Escaneo espacial para identificar áreas de riesgo de muerte fetal: estudio ecológico en PernambucoRESUMÉN
Objetivo: Describir las características epidemiológicas y el uso de la técnica de escaneo espacial para identificar clusters de muertes fetales en Pernambuco, entre 2013 y 2022.
Método: Estudio ecológico con municipios como unidad de análisis, realizado en Pernambuco. Se utilizaron datos de los Sistemas de Información de Mortalidad y Nacidos Vivos. Se calculó el riesgo relativo de muerte fetal y se aplicaron estadísticas descriptivas y la prueba de chi-cuadrado para comparar proporciones por quinquenio. Para el análisis espacial, se aplicó la técnica de estadística de barrido espacial.
Resultados: Se registraron 15.336 muertes fetales, de las cuales 8.132 (53%) ocurrieron en el primer quinquenio (2013–2017). Las variables edad materna, educación materna, tipo de parto, sexo y peso fetal al nacer, muerte relacionada con el parto y lugar de fallecimiento se relacionaron con los quinquenios. Las regiones sanitarias V, VI, VII y XI presentaron conglomerados con alto riesgo de muerte.
Conclusión: La caracterización de las muertes fetales permite comprender las circunstancias que las llevaron a ocurrir. Los conglomerados con mayor riesgo de muerte indican regiones prioritarias para intervenciones de planificación sanitaria destinadas a mejorar la red de atención materno infantil.
DESCRIPTORES
Mortalidad fetal; Estadísticas Vitales; Sistemas de Información en Salud; Análisis Espacial; Vigilancia epidemiológica
ABSTRACT
Objective: To describe the epidemiological characteristics and the use of the spatial scanning technique to identify clusters of fetal deaths in Pernambuco, between 2013 and 2022.
Method: An ecological study having the municipalities as the unit of analysis, carried out in Pernambuco. Data from the Mortality and Live Birth Information Systems have been used. The relative risk of fetal death was calculated, and descriptive statistics and the chi-square test were applied to compare proportions by five-year period. For the spatial analysis, the spatial scanning statistics technique was applied.
Results: A total of 15,336 fetal deaths were recorded, being that 8,132 (53%) were in the first five-year period (2013 to 2017). The variables maternal age, maternal education, type of delivery, fetal sex and birth weight, death in relation to delivery, and place of death, have been related to the five-year periods. Health regions V, VI, VII, and XI presented clusters with a high risk of death.
Conclusion: The characterization of fetal deaths allows us to understand the circumstances that led to these deaths. The clusters with the highest risk of death indicate priority regions for health planning interventions to improve the maternal and child care network.
DESCRIPTORS
Fetal Mortality; Vital Statistics; Health Information Systems; Spatial Analysis; Epidemiological Monitoring
RESUMO
Objetivo: Descrever as características epidemiológicas e a utilização da técnica de varredura espacial para a identificação de clusters de óbitos fetais em Pernambuco, entre 2013 e 2022.
Método: Estudo ecológico que teve os municípios como unidade de análise, realizado em Pernambuco. Utilizaram-se dados dos Sistemas de Informações sobre Mortalidade e sobre Nascidos Vivos. Calculou-se o risco relativo ao óbito fetal e aplicou-se estatística descritiva e teste qui-quadrado para comparação de proporções por quinquênio. Para a análise espacial, aplicou-se a técnica de estatística de varredura espacial.
Resultados: Registraram-se 15.336 óbitos fetais, sendo 8.132 (53%) no primeiro quinquênio (2013 a 2017). As variáveis idade da mãe, escolaridade da mãe, tipo de parto, sexo e peso do feto ao nascer, óbito em relação ao parto e local de ocorrência do óbito estiveram relacionadas aos quinquênios. As regiões de saúde V, VI, VII e XI apresentaram clusters com elevado risco ao óbito.
Conclusão: A caraterização dos óbitos fetais permite compreender circunstâncias que implicaram na ocorrência das mortes. Os clusters de maior risco ao óbito apontam regiões prioritárias à intervenção do planejamento em saúde para melhoria da rede de assistência materna e infantil.
DESCRITORES
Mortalidade Fetal; Estatísticas Vitais; Sistemas de Informação em Saúde; Análise Espacial; Monitoramento Epidemiológico.
INTRODUCCIÓN
La mortalidad fetal es un indicador de la asistencia obstétrica, que refleja la atención integral a la mujer y la calidad de la atención de salud ofrecida durante el período prenatal y en el momento del parto(1). La distribución espacial de las muertes fetales puede poner de manifiesto las desigualdades al señalar las dificultades de acceso a la red de salud materno-infantil de determinados grupos de población, especialmente los más vulnerables socialmente(2).
Se estima que en el mundo se producen 2 millones de muertes fetales al año. De estas, el 98% se producen en países de ingresos bajos y medios, principalmente en África y América Latina(3). La tasa de mortalidad fetal (TMF) mundial en el periodo comprendido entre 2000 y 2021 pasó de 21,3 muertes por cada 1000 nacimientos a 13,9, lo que supone una reducción del 34,8%(4).
En Brasil, se registraron 12,1 muertes fetales por cada 1000 nacimientos en el año 2000 y 10,8 en 2021, lo que supone un descenso del 10,7%. La región noreste, donde se concentra la mayor parte de la población con acceso deficitario a los servicios básicos, presentó una tasa de 12,1 en el año 2000 y de 12,4 en 2021, con un aumento del 2,5% en ese periodo(5).
La reducción más acusada de la TMF, principalmente en las regiones socioeconómicamente vulnerables, puede haber estado influenciada por la invisibilidad de las muertes fetales, que siguen siendo secundarias en las políticas de salud materna e infantil(6). La importancia de la disminución del indicador de mortalidad fetal se presentó a nivel mundial a partir del año 2014, tras su inclusión en el Plan de Acción para Todos los Recién Nacidos de la Organización Mundial de la Salud (OMS)(7). Con este plan se pretende mejorar la calidad de la atención sanitaria prestada a todas las mujeres y recién nacidos. Entre los objetivos acordados se encuentra la reducción, para 2030, de la TMF a 12 muertes por cada mil nacimientos(7). El plan también recomienda que se aumente la cobertura de la asistencia sanitaria materno-infantil. Esto podría favorecer el acceso a la atención sanitaria de las poblaciones más vulnerables y contribuir a la reducción de las desigualdades regionales en materia de mortalidad fetal(8).
La distribución desigual de la mortalidad en el territorio puede estar relacionada con la situación de vulnerabilidad derivada de aspectos geográficos, socioeconómicos y culturales, que están relacionados con la vida de los grupos poblacionales e influyen en las condiciones de educación, empleo, ingresos y salud de los individuos y la colectividad(9). La elaboración de investigaciones que utilicen el análisis espacial puede contribuir a una mejor comprensión de las condiciones que interfieren en la ocurrencia de muertes fetales en el territorio.
El análisis espacial permite agregar características socioeconómicas, ambientales, demográficas y epidemiológicas referenciadas geográficamente, y proporciona la visualización, el análisis exploratorio y la modelización de estos datos(10). Las investigaciones con análisis espacial permiten detectar patrones espaciales de mortalidad fetal y monitorear la eficacia de las acciones propuestas para reducir las muertes(11). A través de este análisis, también es posible identificar áreas con mayor riesgo de ocurrencia de muerte fetal y, así, proporcionar subsidios para la planificación de acciones en territorios que necesitan atención prioritaria de los gestores de salud(12).
De este modo, el objetivo de este estudio es describir las características epidemiológicas y el uso de la técnica de escaneo espacial para la identificación de clústeres de muertes fetales en Pernambuco, entre 2013 y 2022.
MÉTODO
Diseño del Estudio
Se realizó un estudio ecológico que utilizó los municipios de residencia como unidad de análisis.
Lugar, Población y Criterios de Selección
El estudio se llevó a cabo en el estado de Pernambuco, que tiene una extensión territorial de 98 067,877 km2 y alberga una población de 9 058 931 habitantes en 184 municipios distribuidos en 12 regiones sanitarias: I (19 municipios), II (20 municipios), III (22 municipios), IV (32 municipios), V (21 municipios), VI (13 municipios), VII (7 municipios), VIII (7 municipios), IX (11 municipios), X (12 municipios), XI (10 municipios) y XII (10 municipios) (Figura 1)(13).
Para la realización de este estudio, se incluyeron todas las muertes fetales de madres residentes en Pernambuco, registradas en el Sistema de Información sobre Mortalidad (SIM) en el periodo comprendido entre 2013 y 2022.
Recolección de Datos
Se utilizaron datos de muertes fetales registrados en el SIM, alimentados por la declaración de defunción, referentes al periodo estudiado.
Para el cálculo del riesgo relativo (RR), también fue necesario incluir los nacidos vivos de madres residentes en Pernambuco y registrados en el Sistema de Información sobre Nacidos Vivos (Sinasc) en el mismo periodo analizado, alimentado por la declaración de nacidos vivos(5).
Se utilizaron dos periodos de estudio: 2013 a 2017 (primer quinquenio) y 2018 a 2022 (segundo quinquenio). La elección del periodo de análisis se basó en la disponibilidad de la base de datos, cuyo año 2022 era el más reciente disponible para consulta en el momento del análisis de los datos. Se realizó una agregación de los datos por quinquenio para garantizar una mayor estabilidad en los análisis.
Los datos utilizados se consultaron el 20 de diciembre de 2024 y están disponibles en la plataforma electrónica del Departamento de Informática del Sistema Único de Salud (DATASUS) (https://datasus.saude.gov.br/informacoes-de-saude-tabnet/).
Análisis y Tratamiento de los Datos
Se analizaron variables relacionadas con las características de la madre: edad de la madre en años (<20, 20-34 y >34), escolaridad de la madre en años (<8 y ≥8), tipo de embarazo (único y gemelar o múltiple), semanas de gestación (<37 y ≥37), tipo de parto (vaginal y cesárea). Además de las variables relacionadas con las características del feto: sexo (masculino y femenino), peso al nacer (<2500 g y ≥2500 g) y lugar donde se produjo la muerte (centro de salud y otros lugares).
Se aplicó estadística descriptiva y prueba de Chi-cuadrado con nivel de significación <0,05 para la comparación de proporciones mediante el programa R, versión 3.6., para las muertes fetales agrupadas en quinquenios (2013–2017 y 2018–2022). Mediante el programa de acceso gratuito SatScan 8.2.1, que permite detectar aglomeraciones espaciales, se calculó el riesgo relativo (RR) y se realizó un análisis espacial utilizando la técnica de estadística de barrido espacial. Esta técnica crea ventanas circulares de tamaños variables, cuyo centro se mueve en la superficie del mapa de manera que abarca un conjunto de vecinos cercanos que corresponden a un área geográfica(14). Al moverse por todos los centroides, el radio varía continuamente desde cero hasta el radio máximo, que en este estudio incluyó hasta el 10% de la población total. La función de probabilidad se maximizó en todas las ventanas y se identificó la agrupación más probable. La razón de probabilidad para esta ventana constituyó la prueba estadística de la razón de probabilidad máxima.
El modelo probabilístico adoptado fue del tipo Poisson, en el que, para la confirmación de aglomeraciones espaciales de muertes fetales, se consideró como hipótesis nula que el total de muertes fetales del estado se distribuyen de manera homogénea en todos los municipios, siendo proporcional al total de nacimientos (muertes fetales y nacidos vivos). La hipótesis alternativa fue que el número total de muertes fetales se distribuye de manera heterogénea, lo que da lugar a agrupaciones espaciales de muertes.
La distribución bajo la hipótesis nula y el valor de p simulado correspondiente se obtuvieron repitiendo el mismo ejercicio analítico en un gran número de réplicas aleatorias (999) del conjunto de datos generados bajo la hipótesis nula, en una simulación de tipo Monte Carlo(14). La hipótesis nula se rechazó cuando p < 0,05 para la aglomeración más probable, lo que indica que en esa región se observó que el riesgo de muerte fetal entre los nacidos totales es mayor que el riesgo esperado en la misma región.
Aspectos Éticos
El estudio no requirió la aprobación de un Comité de Ética en Investigación, de conformidad con la Resolución n.º 674/22 del Consejo Nacional de Salud(15), ya que se utilizaron datos secundarios de dominio público, agregados, que no permiten la identificación individual.
RESULTADOS
En el período estudiado, se registraron 15 336 muertes fetales, de las cuales 8132 (53%) se produjeron en el primer quinquenio (2013 a 2017) y 7204 (47%) en el segundo (2018 a 2022). La comparación de las características del parto y el nacimiento de las muertes fetales ocurridas en el primer y segundo quinquenio mostró una diferencia estadísticamente significativa para las variables edad de la madre (p < 0,001), nivel educativo de la madre (p < 0,001), tipo de parto (p = 0,001), sexo (p = 0,019) y peso al nacer (p = 0,03) (Tabla 1).
Características de las muertes fetales por quinquenio entre 2013 y 2022 – Pernambuco, Brasil.
Las características maternas de edad inferior a 20 años (n = 1557; 57,5%) y escolaridad inferior a 8 años (n = 3458; 59,3%) se observaron en mayor número en el primer quinquenio. El parto vaginal se observó en mayor número en el primer quinquenio (n = 5918; 53,6%). En relación con el feto, el sexo masculino (n = 4086; 52,1%) y el peso al nacer inferior a 2500 g (n = 5332; 52,4%) presentaron un mayor número en el primer quinquenio. En cuanto a las características del lugar de la muerte, se observó una diferencia estadísticamente significativa (<0,001), con una mayor incidencia de muertes durante el parto (n = 412; 55,6%) y fuera de los establecimientos de salud en el segundo quinquenio (n = 308; 54%) (Tabla 1).
Se identificaron agrupaciones espaciales en cada uno de los periodos estudiados. En el primer quinquenio (2013–2017), se identificaron tres clústeres estadísticamente significativos, formados por 41 municipios del Agreste y el Sertón de Pernambuco, que en conjunto concentraron el 14% del total de nacimientos y abarcaron el 17,9% de las muertes fetales. Destaca el grupo 1, ubicado predominantemente en el Sertón del estado, formado por 15 municipios pertenecientes a las regiones sanitarias V (1 municipio), VI (10) y XI (4), que tuvieron un riesgo de muerte fetal 50% mayor que en los demás municipios (Figura 2, Tabla 2).
Aglomeraciones espaciales de riesgo de muerte fetal (n = 15 336), Pernambuco, Brasil, 2013 a 2017 (A); 2018 a 2022 (B).
Características de los conglomerados espaciales de muertes fetales (n = 15 336) - Pernambuco, Brasil, 2013 a 2017; 2018 a 2022.
En el segundo quinquenio (2018–2022), también se identificaron tres grupos estadísticamente significativos, formados por 47 municipios ubicados en el Sertón, el Agreste y la Zona de la Mata de Pernambuco. Estos agregados representan el 15,4% del total de nacimientos del estado y concentran el 20,2% de las muertes fetales (Figura 2, Tabla 2). El grupo 1, formado por 26 municipios ubicados en las regiones sanitarias V (3 municipios), VI (12), VII (2) y XI (9). En este grupo, el riesgo de que los nacimientos totales constituyeran muertes fetales fue un 39% mayor en comparación con otros municipios (Figura 2, Tabla 2).
DISCUSIÓN
En el periodo estudiado, la mayor parte de las muertes fetales se produjeron en el primer quinquenio. Las características maternas de edad y nivel educativo, además de las características fetales relativas al tipo de parto, sexo, peso al nacer y lugar de la muerte, se relacionaron con el quinquenio analizado. Las muertes fetales de madres menores de 20 años, con bajo nivel educativo, y los nacidos por parto vaginal, de sexo masculino y con bajo peso, se produjeron principalmente en el primer quinquenio. Las muertes ocurridas fuera de los establecimientos de salud presentaron un mayor número en el segundo quinquenio. Las regiones sanitarias V, VI y XI presentaron clústeres con alto riesgo de muerte fetal en los dos quinquenios analizados.
En este estudio, se observó un mayor porcentaje de muertes fetales en madres de menor edad, principalmente en el primer quinquenio analizado. Un estudio realizado en Vietnam señala que el embarazo precoz aumenta el riesgo de mortalidad materna, además de contribuir a la existencia de complicaciones obstétricas que pueden provocar la muerte del feto, como consecuencia del crecimiento intrauterino reducido, el parto prematuro y el bajo peso al nacer(16).
El bajo nivel educativo de las madres se observó sobre todo en el primer quinquenio. Una investigación realizada en el municipio de Río de Janeiro observó mayores tasas de mortalidad de los hijos de madres con bajo nivel educativo en comparación con los hijos de madres con alto nivel educativo, especialmente en lo que respecta a la muerte fetal(17).
En este estudio, se observó que la mayoría de los partos fueron vaginales. De manera similar, una investigación realizada en Asia demostró una mayor frecuencia de muertes fetales nacidos por parto vaginal(1). La literatura recomienda esta vía de parto cuando hay buenas condiciones de supervivencia materna y fetal, ya que reduce el riesgo de prematuridad, complicaciones placentarias y ruptura uterina en futuros embarazos(18).
Sin embargo, en emergencias debidas a complicaciones obstétricas, la elección del parto vaginal debe evaluarse, ya que puede poner en peligro la supervivencia de la madre y el bebé(19). Según se observó en un estudio de casos y controles, la cesárea,en comparación con el parto vaginal, puede reducir a la mitad las posibilidades de muerte fetal(1).
La mayoría de las muertes se produjeron entre los fetos de sexo masculino. Una investigación realizada en el municipio de São Paulo también constató que la mortalidad fetal afecta principalmente al sexo masculino(20). Este resultado puede estar relacionado con el hecho de que el desarrollo pulmonar es más lento en los individuos de sexo masculino en comparación con los de sexo femenino. La maduración pulmonar tardía conlleva una mayor susceptibilidad a las infecciones respiratorias que provocan la muerte(21).
La mortalidad fue mayor entre los fetos con bajo peso al nacer. La literatura señala que, a medida que disminuye el peso al nacer, aumenta el riesgo de mortalidad fetal(20). Para reducir los nacimientos con peso inadecuado, es fundamental el acceso oportuno a la atención prenatal durante el primer trimestre de gestación, con una frecuencia de seis o más consultas y una asistencia de calidad(22). Durante la atención prenatal, la oferta de vacunación, la realización de exámenes de laboratorio, el diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado pueden contribuir a la disminución de la mortalidad fetal(23).
En cuanto al lugar donde se produjo el óbito, en el presente estudio se observaron muertes fetales que ocurrieron fuera de los establecimientos de salud, principalmente en el segundo quinquenio analizado. Según una investigación realizada en Bangladesh, el acceso oportuno a los servicios de asistencia al parto puede reducir a la mitad la mortalidad fetal y neonatal temprana(24). Esto se debe a que el desplazamiento en el momento del parto contribuye a la ocurrencia de muertes, ocasionadas por la desigualdad en el acceso a los servicios de salud obstétrica, que afectan sobre todo a las embarazadas con mayor vulnerabilidad socioeconómica, según una investigación nacional(2).
Al investigar las muertes fetales ocurridas fuera de los establecimientos de salud en el segundo quinquenio de este estudio (2018–2022), es importante considerar la pandemia de COVID-19, decretada en el año 2020(25). Un estudio realizado en la India señala que la demora en la llegada de la embarazada a los servicios de salud, la realización tardía de procedimientos quirúrgicos y el peregrinaje para dar a luz aumentaron el riesgo de muerte fetal durante el período pandémico(26). Es sabido que durante la pandemia, para dar prioridad a la atención de los casos de COVID-19, se interrumpieron los servicios presenciales de atención prenatal y se redujo la atención obstétrica, lo que puede haber contribuido a la ocurrencia de muertes fetales(26).
Los resultados del análisis de barrido espacial permitieron identificar, en los dos quinquenios analizados, clústeres de mayor riesgo de mortalidad fetal en las regiones sanitarias V, VI y XI. Para el segundo quinquenio, se observó la aparición de un grupo en la región VII. Además de presentar una alta mortalidad fetal, los municipios de las regiones V, VI y XI también se consideran áreas prioritarias para el desarrollo de acciones destinadas a reducir las carencias sociales, de acuerdo con un trabajo anterior realizado(27).
La presencia de grupos de mortalidad fetal en algunas regiones también puede indicar debilidades en la Red Materno-Infantil de Pernambuco/Red Cegonha (nombre del Programa de nacimientos seguros), que tiene como objetivo garantizar a la mujer el derecho a la planificación reproductiva y a la atención humanizada durante el embarazo, el parto y el puerperio, así como al niño el derecho a un nacimiento seguro. Entre las deficiencias observadas en la red, se constata que en los municipios de la V región sanitaria (RS) no es posible identificar una maternidad de referencia para embarazos de alto riesgo. En las regiones VI y XI no hay camas para embarazos de alto riesgo ni camas en la unidad de terapia intensiva (UTI) neonatal. La maternidad de referencia para embarazos de alto riesgo ubicada en la RS VII, a pesar de contar con camas para embarazos de alto riesgo, no tiene UTI neonatal(28).
De manera similar al presente estudio, el análisis espacial se ha utilizado en la literatura para señalar la distribución de las muertes fetales en los territorios, como se observa en una investigación realizada en Uganda(29). El análisis de datos geor-referenciados también puede contribuir a la comprensión de los contextos locales y los factores asociados a la ocurrencia de las muertes, como se puede observar en un estudio realizado en Mozambique(30). Además, permite identificar las áreas que deben ser prioritarias en la toma de decisiones que contribuyan a la reducción de la tasa de mortalidad fetal. Mediante el análisis espacial, es posible monitorear la eficacia de las políticas públicas, lo que puede identificarse en una investigación que analizó la calidad de los servicios de atención primaria y la reducción de la mortalidad infantil en Brasil(12).
Así, se refuerza la importancia de elaborar nuevas investigaciones que verifiquen el riesgo de mortalidad en diferentes territorios, identifiquen los factores asociados a la distribución espacial de la mortalidad, señalen las áreas prioritarias para las intervenciones en salud y monitoreen las acciones realizadas para mejorar los indicadores de salud. Las limitaciones de este estudio pueden estar relacionadas con el uso de datos secundarios, la posible subnotificación de muertes fetales y la incompletitud de los sistemas de información en salud. Lo que puede dar lugar a una subestimación de los riesgos calculados. Además, la unidad de análisis puede ocultar desigualdades intramunicipales.
Los resultados de este estudio pueden contribuir a la enfermería en la identificación de áreas con mayor riesgo de muerte fetal. Al discutir este problema de salud pública y proporcionar información para la toma de decisiones, esta investigación puede orientar la asignación de recursos para fortalecer las prácticas de atención que permitan reducir las muertes evitables.
CONCLUSIÓN
La caracterización de las muertes fetales presentada en los resultados de este estudio contribuye a la comprensión de las circunstancias que implicaron la ocurrencia de las muertes. Las variables estadísticamente significativas en los quinquenios analizados fueron: edad de la madre, nivel educativo de la madre, tipo de parto, sexo, peso al nacer, muerte en relación con el parto y lugar de ocurrencia de la muerte. El análisis espacial verificó clústeres de mayor riesgo de muerte fetal en las regiones V, VI, VII y XI. Este análisis también permitió indicar áreas que necesitan intervención de planificación en salud con acciones inmediatas destinadas a mejorar la red de asistencia materna e infantil.
DISPONIBILIDAD DE DATOS
Todo el conjunto de datos que apoya los resultados de este estudio fue publicado en el propio artículo.
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Elaboración: Autor.
