ATUALIZAÇÃO
Três décadas de MAPA - monitorização ambulatorial da pressão arterial de 24 horas. Mudanças de paradigmas no diagnóstico e tratamento da hipertensão arterial
Fernando Nobre; Eduardo Barbosa Coelho
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USP, Ribeirão Preto, SP
Endereço para correspondência E ndereço para correspondência Fernando Nobre Av. Independência, 3767 Cep: 14026-150 Ribeirão Preto, SP E-mail: fernando.nobre@uol.com.br
Desde que Riva-Rocci, em 1886, criou o esfigmomanômetro1, as medidas de pressão casuais têm sido utilizadas para a avaliação da pressão arterial, determinando o diagnóstico, estabelecendo prognóstico e avaliando a eficácia do tratamento anti-hipertensivo instituído.
Nas últimas três décadas, entretanto, muito tem sido questionado sobre o valor dessas medidas. Sabe-se, por exemplo, que significativa percentagem de pacientes apresenta um valor de pressão arterial muito diverso, quando examinados na clínica pelo médico ou fora dela, pela enfermeira ou por eles próprios2,3. Isso pode resultar em falsa e, conseqüentemente errônea, interpretação do comportamento da pressão arterial, levando, entre outras coisas, a diagnóstico incorreto e, por via de conseqüência, a condutas inapropriadas.
Está sendo observada uma rápida e consistente mudança de paradigmas com relação ao melhor modo de se avaliar o comportamento da pressão arterial com os mais diversos objetivos. Nesse cenário, o método que mais se consolida é, sem dúvidas, a monitorização ambulatorial da pressão arterial MAPA, além das medidas residenciais da pressão arterial MRPA.
Isso se deve, principalmente, ao avanço no conhecimento das técnicas de avaliação da pressão arterial em 24h; à utilização de equipamentos de novas gerações com características mais apropriadas, fáceis de serem usados, com custos cada dia mais acessíveis; validados por protocolos internacionais rigorosos, totalmente automáticos e eletronicamente sofisticados, que conferem grande confiabilidade ao seu desempenho4,5.
As evidências de que as medidas de pressão obtidas pela MAPA são melhor correlacionadas com os riscos decorrentes da hipertensão arterial, quando comparadas com as medidas convencionais, constituem-se em outro fator decisivo para a sua crescente utilização6.
Em 1964, Herbert e cols.7 demonstraram benefícios da MAPA e a possibilidade atraente de avaliar a pressão durante as atividades usuais do paciente. Nessa época os equipamentos utilizados eram semi-automáticos, desconfortáveis e extremamente ruidosos, constituindo-se essas características importantes limitações ao seu rotineiro uso.
Um excelente indicador da crescente utilização da MAPA e da consistência de conhecimentos a seu respeito, pode ser observado quando se analisa, cronologicamente, as publicações sobre o método e suas aplicabilidades. Assim, até 1989 identificam-se 137 trabalhos publicados, em periódicos científicos indexados, sobre MAPA, enquanto que de 1990 até os dias atuais esse número é representado por 2855 publicações.
A produção de inúmeras diretrizes para o uso da MAPA, normatizando sua utilização e, conseqüentemente, fazendo seu uso racional e cientificamente correto, tem contribuído para sua utilização cada vez mais consistente e ampliada. Data da década de 1960 a primeira publicação demonstrando as possibilidades de avaliação da pressão em 24h8. As indicações, baseadas nessas crescentes investigações, estão claramente definidas e explicitadas na tabela I, de conformidade com as mais importantes diretrizes para o uso da MAPA.
As limitações para o uso do método, igualmente segundo os principais documentos orientadores para seu uso, estão expressas no quadro I, cabendo ressaltar que algumas delas são hoje menos expressivas que no passado, em decorrência da evolução tecnológica que os aparelhos experimentaram e do aprimoramento sobre a prática da MAPA em si.
Assim, é lícito afirmar-se que, pelos vários fatores citados, há um crescente uso da MAPA, representado pelo conhecimento de que os dados obtidos por seu intermédio melhor expressam o comportamento da pressão arterial, pelo desenvolvimento de equipamentos mais confortáveis, seguros e confiáveis e, consequentemente, pela redução significativa das limitações para o seu uso rotineiro.
Esse crescente uso na prática clínica, deverá ser muito ampliado em decorrência do fato de que os seguros de saúde em todo o mundo, provavelmente estimulados por esses dados, estão incorporando a MAPA no elenco de exames reconhecidos como úteis e aceitos para realização e pagamento.
É, pois, imperativo e oportuno que se avalie, à luz dos conhecimentos atuais, as indicações gerais e pontuais, seus benefícios, limitações e aplicabilidade nas mais diversas situações, da monitorização ambulatorial da pressão arterial de 24h.
Por razões didáticas, faremos a análise das suas utilidades em três contextos específicos: como coadjuvante no diagnóstico da hipertensão arterial, no estabelecimento do prognóstico dos hipertensos e na avaliação da eficácia terapêutica anti-hipertensiva em uso.
MAPA e sua contribuição para o diagnóstico da hipertensão
O uso da MAPA para o diagnóstico da hipertensão arterial tem sido largamente ampliado e vem sendo referendado por diretrizes como o VI Joint National Committee (JNC VI)9 nos Estados Unidos, pelo documento endossado pela International Society of Hypertension (ISH) e World Health Organization (WHO)10 e pelas IV Diretrizes Brasileiras para o Tratamento da Hipertensão Arterial11.
De um modo geral, o objetivo principal está centrado na decisão entre tratar ou não um determinado paciente com base nos valores obtidos de pressão arterial.
Embora tenha havido, nos últimos tempos, forte decisão de não se levar em consideração apenas os níveis de pressão arterial a fim de se instituir o tratamento anti-hipertensivo, é inquestionável que a obtenção de valores de pressão confiáveis e realmente representativos do comportamento da pressão arterial é indispensável.
Recente determinação, emanada em Outubro de 2001, dos Centers for Medicare and Medcaid Services, recomendou que a MAPA deveria ser paga para os pacientes com suspeita de hipertensão do avental branco, caracterizada por níveis de pressão acima de 140 x 90 mm Hg em pelo menos três visitas médicas e valores inferiores em duas ocasiões fora do consultório e sem lesões de órgãos-alvo12.
Recentemente13 reconheceu-se a importância do efeito do avental branco no diagnóstico e no controle da hipertensão arterial no cuidado primário. Nesse estudo os autores afirmam que não é mais tempo de utilizar-se apenas os valores de pressão obtidos pelo médico em geral para tomar a decisão de se instituir o tratamento anti-hipertensivo.
Esse fato representa um reconhecimento do papel da MAPA para essa circunstância específica, altamente prevalente e de grande impacto social e econômico.
Valores maiores de pressão arterial na presença do médico em relação àqueles obtidos fora do consultório caracterizam o efeito do avental branco.
Se a sua magnitude faz com que haja mudança de diagnóstico, configurando hipertensão no consultório sem correspondência fora dele, firma-se o diagnóstico de hipertensão do avental branco.
Mais recentemente, se identificou uma população que apresenta comportamento oposto. São indivíduos com pressão normal no consultório e alterada na MAPA. Para esse tipo de comportamento, definido como normotensão do avental branco, ainda não se tem explicação consensualmente aceitável, não se conhecendo seus valores clínicos e prognósticos exatos. A figura 1 expressa muito bem as várias possibilidades decorrentes das diferenças de pressão arterial obtidas no consultório e por intermédio da MAPA.
Três pontos são fundamentais para ser avaliados em relação à hipertensão do avental branco: 1º) a sua ocorrência não parece ser tão benigna quanto se admitiu em passado recente, havendo evidências no sentido de que os indivíduos nessa situação comportam-se de modo peculiar, com risco cardiovascular provavelmente intermediário entre hipertensos e normotensos14-16; 2º) que esses pacientes necessitam de seguimento e, em casos específicos, de tratamento medicamentoso, sendo as mudanças de hábitos de vida imperativas para todos; 3º) os hipertensos do avental branco têm maior chance de se tornarem hipertensos estabelecidos17,18. Assim, constitui-se consenso que esses indivíduos necessitam de seguimento havendo recomendação para realização anual de MAPA19.
No algoritmo apresentado na figura 2, indicamos os aspectos relacionados ao diagnóstico, tratamento e seguimento dos pacientes com hipertensão do avental branco.
Algumas condições menos freqüentes, porém igualmente relacionadas ao diagnóstico de hipertensão, poderão, ainda, constituir-se em indicações para a MAPA. Dentre elas, apontamos a hipertensão episódica ou paroxística e a hipertensão limítrofe. A hipertensão episódica tem a sua mais clássica manifestação afeita ao quadro de feocromocitoma, podendo, ou não, ser identificada pela MAPA. Quanto à hipertensão limítrofe essa é uma formal indicação da maioria das diretrizes (tab. I).
Mas, resta-nos, ainda, uma questão de ordem prática não absolutamente respondida: a despeito de todas as considerações sobre o método de avaliação da pressão arterial nas 24h, como, na prática clínica, aplicar, com parcimônia, a MAPA ?
Para responder essa indagação podemos recorrer à recente investigação de Stergiou e cols.20 que avaliaram 106 pacientes, sabidamente hipertensos, submetidos às medidas casuais de consultório, à MAPA e a medidas domiciliares, encontrando praticamente a mesma sensibilidade diagnóstica para os três métodos utilizados: 70 % para as medidas de consultório, 58 % para a MRPA e 62 % para a MAPA. A identificação de hipertensão do avental branco, uma entidade com prevalência próxima de 20 a 30 % entre os hipertensos leves a moderados, só pode ser, entretanto, diagnosticada com o uso da MAPA, constituindo-se esse um importante diferencial do método.
A fim de atender a essa questão, Pickering21 propôs um fluxograma, com fins diagnósticos, para a utilização racional de cada um dos métodos como mostrado na figura 3, modificada por nós.
Seria, portanto, correto dizer-se, após essas reflexões, que a MAPA está inquestionavelmente indicada na suspeita de hipertensão do avental branco, onde sua aplicação é formalmente definida nas diretrizes que normatizam o seu uso e naquelas condições em que haja dúvidas quanto ao real comportamento da pressão arterial pelas medidas casuais.
MAPA e prognóstico do paciente hipertenso
Medidas de pressão arterial - Há uma bem demonstrada melhor correlação entre lesão em órgãos-alvo e os valores de pressão arterial obtidos pela MAPA do que aqueles decorrentes das medidas casuais22-24.
Perloff e cols.25,26 demonstraram, ainda na década de 80, o valor prognóstico das médias de pressão de vigília obtidas pela MAPA .
Okubo e cols.27 estabeleceram correlação entre níveis de pressão arterial pela MAPA e mortalidade. Definiram valores médios de pressão arterial sistólica de 128 (120-133) mmHg e 74 (65-78)mmHg para a diastólica, a partir dos quais havia evidente e crescente aumento de mortalidade. A despeito dessa investigação ser particularizada a uma população idosa de japoneses e, portanto, com características peculiares, demonstrou-se o poder de correlação entre níveis de pressão arterial, pela MAPA, e prognóstico através desse estudo muito bem delineado e com tempo de seguimento apropriado.
No Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Study28, igualmente demonstrou-se, pela MAPA, em 808 pacientes avaliados, em período de seguimento médio de 4,4 anos, que os valores de pressão obtidos, particularmente a média de pressão sistólica durante o sono, foram significantes preditores de eventos totais, cardíacos e cerebrovasculares.
Assim, acumulam-se evidências, de que as pressões obtidas pela MAPA oferece uma consistente correlação com prognóstico e, se comparadas com as medidas casuais, de longe são mais fortes preditores de risco total, cardíaco e cerebrovascular.
Ritmo vigília-sono - A pressão arterial durante o sono, somente pode ser acessada pela MAPA. Oferece uma singular possibilidade de análise do comportamento entre os períodos de vigília e sono, nas 24h.
Há evidências de que o comportamento da pressão nas 24h, levando-se em consideração os dois períodos em questão, representa importante aspecto em relação ao prognóstico.
O'Brein e cols. 29 , em 1988, em carta ao periódico Lancet, sugeriram que os pacientes cuja pressão arterial não apresentava uma redução de pelo menos 10 % entre os períodos de vigília e sono apresentavam maior probabilidade de acidentes encefálicos.
Várias investigações estabeleceram, posteriormente, a maior probabilidade de lesões em órgãos-alvo nas populações hipertensas que não apresentam, no mínimo, 10 % de queda entre os períodos de vigília e sono.
Assim, maior Índice de massa do ventrículo esquerdo30, presença de microalbuminuria31 e maior probabilidade de lesões encefálicas32 foram correlacionadas com ausência de descenso entre os dois períodos em questão.
Variabilidade - A despeito da importância da variabilidade da pressão arterial, como marcador prognóstico a avaliação desse parâmetro, é mal feita pela MAPA. Assim, não se pode inferir, pelo desvio-padrão que estima a variabilidade da pressão arterial pela MAPA, o prognóstico dos indivíduos avaliados.
Por outro lado, estudos utilizando medidas intra-arteriais33 ou medidas não invasivas pela MAPA34 mostraram freqüência e gravidade de lesões em órgãos-alvo maiores nos indivíduos com maior variabilidade da pressão arterial.
No estudo PIUMA35 para um mesmo nível de pressão sistólica de 24h, os hipertensos foram classificados em duas categorias: acima e abaixo da média do grupo. A massa do ventrículo esquerdo,avaliada pela ecocardiografia,não foi diferente nos grupos acima e abaixo da média de variabilidade. Nesse mesmo estudo, os autores valeram-se do banco de dados obtido para avaliar o prognóstico de acordo com os diferentes níveis de variabilidade ultradiana da pressão arterial. Nessas condições, a taxa de eventos cardiovasculares maiores foi mais alta em indivíduos com desvio-padrão, representando a variabilidade, acima da média do grupo, comparado aos que tiveram menor desvio-padrão, que o total dos indivíduos estudados.Entretanto, essa diferença não se sustentou mediante uma análise multivariada após ajustada para idade, diabetes, eventos cardiovasculares prévios e medidas ambulatoriais da pressão arterial.
Em conclusão, cabe-nos afirmar que a variabilidade da pressão arterial, embora relacionada a prognóstico, particularmente com a utilização de métodos que permitam estimar a pressão arterial batimento-a-batimento, sofre influência de outros fatores, constituindo-se em um campo onde novos estudos ainda precisam ser conduzidos para definir o seu real papel, particularmente, utilizando-se dados obtidos pela MAPA.
Pressão de pulso - A pressão de pulso tem sido considerada um importante marcador prognóstico, particularmente, para os pacientes acima dos 55 anos36.
Entretanto, cabe destacar que ela pode ser fortemente influenciada pela reação de alerta durante a visita médica, particularmente no que diz respeito à pressão arterial sistólica. Assim, a pressão de pulso estimada pelas medidas de consultório pode ser superestimada. Verdechia e cols.37 avaliaram 2010 pacientes, pela MAPA, e de acordo com a distribuição da pressão de pulso em três tercis, encontraram taxas de risco para eventos cardiovasculares totais, respectivamente de:1,19; 1,81 e 4,92 enquanto que para eventos fatais as taxas foram, também respectivamente, de: 0,11, 0,17 e 1,23. Por esse estudo e para esse grupo de pacientes, os autores estratificaram como de alto risco os indivíduos que, pela MAPA, apresentaram pressão de pulso superior a 53mmHg.
Ainda há necessidade de um estudo prospectivo de apropriado delineamento que possa determinar, pela MAPA, o real significado prognóstico da pressão de pulso na população em geral.
MAPA e avaliação da terapêutica anti-hipertensiva
É bem estabelecida a necessidade de adequado controle da pressão arterial nas 24h.
A avaliação e seguimento dos pacientes hipertensos sob tratamento medicamentoso pela MAPA, parece ser mais eficiente do que quando utilizadas as medidas de consultório.
Provavelmente, muitos dos pacientes que, a despeito de apresentarem medidas normais de pressão arterial no consultório, tiveram uma complicação grave decorrente de hipertensão, não exibiam pressão controlada durante as 24h.
A possibilidade de administração de medicamentos anti-hipertensivos a intervalos de tempo adequados, para um controle efetivo e continuado, da pressão arterial, só foi possível graças ao advento da monitorização ambulatorial da pressão arterial.
Por esse método pode-se estabelecer um coeficiente denominado trough:peak pelo qual os intervalos de administração dos anti-hipertensivos podem ser seguramente definidos.
Essa relação expressa o efeito anti-hipertensivo ainda presente imediatamente antes da administração da nova dose do medicamento testado (efeito trough) pelo máximo efeito observado (efeito peak) deduzidos os efeitos placebo em ambas as condições (fig. 4).
O FDA - Food and Drug Administration, nos Estados Unidos, definiu a necessidade de um valor mínimo de 50 % para essa relação, para que a medicação anti-hipertensiva possa ser administrada em dose única diária.
Por essa importante contribuição oferecida pela MAPA é possível que estejamos nesse momento utilizando de forma mais racional e apropriada as medicações para o tratamento da hipertensão arterial.
O controle da pressão arterial avaliado pela MAPA, particularmente nos hipertensos tratados, é mais eficaz que pelas medidas de consultório. Subsidia essa afirmativa uma série de estudos que demonstraram, por exemplo, que o efeito de avental branco, comumente presente em hipertensos sob tratamento, é muito minimizado, senão abolido, quando a pressão é avaliada pela MAPA.
Entretanto, duas questões precisam ser consideradas. 1º) o custo para o controle dos hipertensos tratados, utilizando a MAPA não será muito mais elevado do que com a utilização das medidas de consultório? e, 2º) há evidências de que os indivíduos hipertensos tratados e controlados com base nas informações da MAPA terão melhor prognóstico, expressos por menores morbidade e mortalidade?
Em relação à 1º, Stäessen e cols.38 demonstraram, em um estudo publicado em 1997, que em 419 pacientes hipertensos tratados, (213 tendo como base para o controle os dados da MAPA, comparados com 206 que valeram-se das medidas de consultório), não haver maior custo com o uso da MAPA durante o período de seguimento.Isso se deveu a três aspectos: os indivíduos com hipertensão do avental branco foram excluídos do grupo que recebeu tratamento medicamentoso; o número de medicamentos utilizados foi menor no grupo seguido pela MAPA e o número de consultas médicas foi também menor no grupo MAPA. Quando foram analisados os custos do seguimento em ambos os grupos, ainda que se considerando o valor da aplicação da MAPA repetidas vezes, isso foi compensado pelas duas outras circunstâncias anteriormente citadas.
Em relação à 2º questão, Schrader e cols.39 demonstraram, em estudo prospectivo e randomizado, envolvendo 851 pacientes, que a morbidade e mortalidade foram menores naqueles indivíduos que utilizaram os valores de pressão obtidos pela MAPA para orientar o tratamento anti-hipertensivo.
Nesse estudo, foram alocados 1298 pacientes dos quais 851 concluíram o seguimento de 5 anos, sendo que 439 tiveram as medidas de consultório como referência para o seguimento e 412 as obtidas pela MAPA. No grupo da MAPA foram registrados em 5 anos de seguimento, 20 eventos primários (morbidade e mortalidade totais e eventos cerebrovasculares) contra 35 no grupo de medidas de consultório (p = 0,037). Foram identificados 22 % de hipertensos do avental branco, excluídos do tratamento anti-hipertensivo medicamentoso.
Com relação ao papel da MAPA na orientação do tratamento anti-hipertensivo, ainda são necessários estudos que, de forma incontestável, confirmem e ampliem as informações iniciais de que seu uso como referência resultará em menor morbidade e mortalidade decorrentes da hipertensão arterial.
Entretanto, a identificação dos indivíduos com hipertensão do avental branco é condição que já qualifica o uso parcimonioso do método.
Evidências dos benefícios da MAPA na prática clínica
Estudos que tiveram por objetivo estabelecer o papel da MAPA na prática clínica, foram recentemente avaliados em publicação de Pickering12 e estão explicitados na tabela II onde é possível uma visão cronológica da aplicação do método, nas diversas situações clínicas.
Perspectivas
Do mesmo modo que as medidas casuais de pressão começaram a ser aplicadas no final do século XIX, quando não se dominavam as técnicas, não se conheciam os critérios de normalidade e, sobretudo, não eram claros os benefícios da medida da pressão arterial, assim também comportou-se a MAPA no final do século XX e início do XXI.
Entretanto, se esforços não tivessem sido envidados para aprimorar-se o método de obtenção da medida esfigmomanométrica da pressão arterial, valores de referência não tivessem sido obtidos por amplos estudos epidemiológicos e, por conseguinte, sua aplicação não tivesse sido consolidada, não teríamos hoje sequer os conceitos básicos e fundamentais sobre o risco da pressão elevada e dos benefícios de seu adequado controle.
Assim devemos agir com relação à MAPA.
Somente a sua aplicação parcimoniosa, calcada em conclusões cientificamente aceitáveis à ampliação de seu uso, dar-nos-ão os subsídios necessários à utilização plena do método explorando-lhe os máximos benefícios a favor da compreensão da hipertensão e dos cuidados necessários para o seu tratamento.
A análise de outros parâmetros, que não somente os hoje classicamente avaliados; possibilidades de evoluções dos equipamentos e utilização em populações especiais são alguns dos pontos que, em próximo futuro, deverão ser incorporados à prática diária. O quadro II explicita futuras aplicações e possibilidades de uso da MAPA40.
Monitores mais baratos, confiáveis e confortáveis, ao lado de estudos demonstrando seu papel na redução de morbidade e mortalidade cardiovascular, quando utilizada para diagnóstico e seguimento no tratamento anti-hipertensivo, deverão ser o futuro próximo da monitorização ambulatorial da pressão arterial de 24h.
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Recebido para publicação em 4/11/02
Aceito em 24/3/03
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
06 Nov 2003 -
Data do Fascículo
Out 2003
