Fatores de risco associados à ocorrência do evento adverso flebite em pacientes adultos hospitalizadosRESUMO
Objetivos: sintetizar o conhecimento relativo aos fatores de risco associados à ocorrência do evento adverso flebite em pacientes adultos hospitalizados.
Métodos: revisão integrativa da literatura, realizada nas bases de dados CINAHL, PubMed, Biblioteca Virtual em Saúde, Embase, Web of Science e Scopus. As etapas foram conduzidas, independentemente, por dois revisores, e os dados foram analisados descritivamente.
Resultados: a partir da análise de 31 estudos primários quantitativos, foram sintetizados os seguintes fatores de risco: tempo de internação; uso de antibióticos; tempo de permanência do cateter intravenoso periférico; receber menos cuidados de enfermagem; cateter inserido várias vezes; pacientes com infecção e comorbidades; presença de dor no local de inserção do cateter; uso do cateter de Teflon®; mobilidade reduzida do paciente; qualidade da veia do paciente; elasticidade da pele; inserção malsucedida.
Conclusões: é necessário uniformizar o formato de medição da ocorrência desse evento adverso e desenvolver novos estudos com maior nível de evidência.
Descritores:
Fatores de Risco; Flebite; Pacientes Internados; Gestão da Segurança; Cuidados de Enfermagem
ABSTRACT
Objectives: to synthesize knowledge regarding risk factors associated with occurrence of adverse event phlebitis in hospitalized adult patients.
Methods: an integrative literature review, carried out in the CINAHL, PubMed, Virtual Health Library, Embase, Web of Science and Scopus databases. The stages were carried out independently by two reviewers, and the data were analyzed descriptively.
Results: from the analysis of 31 quantitative primary studies, the following risk factors were summarized: length of stay; use of antibiotics; peripheral intravenous catheter dwell time; receive less nursing care; catheter inserted multiple times; patients with infection and comorbidities; presence of pain at catheter insertion site; Teflon® catheter use; reduced patient mobility; quality of patient’s vein; skin elasticity; unsuccessful insertion.
Conclusions: it is necessary to standardize the format for measuring occurrence of this adverse event and develop new studies with a higher level of evidence.
Descriptors:
Risk Factors; Phlebitis; Inpatients; Safety Management; Nursing Care
RESUMEN
Objetivos: sintetizar el conocimiento sobre los factores de riesgo asociados a la aparición del evento adverso flebitis en pacientes adultos hospitalizados.
Métodos: revisión integrativa de la literatura, realizada en las bases de datos CINAHL, PubMed, Biblioteca Virtual en Salud, Embase, Web of Science y Scopus. Dos revisores llevaron a cabo los pasos de forma independiente y los datos se analizaron de forma descriptiva.
Resultados: del análisis de 31 estudios primarios cuantitativos se resumieron los siguientes factores de riesgo: duración de la estancia hospitalaria; uso de antibióticos; tiempo de permanencia del catéter intravenoso periférico; recibir menos atención de enfermería; catéter insertado varias veces; pacientes con infección y comorbilidades; presencia de dolor en el sitio de inserción del catéter; uso de catéter de Teflon®; movilidad reducida del paciente; calidad de la vena del paciente; elasticidad de la piel; inserción fallida.
Conclusiones: es necesario estandarizar el formato de medición de la ocurrencia de este evento adverso y desarrollar nuevos estudios con mayor nivel de evidencia.
Descriptores:
Factores de Riesgo; Flebitis; Pacientes Internos; Administración de la Seguridad; Atención de Enfermería
INTRODUÇÃO
Na área da saúde, a segurança do paciente consiste em um conjunto de atividades que cria processos, culturas, procedimentos, comportamentos e ambientes visando à redução de riscos, de forma sustentável e contínua, minimizando a ocorrência de dano evitável e erros e, consequentemente, seus impactos(1).
A qualidade da assistência no ambiente hospitalar está relacionada à qualidade do cuidado prestado pelos profissionais que desempenham suas atividades neste local(2). Alguns eventos adversos (EA) têm chamado a atenção pela periodicidade em que ocorrem, indicando ser preciso compreender a sua magnitude a fim de implantar medidas eficazes de gerenciamento de risco na prevenção de novos EA(3).
As falhas decorrentes da terapia intravenosa (TIV) abrangem infiltração, oclusão do lúmen do cateter, infecção local, infecção da corrente sanguínea e flebite. A flebite é caracterizada como a inflamação da túnica íntima, e suas manifestações clínicas incluem dor, edema, eritema, trombose e cordão palpável(4). Sua etiologia pode ter origem química, mecânica, infecciosa ou pós-infusional(5). O tempo de permanência do cateter intravenoso periférico (CIP), local de punção e/ou região anatômica, tempo de internação do paciente, quantidade de acessos, sexo feminino, TIV com antibióticos, manutenção intermitente e inserção do CIP na emergência são fatores de risco relacionados ao desenvolvimento da flebite(6).
Conhecer os fatores de risco associados à ocorrência do EA flebite, em pacientes que utilizam CIP, permite desenvolver barreiras para evitar complicações relacionadas ao uso desse dispositivo durante a TIV, contribuindo para a prática segura e fornecendo evidências para tomada de decisão no cuidado aos pacientes e redução dos riscos.
Portanto, ao instituir uma abordagem contínua para minimizar os riscos associados ao cuidado em saúde, as instituições estão protegendo, de forma proativa, a segurança do paciente(7). Apesar dos avanços nos estudos(6, 8) que identificaram os fatores de risco para flebite, é evidenciado que ainda não há consenso, sendo preciso avaliar os fatores de risco em ensaios clínicos randomizados(8).
No Brasil, revisão integrativa realizada de 2004 a abril de 2015 evidenciou que ainda existem controvérsias sobre os fatores de risco para flebite relacionada ao uso de CIP, e indicou a necessidade do desenvolvimento de pesquisas com forte nível de evidência, aprofundando as investigações sobre a sua etiologia e fatores associados(6). Considerando o potencial de uma nova revisão integrativa para avaliar o estado da arte relativo à verticalização do conhecimento e identificar novos fatores associados à ocorrência do EA flebite, conduziu-se o presente estudo.
OBJETIVOS
Sintetizar o conhecimento relativo aos fatores de risco associados à ocorrência do EA flebite em pacientes adultos hospitalizados.
MÉTODOS
Aspectos éticos
Considerando o tipo de artigo (revisão), não houve a necessidade de aprovação de um Comitê de Ética em Pesquisa.
Desenho, local do estudo e período da coleta de dados
Trata-se de revisão integrativa conduzida, nos meses de dezembro de 2022 a fevereiro de 2023, para responder à questão norteadora: quais são os fatores de risco para a ocorrência de flebite em pacientes adultos hospitalizados com CIP? Para tanto, empregou-se a estratégia PICO, acrônimo de População, Intervenção, Comparação e Outcomes/Desfecho(9, 10), considerando as letras e seus termos equivalentes: “P” - pacientes adultos hospitalizados com CIP; “I” - fatores de risco; “C” - não se estabeleceu intervenção para comparação; e “O” - ocorrência de flebite.
Foram percorridas as seguintes etapas: 1) elaboração da questão de pesquisa; 2) busca na literatura; 3) definição das informações a serem extraídas dos artigos; 4) avaliação crítica das evidências incluídas; 5) interpretação dos resultados; 6) síntese do conhecimento e apresentação dos dados(11).
Amostra, critérios de inclusão e exclusão
Foram incluídos na revisão estudos originais, disponíveis online na íntegra, publicados a partir de 2015 até dezembro de 2022 - justifica-se esse período de buscas para abranger o período coberto por revisão integrativa publicada anteriormente (de 2004 a abril de 2015)(6) - nas línguas portuguesa, inglesa e espanhola, abrangendo pacientes adultos hospitalizados que utilizaram CIP. Excluíram-se estudos de revisão integrativa ou sistemática, bem como os conduzidos em serviços ambulatoriais. Justificou-se a opção dos estudos desenvolvidos em ambiente hospitalar pelo fato de os pacientes requererem frequentemente, por diferentes indicações clínico-cirúrgicas, TIV via CIP, aumentando a possibilidade da ocorrência de fatores de risco para o desenvolvimento de flebite.
Protocolo de estudo
Os dados foram coletados nas bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) via PubMed, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), por meio da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Excerpta Medica Database (Embase), Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature (CINAHL), SciVerse Scopus (Scopus) e Web of Science, estabelecendo-se os descritores controlados e palavras-chaves específicas, os quais foram combinados com os operadores booleanos OR e AND, conforme descrito a seguir:
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PubMed: ((“Phlebitis”[MeSH Terms] OR “Phlebitis”[Text Word]) AND (“Risk Factors”[MeSH Terms] OR “Risk Factor”[Text Word]) AND (“catheterization, peripheral”[MeSH Terms] OR “Peripheral Venous Catheterization”[AllFields] OR “Peripheral Venous Catheterizations”[All Fields])) AND (humans[Filter]) - 46 estudos;
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BVS: ((mh:(“Phlebitis”)) OR Phlebits) AND ((mh:(“Risk Factors”)) OR “RiskFactors”) AND (((mh:(“Catheterization, Peripheral”)) OR “Catheterization, Peripheral”) OR (“Peripheral Venous Catheterization” OR “Peripheral Venous Catheterizations”)) - 33 estudos;
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CINAHL: ((MH “Phlebitis”) OR “Phlebitis”) AND ((MH “Risk Factors”) OR “Risk Factors”) AND ((MH “Catheterization, Peripheral”) OR “Catheterization, Peripheral” OR “Peripheral Venous Catheterization” OR “Peripheral Venous Catheterizations”) - 49 estudos;
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Embase: (‘phlebitis’/exp OR phlebitis) AND (‘risk factor’/exp OR ‘risk factor’) AND (‘peripheral venous catheter’/exp OR ‘peripheral venous catheter’) - 48 estudos;
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Web of Science: “Phlebitis” AND (“Peripheral Venous Catheterization” OR “Peripheral Venous Catheterizations”) - sete estudos;
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Scopus: “Phlebitis” AND (“Peripheral Venous Catheterization” OR “Peripheral Venous Catheterizations”) - 19 estudos.
Os 202 artigos identificados foram agrupados e enviados para o EndNote®, e, após remoção dos títulos duplicados, foram importados para o aplicativo web Rayyan®, disponível em https://rayyan.qcri.org para a seleção dos artigos componentes da amostra.
Posteriormente, dois examinadores avaliaram, de maneira independente, os títulos e os resumos, fundamentados nos critérios de inclusão e de exclusão. Em cada etapa do processo de seleção e elegibilidade dos estudos, resolveram-se as divergências entre os examinadores por consenso ou por intermédio da participação de um terceiro examinador.
Apresentou-se, na Figura 1, o fluxograma de identificação e seleção dos estudos primários de acordo com as recomendações do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-A-nalyses (PRISMA)(12).
Fluxo de identificação e seleção dos artigos incluídos na revisão integrativa (n=31) por meio de busca nas bases de dados, São Paulo, São Paulo, Brasil, 2023
Extração dos dados
Os dados foram extraídos das fontes de evidência por dois revisores cegos usando uma ferramenta de extração de dados elaborada pelos autores abrangendo título do artigo, ano de publicação, país de realização da pesquisa, desenho do estudo e fatores de risco associados à ocorrência de flebite em pacientes adultos hospitalizados.
Análise dos resultados
Os artigos incluídos na amostra foram analisados descritivamente e classificados de acordo com o nível de evidência: nível I (evidências de revisão sistemática ou metanálise de todos ensaios clínicos randomizados controlados ou oriundos de diretrizes clínicas baseadas em revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados controlados; nível II (evidências derivadas de ensaios clínicos randomizados controlado bem delineados); nível III (evidências obtidas de ensaios clínicos bem delineados sem randomização); nível IV (evidências provenientes de estudos de coorte e de casos-controle bem delineados); nível V (evidências originárias de revisão sistemática de estudos qualitativos e descritivos); nível VI (evidências derivadas de estudo descritivo ou qualitativo único); e nível VII (evidências oriundas de opinião de autoridades e/ou relatório de comitês de especialistas)(13).
RESULTADOS
Nesta revisão integrativa, foram incluídos 31 artigos primários(14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44), publicados em 14 países, conforme apresentado no Quadro 1. Verifica-se que o Brasil foi o país que apresentou o maior número de publicações (n=8), seguido da Austrália (n=3) e Turquia (n=3). Destacaram-se os quantitativos de publicações relativas aos anos de 2016 (n=7), seguidos dos anos 2015, 2019 e 2022 (n=3). A maioria das publicações analisadas foi originada de estudos observacionais do tipo coorte e ensaio clínico randomizado.
Caracterização dos 31 estudos primários incluídos na revisão integrativa segundo citação, título, desenho, ano e país, São Paulo, São Paulo, Brasil, 2023
A partir dos resultados constantes dos Quadros 2, 3 e 4, indica-se a prevalência dos estudos com nível de evidência IV (67,7%). Entre os principais desfechos, destacaram-se o tempo de permanência do cateter, uso de antibióticos e outros fármacos, contraste, material do cateter utilizado, gauge e número do cateter inserido. Houve variabilidade na forma de mensuração da flebite, com a aplicação de instrumentos distintos. Alguns estudos utilizaram os próprios sinais de flebite para realizar o diagnóstico.
Quadro síntese dos estudos primários, incluídos na revisão integrativa conforme os fatores de risco associados à flebite relativos ao paciente e nível de evidência, São Paulo, São Paulo, Brasil, 2023
Quadro síntese dos estudos primários, incluídos na revisão integrativa conforme os fatores de risco associados à flebite relativos à terapia intravenosa e nível de evidência, São Paulo, São Paulo, Brasil, 2023
Quadro síntese dos estudos primários, incluídos na revisão integrativa conforme os fatores de risco associados à flebite relativos ao procedimento e nível de evidência, São Paulo, São Paulo, Brasil, 2023
DISCUSSÃO
Nos últimos anos, houve um aumento do número de publicações sobre os fatores de risco associados à ocorrência de flebite em pacientes adultos hospitalizados que utilizaram CIP. Verificou-se, nesses estudos, variabilidade na forma de medição da ocorrência desse EA. Ressalta-se que, das 71 escalas de flebite em uso no mundo, apenas três passaram por alguma análise psicométrica, e a ausência de consenso sobre o uso de instrumentos de avaliação pode contribuir para as disparidades encontradas na literatura(45). Outro fator dificultador é que alguns estudos(16, 22, 28, 31, 37, 38, 40) analisaram a ocorrência de flebite, infiltração, extravasamento e oclusão conjuntamente, e os fatores de risco foram, de forma geral, relacionados às falhas relativas ao CIP, consistindo variáveis que podem gerar confusão entre os fatores de risco.
Apesar de estudos(14, 18, 23, 28, 29, 32, 34) indicarem que o tempo de permanência do CIP é um fator de risco à flebite, revisão sistemática(46), ao avaliar os efeitos da troca de CIP, quando clinicamente indicada, comparada com a troca rotineiramente programada, a partir de uma amostra de sete ensaios clínicos randomizados com 4.895 pacientes, verificou que não houve diferença entre esses grupos em nenhuma das medidas analisadas e que os custos médios foram menores quando os CIPs foram substituídos de acordo com a indicação clínica. O estudo indicou, ainda, que a troca rotineira do CIP pode gerar dor, desconforto e insatisfação do paciente devido às novas punções(46).
O material do cateter utilizado pode estar associado à flebite(23, 28, 37). o dispositivo de poliuretano possui maior flexibilidade, quando comparado ao de Teflon®, minimizando os danos causados à parede vascular e desempenhando um papel importante na minimização do desenvolvimento desse EA(21). Os cateteres flexíveis, como os de poliuretano, estão associados a menores complicações e a redução de flebites(47). Além disso, recomenda-se a avaliação do vaso para que o cateter utilizado seja do tamanho adequado(5). CIPs com gauge maior que 20 estão mais associados com a ocorrência de flebite(5, 25, 28).
É importante considerar os pacientes com acesso venoso difícil (difficult intravenous access (DIVA)), com duas ou mais tentativas malsucedidas de punção intravenosa periférica, usando a técnica tradicional, além de ausência de veias visíveis ou palpáveis ou paciente com história relatada ou documentada de DIVA(48). Esses pacientes precisam ser avaliados, antes da punção, para evitar múltiplas tentativas, visto que a quantidade de tentativas está relacionada a falhas no CIP(18, 28, 30, 37, 39).
Ao reconhecer que as tentativas malsucedidas causam danos, a Infusion Nurses Society (INS) recomenda que, após duas tentativas malsucedidas, é preciso direcionar o procedimento para um profissional com nível de habilidade mais alto ou o uso de vias alternativas de administração(5).
A presente revisão evidenciou a associação de alguns fármacos à ocorrência de flebite(18, 23, 26, 27, 29, 37, 41, 43, 44, 46, 47), como ceftriaxona, clindamicina, oxacilina, contraste, nitroglicerina, nicardipina, noradrenalina, amiodarona, anfotericina e cloridrato de tramadol. Nessa direção, enfatiza-se que o planejamento seguro da TIV, minimizando os possíveis riscos, não pode prescindir do adequado conhecimento dos fármacos que são danosos à rede venosa(49).
Estudo espanhol, realizado por uma equipe de médicos, enfermeiras e farmacêuticos, padronizou as diluições dos medicamentos não oncológicos mais utilizados em pacientes adultos hospitalizados. A lista de medicamentos foi estabelecida por meio de consenso visando reduzir a variabilidade do cuidado, melhorar a segurança na TIV e sugerir diferentes níveis de risco. Conhecer os medicamentos e suas características contribui para a escolha do dispositivo mais adequado para o paciente, visando reduzir a ocorrência de complicações como a flebite(49).
Os cuidados de enfermagem são essenciais para o gerenciamento do CIP e minimizar a ocorrência de EA; cuidados de enfermagem perdidos afetam a incidência de flebite(34); a ausência de avaliação do local de inserção do CIP atrasa o reconhecimento da flebite(17). Ademais, durante a avaliação, o paciente pode relatar presença de dor, sintoma que pode estar associado à flebite(41).
A presença de infecção(19, 28) e doenças crônicas(19, 28, 32, 38) esteve presente como fator de risco para flebite. Logo, o enfermeiro precisa conhecê-los para prestar cuidado individualizado a esses pacientes, os quais podem permanecer hospitalizados por um período maior, e a internação prolongada aumenta o risco do desenvolvimento de flebite(15, 30).
Os resultados obtidos nesta revisão são semelhantes aos da anteriormente citada(6), notadamente com relação à diversidade na forma como a flebite é mensurada, o que indica a necessidade de outras investigações sobre a grande variabilidade dos instrumentos utilizados, sendo preciso um alinhamento entre os pesquisadores dessa temática. Outros fatores como tempo de permanência do CIP, local de punção, tempo de internação do paciente, quantidade de acessos e uso de antibióticos foram semelhantes aos da revisão supramencionada.
Destaca-se que a presente revisão avança com relação ao conhecimento existente, ao evidenciar que receber menos cuidados de enfermagem, mobilidade reduzida do paciente, história familiar de trombose venosa profunda, relato de dor na inserção do CIP, qualidade da veia do paciente, elasticidade da pele e inserção do CIP malsucedida estão associados à ocorrência de flebite.
Visando subsidiar a tomada de decisão, previamente à punção intravenosa periférica, a fim de contribuir para a preservação da saúde vascular do paciente, corrobora-se, como aspecto a ser considerado em pesquisas futuras, a identificação dos pacientes com DIVA e a sua associação com a ocorrência da flebite(50). Ressalta-se que, após duas tentativas malsucedidas para obtenção do acesso via CIP, a INS recomenda que seja acionado um profissional com maior nível de habilidade e suporte tecnológico para realizar o procedimento, além de considerar outra via para administração do fármaco(5). Então, recomenda-se a condução de estudos com maior nível de evidência que avaliem a saúde vascular dos pacientes, a realização de programas de capacitação específicos por enfermeiros, a individualização do cuidado prestado, a punção venosa periférica guiada por ultrassom e os desfechos associados, e a identificação precoce dos pacientes com DIVA, possibilitando, além de evitar complicações, a elaboração de diretrizes clínicas quanto aos cuidados requeridos.
Limitações do estudo
Apenas a inclusão de artigos de acesso gratuito, disponíveis na íntegra nas bases de dados estabelecidas, pode ser indicada como uma limitação deste estudo.
Contribuições para a área da enfermagem, saúde, ou políticas públicas
Por intermédio da presente revisão integrativa, corroboraram-se fatores de riscos já evidenciados na literatura, e identificaram-se novos fatores associados ao desenvolvimento de flebite em pacientes adultos hospitalizados, notadamente o reconhecimento de pacientes com DIVA. Destaca-se, a partir do conhecimento gerado, a pertinência da abordagem proativa para preservar os vasos para necessidades futuras, melhorar a execução do plano de cuidado, reduzir o tempo de internação e, consequentemente, os custos associados à assistência prestada.
CONCLUSÕES
Nesta revisão integrativa, foram analisados 31 (100,0%) estudos primários quantitativos sobre os fatores de risco associados à ocorrência de flebite em pacientes adultos hospitalizados que utilizaram CIP, com predomínio dos estudos com nível de evidência IV (67,7%), do tipo coorte (45,1%) e desenvolvidos no Brasil (25,8%).
Foram sintetizados os seguintes fatores de risco: tempo de internação; alteração hematológica; número de medicamentos administrados; uso de antibióticos; tempo de permanência do CIP; receber menos cuidados de enfermagem; cateter inserido várias vezes; pacientes com infecção e comorbidades; presença de dor no local de inserção do CIP; uso do cateter de Teflon®; mobilidade reduzida do paciente; história familiar de trombose venosa profunda; qualidade da veia do paciente; elasticidade da pele; e inserção malsucedida. Ressalta-se a imprescindibilidade de uniformizar o formato de medição da ocorrência desse EA e desenvolver novos estudos com maior nível de evidência.
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FOMENTO
O presente trabalho foi realizado com apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
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EDITOR CHEFE: Antonio José de Almeida FilhoEDITOR ASSOCIADO: Ana Fátima Fernandes
