COVID-19: associação do National Early Warning Score com categorias de triagem, gravidade e desfechosRESUMO
Objetivos: identificar a associação do National Early Warning Score (NEWS2) e NEWS Age com as categorias de risco, marcadores de gravidade e desfechos no serviço de emergência.
Métodos: coorte retrospectiva, realizada em hospital de alta complexidade, com 356 pacientes internados (média de idade 59,4; ±14,4 anos) com COVID-19, de abril a agosto de 2020. Para verificar associação entre as categorias de risco e os escores de alerta, utilizaram-se os testes qui-quadrado, Kruskal-Wallis e razão de verossimilhança (p<0,05).
Resultados: pacientes classificados na categoria vermelha apresentaram NEWS2 e NEWS Age (<0,0001) mais elevados que os demais. O risco clínico categorizado pelos escores foi associado à deterioração clínica (p<0,0001), intubação orotraqueal (p<0,0001) e óbito (NEWS - p=0,0098/NEWS Age - p<0,0001).
Conclusões: pontuações ≥ 7 foram associados à classificação de risco vermelho/laranja, deterioração clínica e ocorrência de óbito.
Descritores:
Triagem; Escore de Alerta Precoce; COVID-19; Serviços Médicos de Emergência; Cuidados de Enfermagem.
ABSTRACT
Objectives: to identify the association of the National Early Warning Score (NEWS2) and NEWS Age with risk categories, severity markers and outcomes in the emergency department.
Methods: retrospective cohort study, conducted in a high-complexity hospital, with 356 hospitalized patients (mean age 59.4; ±14.4 years) with COVID-19, from April to August 2020. To verify the association between risk categories and alert scores, the chi-square, Kruskal-Wallis and likelihood ratio tests (p<0.05) were used.
Results: patients stratified in the red category had higher NEWS2 and NEWS Age (<0.0001) than the others. Clinical risk categorized by scores was associated with clinical deterioration (p<0.0001), orotracheal intubation (p<0.0001) and death (NEWS - p=0.0098/NEWS Age - p<0.0001).
Conclusions: scores ≥ 7 were associated with red/orange risk stratification, clinical deterioration and occurrence of death.
Descriptors:
Triage; Early Warning Score; COVID-19; Emergency Medical Services; Nursing Care.
RESUMEN
Objetivos: identificar la asociación del National Early Warning Score (NEWS2) y NEWS Age con categorías de riesgo, marcadores de gravedad y resultados en el servicio de urgencias.
Métodos: cohorte retrospectiva, realizada en un hospital de alta complejidad, con 356 pacientes ingresados (edad media 59,4; ±14,4 años) con COVID-19, de abril a agosto de 2020. Para verificar la asociación entre categorías de riesgo y puntajes de alerta se utilizaron las pruebas de chi-cuadrado, Kruskal-Wallis y razón de verosimilitud (p<0,05).
Resultados: los pacientes clasificados en la categoría roja tenían NEWS2 y NEWS Age (<0,0001) más altos que los demás. El riesgo clínico categorizado por los puntajes se asoció con deterioro clínico (p<0,0001), intubación orotraqueal (p<0,0001) y muerte (NEWS - p=0,0098/NEWS Edad - p<0,0001).
Conclusiones: puntuaciones ≥ 7 se asociaron con clasificación de riesgo rojo/naranja, deterioro clínico y ocurrencia de muerte.
Descriptores:
Triaje; Puntuación de Alerta Temprana; COVID-19; Servicios Médicos de Urgencia; Atención de Enfermería.
INTRODUÇÃO
A pandemia por Coronavirus Disease (COVID-19) trouxe grandes desafios para os profissionais de saúde, principalmente para os serviços de emergência (SE), que são porta de entrada para o Sistema Único de Saúde (SUS)(1). Essas unidades enfrentaram superlotação e rápida deterioração clínica dos pacientes(2). Os efeitos negativos da superlotação na qualidade e segurança dos pacientes já são bem estabelecidos e documentados. Coorte retrospectiva, com 995.379 admissões no SE, em 187 hospitais, evidenciou que pacientes atendidos em períodos de superlotação tiveram cinco vezes mais chances de óbito(3).
A infecção por COVID-19 pode variar de simples resfriado até pneumonia grave, levando à síndrome respiratória aguda grave, choque circulatório e morte(4,5). Diante dessa situação, torna-se primordial que a equipe de saúde, especialmente a enfermagem, desenvolva habilidades para realizar avaliação que identifique precocemente a deterioração clínica nesses pacientes, para que medidas terapêuticas sejam adotadas precocemente, prevenindo desfechos desfavoráveis. A utilização dos escores de alerta precoce para deterioração clínica tem demonstrado bom desempenho no ambiente hospitalar, diminuindo a mortalidade e melhorando a sobrevida desses indivíduos(6,7).
O National Early Warning Score (NEWS2) e o NEWS Age podem auxiliar na identificação de deterioração clínica em pacientes adultos. Estudos demonstram que a utilização do NEWS2 na admissão do paciente com COVID-19 no SE pode identificar, precocemente, possíveis complicações clínicas associadas à doença(7,8). Entretanto, especialmente no cenário nacional, a literatura é escassa.
Diante do exposto, intensificou-se a preocupação com a qualidade assistencial nos SE, e tornou-se pertinente investigar qual é a relação entre os escores de alerta precoce, as categorias de risco e desfechos dos pacientes com COVID-19, tendo em vista que essas ferramentas minimizam desfechos desfavoráveis e favorecem a segurança em saúde.
OBJETIVOS
Identificar a relação do NEWS2 e NEWS Age com as categorias de risco, marcadores de gravidade e desfechos no SE.
MÉTODOS
Aspectos éticos
O estudo foi norteado pela Resolução n° 466/2012, sendo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi obtido em formato online. Os dados de identificação foram anonimizados, sendo substituídos por tags.
Desenho, período e local do estudo
Estudo coorte, retrospectivo, realizado no Hospital São Paulo (HSP), de grande porte e alta complexidade, que atende prioritariamente pacientes do SUS. O HSP é responsável pela cobertura de uma área que abrange mais de cinco milhões de habitantes, além de atender pacientes oriundos de outros estados, e foi referência para o atendimento de casos de COVID-19(9). Os passos metodológicos foram em concordância com as diretrizes do STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology (STROBE)(10).
População: critérios de inclusão e exclusão
A população foi composta por 356 pacientes, maiores de 18 anos, atendidos no SE do HSP, com diagnóstico de COVID-19 e que permaneceram internados de abril a agosto de 2020. Foram excluídos gestantes, pacientes em cuidados paliativos e pacientes com dados incompletos para o cálculo dos escores.
Protocolo do estudo
Os dados foram obtidos por meio da análise dos prontuários eletrônicos; para tanto, foi elaborado um instrumento de coleta pelo aplicativo Research Electronic Data Capture (REDCap®), composto por variáveis sociodemográficas, comorbidades, sinais e sintomas, categoria de risco, sinais vitais para cálculo do NEWS2 e NEWS Age na admissão, ocorrência de deterioração clínica (DC) (insuficiência respiratória aguda (IRpA), choque e parada cardiorrespiratória (PCR), marcadores de gravidade (necessidade de prona, ventilação mecânica e tempo de internação) e desfechos), alta, óbito, ou transferência(11).
O Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco no HSP utiliza cinco categorias, que preconizam o tempo de espera recomendado para atendimento médico: vermelho (atendimento imediato); laranja (dez minutos); amarelo (60 minutos); verde (120 minutos); e azul (240 minutos)(12). O NEWS2 é composto por frequência cardíaca e respiratória, saturação de oxigênio, necessidade de suporte de oxigênio, temperatura, pressão arterial sistólica, e nível de consciência(13). No caso do NEWS Age, o cálculo é feito somando-se 3 pontos para pacientes com idade acima de 64 anos(14). Os indivíduos são categorizados em risco clínico baixo (0-4 pontos), baixo-médio (3 em qualquer parâmetro), intermediário (5-6) e alto (≥ 7)(13).
Análise dos resultados e estatística
Para as variáveis contínuas, calcularam-se média, desvio padrão, mediana, mínimo e máximo. Em relação às variáveis categóricas, calcularam-se frequência e percentual. Para comparar as variáveis categóricas com risco clínico do NEWS2 e NEWS2, foi utilizado o teste qui-quadrado e, quando necessário, o teste da razão de verossimilhança. Para comparar as variáveis contínuas com risco clínico do NEWS2 e NEWS2, foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis. Foi utilizado um nível de significância de 5% (valor de p< 0,05). As análises foram realizadas pelo software Statistical Package for the Social Sciences®.
RESULTADOS
A média de idade da população (n=356) foi de 59,4 anos (±14,47), sendo a maioria homem (n=226-63,7%), branca (n=181-51,4%), com ensino fundamental incompleto (n=105-37,4%) e com comorbidades (n=304-85,4%). A comorbidade mais frequente foi hipertensão arterial sistêmica (n=211-59,3%), seguida de Diabetes Mellitus (n=137-38,5%), cardiopatias (n=76-21,3%) e transplante de órgãos sólidos (n=70-19,7%).
Os sintomas mais frequentes foram dispneia (n=246-69,1%), tosse (n=244-68,5%) e febre (n=223-62,6%), sendo que a média de dias de início dos sintomas até a procura pelo atendimento foi de 7,48 (±4,05) dias. Em relação à categoria de risco, 135 (37,9%) pacientes foram classificados na categoria laranja, 103 (28,9%), na amarela, 71 (19,9%), na vermelha, 46 (12,9%), na verde, e um (0,3%), na azul. Quando se calculou o risco clínico na admissão no SE, a maioria apresentou “alto risco” segundo o NEWS2 (n=53,4%) e NEWS Age (n=67,1%).
A maior parte dos pacientes (n=205-57,6%) apresentou DC, sendo que, em 61,4% (n=126), esta ocorreu nas primeiras 24 horas após a admissão no SE. A primeira DC mais frequente foi IRpA (n=195-54,8%), e, durante a internação, foi choque (n=116-32,6%). A maioria dos pacientes não necessitou de posição de prona (n=267-75,0%) e ventilação mecânica (n=228-64,0%). A média de dias de internação foi de 13,46 (±13,98) dias. A alta hospitalar (n=236-66,3%) foi o desfecho mais frequente.
Pacientes classificados nas categorias azul/verde e amarela apresentaram maior proporção de baixo e baixo-médio risco pelo NEWS2 do que os classificados nas categorias laranja e vermelha, os quais apresentaram maior proporção de alto risco (p<0,0001) (Tabela 1).
Associação do risco clínico, segundo o National Early Warning Score, à categoria de risco, deterioração clínica, marcadores de gravidade e aos desfechos, São Paulo, São Paulo, Brasil, 2020
Pacientes que apresentaram DC, em quer momento da internação, apresentaram maior proporção de alto risco do que aqueles sem deterioração, que apresentaram maior percentual de baixo risco (p=0,0001). Pacientes com IRpA apresentaram maior proporção de alto risco quando comparados às demais categorias de risco (p<0,0001). Em pacientes que apresentaram mais de uma DC (p<0,0001), como IRpA (p=0,012), choque (p=0,0001) e PCR (p=0,0105), a proporção de alto risco foi maior e menor de baixo-médio risco (Tabela 1).
Os pacientes com baixo-médio risco ficaram internados por menos dias que aqueles com alto risco (p=0,0162). Os indivíduos em ventilação mecânica (p<0,0001), aqueles posicionados em prona (p=0,0015) e os que evoluíram para óbito (p=0,0098) apresentaram maior proporção de alto risco (Tabela 1).
Em relação à associação das categorias de risco com NEWS Age, pacientes categorizados nas cores azul/verde e amarela apresentaram maior proporção de baixo, baixo-médio e médio risco do que os das categorias laranja e vermelha, que apresentaram maior proporção de alto risco (p<0,0001) (Tabela 2).
Associação do risco clínico, segundo o National Early Warning Score Age, à categoria de risco, deterioração clínica, marcadores de gravidade, posição prona e desfechos, São Paulo, São Paulo, Brasil, 2020
Participantes categorizados como risco clínico alto apresentaram maior proporção de DC nas primeiras 24 horas (p=0,003) e ao longo da internação (p<0,0001), sendo que, nas primeiras 24 horas, a primeira DC mais frequente foi IRpA (p<0,0001), e, ao longo da internação, foram IRpA (p=0,0020), choque (p=0,0001) e PCR (p=0,0013) (Tabela 2).
Pacientes com alto risco tiveram maior proporção de necessidade de ventilação mecânica (p<0,0001), posicionamento em prona (p=0,0304), maior tempo de internação (p=0,0325) e óbito (p=0,0001) (Tabela 2).
DISCUSSÃO
Os Early Warning Scores, em geral, são componentes importantes de diversos Sistemas de Resposta Rápida difundidos pelo mundo, com o objetivo de reconhecer precocemente sinais de DC e acionar a resposta adequada, aumentando a segurança de pacientes internados em ambientes onde a monitorização não é contínua(15,16). No entanto, seu desempenho foi comprovado em diversos cenários e situações clínicas, o que não foi diferente durante a pandemia(16,17).
A maioria dos pacientes admitidos no SE já apresentava um determinado grau de deterioração, uma vez que a pontuação média do NEWS2 e do NEWS Age foi de 6,7 e 7,81, respectivamente, sendo caracterizados como alto risco. Em coorte realizada em hospitais nos EUA, 2.741 pacientes internados com diagnóstico de COVID-19 foram acompanhados, concluindo-se que a IRpA era disfunção orgânica mais prevalente e que hipoxemia era preditor da doença crítica e mortalidade(18). Embora o NEWS2 tratasse a hipoxemia como variável binária, a Royal College of Physicians recomendou que acréscimos no fornecimento de oxigênio suplementar pudessem desencadear reavaliação médica e aumento na vigilância(19).
Análise retrospectiva, publicada no Reino Unido, avaliando o desempenho do NEWS2 nas admissões por COVID-19, mostrou que o NEWS2 com ponto de corte ≥ 5 (intermediário e alto risco) foi associado à ocorrência de DC(19). Outra publicação, que comparou escores de deterioração, identificou que o NEWS2 teve melhor desempenho para prever a forma grave da COVID-19 em relação aos demais escores aplicados à beira-leito(20). Estudo de coorte retrospectivo, realizado em hospital terciário na China com 62.403 pacientes atendidos no SE, demonstrou que o NEWS2 foi significativamente melhor quando comparado a outros escores de alerta precoce na previsão de admissão e óbito no SE, além de ocorrência de IRpA(21).
Em relação ao NEWS Age, uma adaptação implementada em um grande serviço de saúde na China, no início da pandemia, que acrescenta 3 pontos para indivíduos ≥ 65 anos, mostrou melhor desempenho quando comparado ao NEWS2(22). Apesar de o presente estudo não ter o objetivo de testar a sensibilidade e a especificidade do NEWS2 e do NEWS Age, o risco clínico de ambas as escalas foi associado para desfechos desfavoráveis, como o DC IRpA, dias de internação, dias de ventilação mecânica e mortalidade.
Pacientes com COVID-19 podem evoluir rapidamente para insuficiência respiratória grave, choque e PCR; logo, a identificação precoce e o tratamento oportuno dos casos são cruciais para um bom desfecho(23). Destarte, a utilização de escores de DC, como o NEWS2, na admissão do paciente, demonstra um alto efeito preditivo para óbito no SE, internação e óbito na Unidade de Terapia Intensiva(24,25).
Neste estudo, foi evidenciado que os participantes categorizados em vermelho apresentaram NEWS2 e NEWS Age mais elevados do que aqueles classificados nas categorias azul/verde, amarelo e laranja, assim como a mortalidade, que foi maior nos indivíduos do grupo vermelho, demonstrando que o protocolo categorizou corretamente os pacientes com possível DC. Estudo de coorte prospectivo, envolvendo 1.010 indivíduos admitidos em SE no México, associou as categorias vermelho e laranja do Sistema de Triagem Manchester a uma maior taxa de mortalidade(25).
Limitações do estudo
O estudo teve como limitações a realização em centro único e a incompletude dos registros dos parâmetros para cálculo dos escores de alerta, o que limitou o número de participantes. Entretanto, foi realizado em hospital de referência, na capital paulista, para atendimento dos casos suspeitos de COVID-19 durante a pandemia.
Contribuições para as áreas da saúde, enfermagem, ou políticas públicas
A classificação de risco nos SE é fundamental para identificar a urgência do atendimento dos pacientes, bem como reconhecer os riscos de DC em pacientes internado, sendo um desafio a ser vencido no esforço de aumentar a segurança do paciente, especialmente internado em enfermarias. Nesse cenário, devido à sobrecarga e alta demanda, parece racional a utilização de escores de alerta precoce para subsidiar e padronizar a avaliação clínica do enfermeiro e aumentar a segurança em saúde.
CONCLUSÕES
Este estudo concluiu que, quando avaliados pelo NEWS2 e NEWS Age, pacientes com alto risco foram classificados nas categorias vermelha e laranja, apresentaram maior proporção de DC, sendo a mais frequente a IRpA, tiveram mais necessidade de posicionamento em prona e ventilação mecânica, e tiveram maior proporção de óbito.
O NEWS2 e o NEWS Age podem ser úteis para subsidiar os enfermeiros na avaliação do paciente, identificando, de maneira rápida e objetiva, possíveis DC e possibilitando a implementação precoce de medidas para evitar agravos ao paciente.
Disponibilidade de Dados e Material
Não se aplica.
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Editado por
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EDITOR CHEFE:
Antonio José de Almeida Filho
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EDITOR ASSOCIADO:
Priscilla Valladares Broca
