Método de análisis de la aplicabilidad clínica de un subconjunto terminológico en la atención primaria de salud: estudio teóricoRESUMEN
Objetivo: Detallar las etapas del método para el análisis de la aplicabilidad clínica de subconjuntos terminológicos en el contexto de la Atención Primaria de Salud.
Métodos: Estudio teórico-reflexivo que presenta tres requisitos previos y cuatro etapas del método para el análisis de la aplicabilidad clínica de subconjuntos terminológicos, a partir de la reflexión sobre dos experiencias de operacionalización.
Resultados: Los requisitos previos están relacionados con la elección del escenario de la investigación, la selección de los participantes (clientes y enfermeros), con énfasis en los criterios de inclusión, y el conocimiento previo de la terminología y el modelo teórico. Las etapas del método son: elaboración del instrumento de recolección de datos, de acuerdo con las etapas del Proceso de Enfermería y las categorías del modelo teórico; observación, sistemática y participante, de la consulta de enfermería; evaluación de la consulta de retorno en la unidad de salud o en el domicilio; organización y análisis de los datos, de manera descriptiva y de acuerdo con el modelo teórico. De manera complementaria, se puede elaborar un estudio de caso ejemplar.
Consideraciones finales: El método presentado puede replicarse en los escenarios de la Atención Primaria de Salud, con el fin de ser criticado, ajustado y reorganizado. Se entiende que el método es un instrumento para analizar la praxis.
DESCRIPTORES
Terminología Normalizada de Enfermería; Métodos; Enfermería de Atención Primaria
ABSTRACT
Objective: To detail the stages of the method for analyzing the clinical applicability of terminological subsets in the context of Primary Health Care.
Method: A theoretical- reflective study that presents three prerequisites and four stages of the method for analyzing the clinical applicability of terminological subsets, based on reflection on two operationalization experiences.
Results: The prerequisites are related to the choice of the research setting, the selection of participants—clients and nurses, with an emphasis on inclusion criteria—and prior knowledge of the terminology and theoretical model. The steps of the method are: development of the data collection instrument, according to the steps of the Nursing Process and the categories of the theoretical model; systematic and participatory observation of the nursing consultation; evaluation of the return consultation at the health unit or at home; organization and analysis of data, in a descriptive manner and according to the theoretical model. In addition, a case study example can be developed. Final considerations: The method presented can be replicated in Primary Health Care settings, so that it can be critiqued, adjusted, and reorganized. It is understood that the method is a tool for analyzing praxis.
DESCRIPTORS
Standardized Nursing Terminology; Methods; Primary Care Nursing
RESUMO
Objetivo: Detalhar as etapas do método para análise de aplicabilidade clínica de subconjuntos terminológicos no contexto da Atenção Primária à Saúde.
Método: Estudo teórico-reflexivo que apresenta três pré-requisitos e quatro etapas do método para análise de aplicabilidade clínica de subconjuntos terminológicos, a partir da reflexão sobre duas experiências de operacionalização.
Resultados: Os pré-requisitos estão relacionados à escolha do cenário da pesquisa, à seleção dos participantes – clientela e enfermeiros, com ênfase nos critérios de inclusão, e ao conhecimento prévio da terminologia e do modelo teórico. As etapas do método são: elaboração do instrumento de coleta de dados, de acordo com etapas do Processo de Enfermagem e das categorias do modelo teórico; observação, sistemática e participante, da consulta de enfermagem; avaliação da consulta de retorno na unidade de saúde ou no domicílio; organização e análise dos dados, de modo descritivo e de acordo com o modelo teórico. De forma complementar, pode ser elaborado estudo de caso exemplo. Considerações finais: O método apresentado poderá ser replicado aos cenários da Atenção Primária à Saúde, de modo a ser criticado, ajustado e reorganizado. Compreende-se que o método é um instrumento para analisar a práxis.
DESCRITORES
Terminologia Padronizada em Enfermagem; Métodos; Enfermagem de Atenção Primária
INTRODUCCIÓN
Desde 2008, el Consejo Internacional de Enfermería (International Council of Nurses - ICN) propone que el uso de la Clasificación Internacional para la Práctica de Enfermería (CIPE®) se facilite mediante subconjuntos terminológicos dirigidos a una determinada clientela o especialidad o foco de atención de la enfermería. La propuesta se justifica por la complejidad y extensión de la CIPE®, que dificulta su uso en la práctica. A este problema se suma la incipientes familiaridad de los enfermeros con los sistemas de clasificación representados por modelos ontológicos jerárquicos. En el ámbito de la enfermería, los modelos ontológicos jerárquicos permiten la combinación de conceptos primitivos para la composición de conceptos precoordinados. En el caso de la CIPE®, los diagnósticos, los resultados y las intervenciones de enfermería se consideran conceptos precoordinados.
Para la elaboración de subconjuntos, el CIE presentó en 2008 una guía compuesta por 10 pasos, posteriormente se publicó un modelo de seis pasos relacionados con el ciclo de vida de la terminología y, en 2015, se dio a conocer el método brasileño para el desarrollo de subconjuntos con tres requisitos previos y cuatro etapas organizativas(1). Los subconjuntos terminológicos son relevantes para la representación de los fenómenos de enfermería en terminologías de referencia, entre las cuales se encuentra la Systematized Nomenclature of Medicine - Clinical Terms (SNOMED-CT). La mayoría de los conceptos precoordinados de la CIPE® 2019, que está representada por la SNOMED-CT, tienen su origen en los subconjuntos aprobados por el ICN. Un estudio que comparó las representaciones de los cuidados de enfermería a personas con COVID-19 en la CIPE® 2019, en la SNOMED-CT y en la correspondencia entre la CIPE® y la SNOMED-CT, concluyó que la SNOMED-CT abarca mejor la situación clínica del paciente(2). Esta conclusión motiva el debate de que la CIPE® mejorará la representación de sus conceptos precoordinados al beneficiarse de los términos de SNOMED-CT. Para que la mejora sea efectiva, se necesitan investigaciones que analicen la aplicabilidad de los subconjuntos, a fin de identificar el uso de términos en la práctica asistencial, incluidos los que no figuran en la CIPE®, pero sí en SNOMED-CT.
La propuesta del método brasileño para el desarrollo de subconjuntos terminológicos surgió de un debate sobre la problemática de la falta de estandarización y detalle del recorrido metodológico en las investigaciones sobre el tema(1). La motivación de las autoras se centró en proporcionar un método reproducible, cuyos resultados generados fueran comparables y reutilizables en otros contextos nacionales e internacionales.
Así, con la presencia de la guía del ICN, considerada como el método oficial, se observaron dos situaciones en las investigaciones que utilizaron la guía. La primera, que algunas de sus etapas se modificaban, excluían o incluían. La segunda, que los motivos o justificaciones para tales cambios, exclusiones o inclusiones no se explicaban. Tales situaciones desacreditaban científicamente las investigaciones que desarrollaban subconjuntos y dificultaban la reproducibilidad del método(3).
Los investigadores brasileños protagonizan la producción de investigaciones sobre subconjuntos terminológicos en varios dominios del conocimiento y áreas temáticas de la Enfermería. Una revisión de la literatura realizada entre los años 2008 y 2017 identificó 35 producciones sobre el tema, de las cuales 31 estaban vinculadas a programas de posgrado brasileños(3). En el artículo se indican las potencialidades de las producciones, entre ellas, la presencia de un modelo o referencial teórico que sustentó el subconjunto. Sin embargo, se describen algunas lagunas, entre ellas la falta de especificación o detalle de la etapa de validación de los conceptos por parte de especialistas y la incipiencia de los estudios de validación clínica(3). Así, se plantea la cuestión sobre la finalidad principal de un subconjunto terminológico: su aplicación en la práctica clínica; por lo tanto, los estudios de validación clínica se consideran esenciales para la consolidación de la terminología(4).
Una revisión del alcance de la validación clínica de los subconjuntos de la CIPE®, publicada en 2025, seleccionó 15 estudios, entre artículos, tesis y disertaciones(5). Los principales resultados descritos por los autores son: que Brasil es el mayor productor de investigaciones sobre el tema, siendo responsable de 14 de los 15 estudios; 11 estudios se desarrollaron en el contexto hospitalario y 10 utilizaron el estudio de caso como método(5). En el contexto de la APS, se identificó un estudio de precisión de indicadores clínicos, en el fenómeno de las enfermedades crónicas, y otro estudio, dirigido a las personas mayores, en el que se incluyó la observación directa de la consulta de enfermería como etapa del método(5). A pesar de la aplicación cuidadosa de los métodos utilizados en las investigaciones seleccionadas, los autores concluyen que es necesario uniformizar el método(5), siendo esta laguna de conocimiento la que se pretende subsanar con el presente artículo.
Cabe destacar que, en el entorno hospitalario, las etapas del proceso de enfermería se desarrollan de forma continua durante el periodo de hospitalización, incluyendo a diferentes enfermeros y equipos. En la Atención Primaria de Salud (APS), el Proceso de Enfermería se pone en práctica en el momento de la consulta de enfermería, realizada por el enfermero, que involucra al equipo de salud en las etapas que le corresponden legalmente. Las características de las prácticas en los distintos contextos determinan que el método de análisis de aplicabilidad en el hospital sea distinto al de la APS. De este modo, se justifica el detalle diferenciado del método.
Tras la publicación del método brasileño para el desarrollo de subconjuntos terminológicos, en 2015, a través de un capítulo de un libro y, en 2017, mediante un artículo que comparaba los tres métodos disponibles(1), ha sido utilizado por varios investigadores. En el ámbito de la APS se pueden citar ejemplos de subconjuntos: para personas con tuberculosis(6)y para personas alcohólicas(7). En el ámbito hospitalario, algunos ejemplos son los subconjuntos: para personas con enfermedad renal crónica en tratamiento conservador(8) y para personas con quemaduras(9). Aunque se han superado las cuestiones relacionadas con el detalle de las etapas para el desarrollo de subconjuntos, persiste la limitación de que la etapa de validación clínica no es obligatoria.
Diez años después de la publicación del método brasileño para el desarrollo de subconjuntos, este debe actualizarse como consecuencia de la migración de CIPE® a SNOMED-CT. En particular, en lo que se refiere al modelo ontológico jerárquico de los conceptos primitivos que sustenta el mapeo cruzado entre los términos identificados y los términos de la clasificación de referencia. Hasta el momento, no existe una posición del ICN sobre cómo se desarrollarán los subconjuntos, lo que no interfiere en el hecho de que es necesario estructurar el análisis de aplicabilidad de los subconjuntos ya elaborados en el contexto brasileño.
La elaboración de un método para el análisis de la aplicabilidad clínica se inició mediante asociaciones con los desarrolladores del subconjunto para morir con dignidad y del subconjunto de lactancia materna. Aunque los acercamientos fueron importantes y esclarecedores, las dos experiencias no se llevaron a cabo en espacios de APS y utilizaron el término validación, sin acercarse a la propuesta de análisis de aplicabilidad clínica en el contexto de la APS. La primera validó el subconjunto para pacientes en cuidados paliativos en hospitales y hospicios(10). La segunda validó las intervenciones en puérperas en el posparto inmediato y al final del período, mediante llamada telefónica(11).
Se corrobora la afirmación de que la inexistencia de validación clínica impide que el subconjunto pueda reflejar exactamente lo que se propone(3). A su vez, las investigaciones que realizaron la validación clínica de subconjuntos reforzaron dos limitaciones relevantes: a) los métodos tradicionales de validación clínica se dirigen, prioritariamente, a uno de los elementos del Proceso de Enfermería: el diagnóstico(12,13) y, a partir de la década de 2020, al resultado de enfermería(14); b) las investigaciones se basan en un paradigma difícil de reproducir cuando se trata de un conjunto de diagnóstico, resultado e intervención de enfermería, en concreto en lo que se refiere al número de participantes y a la muestra. Esta última limitación no es exclusiva de la CIPE®. Se verificó en el estudio que evaluó la validez del contenido del diagnóstico de enfermería “Procesos familiares interrumpidos” de la NANDA-I en mujeres privadas de libertad, en el que los autores indican que el pequeño tamaño de la muestra puede generar un valor sesgado(13). Por lo tanto, las investigaciones sobre la aplicabilidad clínica de subconjuntos deben considerar la cuestión de la muestra como una barrera y buscar alternativas para superarla.
A su vez, los métodos de validación están relacionados, en general, con las investigaciones que evalúan instrumentos de medición y se basan en el análisis psicométrico(15). De este modo, se defiende la hipótesis de que, en las investigaciones con subconjuntos terminológicos, el término validación puede no alcanzar su alcance o, en el mejor de los casos, se utilizará de forma restringida. Entendiendo que el objetivo principal es analizar si el subconjunto tiene potencial para ser utilizado en la práctica clínica de los enfermeros, es decir, en la operacionalización de la consulta de enfermería en la APS, se defiende que el término más adecuado al contexto es aplicabilidad clínica.
El objetivo de este artículo es detallar las etapas del método para el análisis de la aplicabilidad clínica de los subconjuntos terminológicos, en el contexto de la Atención Primaria de Salud.
MÉTODO
Estudio teórico-reflexivo, que presenta los requisitos previos y las etapas de un método para el análisis de la aplicabilidad clínica de subconjuntos terminológicos, en el contexto de la APS.
Se utilizó una reflexión de 2015 sobre la validación de los subconjuntos terminológicos de la CIPE®(16) para la composición inicial de las etapas del método de aplicabilidad clínica en la APS. Las autoras de la reflexión debatieron modelos de validación y sugirieron, de forma preliminar y sin entrar en detalles, cuatro etapas que se pondrían en práctica mediante estudios de casos clínicos. De las etapas sugeridas, el método descrito en el presente artículo utilizó la elaboración del instrumento de recolección de datos de acuerdo con el modelo teórico, con posterior aplicación de una prueba piloto; y el análisis de los diagnósticos, resultados e intervenciones identificados en la práctica(16).
El método de aplicabilidad clínica de subconjuntos terminológicos en la APS es parte integrante del texto reflexivo defendido por la primera autora en el concurso de Libre Docente en el Departamento de Enfermería en Salud Colectiva de la Escuela de Enfermería de la Universidad de São Paulo (EEUSP), en 2023. Su elaboración se derivó de la inclusión del método en un proyecto de investigación promovido por la Convocatoria Pública del Edicto Universal del Consejo Nacional de Desarrollo Tecnológico/Ministerio de Ciencia y Tecnología/ Fondo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico (CNPq/ MCTI/FNDCT) n.º 18/2021.
La investigación derivada de la convocatoria se llevó a cabo en los años 2023 y 2024, en consultas de enfermería en la APS de un municipio de la región metropolitana de Curitiba (Paraná), para adultos con dolor crónico. Además, el método se utilizó para analizar la aplicabilidad de un subconjunto de desarrollo infantil, con niños de cero a tres años de edad, en el mismo municipio. Para componer el presente artículo, se utilizaron los textos descriptivos del método en los proyectos de origen, cuyas etapas fueron detalladas, justificadas y adaptadas tras su aplicación en los fenómenos del dolor crónico y el desarrollo infantil.
Las investigaciones que utilizaron el método fueron aprobadas por el Comité de Ética en Investigación (CEP) de la Pontificia Universidad Católica de Paraná, bajo el número CAAE 56765322.1.0000.0020, el 16 de abril de 2022, y CAAE 70495723.0.0000.0020, el 11 de agosto de 2023, y por el CEP de la Secretaría de Salud de São José dos Pinhais, bajo CAAE 56765322.1.3002.9587, el 2 de mayo de 2023, y CAAE 70495723.0.3001.9587, el 28 de agosto de 2023.
REQUISITOS PREVIOS
Inicialmente, se observó que algunos puntos preceden a las etapas, siendo considerados requisitos indispensables para el análisis de la aplicabilidad del subconjunto terminológico en la APS. En este sentido, se incluyen tres requisitos previos: a) elección del escenario de estudio; b) selección de los participantes en el estudio; c) conocimiento de la terminología, el modelo teórico y las definiciones operativas de los diagnósticos y resultados de enfermería del subconjunto terminológico.
Es necesario detallar y justificar los requisitos previos. En el primero, la elección del escenario, el fenómeno al que se refiere el subconjunto debe ser prevalente o la clientela debe ser usuaria habitual del lugar de estudio. No hay duda de que, si el fenómeno no es prevalente, habrá un obstáculo para la selección de participantes y la identificación de los diagnósticos, resultados e intervenciones puede verse perjudicada por la falta de atributos definidores. Se añade la justificación de que, en investigaciones sobre la validación del contenido de los enunciados del subconjunto, mediante la técnica Delphi, se ha comprobado que cuando los fenómenos pertenecen al ámbito de competencia de la enfermería, tiende a haber un debate con mayor contribución a la eliminación o adición de elementos(8,17). Por lo tanto, se defiende la hipótesis de que si el enfermero asistencial reconoce el fenómeno en su rutina, será capaz de identificar con mayor claridad los elementos del proceso de enfermería susceptibles de ser representados por terminología estandarizada.
En relación con el segundo requisito previo, la selección de los participantes, es importante considerar criterios adecuados para los enfermeros y los usuarios. Los enfermeros que serán seleccionados o invitados a participar en el estudio deben tener obligatoriamente experiencia clínica, es decir, la consulta de enfermería dirigida al fenómeno o la clientela debe ser una rutina asistencial diaria o semanal. Se sugiere un criterio de inclusión relacionado con el tiempo como enfermero asistencial de al menos dos años. Esta temporalidad se utilizó en las investigaciones que aplicaron el método aquí descrito. También se utilizó en la investigación que analizó los diagnósticos de enfermería en la asistencia domiciliaria(18).
La habilidad clínica desarrollada por el ejercicio de la consulta de enfermería es un tema inmerso en contradicciones. El tiempo de formación y trabajo en la APS no siempre garantiza la habilidad clínica. Este hecho se observó en un estudio que analizó la práctica asistencial de 463 enfermeros de Paraíba, en el que los resultados describen que la consulta de enfermería fue reportada como práctica principal por el 79,7% de los enfermeros(19). Sin embargo, cuando se analizó la percepción de la resolución, el resultado fue del 65%, y el tiempo de formación y trabajo en la APS varió de uno a 20 años(19). Por lo tanto, se sugiere que el criterio de inclusión de los enfermeros participantes no se dirija únicamente al tiempo de formación o al tiempo de trabajo en la APS, sino al ejercicio efectivo de la consulta de enfermería a los clientes que experimentan el fenómeno investigado, incluidas las consultas realizadas en el domicilio. También se recomienda encarecidamente que el investigador tenga experiencia en la operacionalización de la consulta de enfermería en la APS, ya que, de lo contrario, puede representar un sesgo en el estudio, por la falta de identificación con el proceso de enfermería.
Otra sugerencia que debe evaluarse al describir los criterios de selección o inclusión de los enfermeros es la formación académica lato o stricto sensu. Se defiende que, para la aplicabilidad clínica, tener un posgrado, aunque es deseable, no es el criterio central o principal para la elección. En la propuesta de instrumentos para la selección de especialistas para el desarrollo de subconjuntos terminológicos, se establecieron 13 criterios en la etapa de aplicabilidad clínica distribuidos en cinco dominios clasificadores, siendo los dominios de la experiencia clínica y el tiempo de práctica profesional los atribuidos como relevantes(20).
A su vez, se identifica en la literatura que la residencia multi-profesional en salud familiar tiene el potencial de transformar las prácticas en los servicios, a pesar de las limitaciones relacionadas con las debilidades de los servicios y las trayectorias formativas(21). Cabe añadir que tener una residencia en salud fue uno de los criterios de inclusión de especialistas en un estudio que identificó diagnósticos de enfermería de la CIPE® en personas atendidas en un programa de asistencia domiciliaria(18). De este modo, si en el escenario del estudio existe la posibilidad de seleccionar enfermeros con formación en residencia en salud familiar, el criterio puede ser un calificador para el análisis de la aplicabilidad clínica, por la característica de la formación.
En cuanto a los usuarios participantes, atendidos por la consulta de enfermería, es necesario determinar con parsimonia los criterios de inclusión para representar adecuadamente el fenómeno abordado. Así, uno de los criterios sugeridos es la capacidad cognitiva del usuario para comprender información sencilla, ya que puede ser un elemento de confusión para la identificación de atributos subjetivos o para la comprensión de las intervenciones de enfermería.
Si no es posible incluir el criterio, se debe realizar un análisis del sesgo de confusión, indicándolo como límite de la investigación. Una alternativa para minimizar el sesgo es separar los resultados según las características cognitivas de los participantes. En relación con el tercer requisito previo, el conocimiento de la terminología, el modelo teórico y las definiciones operativas, se sugiere una fase previa a la recolección de datos. En ella, se presentarán la CIPE®, el conjunto de definiciones operativas y el modelo teórico. La forma en que se llevará a cabo este momento es a elección del investigador. Como ejemplo, en el análisis del subconjunto de personas con dolor crónico, las enfermeras participaron en tres talleres con contenido preparatorio, de ocho horas de duración cada uno, y fueron participantes de la investigación que validó las definiciones operativas(22). Este requisito previo se justifica por el hecho de que la CIPE® no es el sistema de clasificación hegemónico en Brasil, por lo que el análisis de la aplicabilidad clínica puede verse perjudicado por la falta de comprensión de los componentes de la clasificación.
Sin embargo, se discute que los términos primitivos de la CIPE® representan situaciones cotidianas de la asistencia, como los resultados presentados en el artículo que elaboró el subconjunto para personas con úlcera del pie diabético en la APS(23). En el ámbito internacional, una investigación realizada en Polonia, que exploró el uso de la CIPE® como parte del desarrollo y el aprendizaje profesional, en la que participaron 772 enfermeros, presenta en su conclusión que, a pesar de las dificultades para implementar la clasificación en la práctica clínica, los procesos educativos ayudan al desarrollo de habilidades y a la comprensión del uso de la CIPE® en el proceso de enfermería(24). Se defiende que el momento previo a la presentación también se configura como una estrategia de educación permanente en el servicio y que la familiarización de los enfermeros con terminologías estandarizadas puede mejorar el razonamiento clínico, ayudar a registrar el fenómeno de forma organizada y permitir la recuperación de información estructurada.
En cuanto al conocimiento del modelo teórico, es importante recordar que los subconjuntos terminológicos se organizan según los conceptos de una teoría o modelo, incluidas las Teorías de Medio Alcance (TMA) elaboradas específicamente para ellos, como la Teoría Interactiva de la Lactancia(25) y la Teoría del Cuidado en el Contexto del Riesgo Cardiovascular(26). En el contexto de la APS, una revisión de alcance que mapeó las evidencias sobre el uso de referencias teóricas por parte de los enfermeros identificó 32 teorías o modelos empleados en la recolección de datos, en la elaboración de TMA o para subsidiar la atención(27). La teoría más utilizada fue la teoría del déficit de autocuidado de Orem, seguida por las teorías de adaptación de Roy, de alcance de metas de King y la teoría de Parse(27).En la revisión se discute que los enfermeros de la APS aplican los supuestos de las grandes teorías y, de forma discreta, las TMA, destacando que estas últimas pueden atender las demandas de cuidado por su capacidad de operar en el nivel abstracto de las grandes teorías(27). Se considera que la aproximación de los enfermeros de APS a las grandes teorías, las TMA o los modelos teóricos utilizados en el subconjunto terminológico potencia la comprensión del alcance de su aplicabilidad clínica y sustenta la traducción del conocimiento.
Por último, se retoma la afirmación sobre el criterio considerado de mayor relevancia para la elección del enfermero participante: la habilidad clínica. La experiencia del enfermero con las investigaciones relacionadas con el CIPE®, las teorías o el Proceso de Enfermería es importante para el desarrollo de un subconjunto. Sin embargo, el análisis de su aplicación en la práctica está determinado por la capacidad que tiene el enfermero asistencial para reconocer un fenómeno, planificar y ejecutar intervenciones y analizar los resultados esperados o alcanzados. Si en el proceso de selección se identifica a un enfermero con experiencia en investigación con CIPE® y/o el Proceso de Enfermería, pero con poca experiencia clínica en APS, corresponde al investigador analizar la pertinencia de su participación y dejar clara la justificación para incluirlo.
ETAPAS
Etapa 1 - Elaboración del Instrumento de Recolección de Datos
La forma de recolección de datos para el análisis de la aplicabilidad clínica es la observación sistemática y participante de la consulta de enfermería. El instrumento de recolección de datos debe construirse de acuerdo con las etapas del Proceso de Enfermería y organizarse de acuerdo con el modelo teórico que sustentó el subconjunto. Debe contener: a) elementos para la evaluación inicial (datos sociodemográficos, anamnesis, datos antropométricos y examen físico), cuyos datos tienen el potencial de subsidiar la identificación de diagnósticos, resultados e intervenciones de enfermería; b) lista de diagnósticos, resultados e intervenciones de enfermería del subconjunto; c) elementos para la evolución de la enfermería. Al tratarse de un instrumento no estandarizado y elaborado de acuerdo con el alcance del subconjunto terminológico, es necesario realizar una prueba piloto para verificar la comprensión de las preguntas y el contenido técnico y para adaptarlo a la rutina de la consulta de enfermería en el escenario de recolección de datos. La prueba piloto puede aplicarse a enfermeros asistenciales con características similares a los que serán seleccionados para la investigación, con el fin de verificar la claridad y pertinencia de los elementos presentes en el instrumento.
El instrumento de recolección de datos debe ser completado por la investigadora, pero, en caso de que se involucren otros recopiladores, será necesario capacitarlos para el uso y la orientación de los procedimientos de observación sistemática. Es importante afirmar que no se trata de una evaluación sobre la forma en que se opera la consulta de enfermería, sino si el subconjunto terminológico es aplicable en la práctica asistencial. Por lo tanto, no deben incluirse cuestiones relacionadas con la forma de la consulta (por ejemplo, si el enfermero realizó el examen físico correctamente) o elementos de recursos (porejemplo, si hay suficientes recursos humanos o materiales), ni tampoco cuestiones relacionadas con el modelo de gestión (por ejemplo, si la dirección de enfermería apoya la implantación de terminologías estandarizadas).
Se sugiere que, si es necesario contextualizar la operacionalización de la consulta de enfermería por su relevancia en el escenario de la investigación, la información debe figurar en la descripción del lugar de estudio. A riesgo de repetirnos, antes de la recolección de datos, los enfermeros deben tener acceso al subconjunto terminológico, estructurado de acuerdo con el modelo teórico.
Es necesario aclarar las dudas, especialmente las relacionadas con la clasificación, ya que no se trata de una terminología hegemónica en la práctica y la enseñanza de la enfermería brasileña. Aunque existen experiencias puntuales, como es el caso de la inclusión de la CIPE® en la APS, junto con la Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP®), en los protocolos del estado de Santa Catarina(28). Se cree que el desconocimiento de la CIPE®, así como la lejanía del contenido del subconjunto y de la teoría básica, pueden considerarse sesgos de selección de los participantes en el estudio. Es decir, el subconjunto terminológico puede no ser aplicable porque los enfermeros desconocen los supuestos de la teoría que lo sustentó y desconocen su contenido.
ETAPA 2 - Observación de la Consulta de Enfermería
Antes de describir esta etapa, se discute la problemática del número de consultas que se observarán. En una reflexión anterior sobre el tema no se sugiere una cantidad(16). En las dos experiencias de análisis de aplicabilidad en espacios hospitalarios, el número fue de 20 personas(10,11). Lo que cambió en las investigaciones fue el número de observaciones por persona, dadas las características de la población del estudio, el fenómeno abordado y el resultado esperado.
En el espacio ambulatorio hospitalario, se identificó una experiencia de validación clínica de un subconjunto terminológico para personas con enfermedad renal crónica en tratamiento conservador(8). En la investigación se incluyeron, de antemano, 50 pacientes hospitalizados y evaluados al ingreso, a los 30 días y a los 60 días de hospitalización, cuyos datos se utilizaron en la elaboración de estudios de casos múltiples con posterior análisis por parte de enfermeros especialistas en relación con la concordancia con los diagnósticos, resultados e intervenciones de enfermería elaborados por los investigadores(8). Aunque se trata de una excelente aproximación al tema, debido a que los estudios de casos se construyen con datos reales, persiste la limitación de la inclusión de enfermeros especialistas para analizar el subconjunto terminológico. Además, no se analiza la aplicabilidad clínica en las consultas realizadas por enfermeros asistenciales en el ambulatorio, lo que constituye la laguna contemplada en el presente estudio teórico.
Para determinar el número de participantes en el análisis de aplicabilidad clínica del subconjunto terminológico en la APS, se sugiere considerar dos cuestiones: el número de consultas ofrecidas mensualmente por el enfermero del escenario de estudio y la previsión de atención a la clientela que experimenta el fenómeno, en el mismo período. A partir de ahí, en un primer momento, se puede optar por observar todas las consultas realizadas en el mes o durante un periodo de tiempo más largo hasta alcanzar, como mínimo, las 20 consultas. En las dos experiencias de puesta en práctica del método no se estableció un cálculo de la muestra y la recolección de las 20 consultas, iniciales y de seguimiento, tuvo una duración media de tres meses, con visitas semanales a la unidad de salud.
La consulta de enfermería será realizada por el enfermero de la unidad de salud y observada por el investigador, sin interferencia. El usuario de la consulta de enfermería debe ser informado sobre el papel del investigador en este proceso y sobre la investigación, ya que también es participante de la misma. De este modo, se ofrecerá el formulario de consentimiento libre e informado al enfermero y a la persona consultada, respetando los requisitos éticos de la investigación que involucra a seres humanos.
Los diagnósticos, los resultados esperados y las intervenciones de enfermería serán identificados por el investigador y el enfermero, de forma individual y sin intercambio de información. El enfermero lo registrará en el expediente médico, según la rutina de la unidad de salud. Es importante destacar que el hecho de que el servicio no disponga de un espacio específico en el expediente médico para registrar los elementos que componen el subconjunto terminológico no impide que se realice la investigación, ya que se espera que el registro de las etapas del proceso de enfermería se realice de acuerdo con la legislación específica de la profesión.
Una vez finalizada la consulta, el investigador y el enfermero compararán los diagnósticos, los resultados esperados y las intervenciones seleccionadas e indicarán la similitud, concordancia o discordancia entre los elementos (diagnósticos, resultados e intervenciones) observados por el investigador, identificados por el enfermero y registrados por el enfermero.
Además de identificar similitudes, coincidencias o discrepancias, la comparación tiene como objetivo verificar la observación realizada y los registros realizados. Se deben agrupar para su posterior análisis: a) elementos observados por el investigador y no identificados por el enfermero; b) elementos identificados por el enfermero y no observados por el investigador; c) elementos identificados por el enfermero y no registrados; d) elementos registrados por el enfermero y no observados por el investigador; e) elementos observados por el investigador, identificados y registrados por el enfermero.
ETAPA 3 - Evaluación en la Consulta de Seguimiento
Al final de la primera consulta se programarán una o más consultas de seguimiento para la evaluación posterior, a fin de cumplir con la etapa de evolución de enfermería del Proceso de Enfermería. El plazo sugerido es de hasta 30 días, dependiendo del fenómeno, la clientela o el modelo teórico. La necesidad de más de una consulta de seguimiento depende del diagnóstico de enfermería identificado y de la temporalidad de la intervención propuesta.
La consulta de seguimiento puede realizarse en la unidad de salud o en el domicilio y debe ser realizada, prioritariamente, por el enfermero que realizó la consulta inicial. Si no es posible que él realice la consulta, esta podrá ser realizada por el investigador que recopiló los datos. En la consulta de seguimiento se identificarán: el resultado alcanzado o sensible a la intervención propuesta, la adherencia a las intervenciones y la identificación, si procede, de un nuevo diagnóstico.
Cabe destacar que la consulta de enfermería de seguimiento orienta la práctica profesional, permitiendo el seguimiento sistemático de los fenómenos y condiciones de salud y posibilitando la evaluación de la adherencia de la persona/familia a las intervenciones propuestas. Este tema ha sido abordado en investigaciones recientes, como el estudio que identificó el autogestión de la práctica de ejercicios y la adherencia a la medicación en pacientes de riesgo en la APS(29), lo que permitió la ejecución de todas las etapas del proceso de enfermería en su totalidad.
ETAPA 4 - Organización y Análisis de los Datos
Se sugiere que, después de cada consulta, los datos se introduzcan inmediatamente en una hoja de cálculo y sean verificados de forma independiente por otro investigador. Los datos recopilados deben organizarse o categorizarse según el modelo teórico y describirse en frecuencia absoluta y relativa de los elementos de la práctica de enfermería.
Cabe destacar que los datos relacionados con las intervenciones de enfermería, debido a la cantidad de enunciados, pueden presentarse en conjunto, pero siempre respetando el modelo teórico y el diagnóstico de enfermería al que se refiere. Es importante analizar qué intervención se relacionó con el resultado de enfermería identificado en la consulta posterior, lo que servirá de apoyo para analizar los resultados sensibles a la acción de enfermería.
Además, los datos identificados en la evaluación inicial y en la consulta de seguimiento se utilizarán para componer estudios de casos ejemplares con la descripción de todas las etapas del proceso de enfermería relacionadas con las dos consultas de enfermería. La elaboración de estudios de casos ejemplares ayudará a analizar la adecuación de los diagnósticos, resultados e intervenciones que se consideraron aplicables y permitirá su uso en momentos de educación permanente en salud.
Se considera que los elementos aplicables a la práctica son aquellos que han sido identificados por el investigador o por el enfermero, independientemente de que estén registrados en el expediente médico. En este momento de la producción de conocimientos sobre el análisis de la aplicabilidad clínica, no se considera pertinente establecer una frecuencia mínima para que el elemento se considere aplicable, pero será un camino necesario para poder producir investigaciones con resultados más generales.
Para componer el análisis, se vuelve al modelo teórico que sustentó el subconjunto y se sugiere evaluar las contradicciones entre el modelo, los principios y directrices del Sistema Único de Salud y el modelo asistencial que es hegemónico en el escenario de estudio. Tras el análisis, es posible adaptar y actualizar el subconjunto para que, de hecho, represente el fenómeno, la clientela o la especialidad a la que se refiere.
Por último, se discute que el modelo de terminología de referencia de la norma ISO 18.104 representa estructuras de modelo clínico detallado con gran potencial para contribuir al análisis de aplicabilidad. Esta situación se observó en la investigación que identificó los atributos de los ejes de enfoque y juicio y los dominios físico y psicológico para la evaluación de la enfermería de cuidados perinatales(30), cuyo modelo se utilizó para categorizar atributos y dominios. Como estudio futuro, el método aquí descrito deberá valerse del contenido de la norma ISO 18.104 para mejorar la recolección de datos y el análisis de los resultados.
En la Figura 1 se presenta un cuadro resumen del recorrido metodológico para la evaluación de la aplicabilidad clínica del subconjunto terminológico en la APS.
Cuadro resumen de las etapas del método de análisis de aplicabilidad clínica del subconjunto terminológico en la APS. Curitiba, 2025.
LIMITACIONES DEL MÉTODO
Al ser un método innovador y poco explorado, presenta algunas limitaciones. En cuanto a los requisitos previos, pueden surgir dificultades para: a) seleccionar enfermeros con habilidades clínicas; b) poner en marcha espacios de formación continua con el tema de la CIPE® y modelos teóricos. En lo que respecta a la observación de las consultas, una limitación a tener en cuenta es el hecho de que el investigador también debe tener experiencia en consultas de enfermería. Estos escenarios son difíciles de converger. Además, el método carece de un debate relacionado con el número de consultas observadas en función de la prevalencia del fenómeno o de la cantidad de consultas de enfermería realizadas en el contexto analizado. Otra limitación se refiere a la ausencia de criterios estadísticos para el dimensionamiento de la muestra. Se cree que, con el uso progresivo del método, las limitaciones se superarán. Por último, la incipiencia de los estudios internacionales sobre el tema limita la comparación entre países.
CONSIDERACIONES FINALES
El método descrito consta de tres requisitos previos y cuatro etapas. Puede replicarse en escenarios de APS para ser criticado, ajustado y reorganizado. Se cree que los subconjuntos sometidos a evaluación de aplicabilidad clínica tienen el potencial de ofrecer precisión a los elementos que los componen y de representar las necesidades de las personas, familias o comunidades a las que se destinan los subconjuntos. Se considera que la implementación de un sistema de clasificación para representar las prácticas de enfermería en la APS no garantiza que el equipo de enfermería establezca un proceso de atención o de trabajo acorde con la visión del mundo de la salud colectiva, ni con el modelo teórico que sustenta el subconjunto. Para ello, es necesario incorporar cambios en el modelo hegemónico y debates/apropiaciones sobre los supuestos teóricos conceptuales, tanto del conocimiento específico de la enfermería derivado de sus propias teorías, como del ámbito de la salud colectiva. Sin embargo, se entiende que el método es un instrumento para analizar la praxis.
DISPONIBILIDAD DE DATOS
Todo el conjunto de datos que apova los resultados de este estudio fue publicado en el propio artículo.
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