p.). A técnica Delphi é um método para estruturar o processo de comunicação grupal, de modo a permitir que um grupo de indivíduos (experts) trabalhe em determinado fenômeno para obter consenso, nesse caso, as atribuições dos enfermeiros no SE. Em relação ao número de experts, a literatura sugere um número mínimo de cinco como suficiente para o controle de concordância, e recomendada-se entre 50% e 80%(1818 Gracht HA. Consensus measurement in Delphi studies Review and implications for future quality assurance. Technol Forecast Soc Change [Internet] 2012 [cited 2018 Sep 23];79(8):1525-36. Available from: https://doi.org/10.1016/j.techfore.2012.04.013
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).

Análise dos resultados

A seleção dos especialistas foi realizada pelo tipo de amostragem denominado bola de neve, uma forma de amostra não probabilística, que utiliza cadeias de referência. Nesse tipo específico de amostragem não é possível determinar a probabilidade de seleção de cada participante na pesquisa(2020 Vinuto J. A amostragem em bola de neve na pesquisa qualitativa: um debate em aberto. Temáticas. 2014;22(44):203-20. ). O primeiro expert, selecionado aleatoriamente no banco de dados do Curiculum lattes, indicava outro especialista tendo como critério a titulação mínima de mestre e experiência em educação, pesquisa ou assistência em Enfermagem em Emergência.

Nesse estudo definiu-se a obtenção de 80% de consenso e o número de sete enfermeiros experts. Foram realizadas três rodadas para obtenção de consenso por meio da Técnica Delphi e o questionário foi enviado para os experts, por meio do Google® formulários, solicitando indicar se as atribuições eram ou não realizadas pelo enfermeiro no SE; se sim, responder se a atribuição era específica ou compartilhada com médicos, fisioterapeutas ou com ambos. Além dessas questões, havia uma pergunta aberta para que o especialista acrescentasse atribuições não elencadas.

RESULTADOS

O painel de experts foi composto por profissionais que eram todas do sexo feminino, com média de idade de 31 anos, e tempo médio de formação de 14,4 anos, com titulação de mestre e atuação em educação, pesquisa ou assistência na área de emergência. Registrou-se experiência em Hospital Público (57,1%) e em Hospital Público e Privado (42,9%).

A consulta no banco de teses/dissertações da CEPEn-ABEn resultou na identificação de 25 dissertações/teses, das quais foram excluídas oito: três, por terem sido realizadas no atendimento pré-hospitalar; uma, por ter sido realizada no exterior; e quatro, porque não foram encontradas no formato digital. Entre as 17 dissertações/teses restantes, quatro não tratavam das atribuições do enfermeiro nos SE, das quais foramselecionadas 13, e a leitura dessas dissertações/teses resultou na identificação de 101 atribuições, dentre as quais 79 ações puderam ser denominadas de acordo com a Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC) e 22 ações não apresentaram correspondência com a taxonomia NIC, tendo sido agrupadas como atividades não catalogadas (ANC). Na primeira rodada da Técnica Delphi foram incluídas quatro atribuições pelos experts, totalizando 105. Dessas, 48 específicas, 15 compartilhadas com fisioterapeutas e médicos e 42 sem consenso (Tabela 1).

Tabela 1
Atribuições identificadas no banco de teses e dissertações da Associação Brasileira de Enfermagem- Centro de Pesquisa em Enfermagem e as atribuições incluídas pelos experts, (N=105) São Paulo, Brasil, 2017

Das 48 atribuições identificadas como específicas dos enfermeiros, 35 foram categorizadas pela NIC e 13 não foram categorizadas (Quadro 1).

Quadro 1
Atribuições específicas dos enfermeiros no Serviço de Emergência categorizadas de acordo com a Classificação das Intervenções de Enfermagem, São Paulo, São Paulo, Brasil, 2017

Em relação às atribuições compartilhadas com fisioterapeuta, apenas uma foi identificada: Oxigenoterapia - Administração de oxigênio e monitoramento de sua eficácia (NIC -3320). Duas atribuições foram reconhecidas como compartilhadas com fisioterapeuta e médico: Documentação- Registro de dados pertinentes em prontuário clínico (NIC- 7920) e Troca de Informações sobre cuidados de saúde: Fornecimento de informação sobre o cuidado do paciente a outros profissionais de saúde (NIC-7960). Doze atribuições resultaram como compartilhadas com médicos (Quadro 2).

Quadro 2
Atribuições dos enfermeiros compartilhadas com médico no Serviço de Emergência, São Paulo, Brasil, 2017

DISCUSSÃO

A tendência contemporânea da PIC e a ampliação do escopo de prática das profissões de saúde aumentaram as tensões acerca das fronteiras e dos limites entre as profissões. Nesse contexto, o estudo buscou identificar as atribuições dos enfermeiros nos SE tendo em vista a PIC e o pressuposto de que a clareza das atribuições das diversas profissões pode contribuir para diminuir conflitos, fragmentação das ações de cuidado, bem como as possíveis omissões, repetições e/ou desperdício de recursos decorrentes da atuação isolada dos profissionais(88 Reeves S, Perrier L, Goldman J, Freeth D, Zwarenstein M. Interprofessional education: effects on professional practice and healthcare outcomes (update). Cochrane Database Syst Rev. 2013;(3):CD002213. doi: 10.1002/14651858.CD002213.pub3.
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,1010 Nancarrow SA, Booth A, Ariss S, Smith T, Enderby P, Roots A. Ten principles of good interdisciplinary team work. Hum Resour Health [Internet]. 2013 [cited 2017 Sept 30];11(1):19. Available from: https://humanresourcesorganization.biomedcentral.com/articles/10.1186/1478-4491-11-19
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).

O Decreto número 94.406/87, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem, é amplo e não contempla a atuação dos enfermeiros nos SE(2121 Presidência da República (BR), Casa Civil, Subchefia para Assuntos Jurídicos. Decreto n. 94.406 de 8 de junho de 1987. Dispõe sobre o exercício da Enfermagem, e dá outras providências [Internet]. Diário Oficial da União: República Federativa do Brasil; 1987 [cited 2018 Sep 23]. Jun 19. Seção 1: p. 8853-5. Available from: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto/1980-1989/D94406.htm
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). Em estudo realizado no Brasil foram descritas as competências legais no SE e citadas quatorze atribuições, sendo que cinco somente devem ser realizadas sob risco iminente de morte e impossibilidade de realização por um médico(2222 Morais Filho lA, Martini JG, Vargas MAO, Reibnits KS, Bitencourt JVO, Lazzari D. Competência legal do enfermeiro na urgência/emergência. Enferm Foco. 2016;7(1):18-23. ). Em consulta realizada ao Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo, sobre as atribuições dos enfermeiros no SE, recomendou-se a pesquisa no Regimento do Serviço de Enfermagem, ou seja, delega-se às instituições a discriminação dos cargos e das categorias profissionais, com suas respectivas atribuições. Entendendo que os profissionais das instituições hospitalares são fonte de alto custo, é necessário refletir sobre a pertinência de delegação da função de descrever atribuições profissionais às instituições, pois isso pode configurar rol de atribuições muito heterogêneas nos diversos serviços, com vistas a diminuir gastos e possivelmente aumentar os riscos para pacientes. Um estudo que avaliou o escopo de enfermeiros, por meio do uso de protocolos, em um SE nos EUA, demonstrou que há inconsistências entre os estados no escopo de prática dos enfermeiros que são intencionalmente vagos e podem prejudicar a prática, as mudanças na formação, as políticas públicas e o desenvolvimento de pesquisas(2323 Castner J, Grinslade S, Guay J, Hettinger AZ, Seo JY, Boris L. Registered nurse scope of practice and ED complaint-specific protocols. J Emerg Nurs. 2013;39(5):467-473.e3. doi: 10.1016/j.jen.2013.02.009.
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).

No presente estudo foi possível identificar que o escopo de prática do enfermeiro em emergência é amplo e inclui, na área assistencial, desde o atendimento de pacientes com baixa complexidade clínica, por meio do Acolhimento com Classificação de Risco, ao atendimento de pacientes em risco de vida e pacientes psiquiátricos, bem como desenvolvimento de ações de gestão do SE. Foram identificadas 105 atribuições, 48 específicas do enfermeiro, uma compartilhada com fisioterapeuta, 12 compartilhadas com médicos, duas compartilhadas com médico e fisioterapeutas. Isso significa que 14,2 % das atribuições dos enfermeiros no SE são compartilhadas com fisioterapeutas e/ou médicos, porém em 40% (n=42) dos casos não houve consenso sobre o compartilhamento das atribuições. Isso mostra, de um lado, a ampliação do escopo de prática das profissões e a constituição de atribuições comuns aos três profissionais; de outro, a existência de potenciais conflitos pela indefinição das atribuições e respectivas responsabilidades no SE.

Em relação às atribuições consideradas específicas do enfermeiro, foram incluídas as atividades de higiene, procedimentos terapêuticos (medicações), inserções de cateteres venosos, suprimentos de materiais para atendimento aos pacientes e educação da equipe de enfermagem. Um estudo nacional descreveu como necessário para a atuação do enfermeiro no SE o desenvolvimento da competência assistencial definida como: A capacidade do enfermeiro prestar assistência individualizada atendendo às necessidades e expectativas dos clientes de forma a assegurar um cuidado calcado em saberes científicos próprios e em procedimentos técnicos essenciais para um resultado de qualidade(2424 Holanda FL, Marra CC, Cunha ICKO. Professional competency profile of nurses working in emergency services. Acta Paul Enferm [Internet]. 2015[cited 2017 Oct 2]; 28 (4): 308-14. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201500053
http://dx.doi.org/10.1590/1982-019420150...
).

A atribuição identificada como compartilhada com os fisioterapeutas foi a oxigenoterapia, que compõe os cuidados respiratórios, área de destaque na atuação destes profissionais nos SE. Estudos nacionais referem a oxigenoterapia como procedimento de responsabilidade tanto do fisioterapeuta(2525 Gonçalves ACS. [Clinical profile of patients treated by physical therapy service in urgency and emergency care unit of a public hospital of Minas Gerais]. ASSOBRAFIR Ciênc [Internet]. 2014 [cited 2017 Oct 2]; 5(3): 55-62. Available from: http://www.uel.br/revistas/uel/index.php/rebrafis/article/view/18166/15576. Portuguese.
http://www.uel.br/revistas/uel/index.php...
) como do enfermeiro(2626 Beserra PJF, Bittencourt GKGD, Nobrega MML, Garcia TR. [Nursing actions identified in the components of a nursing teams language, at a medical office in a hospital-school]. Rev RENE [Internet]. 2004 [cited 2017 Oct 2];5(2):41-48. Available from: http://www.periodicos.ufc.br/rene/article/view/5610/4041. Portuguese.
http://www.periodicos.ufc.br/rene/articl...
) dos SE, o que demonstra ser atribuição de ambos, bem como necessidades de ação integrada entre os dois profissionais(2727 Arakaki VSNM, Oliveira AM, Bogossian T, Almeida VS, Silva GD, Ferreira HC. Importance of physiotherapy/nursing multidisciplinary integration about update newborn position in the neonatal intensive care unit. Fisioter Mov [Internet]. 2015 [cited 2017 Oct 2]; 28(3): 437-45. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/0103-5150.028.003.AO02
http://dx.doi.org/10.1590/0103-5150.028....
). Entretanto, não foi relatado compartilhamento em atividades como o controle da dor, sendo que o estudo de revisão descreve a diminuição da queixa álgica associada às alterações músculo-esqueléticas como um dos pilares da indicação da fisioterapia no SE(2828 Cordeiro AL, Lima TG. [Physical Therapy in emergency departments: a systematic review]. Rev Pesq Fisioter. 2017;7(2):276-81. DOI: 10.17267/2238-2704rpf.v7i2.1360. Portuguese.
https://doi.org/10.17267/2238-2704rpf.v7...
). Isso pode refletir na ampliação do escopo de prática de enfermeiros e fisioterapeutas em SE, e ainda não alcançou consenso em relação a algumas atribuições.

Nas atividades compartilhadas com médicos foi incluída a contenção física e química, destinada a pacientes com transtornos mentais, moderados e severos. Um estudo nacional, realizado com essa população de pacientes em SE, descreve como fundamental o cuidado de enfermagem, assim como seu papel na articulação da assistência da equipe interprofissional(2929 Buriola AA, Kantorski LP, Sales CA, Matsuda LM. Nursing practice at a psychiatric emergency service: evaluation using fourth generation assessment. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2016 [cited 2017 Oct 2]; 25(1): e4540014. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/0104-070720160004540014
http://dx.doi.org/10.1590/0104-070720160...
).

Historicamente, enfermeiros compartilham com médicos a assistência a pacientes críticos em risco de vida nos SE. Foram identificadas as medidas de suporte avançado de vida, que a literatura aponta para a necessidade da atuação da equipe interprofissional(3030 Santana LS; Lopes WS; Queiroz V. [The multidisciplinary team in person at stop watching cardiorespiratory: a review of literature]. Ciênc Praxis [Internet]. 2014 [cited 2017 Oct 2]; 7(13): 49-54. Available from: http://revista.uemg.br/index.php/praxys/article/viewFile/2139/1131. Portuguese.
http://revista.uemg.br/index.php/praxys/...
), e a inserção e estabilização de vias aéreas artificiais, demonstrando a atuação integrada de médicos e enfermeiros para alcance da melhor assistência ao paciente. Estudos que incluem médicos e enfermeiros demonstraram que o intenso trabalho em equipe é associado à alta percepção de satisfação no trabalho(3131 Ajeigbe DO, McNeese-Smith D, Leach LS, Phillips LR. Nurse-physician teamwork in the emergency department: impact on perceptions of job environment, autonomy, and control over practice. J Nurs Adm. 2013;43(3):142-8. doi: 10.1097/NNA.0b013e318283dc23.
https://doi.org/10.1097/NNA.0b013e318283...
).

O cateterismo vesical é um procedimento que só pode ser realizado pelo enfermeiro na equipe de enfermagem(3232 Conselho Federal de Enfermagem (COFEN). Resolução COFEN-0450/2013. Normatiza o procedimento de Sondagem Vesical no âmbito do Sistema Cofen / Conselhos Regionais de Enfermagem [Internet]. Brasília: COFEN; 2013 [cited 11 de Oct de 2017]. Available from: http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-04502013-4_23266.html
http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-...
). Nesse estudo, ele foi identificado como uma atribuição compartilhada com médicos. Pesquisas descrevem que a prevenção de infecção urinária associada ao cateter deve ser a linha de frente da qualidade assistencial, na qual é fundamental o engajamento de médicos e enfermeiros. Isso mostra que a ação colaborativa entre estes profissionais melhora a segurança do paciente(3333 Fakih MG, Heavens M, Grotemeyer J, Szpunar SM, Groves C, Hendrich A. Avoiding Potential Harm by Improving Appropriateness of Urinary Catheter Use in 18 Emergency Departments. Ann Emerg Med 2014; 63(6):761-8.e1. doi: 10.1016/j.annemergmed.2014.02.013.
https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.20...
).

A monitorização do paciente como, por exemplo, o controle da glicemia, dos sinais vitais e a avaliação neurológica foi identificada como uma das atribuições compartilhadas entre enfermeiros e médicos. Um estudo realizado na Austrália mostra a importância desse trabalho colaborativo entre as profissões, pois os pacientes admitidos em SE têm risco de ocorrência de rápida deterioração clínica e que pode ser identificada antes de um evento adverso grave, por meio de alterações fisiológicas(3434 Hosking J, Considine J, Sands N. Recognising clinical deterioration in emergency department patients. Australas Emerg Nurs J. 2014;17(2):59-67. doi: 10.1016/j.aenj.2014.03.001
https://doi.org/10.1016/j.aenj.2014.03.0...
).

Apesar da ausência de consenso sobre o compartilhamento de 40% (n=42) das atribuições, interrompeu-se o estudo considerando que usualmente três rodadas da Técnica Delphi(1818 Gracht HA. Consensus measurement in Delphi studies Review and implications for future quality assurance. Technol Forecast Soc Change [Internet] 2012 [cited 2018 Sep 23];79(8):1525-36. Available from: https://doi.org/10.1016/j.techfore.2012.04.013
https://doi.org/10.1016/j.techfore.2012....
) são suficientes para a obtenção do consenso possível, no momento e no contexto da pesquisa, e por entender que o escopo da atuação do enfermeiro é influenciado pelas características e cultura organizacional da instituição na qual estão inseridos esses profissionais.

Limitações do estudo

A escassez de literatura sobre a PIC nos SE dificultou a comparação dos resultados com estudos correlatos, particularmente no cenário nacional, e determinou a escolha desse desenho de estudo. A generalização desse achado pode ser limitada, visto que depende de legislação e normas das instituições hospitalares nas quais atuam esses profissionais. Ressaltamos que a base de dados da ABEn-CEPEn é uma fonte valiosa de informações para pesquisas em enfermagem.

Contribuições para a área da enfermagem

A clareza das atribuições dos profissionais é um dos pilares para o desenvolvimento harmonioso da PIC devido ao alinhamento dos escopos das profissões que atuam no SE, e assim diminui conflitos, melhora a qualidade e a segurança da assistência, tornando-se mais efetiva e com custo adequado devido à realização de um plano assistencial integrado e centrado no paciente.

CONCLUSÃO

Foi realizado o mapeamento inicial das ações específicas dos enfermeiros, que resultou em 48 atribuições; dessas, 35 foram categorizadas pela Classificação das Intervenções de Enfermagem e 13 não tiveram correspondência na taxonomia. Posteriormente, foram mapeadas as atribuições realizadas por enfermeiros, fisioterapeutas e/ou médicos, resultando na identificação de 15; dessas, 12 eram compartilhadas com médicos, uma com fisioterapeuta e duas com médicos e fisioterapeutas.

Entretanto, 42 atribuições não obtiveram consenso sobre o compartilhamento e mostram a existência de potenciais conflitos pela indefinição de responsabilidades específicas e/ou comuns entre os diferentes profissionais nos SE. Esse resultado também evidencia a necessidade de ampliar o debate sobre a PIC nos SE a partir do reconhecimento das necessidades dos pacientes.

Os SE são ambientes dinâmicos e o desenvolvimento do PIC pode contribuir para melhorar a experiência do paciente e dos profissionais, os resultados da assistência e, ademais, evitar desperdícios de recursos. Esse estudo demonstra o movimento em curso de flexibilidade das fronteiras profissionais, que pode contribuir na melhoria do acesso e da qualidade da atenção à saúde, visto que mais pacientes podem ser atendidos com colaboração entre os diferentes profissionais da equipe. Contudo, para que essa mudança das práticas se consolide, são necessárias mudanças na formação dos profissionais de saúde, com ênfase na educação interprofissional e na regulação das profissões, no sentido de incorporarem o trabalho interprofissional colaborativo centrado nas necessidades e no cuidado dos pacientes.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Fev 2019

Histórico

  • Recebido
    12 Dez 2017
  • Aceito
    23 Maio 2018
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