Supervisión de enfermería en el servicio móvil de atención de urgencias prehospitalariasRESUMEN
Objetivo: Analizar las limitaciones y el potencial de la supervisión de enfermería, según el equipo de enfermería, de un Servicio de Atención Médica de Urgencias.
Método: Investigación descriptiva, de enfoque cualitativo, utilizando la técnica del incidente crítico. Participaron enfermeros y técnicos de enfermería. Los datos se recopilaron mediante entrevistas semiestructuradas, individuales, grabadas y posteriormente transcritas, seguidas de la agrupación y categorización de los Incidentes Críticos, utilizando el análisis de contenido de Bardin.
Resultados: De las entrevistas surgieron 77 Incidentes Críticos, el 22% recibieron referencias positivas y el 78% negativas, lo que indica un predominio de factores que limitan la supervisión. Estos factores se clasificaron en «Singularidades de la supervisión de enfermería», «Condiciones organizativas», «Gestión de personas» y «Regulación de plazas».
Conclusión: Factores potenciadores: apoyo institucional, educación como herramienta de supervisión, reuniones de equipo, «feedback» oportuno y gestión participativa; factores limitantes: supervisión indirecta de enfermería (enfermeros y técnicos en equipos distintos), falta de materiales y de mantenimiento y apoyo institucional, sobrecarga de trabajo del enfermero, conflictos y falta de comunicación.
DESCRIPTORES
Supervisión de Enfermería; Enfermería; Servicios Médicos de Urgência
ABSTRACT
Objective: To analyze limitations and potentialities of nursing supervision, according to the nursing team, of a Mobile Emergency Care Service.
Method: Descriptive research, with a qualitative approach, using the Critical Incident Technique. Nurses and nursing technicians participated. Data were collected in a semi-structured, individual, recorded interview, later transcribed, followed by the grouping and categorization of Critical Incidents, using Bardin’s content analysis.
Results: Seventy-seven critical incidents emerged from the interviews, 22% received positive and 78% negative references, indicating a predominance of factors that limit supervision. These factors were categorized into “Singularities of nursing supervision”, “Organizational conditions”, “People management”, and “Vacancy regulation”.
Conclusion: Enhancing factors: institutional support, education as a supervision tool, team meetings, timely feedback and participatory management; limiting factors: indirect nursing supervision (nurse and technicians in different teams), lack of materials and maintenance and of institutional support, nurse work overload, conflicts, and lack of communication.
DESCRIPTORS
Nursing, Supervisory; Nursing; Emergency Medical Services
RESUMO
Objetivo: Analisar limitações e potencialidades da supervisão de enfermagem, segundo a equipe de enfermagem, de um Serviço de Atendimento Móvel de Urgência.
Método: Pesquisa descritiva, de abordagem qualitativa, utilizando Técnica do Incidente Crítico. Participaram enfermeiros e técnicos de enfermagem. Os dados foram coletados em entrevista semiestruturada, individual, gravada, posteriormente transcrita, seguida do agrupamento e categorização dos Incidentes Críticos, utilizando análise de conteúdo de Bardin.
Resultados: Das entrevistas, emergiram 77 Incidentes Críticos, 22% receberam referência positiva e 78% negativas, indicando predomínio de fatores que limitam a supervisão. Esses fatores foram categorizados em “Singularidades da supervisão de enfermagem”, “Condições Organizativas”, “Gestão de pessoas” e “Regulação de vagas”.
Conclusão: Fatores potencializadores: apoio institucional, educação como ferramenta de supervisão, reuniões de equipe, “feedback” oportuno e gestão participativa; fatores limitantes: supervisão de enfermagem indireta (enfermeiro e técnicos em equipes distintas), falta de materiais e de manutenção e apoio institucional, sobrecarga de trabalho do enfermeiro, conflitos e falta de comunicação.
DESCRITORES
Supervisão de Enfermagem; Enfermagem; Serviços Médicos de Emergência
INTRODUCCIÓN
El Servicio de Atención Médica de Urgencias (SAMU) es un servicio público complejo que se presta en el contexto de la Red de Atención a Urgencias y Emergencias (RUE); entre otras actividades, se caracteriza se caracteriza por centrarse en situaciones de urgencia y emergencia prehospitalarias, con la atención y el derivación de los usuarios para la continuidad de la asistencia, además de realizar el transporte de pacientes críticos entre unidades de salud(1). La atención prehospitalaria en yhgBrasil, hasta la década de 1990, seguía el modelo estadounidense de Atención Prehospitalaria (APH), con variaciones en su organización en los diferentes estados; a partir de 1997, las normativas del Ministerio de Salud (MS), influenciadas por el modelo francés, consolidaron la atención móvil de urgencia; y el decreto MS 2048, de 2022, redefinió el sistema brasileño de atención a urgencias y emergencias, mezclando los modelos estadounidense y francés, consolidando el SAMU(2).
El SAMU utiliza diferentes tipos de unidades móviles para atender las emergencias, pero esencialmente el modelo terrestre se compone de la Unidad de Soporte Básico (USB) de vida, tripulada por el conductor del vehículo de urgencia y un técnico o auxiliar de enfermería, y la Unidad de Soporte Avanzado (USA) de vida, tripulada por un conductor de vehículo de urgencia, un enfermero y un médico(3). Se trata de una estrategia eficaz de primeros auxilios, estabilización y traslado de pacientes a los servicios de referencia. Cabe destacar que la enfermería desempeña un papel relevante en este servicio, cuya constante evolución exige profesionales cualificados, capaces de atender las necesidades sanitarias en la atención prehospitalaria de urgencia, así como en el transporte hacia y entre hospitales, con énfasis en la promoción, la protección y la restauración de la salud, además de desarrollar acciones para garantizar el buen clima organizacional y la satisfacción del equipo en el trabajo(4).
El enfermero desempeña un papel central, tanto en la asistencia directa al paciente como en la coordinación de los equipos, y su actuación profesional está regulada por legislaciones específicas, como la Resolución del Consejo Federal de Enfermería (COFEN) n.º 713/2023, que actualiza las normas de actuación en el APH móvil, y el Dictamen del Consejo Regional de Enfermería de São Paulo (COREN-SP) n.º 005/2019, que define el perfil y las competencias del técnico de enfermería en este ámbito. Estas leyes refuerzan la importancia del enfermero en la gestión de recursos, la toma de decisiones y la regulación de las urgencias, esenciales para la eficacia de la atención prehospitalaria, en consonancia con las directrices establecidas por el SAMU para garantizar la calidad y la seguridad en la atención al paciente(5,6,7).
En la coordinación del proceso asistencial, la supervisión de enfermería identifica necesidades asistenciales y gerenciales específicas, para establecer planes y metas que contribuyan a un enfoque integral del paciente(8). Cabe destacar que el enfermero tiene la atribución exclusiva de supervisar al equipo de enfermería, en un proceso educativo de integración y coordinación, que da como resultado una atención cualificada de las necesidades de los pacientes y las instituciones(9).
La supervisión de enfermería puede entenderse desde diferentes perspectivas, como un instrumento de gestión dinámico, que desde hace tiempo se enfrenta al reto de avanzar en formas de desempeño que garanticen la producción adecuada de acciones asistenciales, desde una perspectiva integral y oportuna, pero con un enfoque más participativo, colaborativo e intergeneracional(10). La supervisión puede centrarse en el control de la organización del trabajo, de la estandarización interna de los servicios de salud, así como de la posibilidad de garantizar que se produzca lo necesario, en el momento y de la forma adecuados; puede tener una perspectiva educativa, que abarca la participación activa del equipo, a través de acciones/prácticas educativas, además de tener un enfoque de articulación política relativo al papel de la supervisión como mediador entre la política institucional y el equipo, para viabilizar la atención de enfermería(11).
La realización de este estudio se justifica por la peculiaridad del ejercicio de la supervisión de enfermería en el SAMU, que requiere agilidad en los procesos de toma de decisiones y un enfoque integral de las necesidades de los pacientes(11,12), además del hecho de que el enfermero y el técnico de enfermería no se encuentran en el mismo espacio físico durante la asistencia(7). Además, las investigaciones científicas son esenciales para comprender la complejidad de los aspectos organizativos y procedimentales relacionados con la supervisión, cuyos resultados permiten desarrollar estrategias para apoyar a los enfermeros, con el fin de potenciar la cualificación de los cuidados prestados(8,13). El último trabajo nacional sobre la especificidad de la supervisión de enfermería en el SAMU se publicó hace una década(13). En este sentido, se plantea la siguiente pregunta: ¿Qué factores facilitan y cuáles dificultan la supervisión de enfermería en el SAMU? Ante lo expuesto, el estudio tiene como objetivo analizar las limitaciones y el potencial de la supervisión de enfermería, según el equipo de enfermería de un SAMU.
MÉTODO
Diseño del Estudio
Investigación descriptiva, de enfoque cualitativo, utilizando la Técnica del Incidente Crítico (TIC), que requiere el cumplimiento de los siguientes pasos: Determinación de los objetivos de la actividad a realizar; Elaboración de las preguntas que se harán a las personas que proporcionarán los incidentes críticos de la actividad a analizar; Delimitación de la población; Recolección de los incidentes críticos; Análisis del contenido de los incidentes recolectados; Agrupación y categorización de los incidentes críticos; Levantamiento de las frecuencias de los incidentes críticos positivos y negativos(8,14).
Cabe destacar que el presente trabajo siguió las recomendaciones del protocolo internacional Criterios consolidados para la presentación de informes de investigación cualitativa (COREQ)(8,15) para la presentación de los resultados de la investigación.
Lugar del Estudio
La investigación se llevó a cabo de forma descentralizada en el SAMU, en un municipio del interior del estado de São Paulo, con una población estimada de 127 000 habitantes en 2022, distribuidos en unos 400 km2 de territorio(16). El servicio cuenta con dos USB que atienden a los habitantes del municipio y una USA que atiende a la región y a los habitantes.
Población y Criterios de Selección
Los participantes fueron enfermeros/as (ENF) y técnicos/as de enfermería (TE) del SAMU, con un total de siete enfermeros y catorce técnicos de enfermería, 21 participantes potenciales. Se utilizó como criterio de inclusión: profesionales en activo en el servicio investigado desde hace al menos un año, tiempo que permite al profesional tener experiencia en las actividades de la unidad.
Recolección de Datos
Para la recolección de datos se organizó un guion de entrevista, de manera que se cumplieran las recomendaciones de la TIC(8,14), compuesto por tres temas: identificación del participante; dos preguntas abiertas, con texto similar, una con referencia positiva y otra con referencia negativa, sobre situaciones vividas u observadas sobre la supervisión de enfermería en el SAMU, cómo se comportaron las personas y las consecuencias derivadas de la situación, además de otra pregunta abierta en la que se pedía a los participantes sugerencias para mejorar la supervisión de enfermería en el SAMU.
El guion fue validado por jueces, enfermeros docentes, elegidos intencionalmente por su dominio del tema y del método, y fue sometido a una prueba previa con profesionales que desempeñan la misma función que los participantes, pero en unidades distintas a las de la recolección, con el fin de garantizar la calidad y la aplicabilidad del guion de la entrevista en condiciones reales. Cabe destacar que se realizaron ajustes de forma, pero no de contenido, para la versión final del guion. La recolección de datos se realizó entre abril y junio de 2022, mediante entrevistas semiestructuradas, presenciales e individuales, en un entorno reservado, con una duración aproximada de 30 minutos y fueron realizadas por la investigadora principal del estudio, tras el consentimiento de los participantes.
Análisis y Tratamiento de los Datos
Las entrevistas se grabaron en dos dispositivos digitales, fueron transcritas íntegramente por la investigadora y verificadas con los respectivos audios por otro investigador, y se almacenaron en una base de datos de un correo electrónico institucional del centro de investigación. Con el fin de evitar la identificación de los participantes, las declaraciones se codificaron con «ENF» para enfermero/a o «TE» para técnico/a de enfermería, seguidas de la letra «E» de entrevista y posteriormente se añadieron los números (1, 2, 3... hasta 17) en el orden secuencial en que se realizaron, representando a cada uno de los participantes.
La investigadora principal sistematizó los datos y, teniendo en cuenta el análisis de las TIC, extrajo las situaciones, los comportamientos y las consecuencias, componiendo los IC, que recibieron, desde el punto de vista de los participantes, referencias positivas o negativas, correspondientes a las potencialidades y limitaciones de la supervisión de enfermería, respectivamente. Inicialmente, se utilizó la estadística descriptiva para cuantificar los IC y proceder al análisis del contenido(17).
Los datos fueron analizados mediante el análisis de contenido de Bardin(18), sometidos a un preanálisis, con lectura flotante y preparación del material, incluyendo correcciones gramaticales, excluyendo vicios del lenguaje, interferencias y ruidos externos, con el fin de permitir al lector comprender el sentido de la entrevista; posteriormente, se llevó a cabo la exploración del material con los relatos pertinentes a cada situación, comportamiento y consecuencia, agrupados por similitud de contenido; y, finalmente, los resultados obtenidos se interpretaron según el contexto del SAMU y los supuestos teóricos de la supervisión de enfermería.
Aspectos Éticos
El estudio fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Escuela de Enfermería de Ribeirão Preto de la Universidad de São Paulo, según el dictamen 4.240.326 (de 27 de agosto de 2020), a fin de cumplir con las disposiciones de la Resolución n.º 466/2012 del Consejo Nacional de Salud. Todos los participantes firmaron el Término de Consentimiento Libre y Esclarecido antes de realizar las entrevistas.
RESULTADOS
Se entrevistó a 17 profesionales, distribuidos entre diez técnicos de enfermería (59%) y siete enfermeros (41%). Del total de 21 profesionales de enfermería del SAMU, cuatro no cumplieron los criterios de inclusión. La mayoría de los entrevistados eran mujeres (n = 10; 59%). Hubo una mayor concentración de participantes en el rango de edad de 41 a 50 años (n = 8; 47%); entre 10 y 15 años de formación profesional (n = 7; 41%), que trabajaban en la unidad entre seis y diez años (n = 7; 41%).
De las 17 entrevistas, se obtuvieron 77 IC, de los cuales 17(22%) recibieron referencias positivas y 60(78%) negativas, agrupándose estos IC en cuatro categorías: Singularidades de la supervisión de enfermería, con un 34% de referencias positivas y un 66% de referencias negativas; Condiciones organizativas, con un 100% de referencias negativas; Gestión de personas, con un 20% de referencias positivas y un 80% de referencias negativas, y Regulación de plazas, con un 12% de referencias positivas y un 88% de referencias negativas.
Singularidades de la Supervisión de Enfermería
La categoría «Singularidades de la supervisión de enfermería» agrupa los IC relacionados con el modo característico de la supervisión de enfermería en el SAMU, en el que los técnicos y los enfermeros pertenecen a equipos distintos. Predominaron los incidentes con referencia negativa, como se puede observar:
No sé lo que está haciendo el técnico, a menos que esté con él o que sea un problema muy grave que oigo por la radio, pero no estoy escuchando la radio todo el tiempo; la supervisión aquí no es directa, es a distancia, la enfermera no tiene contacto con el técnico de enfermería todo el tiempo (ENF E14).
A veces, el técnico está haciendo algo inadecuado; por ejemplo, no estaba haciendo el masaje cardíaco correctamente, pero nunca me lo habría preguntado si yo no estuviera allí, supervisando la atención. (ENF E01)
Aquí en el SAMU la supervisión es muy indirecta, la enfermera no puede estar con el técnico de enfermería en la ambulancia todo el tiempo, son vehículos separados, no estamos allí en el momento exacto de la atención para supervisar, orientar a un técnico, un cuidado. (ENF E06).
Por otro lado, se sugieren formas de minimizar los aspectos negativos, con IC que representan perspectivas positivas (34%):
Lo que más ayuda, cuando hay problemas en la atención, es poder aclarar dudas con la supervisión de enfermería, complementar, en el sentido de agregar, ¿entiendes? Pero, la mayor parte del tiempo, no hacen supervisión directa. (TE E7)
Hablo mucho con el equipo sobre las atenciones en las que participo, me interesa lo que hacen; cuando hay algo diferente o que han discutido, quiero saber los detalles de lo que ha pasado; esta interacción favorece la supervisión de enfermería (ENF E14)
La costumbre de llegar a la base y discutir sobre la atención, tanto con la enfermera como entre nosotros, técnicos y socorristas, siempre es algo positivo para reflexionar y aprender. (TE E10)
En lo que respecta a la singularidad de la supervisión de enfermería, la ausencia de supervisión directa se revela como un factor limitante, que se deriva de la especificidad del proceso de trabajo en las bases descentralizadas del SAMU.
Condiciones Organizativas
La categoría «Condiciones organizativas» agrupa los incidentes relacionados con la limpieza y el mantenimiento de las unidades de atención móvil y de la base del SAMU, la gestión y la disponibilidad de materiales y suministros de trabajo.
Cuando hay un problema, el personal de la UBS se queda con una ambulancia inferior, porque la USA no puede trabajar con una ambulancia inferior, pero la básica sí puede, aunque no es buena para la atención. (TE E07)
La limpieza y la higiene son complicadas aquí, la mayoría del personal no limpia y no veo que haya supervisión. (TE E11)
Asumí un turno y no tuve tiempo de realizar la lista de comprobación de la ambulancia; salí para atender y consideré que mi compañero lo había dejado todo en orden, solo tenía que entrar y trabajar. En el lugar, había un paciente con BIPAP, que necesitaba estar conectado a la red de oxígeno para no desaturarse, y el torpedo de oxígeno estaba vacío. (TE E17)
No siempre desinfectan la ambulancia y no veo que la supervisión de enfermería actúe continuamente para ello. (ENF E9)
Cabe destacar que no hubo aspectos positivos en la categoría de incidentes «Condiciones organizativas».
Gestión de Personas
La categoría «Gestión de personas» agrupa los incidentes relacionados con la dotación de personal, la gestión de turnos y la gestión de conflictos. Presentó una mayor frecuencia de incidentes negativos:
La enfermera no puede autorizar horas extras, pero necesita un cambio de turno, hay muchas bajas por enfermedad y hay que garantizar el funcionamiento del servicio. (TE E3)
Cuando aprobé el concurso de la alcaldía, me informaron que iba a trabajar en el SAMU, que había una vacante disponible, pero yo quería trabajar en otro tipo de servicio de salud. (TE E16)
Ya he presenciado situaciones en las que un empleado quería agredir a otro, peleas por demoras en responder a una solicitud, conflictos generados por el tipo de personalidad de algunas personas. (ENF E15)
Sin embargo, también se evidenciaron incidentes positivos:
Durante la pandemia, conseguimos quedarnos con dos enfermeros de guardia; era posible salir a atender junto con el técnico, lo que marcaba una gran diferencia: poder enseñar, acompañar lo que se está haciendo y cómo se está haciendo. (ENF E6)
El Covid, a pesar de haber traído tanto dolor, trajo algunas cosas buenas, como la actualización de conocimientos para el equipo de enfermería. (ENF E1)
Regulación de Plazas
La categoría «Regulación de plazas» reunió IC relacionados con la relación entre los profesionales de enfermería y las demandas de la Central de Regulación (CR) para el SAMU, con predominio de incidentes negativos:
La CR está fuera del municipio, es regional y el personal de regulación no conoce muy bien la realidad local, lo que complica el trabajo. (ENF E1)
Un tipo de discusión muy difícil que se produce es entre los tripulantes de las unidades y el personal de la CR; el enfermero se queda en medio, teniendo que orientar para no dar respuestas groseras o cuestionar el tipo de atención, pero las USB siempre cuestionan y se produce una disputa con la CR. (ENF E14)
La CR llama para atender casos de muy baja complejidad, yo diría que son casos «banales». (TE E12)
Estás en la ambulancia, si no vas y le pasa algo al paciente, ¡ya sabes cuál es mi postura! Ve, hazlo y, cuando llegues, informa de lo que está pasando; hagan lo mejor, utilicen el último recurso, todo lo que puedas, y luego ya preguntamos y hablamos con la CR. (ENF E14)
DISCUSIÓN
En relación con las variables sociodemográficas y profesionales de los participantes, se observa que los resultados son similares a los hallados en trabajos desarrollados en el mismo contexto, en la región metropolitana de São Paulo(19). Las competencias se desarrollan a lo largo de los años de práctica profesional, y el enfermero tarda entre dos y tres años en alcanzar un rendimiento práctico adecuado, que generalmente se deriva de sucesivos acercamientos a los problemas cotidianos y a las posibles soluciones(20).
En la atención básica, el/la TE no está todo el tiempo con el enfermero, lo que dificulta la supervisión de la enfermería, ya que imposibilita la evaluación y el apoyo del equipo de enfermería en el momento de la atención al paciente. La supervisión de enfermería debe llevarse a cabo como un proceso dinámico, a partir del análisis de la situación, seguido de la implementación de intervenciones para alcanzar los objetivos establecidos, que deberán reevaluarse a partir de los resultados obtenidos, y para realizar ajustes, si fuera necesario(21).
La categoría «Singularidades de la supervisión» presentó una predominancia de incidentes que limitaban el desempeño de la supervisión de enfermería. Las características del proceso de trabajo, en el que, para la atención básica, el/la TE no está todo el tiempo con el enfermero, hacen que la supervisión de enfermería sea peculiar en el SAMU. La superación de las barreras relacionadas con la supervisión de enfermería es multifactorial; existen intencionalidades y cuestiones que se evidencian en la práctica cotidiana del trabajo(10). El uso de la supervisión desde un enfoque educativo es potente, pero requiere apoyo institucional y la inversión del enfermero en el desarrollo de la autonomía del equipo.
Los resultados evidencian que los participantes indicaron vías que favorecieron la supervisión de enfermería, con especial énfasis en las reuniones posteriores a las atenciones, vías estas construidas de manera colectiva y horizontalizada, que repercuten positivamente en el trabajo y favorecen la reflexión sobre la práctica, facilitan el intercambio de conocimientos y pueden orientar iniciativas que aportan un respaldo teórico más sólido. Cabe destacar la educación como herramienta de supervisión de enfermería, llevada a cabo a partir de feedback oportuno del enfermero al equipo de TE y del coordinador de enfermería a los enfermeros. Un feedback claro y constructivo tiene como objetivo mejorar la comunicación, aumentar la confianza y la seguridad en el desempeño profesional(8). La creación de espacios y oportunidades para la escucha empática y el uso de medidas que propicien la interacción entre los miembros del equipo son acciones fundamentales para la cualificación del equipo y la superación de retos(10).
En la categoría «Condiciones organizativas» solo se enumeraron incidentes negativos, es decir, que limitan la supervisión de enfermería. Cabe destacar que esta categoría agrupa incidentes que, por lo general, trascienden el poder de deliberación del enfermero, ya que proporcionar una estructura adecuada, insumos y otros aspectos organizativos —para que los procesos asistenciales y gerenciales se desarrollen plenamente— es responsabilidad institucional. Sin embargo, la responsabilidad de las acciones relacionadas con la organización recae en este profesional, lo que corrobora su carácter de referencia en el servicio.
Cabe destacar que la infraestructura, los materiales y el mantenimiento insuficientes son motivos de insatisfacción de los profesionales y debilitan la asistencia, así como, sumados a la falta de escala/organización para las actividades inherentes a la rutina, como la limpieza, organización y reposición de materiales, hacen que el equipo trabaje de forma descoordinada y desmotivada, dando la falsa impresión de que se trata de actividades de menor importancia, pero que son esenciales para garantizar una atención adecuada y segura de las incidencias. La inadecuación e insuficiencia de materiales, equipos y vehículos de apoyo —aspectos relacionados con el apoyo institucional para el funcionamiento del servicio— no dependen de la gobernanza del enfermero, pero repercuten en condiciones que pueden suponer riesgos asistenciales y profesionales, generando un sentimiento de inseguridad y desvalorización.
Acciones como el mantenimiento de los vehículos de soporte vital son esenciales para una atención segura y eficiente, ya que las unidades de soporte básico y avanzado son el lugar de trabajo del equipo hasta que el usuario llega al servicio de referencia(22). El mantenimiento inadecuado de las unidades de soporte básico y avanzado puede exponer a los pacientes y a la propia unidad de salud a condiciones inseguras, lo que implica sanciones éticas y legales para la institución(23).
La implementación de turnos para las actividades cotidianas, como la revisión de materiales, la organización y la limpieza, permite que el equipo valore la actividad, lo que favorece el objetivo de control de la supervisión de enfermería, en el sentido de estandarizar el servicio. Además, el estrés laboral percibido por los enfermeros de urgencias se ve agravado por la escasez de recursos, el escaso apoyo ofrecido, la mala definición de funciones y atribuciones, la falta de autonomía y la carga de trabajo excesiva(24).
El desarrollo de la supervisión de enfermería también debe tener en cuenta el contexto y las condiciones en las que se desarrolla el trabajo del equipo de enfermería y del enfermero; es poco probable que se alcancen prácticas de excelencia en condiciones organizativas deficientes; en escenarios como estos, a menudo, la supervisión de enfermería se reduce a una dimensión de control de la producción. El ejercicio de la supervisión en los servicios beneficia al equipo con un aumento del sentimiento de apoyo, favorece la reducción de la fatiga emocional y mejora la relación entre el equipo de enfermería, lo que puede reflejarse en una mejora de la satisfacción laboral y en el desarrollo de las prácticas profesionales(25).
En la categoría «Gestión de personas», predominaron los incidentes negativos. La dificultad de comunicación y los conflictos presentes, tanto en el equipo como entre los órganos de apoyo, interfieren en el proceso de la práctica de la supervisión de enfermería y repercuten en la satisfacción profesional y en el desempeño de las actividades cotidianas. La falta de objetividad y claridad en la comunicación puede dar lugar a una planificación inadecuada para atender la incidencia. Además, la falta de orientación específica en la contratación de personal para un servicio determinado puede dar lugar a profesionales insatisfechos, al no poder ser asignados a los lugares de trabajo con los que tienen mayor afinidad.
En este sentido, se entiende que la supervisión y la comunicación son conocimientos gerenciales fundamentales para los enfermeros en la dirección del equipo, la gestión de conflictos y el alcance de la amplitud de la práctica profesional en el SAMU, ejerciendo el liderazgo de manera democrática y horizontal, respaldados por conocimientos técnicos y científicos(26). Las adversidades inherentes a las relaciones interpersonales deben afrontarse más allá de la búsqueda de una práctica cotidiana humanizada, ética y colaborativa, y también para minimizar o incluso evitar la legitimación de medios evasivos y defensivos ante situaciones desafiantes del día a día del trabajo(10), con el fin de favorecer la calidad de la asistencia y preservar el bienestar psicológico de los trabajadores. La calidad del entorno y del trabajo es esencial, especialmente en el contexto de una pandemia(27).
En el contexto del SAMU, los cambios derivados de la pandemia se han traducido en un aumento del número de profesionales, lo que ha potenciado la supervisión de la enfermería y ha brindado la oportunidad de experimentar desarrollos positivos a partir de la supervisión directa y la atención conjunta con el/la TE. Sin embargo, cabe destacar que los cambios derivados de la pandemia han intensificado los retos ya existentes en la actuación del SAMU(28).
La dotación de personal de enfermería, inferior a las necesidades del servicio, repercute en la calidad de la atención en las diferentes áreas de actuación de la enfermería, genera sobrecarga de trabajo, favorece el estrés, la aparición de errores y de eventos adversos, factores que comprometen la seguridad del paciente(29).
La promoción de acciones educativas desde la perspectiva de la educación continua y permanente y la organización de entornos seguros entre el equipo, para la discusión de casos con fundamentos teóricos de la supervisión de enfermería, en consonancia con los conocimientos técnicos, así como reuniones periódicas entre los enfermeros, con el fin de mejorar la práctica profesional, intercambiar experiencias sobre cuestiones administrativas y organizativas, estableciendo entornos para la construcción colectiva, incentivando la fuerza interna del equipo, se consideraron factores potenciadores de la supervisión de enfermería en este contexto de trabajo. Un entorno de apoyo entre los profesionales para el intercambio de experiencias, la comunicación y la promoción de formaciones sobre temas pertinentes al contexto es una contribución positiva para el equipo en su conjunto y, en consecuencia, una mejora de la cualificación de la atención. Este apoyo incluye protocolos y técnicas de asistencia, limpieza, uso de equipos y tecnologías relacionadas con la atención directa, así como discusiones de casos después de los incidentes, ya presentes en el servicio, que tienen en cuenta las reflexiones sobre las situaciones vividas.
El apoyo a la inclusión de actividades educativas (cursos y formaciones), realizadas en horario laboral, sin perjuicio para el trabajador y con una dotación adecuada de profesionales para cubrir el turno de trabajo, podría ser una forma de afrontar los retos inherentes a la práctica de la supervisión de enfermería en el SAMU. A partir del análisis de las oportunidades de mejora, es posible impulsar el desarrollo de las competencias de los profesionales mediante la aplicación práctica de los conocimientos(30).
La categoría «Regulación de plazas» concentró el mayor número de referencias negativas, lo que representa una limitación para la supervisión de enfermería. Los incidentes relacionados con la central de regulación de plazas pueden entenderse como complejos, ya que, aunque son una interfaz crucial entre el sistema y los servicios de salud con los usuarios y los profesionales, a menudo desencadenan ruidos de comunicación y conflictos que repercuten en la satisfacción y la adecuación de la atención al usuario, en las atribuciones y responsabilidades de diferentes puntos de la red de atención y en la actuación de los respectivos equipos de salud. En particular, en el caso de la enfermería, se puede inferir que representa la dimensión de la articulación política de la supervisión.
Los profesionales del SAMU dependen directamente de la orientación y el buen funcionamiento de la Central de Regulación de Urgencias y Emergencias (CRUE) para realizar su trabajo; por otra parte, no tienen visibilidad sobre la disponibilidad de plazas y todo el contexto sanitario de la región en el momento de la atención. Por lo tanto, es necesario establecer una relación de confianza con el fin de promover una atención ágil, segura y eficiente al paciente, minimizando los daños a la salud.
Algunos usuarios del SAMU desconocen o no han sido informados sobre el servicio de salud; estos deben buscar la razón por la que optan por la atención que consideran adecuada para el problema que enfrentan en ese momento. Es habitual el uso de este servicio como medio de transporte, para resolver demandas sociales o como puerta de entrada al SUS, fuera de situaciones de urgencia, ya que es un servicio en el que el usuario encuentra rápidamente un equipo completo de profesionales, tratamiento inmediato y servicios de mayor complejidad(22).
Lo anterior pone de manifiesto aspectos macro organizativos que también repercuten en la supervisión de la enfermería; por ejemplo, ruidos en la interfaz con la CRUE, que pueden causar insatisfacción entre los profesionales, dar lugar a conflictos y retrasos en la atención, condiciones que no dependen de la actuación directa de los profesionales del SAMU. En este sentido, las estrategias de enfrentamiento no pueden ser simplistas; sin embargo, cabe destacar, de manera oportuna, la capacidad de utilizar estrategias educativas tanto con el equipo de enfermería para mitigar los problemas de comunicación y los conflictos, como la oportunidad de que el equipo informe a la población sobre el uso del SAMU y otros servicios de salud.
Como limitación del estudio, cabe destacar el análisis de un solo servicio, lo que restringe la posibilidad de ampliar el análisis del objeto de estudio; además, en ese momento, se estaba comenzando a flexibilizar las medidas de seguridad relacionadas con la pandemia de Covid-19 y se estaba llevando a cabo un proceso de reajuste de los servicios de salud. Sin embargo, a pesar de las limitaciones, el estudio contribuye significativamente al área de la enfermería, al destacar aspectos que limitan y potencian la supervisión de enfermería, ofreciendo insights valiosos para la mejora de la práctica profesional y la creación de un entorno de aprendizaje y diálogo. Por último, no se pretende proponer una guía o un modelo de trabajo, pero los resultados permiten sugerir aspectos que deben tenerse en cuenta en el enfoque de la supervisión de enfermería en el SAMU, como la posibilidad de explorar la práctica de la supervisión directa siempre que sea posible, con el enfermero como miembro del equipo de apoyo básico junto al técnico de enfermería.
A partir de los resultados y la discusión, se presenta una síntesis de los aspectos que potencian la realización de la supervisión de enfermería en el SAMU: el apoyo institucional en lo que se refiere a aspectos organizativos, como el vehículo de transporte, los materiales de limpieza y el mantenimiento, y en lo que se refiere a los instrumentos de ajuste para satisfacer las demandas de emergencia, como las horas extras; el apoyo a la inclusión de actividades educativas en el horario de trabajo, sin perjuicio para el trabajador, utilizando la educación como herramienta de supervisión de enfermería, a partir de un «feedback» oportuno; el fomento de un ambiente de apoyo entre los profesionales, con el fin de estimular el intercambio de experiencias; el fomento de la discusión de los casos después de los incidentes, con el fin de reflexionar sobre las situaciones vividas, analizadas y basadas en conocimientos técnico-científicos y éticos; reuniones periódicas con el equipo, como oportunidades para el intercambio de conocimientos, con una comunicación clara, objetiva y horizontal, capaz de reflejar la valoración de los profesionales y sus funciones; dimensionamiento adecuado de la plantilla de profesionales para cubrir el horario de trabajo junto con la organización del servicio para las actividades cotidianas, a partir de herramientas como horarios de trabajo, protocolos y procedimientos operativos de rutinas de limpieza, verificación y reposición de materiales; estímulo y realización de la supervisión directa del enfermero durante la atención del equipo de SBV, siempre que sea posible, con el objetivo de apoyar, evaluar la práctica profesional y realizar las intervenciones necesarias durante la práctica o mediante medidas educativas después de la atención.
Teniendo en cuenta los resultados y el debate, se presenta a continuación un resumen de los factores que limitan el desempeño de la supervisión de enfermería en el SAMU: El propio proceso de trabajo orienta al equipo en función del tipo de atención, lo que repercute en la fragmentación del equipo, ya que, en las intervenciones del equipo de soporte vital básico (SVB), el técnico de emergencias y el enfermero no ocupan el mismo espacio, lo que dificulta la supervisión de enfermería en este servicio, ya que no hay posibilidad de evaluar y apoyar al equipo de enfermería en el momento de la asistencia al paciente. En cuanto a los aspectos organizativos, la inadecuación e insuficiencia de materiales, el mantenimiento de los equipos y los vehículos de apoyo no son competencia del enfermero, pero repercuten en condiciones que pueden suponer riesgos asistenciales y profesionales; también en este tema, la falta de organización de las actividades inherentes a la rutina, como la limpieza, la organización y la reposición de materiales, hace que el equipo trabaje de forma descoordinada y desmotivada, lo que repercute en la atención adecuada y segura de las incidencias. A estos factores se suman las dificultades de comunicación y los conflictos presentes tanto en el equipo como entre los organismos de apoyo.
CONCLUSIÓN
A partir de los resultados obtenidos en esta investigación, fue posible identificar la predominancia de aspectos que limitan el desempeño de la supervisión de enfermería en el contexto del SAMU. Esto destaca la urgencia de prestar más atención, particularmente en lo que respecta a la supervisión de enfermería, a los requisitos críticos necesarios para el desempeño de esta actividad y al enfoque educativo insuficiente dedicado a este componente gerencial, en el contexto estudiado.
Los resultados estimulan la reflexión sobre el desempeño del papel del enfermero en el ejercicio de la supervisión, pero también revelan aspectos relevantes relacionados con la gestión de la atención en el SAMU. Este escenario contribuye significativamente a identificar y mejorar los puntos críticos, proporcionando apoyo al enfermero en lo que se refiere a la práctica de la gestión del servicio, la gestión del equipo y la prestación de la asistencia. En este contexto, aunque los resultados no sean generalizables, es plausible que otras unidades en contextos similares puedan extraer beneficios de las investigaciones presentadas en este estudio.
Queda mucho por avanzar en los conocimientos teórico- prácticos sobre el ejercicio de la supervisión de enfermería en el SAMU, especialmente desde la perspectiva educativa, que, aunque se señala como un recurso utilizado, todavía presenta un potencial limitado.
DISPONIBILIDAD DE DATOS
El conjunto de datos que respalda los resultados de este estudio no está disponible públicamente.
Referencias bibliográficas
-
1. Malvestio MAA, Sousa RMC. Produção de procedimentos pelo SAMU 192 no Brasil: performance, benchmarking e desafios. Cien Saude Colet. 2024;29(1):e18482022. doi: http://doi.org/10.1590/1413-81232024291.18482022. PubMed PMID: 38198335.
» https://doi.org/10.1590/1413-81232024291.18482022 -
2. Martins PPS, Prado ML. Enfermagem e serviço de atendimento pré-hospitalar: descaminhos e perspectivas. Rev Bras Enferm. 2003;56(1):71–5. doi: http://doi.org/10.1590/S0034-71672003000100015. PubMed PMID: 14595979.
» https://doi.org/10.1590/S0034-71672003000100015 -
3. Malvestio MAA, Sousa RMC. Desigualdade na atenção pré-hospitalar no Brasil: análise da eficiência e suficiência da cobertura do SAMU 192. Cien Saude Colet. 2022;27(7):2921–34. doi: http://doi.org/10.1590/1413-81232022277.22682021. PubMed PMID: 35730857.
» https://doi.org/10.1590/1413-81232022277.22682021 -
4. Teixeira EP Jr, Araújo AHIM. O atendimento de enfermagem no SAMU e seu respaldo legal: revisão bibliográfica. Rev JRG Est Acad. 2023;6(13):2317–32. doi: http://doi.org/10.55892/jrg.v6i13.838.
» https://doi.org/10.55892/jrg.v6i13.838 -
5. Brasil. Conselho Federal de Enfermagem – COFEN. Resolução COFEN nº 713, 4 de novembro de 2022. Diário Oficial da União [Internet]; Brasília; 4 nov. 2022 [citado 2024 jul 25]. Disponible en: http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-713-2022_104087.html
» http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-713-2022_104087.html -
6. São Paulo. Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo – COREN-SP. Parecer normativo nº 005/2019. Perfil do Responsável Técnico de Enfermagem nos serviços de atendimento pré-hospitalar. Diário Oficial do Estado [Internet]; São Paulo; 2019 [citado 2024 jul 25]. Disponible en: https://portal.coren-sp.gov.br/wp-content/uploads/2019/11/05-19.pdf
» https://portal.coren-sp.gov.br/wp-content/uploads/2019/11/05-19.pdf -
7. Andrade TF, Silva MMJ. Características dos enfermeiros no atendimento pré-hospitalar: concepções sobre a formação e exercício profissional. Enferm Foco. 2019;10(1):81–6. doi: http://doi.org/10.21675/2357-707X.2019.v10.n1.1444.
» https://doi.org/10.21675/2357-707X.2019.v10.n1.1444 -
8. Rocha IARS, Rodrigues MAC, Pinto CMCB, Carvalho ALRF. Supervisão clínica em enfermagem para otimizar a avaliação do autocuidado. Cogitare Enferm. 2021;26:e78884. doi: http://doi.org/10.5380/ce.v26i0.78884.
» https://doi.org/10.5380/ce.v26i0.78884 -
9. Xavier-Gomes LM, David GF, Tibães HBB, Frison SS, Andrade-Barbosa TL. Vislumbrando “O Artífice” no cotidiano de trabalho das enfermeiras na gerência hospitalar. Mundo Saude. 2015;39(2):239–47. doi: http://doi.org/10.15343/0104-7809.20153902239247.
» https://doi.org/10.15343/0104-7809.20153902239247 -
10. Giacomini MA, Chaves LDP, Galiano C, Alves LR, Mininel VA, Henriques SH. Supervisão de enfermagem: instrumento gerencial de qualificação da equipe e do cuidado. Rev Enferm UFSM. 2022;12:e28. doi: http://doi.org/10.5902/2179769266559.
» https://doi.org/10.5902/2179769266559 -
11. Moura AA, Bernardes A, Balsanelli AP, Dessotte CAM, Gabriel CS, Zanetti ACB. Leadership and job satisfaction in the Mobile Emergency Care Service context. Rev Lat Am Enfermagem. 2020;28:e3260. doi: http://doi.org/10.1590/1518-8345.3455.3260. PubMed PMID: 32401906.
» https://doi.org/10.1590/1518-8345.3455.3260 -
12. Pereira AB, Martins JT, Ribeiro RP, Galdino MJQ, Carreira L, Karino ME, et al. Work weaknesses and potentials: perception of mobile emergency service nurses. Rev Bras Enferm. 2020;73(5):e20180926. doi: http://doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0926. PubMed PMID: 32609203.
» https://doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0926 -
13. Bernardes A, Maziero VG, Hetti LBE, Baldin MCS, Gabriel CS. Supervisão do enfermeiro no atendimento pré-hospitalar móvel. Rev Eletr Enferm. 2014;16(3):635–43. doi: http://doi.org/10.5216/ree.v16i3.21126.
» https://doi.org/10.5216/ree.v16i3.21126 -
14. Ribeiro LCM, Souza ACS, Barreto RASS, Neves HCC, Barbosa MA. Critical incident technique and its nursing use: an integrative literature review. Rev Bras Enferm. 2012;65(1):162–71. doi: http://doi.org/10.1590/S0034-71672012000100024. PubMed PMID: 22751725.
» https://doi.org/10.1590/S0034-71672012000100024 -
15. Souza VRS, Marziale MHP, Silva GTR, Nascimento PL. Translation and validation into Brazilian Portuguese and assessment of the COREQ checklist. Acta Paul Enferm. 2021;34:eAPE02631. doi: http://doi.org/10.37689/acta-ape/2021AO02631.
» https://doi.org/10.37689/acta-ape/2021AO02631 -
16. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo demográfico: resultados preliminares: Sertãozinho [Internet]. 2020 [citado 2024 ene 15]. Disponible en: https://cidades.ibge.gov.br/brasil/sp/sertaozinho/panorama
» https://cidades.ibge.gov.br/brasil/sp/sertaozinho/panorama - 17. Coleta JAD. A técnica dos incidentes críticos: aplicações e resultados. Arq Bras Psicol Apl. 1974;26(2):35–58.
- 18. Bardin L. Análise de conteúdo. São Paulo: Edições 70; 2011.
-
19. Ribeiro JB, Santos JJ, Almeida HOC, Lima DM, Melo IA. Qualidade da assistência intervencionista prestada pelo serviço de atendimento móvel de urgência em Aracaju Sergipe, Brasil. Interfaces Científicas Saúde e Ambiente. 2021;8(3):124–37. doi: http://doi.org/10.17564/2316-3798.2021v8n3p124-137.
» https://doi.org/10.17564/2316-3798.2021v8n3p124-137 -
20. Warshawsky N, Cramer E. Describing nurse manager role preparation and competency: findingsfrom a national study. J Nurs Adm. 2019;49(5):249–55. doi: http://doi.org/10.1097/NNA.0000000000000746. PubMed PMID: 30973429.
» https://doi.org/10.1097/NNA.0000000000000746 -
21. Pereira AB, Martins JT, Ribeiro RP, Galdino MJQ, Carreira L, Karino ME, et al. Work weaknesses and potentials: perception of mobile emergency service nurses. Rev Bras Enferm. 2020;73(5):e20180926. doi: http://doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0926. PubMed PMID: 32609203.
» https://doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0926 - 22. Fernandes SC, Pinto VMP, Seara MLP S, Gomes LMRM, Clemente FAM, Santos MJE, et al. Estratégias supervisivas dos estudantes de enfermagem em ensino clínico. Rev Cienc Enferm. 2024;14(42):28–37.
- 23. Lumer S, Oliveira GO, Diniz FJL S. Central de regulação de urgências e emergências: possibilidades e dificuldades da regulação médica na cidade do Rio de Janeiro. Rev Gest Saúde. 2018;9(1):38–56.
-
24. Montero-Tejero DJ, Jiménez-Picón N, Gómez-Salgado J, Vidal-Tejero E, Fagundo-Rivera J. Factors influencing occupational stress perceived by emergency nurses during prehospital care: a systematic review. Psychol Res Behav Manag. 2024;17:501–28. doi: http://doi.org/10.2147/PRBM.S455224. PubMed PMID: 38374938.
» https://doi.org/10.2147/PRBM.S455224 -
25. Nuritasari R, Rofiqi E, Fibriola T, Ardiansyah R. The effect of clinical supervision on nurse performance. Jurnal Ners [Internet]. 2019 [citado 2024 jan 15];14(3):161. Disponible en: https://pdfs.semanticscholar.org/f073/57c2f7e64a150ff9beff26581f7e8475d555.pdf
» https://pdfs.semanticscholar.org/f073/57c2f7e64a150ff9beff26581f7e8475d555.pdf -
26. Almeida DB, Silva GTR, Brasileiro DLS, Santos NVC, Santana LS, Santos CM. Identidade profissional da enfermeira no Serviço de Atendimento Móvel das Urgências. Hist Enferm Rev Eletr. 2023;14:e02. doi: http://doi.org/10.51234/here.2023.v14.e02.
» https://doi.org/10.51234/here.2023.v14.e02 -
27. Unal M, Yilmaz A, Yilmaz H, Tasdemir GY, Uluturk M, Kemanci A, et al. The impact of COVID-19 on social support perception and stress of prehospital care providers. Australas Emerg Care. 2022;25(4):334–40. doi: http://doi.org/10.1016/j.auec.2022.04.003. PubMed PMID: 35534357.
» https://doi.org/10.1016/j.auec.2022.04.003 -
28. Rodrigues MPB, Silva ACC, Duarte GP, Pitanga KK, Traboulsi LS, Silva CTX. Efeitos da pandemia do novo coronavírus no serviço de atendimento móvel de urgência (SAMU) nas ocorrências em uma cidade do interior de Goiás. Evidência. 2023;23(1):77–88. doi: http://doi.org/10.18593/evid.32566.
» https://doi.org/10.18593/evid.32566 -
29. Vicente C, Amante LN, Sebold LF, Girondi JBR, Martins T, Salum NC, et al. Dimensionamento de enfermagem em unidade de internação cirúrgica: estudo descritivo. Cogitare Enferm. 2021;26:e72640. doi: http://doi.org/10.5380/ce.v26i0.72640.
» https://doi.org/10.5380/ce.v26i0.72640 -
30. Zacarias SP, Maximiniano ACA. Fatores críticos de sucesso para o desenvolvimento executivo em administração de projetos: uma proposta de inovação nas práticas docentes em cursos de pós-graduação. In: Anais do Encontro de Estudos em Estratégia - 3Es [Internet]; 2023; Maringá. Maringá: ANPAD; 2023 [citado 2024 jul 25]. Disponible en: https://repositorio.usp.br/item/003140710
» https://repositorio.usp.br/item/003140710
