Varredura espacial para identificação de áreas de risco do óbito fetal: estudo ecológico em PernambucoRESUMO
Objetivo: Descrever as características epidemiológicas e a utilização da técnica de varredura espacial para a identificação de clusters de óbitos fetais em Pernambuco, entre 2013 e 2022.
Método: Estudo ecológico que teve os municípios como unidade de análise, realizado em Pernambuco. Utilizaram-se dados dos Sistemas de Informações sobre Mortalidade e sobre Nascidos Vivos. Calculou-se o risco relativo ao óbito fetal e aplicou-se estatística descritiva e teste qui-quadrado para comparação de proporções por quinquênio. Para a análise espacial, aplicou-se a técnica de estatística de varredura espacial.
Resultados: Registraram-se 15.336 óbitos fetais, sendo 8.132 (53%) no primeiro quinquênio (2013 a 2017). As variáveis idade da mãe, escolaridade da mãe, tipo de parto, sexo e peso do feto ao nascer, óbito em relação ao parto e local de ocorrência do óbito estiveram relacionadas aos quinquênios. As regiões de saúde V, VI, VII e XI apresentaram clusters com elevado risco ao óbito.
Conclusão: A caraterização dos óbitos fetais permite compreender circunstâncias que implicaram na ocorrência das mortes. Os clusters de maior risco ao óbito apontam regiões prioritárias à intervenção do planejamento em saúde para melhoria da rede de assistência materna e infantil.
DESCRITORES
Mortalidade Fetal; Estatísticas Vitais; Sistemas de Informação em Saúde; Análise Espacial; Monitoramento Epidemiológico.
ABSTRACT
Objective: To describe the epidemiological characteristics and the use of the spatial scanning technique to identify clusters of fetal deaths in Pernambuco, between 2013 and 2022.
Method: An ecological study having the municipalities as the unit of analysis, carried out in Pernambuco. Data from the Mortality and Live Birth Information Systems have been used. The relative risk of fetal death was calculated, and descriptive statistics and the chi-square test were applied to compare proportions by five-year period. For the spatial analysis, the spatial scanning statistics technique was applied.
Results: A total of 15,336 fetal deaths were recorded, being that 8,132 (53%) were in the first five-year period (2013 to 2017). The variables maternal age, maternal education, type of delivery, fetal sex and birth weight, death in relation to delivery, and place of death, have been related to the five-year periods. Health regions V, VI, VII, and XI presented clusters with a high risk of death.
Conclusion: The characterization of fetal deaths allows us to understand the circumstances that led to these deaths. The clusters with the highest risk of death indicate priority regions for health planning interventions to improve the maternal and child care network.
DESCRIPTORS
Fetal Mortality; Vital Statistics; Health Information Systems; Spatial Analysis; Epidemiological Monitoring
RESUMÉN
Objetivo: Describir las características epidemiológicas y el uso de la técnica de escaneo espacial para identificar clusters de muertes fetales en Pernambuco, entre 2013 y 2022.
Método: Estudio ecológico con municipios como unidad de análisis, realizado en Pernambuco. Se utilizaron datos de los Sistemas de Información de Mortalidad y Nacidos Vivos. Se calculó el riesgo relativo de muerte fetal y se aplicaron estadísticas descriptivas y la prueba de chi-cuadrado para comparar proporciones por quinquenio. Para el análisis espacial, se aplicó la técnica de estadística de barrido espacial.
Resultados: Se registraron 15.336 muertes fetales, de las cuales 8.132 (53%) ocurrieron en el primer quinquenio (2013–2017). Las variables edad materna, educación materna, tipo de parto, sexo y peso fetal al nacer, muerte relacionada con el parto y lugar de fallecimiento se relacionaron con los quinquenios. Las regiones sanitarias V, VI, VII y XI presentaron conglomerados con alto riesgo de muerte.
Conclusión: La caracterización de las muertes fetales permite comprender las circunstancias que las llevaron a ocurrir. Los conglomerados con mayor riesgo de muerte indican regiones prioritarias para intervenciones de planificación sanitaria destinadas a mejorar la red de atención materno infantil.
DESCRIPTORES
Mortalidad fetal; Estadísticas Vitales; Sistemas de Información en Salud; Análisis Espacial; Vigilancia epidemiológica
INTRODUÇÃO
A mortalidade fetal é um indicador da assistência obstétrica, que reflete o cuidado integral à mulher e a qualidade da atenção à saúde ofertada durante o período pré-natal e no momento do parto(1). A distribuição espacial dos óbitos fetais pode demonstrar desigualdades ao apontar dificuldades no acesso à rede de saúde materna e infantil por determinados grupos populacionais, sobretudo aqueles com maior vulnerabilidade social(2).
No mundo, estima-se a ocorrência de 2 milhões de mortes fetais anuais. Destas, 98% localizam-se em países de baixa e média renda, principalmente na África e América Latina(3). A taxa de mortalidade fetal (TMF) mundial no período de 2000 a 2021 passou de 21,3 óbitos por 1.000 nascimentos para 13,9, com redução de 34,8%(4).
No Brasil, foram registrados 12,1 óbitos fetais a cada 1.000 nascimentos no ano 2000, e 10,8 em 2021, com declínio de 10,7%. A região Nordeste, que apresenta a maior parte da população com acesso deficitário a serviços básicos, apresentou taxa de 12,1 no ano 2000 e de 12,4 em 2021, com aumento de 2,5% nesse período(5).
A redução mais acentuada da TMF, principalmente nas regiões socioeconomicamente vulneráveis, pode ter sofrido influência da invisibilidade dos óbitos fetais, que permanecem secundarizados nas políticas de saúde materna e infantil(6). A importância do declínio do indicador de mortalidade fetal foi apresentada globalmente a partir do ano de 2014, após ser inserida no The Every Newborn Action Plan da Organização Mundial da Saúde (OMS)(7). Com esse plano, pretende-se aperfeiçoar a qualidade dos cuidados em saúde fornecidos para todas as mulheres e recém-nascidos. Entre as metas pactuadas, está reduzir, até 2030, a TMF para 12 óbitos por mil nascimentos(7). O plano também recomenda que a cobertura da assistência à saúde materna e infantil seja aumentada. O que poderá favorecer o acesso aos cuidados de saúde pelas populações mais vulneráveis e contribuir com a redução das desigualdades regionais da mortalidade fetal(8).
A distribuição desigual da mortalidade no território pode estar relacionada à situação de vulnerabilidade decorrente de aspectos geográficos, socioeconômicos e culturais, que estão relacionados à vida nos grupos populacionais e influenciam as condições de educação, emprego, renda e saúde dos indivíduos e da coletividade(9). A elaboração de pesquisas que façam uso da análise espacial poderá contribuir para uma melhor compreensão das condições que interferem na ocorrência dos óbitos fetais no território.
A análise espacial possibilita agregar características socioe-conômicas, ambientais, demográficas e epidemiológicas referenciadas geograficamente, e proporciona a visualização, a análise exploratória e a modelagem desses dados(10). Pesquisas com análise espacial possibilitam a detecção de padrões espaciais da mortalidade fetal e o monitoramento da efetividade das ações propostas para a redução dos óbitos(11). Por meio dessa análise, também é possível identificar áreas com maior risco à ocorrência do óbito fetal e, assim, fornecer subsídios para o planejamento de ações em territórios que necessitam de atenção prioritária dos gestores da saúde(12).
Dessa forma, o objetivo deste estudo é descrever as características epidemiológicas e a utilização da técnica de varredura espacial para a identificação de clusters de óbitos fetais em Pernambuco, entre 2013 e 2022.
MÉTODO
Desenho do Estudo
Foi realizado um estudo ecológico que utilizou os municípios de residência como unidade de análise.
Local, População e Critérios de Seleção
O estudo foi realizado no estado de Pernambuco, que apresenta uma extensão territorial de 98.067,877 km2 e abriga uma população de 9.058.931 habitantes em 184 municípios distribuídos em 12 regiões de saúde: I (19 municípios), II (20 municípios), III (22 municípios), IV (32 municípios), V (21 municípios), VI (13 municípios), VII (7 municípios), VIII (7 municípios), IX (11 municípios), X (12 municípios), XI (10 municípios) e XII (10 municípios) (Figura 1)(13).
Para a realização deste estudo, foram incluídos todos os óbitos fetais de mães residentes em Pernambuco, registrados no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) no período de 2013 a 2022.
Coleta de Dados
Foram utilizados dados dos óbitos fetais registrados no SIM, alimentados pela declaração de óbito, referentes ao período estudado. Para o cálculo do risco relativo (RR), também foi necessária a inclusão dos nascidos vivos de mães residentes em Pernambuco e registrados no Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) no mesmo período analisado, alimentado pela declaração de nascidos vivos(5).
Foram utilizados dois períodos de estudo: 2013 a 2017 (primeiro quinquênio) e 2018 a 2022 (segundo quinquênio). A escolha do período de análise baseou-se na disponibilidade do banco de dados, cujo ano de 2022 era o mais recente disponível para consulta no momento da análise dos dados. Foi realizada agregação dos dados por quinquênio para garantir maior estabilidade nas análises.
Os dados utilizados foram acessados em 20 de dezembro de 2024 e encontram-se disponíveis na plataforma eletrônica do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) (https://datasus.saude.gov.br/informacoes-de-saude-tabnet/).
Análise e Tratamento dos Dados
Foram analisadas variáveis referentes às características da mãe: idade da mãe em anos (<20, 20-34 e >34), escolaridade da mãe em anos (<8 e ≥8), tipo de gravidez (única e dupla ou mais), semanas de gestação (<37 e ≥37), tipo de parto (vaginal e cesáreo). Além das variáveis referentes às características do feto: sexo (masculino e feminino), peso ao nascer (<2.500g e ≥2.500g) e local de ocorrência do óbito (estabelecimento de saúde e outros locais).
Aplicou-se estatística descritiva e teste qui-quadrado com nível de significância <0,05 para comparação de proporções por meio do programa R, versão 3.6., para os óbitos fetais agrupados em quinquênios (2013–2017 e 2018–2022). Por meio do programa de acesso gratuito SatScan 8.2.1, que permite detectar aglomerados espaciais, calculou-se o risco relativo (RR) e foi realizada análise espacial, utilizando-se da técnica de estatística de varredura espacial. Essa técnica cria janelas circulares de tamanhos variáveis, cujo centro se move na superfície do mapa de modo que englobe um conjunto de vizinhos próximos que correspondem a uma área geográfica(14). Ao se mover por todos os centroides, o raio varia continuamente de zero ao raio máximo, que neste estudo incluiu até 10% da população total. A função de probabilidade foi maximizada sobre todas as janelas e identificou-se o agrupamento mais provável. A razão de probabilidade para essa janela constituiu o teste estatístico da razão de probabilidade máxima.
O modelo probabilístico adotado foi do tipo Poisson, em que, para a confirmação de aglomerados espaciais de óbitos fetais, considerou-se como hipótese nula que o total de óbitos fetais do estado são distribuídos de forma homogênea em todos os municípios, sendo proporcional aos nascimentos totais (óbitos fetais e nascidos vivos). A hipótese alternativa foi a de que o número total de óbitos fetais se distribui de maneira heterogênea, resultando em aglomerados espaciais de óbitos.
A distribuição sob a hipótese nula e o valor de p simulado correspondente foi obtida pela repetição do mesmo exercício analítico, num grande número de réplicas aleatórias (999) do conjunto de dados gerados sob a hipótese nula, numa simulação do tipo Monte Carlo(14). A hipótese nula foi rejeitada quando p < 0,05 para o aglomerado mais provável, indicando que naquela região foi observado que o risco de óbito fetal entre os nascidos totais é maior do que o risco esperado na mesma região.
Aspectos Éticos
O estudo não necessitou de aprovação de um Comitê de Ética em Pesquisa, conforme a Resolução nº 674/22 do Conselho Nacional de Saúde(15), pois foram utilizados dados secundários de domínio público, agregados, que não possibilitam a identificação individual.
RESULTADOS
No período estudado, foram registrados 15.336 óbitos fetais, sendo 8.132 (53%) no primeiro quinquênio (2013 a 2017) e 7.204 (47%) no segundo (2018 a 2022). A comparação das características do parto e nascimento dos óbitos fetais ocorridos no primeiro e segundo quinquênio mostrou diferença estatisticamente significante para as variáveis idade da mãe (p < 0,001), escolaridade da mãe (p < 0,001), tipo de parto (p = 0,001), sexo (p = 0,019) e peso ao nascer (p = 0,03) (Tabela 1).
As caraterísticas maternas de idade inferior a 20 anos (n = 1.557; 57,5%) e escolaridade menor que 8 anos (n = 3.458; 59,3%) foram verificadas em maior número no primeiro quinquênio. O parto vaginal foi observado em quantitativo superior no primeiro quinquênio (n = 5.918; 53,6%). Em relação ao feto, o sexo masculino (n = 4.086; 52,1%) e o peso ao nascer inferior a 2.500 g (n = 5.332; 52,4%) apresentaram maior quantitativo no primeiro quinquênio. Com relação às características do local do óbito, verificou-se diferença estatisticamente significante (<0,001), com maior ocorrência de óbitos durante o parto (n = 412; 55,6%) e fora dos estabelecimentos de saúde no segundo quinquênio (n = 308; 54%) (Tabela 1).
Foram identificados aglomerados espaciais em cada um dos períodos estudados. No primeiro quinquênio (2013–2017), foram identificados três clusters estatisticamente significantes, formados por 41 municípios do Agreste e Sertão de Pernambuco, que juntos concentraram 14% dos nascimentos totais e abarcaram 17,9% dos óbitos fetais. Destaca-se o cluster 1, localizado predominantemente no Sertão do estado, formado por 15 municípios pertencentes às regiões de saúde V (1 município), VI (10) e XI (4), que tiveram um risco 50% maior de óbito fetal que nos demais municípios (Figura 2, Tabela 2).
No segundo quinquênio (2018–2022), também foram identificados três clusters estatisticamente significantes, formados por 47 municípios localizados no Sertão, Agreste e na Zona da Mata pernambucana. Esses agregados respondem por 15,4% dos nascimentos totais do estado e concentraram 20,2% dos óbitos fetais (Figura 2, Tabela 2). O cluster 1, formado por 26 municípios localizados nas regiões de saúde V (3 municípios), VI (12), VII (2), XI (9). Nesse cluster, o risco dos nascimentos totais configurarem óbito fetal foi 39% maior se comparado a outros municípios (Figura 2, Tabela 2).
Aglomerados espaciais de risco ao óbito fetal (n = 15.336), Pernambuco, Brasil, 2013 a 2017 (A); 2018 a 2022 (B).
Características dos aglomerados espaciais de óbitos fetais (n = 15.336) – Pernambuco, Brasil, 2013 a 2017; 2018 a 2022.
DISCUSSÃO
No período estudado, a maior parte dos óbitos fetais ocorreu no primeiro quinquênio. As características maternas de idade e escolaridade, além das características fetais referentes ao tipo de parto, sexo, peso ao nascer e local de ocorrência do óbito, relacionaram-se ao quinquênio analisado. Os óbitos fetais de mães com idade inferior a 20 anos, baixa escolaridade, e os nascidos por parto vaginal, do sexo masculino e com baixo peso, ocorreram principalmente no primeiro quinquênio. Os óbitos ocorridos fora de estabelecimentos de saúde apresentaram maior quantitativo no segundo quinquênio. As regiões de saúde V, VI e XI apresentaram clusters com elevado risco ao óbito fetal nos dois quinquênios analisados.
Neste estudo, observou-se maior percentual de mortes fetais em mães com menos idade, principalmente no primeiro quinquênio analisado. Estudo realizado no Vietnã aponta que a gravidez precoce eleva o risco de mortalidade materna, além de contribuir para a existência de complicações obstétricas que podem levar à morte do feto, decorrentes do crescimento intrauterino reduzido, parto prematuro e baixo peso ao nascer(16).
A baixa escolaridade materna foi visualizada sobretudo no primeiro quinquênio. Pesquisa elaborada no município do Rio de Janeiro, observou maiores taxas de mortalidade de filhos de mãe com baixa escolaridade quando comparados aos filhos de mãe com alta escolaridade, sobretudo para o óbito fetal(17).
Neste estudo, foi observada a maioria dos partos do tipo vaginal. De modo semelhante, pesquisa realizada na Ásia demonstrou maior frequência de óbitos fetais nascidos por parto vaginal(1). A literatura recomenda essa via de parto quando há boas condições de sobrevivência materna e fetal, pois reduz o risco de prematuridade, de complicações placentárias e ruptura uterina em futuras gestações(18).
Entretanto, em emergências devido a complicações obstétricas, a escolha pelo parto vaginal deve ser avaliada, pois pode ameaçar a sobrevivência da mãe e do bebê(19). Conforme observado em estudo de caso-controle, a cesariana, se comparada ao parto vaginal, é capaz de diminuir pela metade as chances de óbito fetal(1).
A maior parte das mortes ocorreu entre os fetos do sexo masculino. Pesquisa realizada no município de São Paulo, também constatou que a mortalidade fetal afeta principalmente o sexo masculino(20). Tal resultado pode estar relacionado ao fato de o desenvolvimento pulmonar ocorrer de maneira mais lenta nos indivíduos do sexo masculino em comparação aos do sexo feminino. O amadurecimento pulmonar tardio acarreta maior suscetibilidade a infecções respiratórias que ocasionam o óbito(21).
A mortalidade foi mais elevada entre fetos com baixo peso ao nascer. A literatura aponta que à medida que o peso ao nascer diminui, o risco de mortalidade fetal se eleva(20). Para reduzir os nascimentos com peso inadequado, é fundamental o acesso oportuno ao pré-natal durante o primeiro trimestre de gestação, com frequência de seis ou mais consultas e assistência de qualidade(22). Durante os cuidados pré-natais, a oferta de vacinação, a realização de exames laboratoriais, o diagnóstico oportuno e o tratamento adequado podem contribuir com o declínio da mortalidade fetal(23).
Quanto ao local de ocorrência do óbito, no presente estudo foram observadas mortes fetais que aconteceram fora dos estabelecimentos de saúde principalmente no segundo quinquênio analisado. De acordo com pesquisa realizada em Bangladesh, o acesso oportuno a serviços de assistência ao parto é capaz de reduzir pela metade a mortalidade fetal e neonatal precoce(24). Pois a peregrinação no momento do parto contribui para a ocorrência de mortes, ocasionadas pela desigualdade no acesso aos serviços de saúde obstétricos, que afetam sobretudo as gestantes com maior vulnerabilidade socioeconômica, de acordo com pesquisa nacional(2).
Ao averiguar as mortes fetais ocorridas fora dos estabelecimentos de saúde no segundo quinquênio deste estudo (2018–2022), é importante considerar a pandemia de covid-19, decretada no ano de 2020(25). Estudo realizado na Índia aponta que a demora da chegada da gestante aos serviços de saúde, a realização tardia de procedimentos operatórios e a peregrinação para a realização do parto aumentaram o risco ao óbito fetal no período pandêmico(26). É sabido que durante a pandemia, para priorizar a assistência aos casos de covid-19, houve interrupção dos serviços presenciais de atenção ao pré-natal e redução dos cuidados obstétricos, o que pode ter contribuído para a ocorrência de mortes fetais(26).
Os resultados da análise de varredura espacial permitiram identificar nos dois quinquênios analisados, clusters de maior risco para ocorrência de óbitos fetais nas regiões de saúde V, VI e XI. Para o segundo quinquênio, verificou-se o surgimento de cluster na região VII. Além de apresentarem alta mortalidade fetal, municípios das regiões V, VI e XI também são considerados áreas prioritárias para o desenvolvimento de ações voltadas à redução da carência social, de acordo com trabalho anterior realizado(27).
A presença de clusters de mortalidade fetal em algumas regiões também pode indicar fragilidades na Rede Materno Infantil de Pernambuco/Rede Cegonha, que visa assegurar à mulher o direito ao planejamento reprodutivo e à atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério, bem como à criança o direito ao nascimento seguro. Entre as lacunas observadas na rede, verifica-se que nos municípios da V região de saúde (RS) não é possível identificar maternidade de referência para gestação de alto risco. Nas regiões VI e XI, não existem leitos de gestação de alto risco e leitos de unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal. A maternidade de referência para alto risco localizada na RS VII, apesar de ter leitos de gestação de alto risco, não possui UTI neonatal(28).
De modo semelhante ao presente estudo, a análise espacial tem sido utilizada na literatura para apontar a distribuição das mortes fetais nos territórios, conforme visualizado em pesquisa realizada na Uganda(29). A análise de dados georreferenciados também é capaz de subsidiar a compreensão dos contextos locais e dos fatores associados à ocorrência dos óbitos, como pode ser observado em estudo realizado em Moçambique(30). Além disso, permite identificar áreas que devem ser prioritárias na tomada de decisões que contribuam para a redução da taxa de mortalidade fetal. Por meio da análise espacial, é possível monitorar a eficácia de políticas públicas, o que pode ser identificado em uma pesquisa que analisou a qualidade dos serviços de atenção primária e a redução da mortalidade infantil no Brasil(12).
Assim, reforça-se a importância da elaboração de novas pesquisas que verifiquem o risco à ocorrência de óbitos em diferentes territórios, identifiquem fatores associados à distribuição espacial da mortalidade, apontem áreas prioritárias às intervenções em saúde e monitorem as ações realizadas na melhoria dos indicadores de saúde. As limitações deste estudo podem estar relacionadas à utilização de dados secundários, à possível subnotificação dos óbitos fetais e à incompletude dos sistemas de informações em saúde. O que é capaz de resultar em um subdimensionamento dos riscos calculados. Além disso, a unidade de análise pode ocultar desigualdades intramunicipais.
Os resultados deste estudo podem contribuir para a enfermagem na identificação de áreas com maior risco ao óbito fetal. Pois, ao discutir esse problema de saúde pública e fornecer subsídios à tomada de decisão, esta pesquisa poderá nortear a alocação de recursos para o fortalecimento de práticas assistenciais que possibilitem a redução das mortes evitáveis.
CONCLUSÃO
A caracterização das mortes fetais apresentadas nos resultados deste estudo contribui para o entendimento das circunstâncias que implicaram na ocorrência dos óbitos. As variáveis estatisticamente significantes nos quinquênios analisados foram: idade da mãe, escolaridade da mãe, tipo de parto, sexo, peso ao nascer, óbito em relação ao parto e local de ocorrência do óbito. A análise espacial verificou clusters de risco mais elevado à ocorrência de óbito fetal nas regiões V, VI, VII e XI. Essa análise também permitiu indicar áreas que necessitam de intervenção do planejamento em saúde com ações imediatas destinadas à melhoria da rede de assistência materna e infantil.
DISPONIBILIDADE DE DADOS
Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo foi publicado no próprio artigo.
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Elaboração: Autor.
