Comparação entre comissurotomia e valvoplastia por cateter-balão na estenose mitral: cinco anos de acompanhamento

Resumos

OBJECTIVE: To compare clinical and laboratory data in patients with mitral stenosis undergoing open commissurotomy or balloon valvuloplasty, who were followed up for 5 years. METHODS: Eighty-one patients were prospectively assessed prior to the procedure (PRE) and immediately after the procedure, in the immediate postoperative period (IPO), and followed up yearly for 5 years (PO12M, PO24M, PO36M, PO48M, and PO60M). They were randomized into the following 2 groups: GC (group undergoing open commissurotomy): 37 patients (32.4 ± 7.2 years; 89.2% females); and GV (group undergoing balloon valvuloplasty): 44 patients (32.9 ± 9.5 years; 90.9% females). The patients' assessment comprised the following items: functional class, occurrence of events, electrocardiography, and Doppler echocardiography. RESULTS: A significant improvement in functional class occurred in most patients. Three patients in GC and in GV were in functional class III in PO60M. No difference in the mitral gradient was observed between the groups. A difference in the mean mitral valve areas was observed between the groups during the entire evaluation. No patients died. In regard to the IPO of GC, 3 patients had moderate mitral insufficiency (MI), and 3 had bleeding (1 was reoperated upon). In the IPO of GV, 4 patients had moderate MI, 1 had severe MI, 2 had cardiac tamponade, and 1 patient required surgery due to severe MI. Over 60 months, 9 GV patients evolved to moderate or severe MI, while 6 GC patients evolved to moderate or severe MI, and 2 other GC patients required surgery due to double mitral dysfunction. CONCLUSION: The rate of success in open mitral commissurotomy and balloon mitral valvuloplasty was 100%, and the rate of complications was low. During follow-up, a mild elevation in mitral gradient and a drop in mitral valve area were observed in both groups.

mitral valve stenosis; rheumatic fever; mitral commissurotomy; balloon mitral valvuloplasty

ARTIGO ORIGINAL

Comparação entre comissurotomia e valvoplastia por cateter-balão na estenose mitral. Cinco anos de acompanhamento

Luiz Francisco Cardoso; Max Grinberg; Pablo Maria Alberto Pomerantzeff; Miguel Antonio Neves Rati; Caio Cesar Jorge Medeiros; Marcelo Luiz Vieira; Luiz Virgen; Flávio Tarasoutchi

São Paulo, SP

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina - USP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Comparar dados clínicos-laboratoriais em portadores de estenose mitral submetidos à comissurotomia ou valvoplastia por cateter-balão, obtidos ao longo de 5 anos de acompanhamento.

MÉTODOS: Foram acompanhados, prospectivamente, 81 pacientes no pré (PRÉ), imediatamente após o procedimento (POI), e ao longo de cinco anos (PO12M, PO24M,..., PO60M) e randomizados em dois grupos: GC: 37 pacientes (32,4 ± 7,2 anos e 89,2% mulheres) e GV: 44 pacientes (32,9 ± 9,5 anos e 90,9% mulheres). A avaliação compreendeu: classe funcional, ocorrência de eventos, eletrocardiograma e ecodopplercardiograma.

RESULTADOS: Houve melhora expressiva da classe funcional na maioria dos pacientes, três casos do GC e do GV estavam em classe funcional III no PO60M. Não houve diferença em relação ao gradiente mitral entre os grupos. Houve diferença das médias de área valvar mitral entre os grupos durante toda avaliação. Não ocorreram óbitos. No POI do GC observamos 3 casos com insuficiência mitral (IM) moderada, 3 com sangramento (1 reoperado) e, no GV, 4 casos com IM moderada, 1 com IM importante, 2 com tamponamento cardíaco, 1 caso necessitou cirurgia por IM importante. Ao longo de 60 meses, no GV, 9 casos evoluiram com IM moderada ou importante e no GC, 6 casos evoluiram com IM moderada ou importante e outros dois necessitaram cirurgia por dupla disfunção mitral.

CONCLUSÃO: Ambos os métodos obtiveram 100% de sucesso com baixa taxa de complicações. No seguimento, houve elevação discreta do gradiente mitral e queda de área valvar mitral em ambos os grupos.

Palavras-chave: estenose da valva mitral, febre reumática, comissurotomia mitral, valvoplastia mitral por cateter-balão

Nos últimos anos, o tratamento da estenose mitral reumática tem mudado significativamente^1,2. A valvoplastia mitral por cateter-balão, introduzida por Inoue e cols.³ em 1984, tornou-se método atrativo com bons resultados em pacientes selecionados^4-6. Embora comparações dos resultados imediatos e a curto prazo, entre comissurotomia a céu aberto e valvoplastia por cateter balão na estenose mitral, tenham demonstrado resultados similares, a comparação dos resultados a longo prazo entre esses dois métodos, freqüentemente, não tem sido realizada.

Nosso estudo comparou dados obtidos através de avaliação clínica e laboratorial não invasiva - eletrocardiograma e ecodopplercardiograma – da aplicação de comissurotomia a céu aberto ou de valvoplastia por cateter-balão, a casos selecionados de estenose mitral sintomáticos sob aleatorização, em período imediato e ao longo de cinco anos de seguimento.

Métodos

Foram selecionados 81 portadores de estenose mitral matriculados no Ambulatório de Cardiopatias Valvares do InCor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, com as seguintes características: a) presença de sintomas de hipertensão veno-capilar pulmonar, ou seja classe funcional II,III e IV através dos critérios da New York Heart Association; b) escore ecocardiográfico⁷< 9; c) idade < 60 anos; d) ausência de insuficiência mitral além de grau discreto; e) ausência de outra cardiopatia com indicação operatória; f) ausência de embolia prévia; g) ausência de imagem compatível com trombo intracavitário ao ecodopplercardiograma transtorácico.

Os pacientes foram distribuídos em dois grupos segundo randomização por tabela de números aleatórios gerada em software: a) grupo comissurotomia (GC) - composto por 37 casos, encaminhados para comissurotomia mitral a céu aberto, realizada por único cirurgião; b) grupo valvoplastia (GV) - composto por 44 casos submetidos à valvoplastia mitral por cateter-balão, realizada por único hemodinamicista.

Procedidas assepsia e antisepsia, foi realizada via de acesso ao coração por toracotomia mediana ou toracotomia ântero-lateral direita no 4º espaço intercostal e instalada circulação extracorpórea com colocação de cânulas separadas para as veias cavas superior e inferior. A cânula arterial foi sempre colocada na aorta ascendente, mesmo nas toracotomias laterais. A proteção miocárdica foi feita com hipotermia moderada a 28°C e induzida pela circulação extra-corpórea e cardioplegia cristalóide em todos os casos. O acesso à valva mitral foi através de atriotomia esquerda, procedendo-se à comissurotomia mitral e, quando pertinente, também à papilarotomia e à exérese de cálcio valvar.

A valvoplastia mitral por cateter-balão foi realizada por punção transeptal, segundo técnica descrita previamente⁸. Três (6,8%) pacientes realizaram valvoplastia mitral por cateter-balão, segundo a técnica do duplo balão preconizada por Al Zaibag e cols⁹. O número de insuflações foi determinado de acordo com o aspecto visual do desaparecimento da impressão negativa deixada pela valva mitral sobre os balões, queda do gradiente entre o átrio esquerdo e ventrículo esquerdo, melhora da ausculta cardíaca e ausência de insuficiência mitral significativa ou outra complicação. Sete (15,9%) pacientes foram submetidos à valvoplastia com balão bifoil (Schneider Medintag) e 34 (77,2%) à valvoplastia mitral por cateter-balão pela técnica de Inoue³.

Os pacientes foram estudados nos seguintes momentos clínicos: a) antes dos procedimentos (PRÉ); b) imediatamente antes da alta hospitalar (POI); c) após cada 12 meses de acompanhamento (PO12M, PO24M, PO36M, PO48M e PO60M).

A avaliação clínico-laboratorial compreendeu: a) dados de classe funcional, complicações no POI e tardias, além de ocorrência de eventos em todos os momentos do estudo; b) eletrocardiograma de 12 derivações obtido nos momentos PRÉ e PO60M e c) ecodopplercardiograma transtorácico realizado por único observador. As incidências, medidas e interpretações obedeceram às recomendações da Associação Americana de Ecocardiografia, utilizando transdutores eletrônicos de 3,5/2,0 MHz e de 2,5 MHz e mecânicos de 3,0 e 2,0 MHz, respectivamente, capaz de realizar ecodopplercardiograma modo M, bidimensional e mapeamento de fluxo a cores. Os registros foram efetuados em papel termossensível em todos os momentos do estudo.

Os dados referentes à idade, sexo, classe funcional, ritmo cardíaco e do ecodopplercardiograma no PRÉ encontram-se na tabela I.

Foi aplicado o critério clássico de sucesso na análise da eficácia dos procedimentos, ou seja, área valvar mitral no POI calculada pelo ecodopplercardiograma > 1,5 cm² ou pelo menos 50% superior à do pré-procedimento.

A análise descritiva dos dados consistiu do cálculo das médias e desvio-padrão para as variáveis quantitativas e do cálculo de freqüências absolutas e relativas para as variáveis qualitativas. Para as variáveis quantitativas, compararam-se as médias através do teste t de Student para amostras independentes. Para as variáveis qualitativas, a hipótese de homogeneidade de proporções entre os dois grupos foi avaliada, utilizando-se o teste de McNemar, teste de qui-quadrado ou o teste exato de Fisher. As variáveis do ecodopplercardiograma do GC e do GV foram comparadas em todos momentos estudados através da análise de variância com medidas repetidas.

Resultados

A evolução da classe funcional no PRÉ, POI e PO60M, em ambos os grupos acha-se na figura 1. Houve melhora expressiva da classe funcional em ambos os grupos. No GC, 3 (8,1%) casos estavam em classe funcional I/II e 34 (91,9%) em classe funcional III/IV no POI. No PO60M, houve manutenção (p < 0,0001) da classe funcional na maioria dos pacientes, com 34 (91,9%) casos, evoluindo em classe funcional I/II e 3 (8,1%) casos em classe funcional III/IV. Também comparamos a evolução da classe funcional entre os momentos POI e PO60M e entre PO12M e PO60M e não observamos diferença estatística entre os dois momentos (p < 0,2482), demonstrando a manutenção dos resultados clínicos obtidos imediatamente após o procedimento. Todos os três casos, evoluindo em classe funcional III/IV no PO60M, apresentavam diagnóstico de reestenose mitral: dois estavam aguardando novo procedimento e um submeteu-se a valvoplastia mitral por cateter-balão. No GV havia 40 (91,9%) casos em classe funcional I/II e 2 (8,1%) em classe funcional III/IV no POI. No entanto, houve melhora expressiva no PO60M (p < 0,0001) da classe funcional com 37 (92,5%) casos evoluindo em classe funcional I/II e apenas 3 (7,5%) em CF III/IV. Dois (5,0%) casos foram submetidos à troca de valva mitral por bioprótese devido a dupla disfunção mitral, um (2,5%) à plástica de valva mitral por insuficiência mitral significativa no POI e outro à comissurotomia mitral por reestenose mitral. Quando comparamos a evolução da classe funcional no GV entre os momentos POI e PO60M e PO12M e PO60M não observamos diferença siginificativa (p = 1,0000), demonstrando a manutenção dos resultados clínicos observados após o procedimento.

O comportamento da média do gradiente transvalvar mitral mostrou comportamento semelhante entre os grupos ao longo do estudo (p=0,56799) (tab. II e fig. 2). Os valores médios mostraram-se diferentes entre os momentos avaliados (p=0,0001). Houve diferença dos valores das médias entre o PRÉ e todos os outros momentos estudados (p = 0,0001).

Observamos 100% de sucesso em ambos os grupos. Houve diferença estatisticamente significante (p=0,0005) do comportamento dos valores médios da área valvar mitral ao longo das avaliações entre GC e o GV. Os resultados estão expostos na figura 3 e tabela II.

Os dados evolutivos sobre o ritmo cardíaco em ambos os grupos entre o PRÉ e PO60M revelaram que a maioria (91,9%) dos pacientes do GC não sofreu modificação do ritmo cardíaco, entretanto dos dois (2,7%) pacientes que apresentavam ritmo juncional no PRÉ, um (2,7%) evoluiu para ritmo sinusal e outro para ritmo de fibrilação atrial no PO60M. Além disso, um (2,7%) que estava em ritmo sinusal evoluiu para ritmo de fibrilação atrial no PO60M. Nenhum paciente do GV sofreu modificação do ritmo cardíaco ao longo de 60 meses de evolução.

No POI do GC, insuficiência mitral moderada foi reconhecida em 3 casos (2 ausentes no PRÉ), insuficiência mitral discreta em 11 (7 ausentes e duas discretas no PRÉ). No PO60M, dos 14 casos que apresentavam insuficiência mitral observada pelo ecodopplercardiograma no POI, houve diminuição do grau em 7 (50,0%) e aumento em quatro (28,6%). Insuficiência mitral apareceu em 13 (56,5%) dos 23 casos em que ela estava ausente no POI.

No POI do GV, o estudo ecodopplercardiográfico permitiu identificar insuficiência mitral importante em 1 caso (ausente no PRÉ), encaminhado à cirurgia de plástica de valva mitral; insuficiência mitral moderada em 4 casos (3 ausentes e outra discreta no PRÉ) e insuficiência mitral discreta em 23 (17 ausentes e 6 com insuficiência mitral discreta no PRÉ). No PO60M, dentre 27 casos que apresentavam insuficiência mitral discreta ou moderada no POI, houve diminuição do grau em 10 (35,7%) e aumento em quatro (14,3%) (2 implantes de bioprótese, 1 plástica de valva mitral e outra comissurotomia mitral ).

Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos em relação ao comportamento da insuficiência mitral (p=0,0233).

No GC, três (8,1%) pacientes apresentaram sangramento, sendo que um deles necessitou de reoperação e outro (2,7%) submeteu-se a implante de marcapasso provisório devido a bradicardia juncional. No GV, dois (4,6%) pacientes apresentaram tamponamento cardíaco e outros dois (4,6%) perfuração de câmaras cardíacas sem tamponamento cardíaco, sendo submetidos a drenagem pericárdica.

Não ocorreram óbitos ao longo de 60 meses de evolução. No GC, um (2,7%) caso apresentou acidente vascular cerebral isquêmico devido a fibrilação atrial crônica sem uso de anticoagulante oral e outros dois (5,4%) evoluiram com fibrilação atrial paroxística. No GV, dois (4,6%) casos evoluiram com dupla disfunção mitral e foram submetidos a implante de bioprótese com 42 dias e 45 meses de evolução, respectivamente. Um (2,3%) caso evoluiu com reestenose mitral sendo submetido a comissurotomia mitral 48 meses após a valvoplatia mitral por cateter-balão. Um caso (2,3%) evoluiu com fibrilação atrial paroxística e outro (2,3%) apresentou episódio isquêmico transitório, apesar de ritmo sinusal, sendo introduzida anticoagulação oral.

Discussão

Atualmente, na prática clínica, é ainda muito freqüente observar pacientes com estenose mitral isolada. O tratamento cirúrgico, através de comissurotomia mitral a céu aberto ou fechado, tem apresentado ótimos resultados com taxa de letalidade não superior a 3%, variável de acordo com o estado clínico do paciente e da experiência do grupo cirúrgico^10-12. A partir de 1984, a valvoplastia por cateter-balão foi incorporada à prática diária no tratamento de portadores selecionados de estenose mitral³.

Nossa seleção considerou apenas os candidatos ideais para valvoplastia mitral por cateter-balão. A análise do escore ecocardiográfico não revelou diferença entre os grupos indicando que os aspectos da morfologia valvar não exerceram influência sobre a comparação dos grupos.

A realização de valvoplastia mitral por cateter-balão produz resultados semelhantes sobre a classe funcional aos dos obtidos através de comissurotomia a céu aberto^13,14 . Entretanto, Patel e cols.¹⁵ e Shrivastava e cols¹⁶ demonstraram que os resultados da valvoplastia mitral por cateter-balão foram superiores aos da comissurotomia mitral a céu fechado. Acredita-se que a realização dos procedimentos de comissutoromia mitral, papilaratomia, descalcificação e retirada de trombos do átrio esquerdo durante comissurotomia a céu aberto são fatores considerados de influência sobre os resultados da área valvar mitral.

Por outro lado, as causas determinantes de não regressão da classe funcional, após o procedimento, são o insucesso, desenvolvimento de regurgitação mitral ou reestenose.

A melhora hemodinâmica expressa através da queda significativa e similar do gradiente transvalvar mitral (mmHg), em ambos os grupos no POI e sua manutenção ao longo de 60 meses de acompanhamento, demonstra a capacidade dos dois métodos terapêuticos em aliviar imediatamente as pressões no átrio esquerdo e, consequentemente, na circulação pulmonar. A medida da área valvar mitral é o critério mais importante para avaliação do grau de sucesso da intervenção terapêutica. Adiciona-se o fato de que o valor de área valvar mitral no POI está relacionado a prognóstico a longo prazo. Alguns autores¹⁷ demonstraram que área valvar mitral, imediatamente após valvoplastia por cateter-balão próximo a 2,0cm², associou-se à menor chance de ocorrência de reestenose.

Obtivemos 100% de sucesso em ambos os grupos, o que deve ter ocorrido em função da aplicação de limite superior a 9 do escore ecocardiográfico a todos os pacientes.

Após os primeiros resultados promissores da valvoplastia mitral por cateter-balão começaram a surgir os primeiros trabalhos na literatura, comparando os resultados entre o procedimento cirúrgico e esta nova técnica percutânea^18,19. Nossos resultados estão em oposição aos encontrados por Patel e cols.¹⁵ que compararam os resultados da valvoplastia mitral por cateter-balão e a comissurotomia a céu fechado e por Reyes e cols.²⁰ que mostraram área valvar mitral após valvoplastia por cateter-balão superior à pós comissurotomia mitral, através de estudo hemodinâmico. Acreditamos que esta divergência ocorreu pela diferença das técnicas empregadas e dos métodos na obtenção da área valvar mitral.

Em nosso estudo, ao longo de 60 meses de acompanhamento, observamos diminuição da área valvar mitral em ambos os grupos. Demonstrou-se assim, que nenhum dos dois métodos deixa a valva mitral livre de alguma progressão, provavelmente de natureza cicatricial. Este processo de redução de área valvar mitral ocorreu, mais notadamente, no GC.

A valvoplastia mitral por cateter-balão apresentou taxa de complicações superior ao da comissurotomia mitral, sobretudo as relacionadas à punção transeptal, manipulação de guias e cateteres dentro das cavidades cardíacas. Atualmente, a taxa de mortalidade em várias séries tem variado de 1 a 2%, o que pode ainda ser minimizado com a melhora da curva de aprendizagem. Recentes estudos²¹ indicam que este limite situa-se, presentemente, aquém de 1%. A experiência do hemodinamicista, a seleção adequada dos pacientes e o incremento na técnica empregada contribuiram para diminuir a taxa de complicações.

O aparecimento de insuficiência mitral significativa no intra e pós-operatório de comissurotomia¹ pode ocorrer na faixa de 4% e é influenciado pela presença de insuficiência mitral e de calcificação nas cúspides no pré-operatório. Após valvoplastia mitral por cateter-balão, observa-se que cerca de um terço a 50% dos pacientes²² podem apresentar insuficiência mitral de grau discreto. No entanto, a presença de graus maiores de insuficiência mitral pode ser observada na faixa de 4-8%.

Em nosso estudo, observamos no POI, através do ecodopplercardiograma, presença de insuficiência mitral importante em apenas um (2,3%) caso do grupo valvoplastia, o qual foi submetido à cirurgia reparadora sobre a mitral. A necessidade de correção cirúrgica de insuficiência mitral significativa, após valvoplastia por cateter-balão, geralmente leva a substituição valvar. No entanto, dependendo do mecanismo que a produziu é possível realizar cirurgia conservadora.

Tamponamento cardíaco, após valvoplastia mitral por cateter-balão, pode ocorrer na faixa de 0 a 9,3%²³. Esse tipo de complicação, com incidência declinante desde o inicio da experiência com este método deve ser creditado à curva de aprendizado com a técnica da punção transeptal. Em nossa série, ocorreram dois casos de tamponamento cardíaco com diagnóstico posterior ao término do procedimento, havendo a necessidade apenas de drenagem pericárdica sem complementação com comissurotomia mitral.

Apesar de extensa literatura, a determinação de fatores preditivos de bons resultados a médio e longo prazo de pacientes submetidos a valvoplastia mitral por cateter-balão é ainda controversa. Chen e cols.²⁴ observaram índice de reestenose de 5,2%. Vahanian e cols.²⁵, na França, identificaram como fatores preditores de boa evolução a longo prazo o escore ecocardiográfico, classe funcional, índice cardiotorácico e área valvar antes do procedimento. Em nosso estudo, um (2,3%) caso evoluiu com reestenose, sendo submetido a comissurotomia mitral a céu aberto 48 meses após a valvoplastia por cateter-balão. Por outro lado, a ocorrência de dois (4,6%) casos, que evoluiram com dupla disfunção mitral e necessitaram cirurgia com 42 dias e 45 meses após a valvoplastia por cateter-balão, está aquém do relatado na literatura²⁶. A ocorrência de redução na abertura valvar em ambos os grupos demonstra que o processo de cicatrização, provocado provavelmente pela ação do jato de sangue sobre a mitral, é inerente aos dois métodos. Este achado também foi observado por Cardoso e cols.²⁷, em casuística semelhante, já no segundo ano de seguimento clínico, determinando que os dois métodos não necessariamente provocam modificações definitivas na progressão da doença valvar.

Em conclusão, ambos os métodos obtiveram 100% de sucesso com baixa taxa de complicações associado à queda da classe funcional, queda do gradiente mitral e aumento da área valvar mitral no POI. Durante o acompanhamento, houve manutenção da classe funcional na maioria dos casos, elevação discreta do gradiente mitral e queda de área valvar mitral, em ambos os grupos, mais notadamente, no grupo comissurotomia.

Agradecimentos

A Creuza Maria Roveri Dal Bó pelo auxilio na análise estatística.

Recebido para publicação em 16/10/02

Aceito em 13/5/03

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Set 2004
• Data do Fascículo
  Set 2004

Histórico

• Aceito
  13 Maio 2003
• Recebido
  16 Out 2002