Estudo da utilização no pré-operatório de medicamentos ou drogas fitoterápicas que alteram a coagulação sangüínea

Study of the use of medicaments or herbal medicines in the preoperative that alter the blood coagulation

ARTIGO ORIGINAL

Estudo da utilização no pré-operatório de medicamentos ou drogas fitoterápicas que alteram a coagulação sangüínea

Study of the use of medicaments or herbal medicines in the preoperative that alter the blood coagulation

Marco Willians Baena Destro^I; Manlio Basílio Speranzini, TCBC-SP^II; Cristina Destro^III; Camila Guerra^IV; Guêiguila Cristina Recco^V; Luís Gustavo Capochin Romagnolo^VI

^IProfessor Titular de Cirurgia Plástica da Universidade de Taubaté; Mestre e Doutor em Cirurgia Plástica pela Universidade Federal de Minas Gerais; Especialista em Cirurgia Plástica pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica

^IIProfessor Livre-Docente do Departamento de Cirurgia da Universidade de São Paulo; Professor Titular do Departamento de Cirurgia da Universidade do ABC – São Paulo; Professor Titular do Departamento de Cirurgia da Universidade de Taubaté

^IIIMédica residente(R2) de Cirurgia Geral do Hospital Regional de Taubaté

^IVMédica pela Universidade de Taubaté

^VMédica residente de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Escola da Universidade de Taubaté

^VIMédico pela Universidade de Taubaté

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Verificar com que freqüência medicamentos e\ou drogas fitoterápicas que interferem na coagulação sangüínea são utilizados por pacientes que serão submetidos à intervenção cirúrgica e cujo uso não é relatado ao cirurgião; ou quando este é informado não se recomenda a sua interrupção antes da operação.

MÉTODO: Estudo quantitativo com variáveis qualitativas, transversal, sobre o uso de medicamentos (AAS e Vitamina E) e fitoterápicos (Ginkgo biloba, Alho, Ginseng e Gengibre) por parte de 416 pacientes em programação pré-operatória. Desenvolvido no Hospital Universitário de Taubaté (HUT) no Hospital Regional de Taubaté (HRT) e em um Consultório Particular de Cirurgia Plástica. Estes dados foram obtidos por meio de questionário com perguntas relacionadas ao uso ou não das drogas referidas no último ano e nos 10 dias que antecediam a operação, se o cirurgião foi informado do fato e se houve recomendação médica para a sua suspensão.

RESULTADOS: do total pesquisado 58,89% não fizeram uso de alguma das drogas em questão, 39% as usaram no último ano e 13,83% usaram nos últimos 10 dias. O AAS foi o medicamento mais utilizado e dentre os fitoterápicos, o Ginkgo biloba. Do total pesquisado 73,69% dos pacientes não informaram ao cirurgião o uso destas drogas.

CONCLUSÕES: Na população estudada é elevada a porcentagem do uso de drogas que interferem na coagulação sanguínea, sendo as mais utilizadas o AAS, a vitamina E e o Ginkgo biloba. A maioria dos pacientes pesquisados não informou ao cirurgião a sua utilização. Deve-se enfatizar a necessidade de pesquisar o uso dessas drogas no pré-operatório, com o objetivo de reduzir possíveis complicações hemorrágicas per e pós-operatórias, pelas suas complicações médicas e eventuais implicações legais.

Descritores: Fitoterapia; Plantas medicinais; Coagulação sangüínea; Inibidores da agregação de plaquetas; Ginkgo biloba.

ABSTRACT

BACKGROUND: To verify the frequency usage of nonprescription drugs and/or herbal medicines that coud interfere with blood coagulation. Also it is evaluated when this information has not been told to the surgeon. If this information had been known by the surgeon what attitude has been taken by the attending surgeon.

METHOD: Four hundred and sixteen patients from the Hospital Universitário de Taubaté (HUT) in Regional Hospital de Taubaté (HRT) and in private plastic surgery clinic were studied on preoperative basis. A thorough search with quantitative and qualitative variables of nonprescription drugs (aspirin and E vitamin) and herbal medicines (Ginkgo biloba, Garlic and Ginger )was undertaken. Data were obtained though a questionnaire related to the use of these medications from one year and 10 days before surgery. It was computed if the surgeon has been informed of its use and what attitude had been taken about withdrawing or nor this medication.

RESULTS: Most of the patients (58.89%) have not used any of these drugs, 39% have used them the last year and 13.83% have used them in the last 10 days. Aspirin was the medicine most used and Ginkgo biloba was the preferred among the herbal medicines. The consumption of these drugs has been informed in 73.69% of the patients that had used them.

CONCLUSION: In the studied population it is high the percentage of the use of drugs that interferes in the blood coagulation. The most frequent medications are:Aspirin, E vitamin and Ginkgo biloba. Most of the researched patients did not inform the surgeon about its use.It should be emphasized the need of questioning the use of these drugs before surgery, with the objective of reducing possible hemorrhage complications per and postoperatively, becauseof its medical complications and possible legal implications.

Key words: Phytotherapy; Plants, medicinal; Blood coagulation; Platelet aggregation inhibitors; Ginkgo biloba.

INTRODUÇÃO

Fitoterápicos são definidos como produtos derivados de plantas usados com propósitos medicinais e para promover a saúde¹. São tidos como naturais, mas não necessariamente inócuos².

O consumo de fitoterápicos ocorre há 60.000 anos³ e uma pesquisa recente demonstrou que cerca de 37% da população adulta dos Estados Unidos da América estão utilizando estes produtos⁴. Nesse país são considerados "suplementos dietéticos" , enquanto que no Brasil são tidos como medicamentos pela Portaria nº22/1967 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária e pela Resolução-RDC nº17/ 2000 ⁵.

Dentre os fitoterápicos que alteram a coagulação sanguínea, foram considerados neste estudo ginkgo biloba, alho em comprimido, ginseng e gengibre. Também foi investigado o uso dos seguintes medicamentos: vitamina E e ácido acetilsalisílico (AAS) por interferirem na coagulação sanguínea, serem de fácil acesso e de uso comum pela população em geral.

O extrato de Ginkgo biloba é utilizado na prática clínica em diversas doenças como distúrbios de memória, demência e síndrome de Alzheimer ^6,7, glaucoma ⁸, distúrbios cardiovasculares, isquemia cerebral, para aumentar a viabilidade de retalhos cutâneos, para aumento da atividade e libido sexual, em doenças psiquiátricas e na depressão^9,10. Seu efeito na coagulação sanguínea ocorre por inibição da agregação plaquetária induzida pela adenosina difosfato (ADP), antagonismo do efeito do fator de agregação plaquetária (FAP) e por inibição da agregação dos eritrócitos¹¹.

O alho tem sido reconhecido como agente benéfico em várias doenças.¹² , mas o seu efeito antiplaquetário aumenta o risco de sangramento pela presença do di e trisulfeto de dialila e metilalila, que inibem a tromboxano-sintetase, enzima de grande importância na formação do tromboxano A₂¹³.

O ginseng é um fitoterápico nativo da Ásia que possui inúmeras ações terapêuticas, tais como estimulante, tônico e diurético¹⁴, aumento da vitalidade e hipoglicemiante¹⁵. O Ginseng possui como substância ativa o "ginsenosídio" ¹⁶, que além dos efeitos citados acima, atua inibindo a agregação plaquetária, prolonga o tempo de coagulação da trombina e ativação parcial da tromboplastina, aumentando assim o risco de sangramento per e pós-operatório¹⁷.

O gengibre tem sido amplamente utilizado na Índia e na China como produto medicinal há pelo menos 2500 anos^18,19. Estudos "in vitro" sugerem que os efeitos antiinflamatórios do gengibre estão relacionados com a inibição do metabolismo do ácido aracdônico^20,21, com diminuição da agregação plaquetária e redução da produção de tromboxano²².

A vitamina E é o nome coletivo de um grupo de tocoferóis e tocotrienóis²³. Funciona prevenindo a lipoperoxidação reduzindo assim a incidência de doenças cardiovasculares²⁴. Em relação à coagulação sanguínea, a mesma atua diminuindo a adesividade das plaquetas ao colágeno. Salienta-se que os efeitos da vitamina E persistem por duas a seis semanas após a interrupção do suplemento, possivelmente por causa do tocotrienol armazenado no tecido adiposo²⁵.

O ácido acetilsalisílico (AAS) é o fármaco de eleição para o alívio de processos dolorosos, inflamatórios agudos e crônicos e como antipirético²⁶. Também é utilizado na prevenção, primária e secundária, de doenças cardiovasculares como: angina pectoris, infarto do miocárdio, trombose venosa e embolia pulmonar²⁷. Interfere na coagulação sanguínea bloqueando, de forma irreversível, a cicloxigenase que existe na plaqueta em quantidade limitada por não haver produção protéica neste fragmento celular²⁶. Assim, a ação de inibição plaquetária do AAS dura por toda a vida da plaqueta, 7 a 10 dias, potencializando o risco de sangramento neste período.

O objetivo do estudo é o de analisar, em pacientes passíveis de serem submetidos à intervenção operatória:

1. A freqüência do uso de drogas que alteram a coagulação sangüínea.

2 .Se o seu uso decorreu de recomendação médica.

3 .Se os pacientes conhecem os seus possíveis efeitos indesejáveis.

4. Se o uso destas é relatado ao cirurgião.

5. Se o cirurgião pesquisa a sua utilização e se o mesmo recomenda a sua suspensão no pré-operatório.

6. O período em que o paciente suspendeu o uso das drogas.

MÉTODO

Trata-se de um estudo quantitativo com variáveis qualitativas, transversal, sobre o uso de medicamentos e/ou fitoterápicos, considerados como drogas, que alteram a coagulação sangüínea em pacientes passíveis de serem submetidos a um procedimento operatório eletivo em Taubaté.

O estudo foi desenvolvido no Hospital Universitário de Taubaté (HUT), no Hospital Regional de Taubaté ( HRT), e em um Consultório Particular de Cirurgia Plástica (Consultório). Foi aprovado previamente pelas Comissões de Ética dos respectivos hospitais.

O período da pesquisa, estipulado prévia e aleatoriamente pelos autores, foi de seis semanas entre os meses de setembro e novembro de 2003.

A pesquisa foi realizada por meio da distribuição de questionários aos pacientes em estudo, os quais foram previamente informados sobre o objetivo da mesma, inclusive do seu caráter sigiloso e, quando estavam de acordo, assinaram um termo de consentimento.

Foram analisados a idade, a escolaridade e o sexo. Foi perguntado se o paciente fez uso ou não nos últimos dez dias ou no último ano dos seguintes medicamentos: ácido acetilsalisílico (AAS) e vitamina E, e fitoterápicos como: ginkgo biloba, alho em comprimido, ginseng e gengibre. Em caso afirmativo, o mesmo deveria informar se os utilizou por recomendação médica ou não e se o cirurgião foi informado ou investigou o seu uso, ou recomendou suspendê-los por pelo menos uma semana antes da operação. Finalizando o questionário, perguntava- se ao paciente se ele tinha conhecimento da existência de algum efeito indesejável no uso destas substâncias.

Ressalta-se que no Hospital Regional de Taubaté (HRT) e no Consultório os pacientes receberam o questionário antes de serem examinados pelo médico, não podendo pois responder se informaram ao médico consultado naquela oportunidade sobre o uso das medicações e se o mesmo solicitou a sua suspensão.

O instrumento utilizado para análise estatística foi o Epi Info 2000 e para a elaboração das figuras o Microsoft Excel 2000.

RESULTADOS

Foram preenchidos 416 questionários, sendo 220 do HUT, 138 do HRT e 58 do Consultório. Excluíram-se três questionários do HUT e um do HRT em virtude da ausência de dados. Do total de 412 pacientes(100%), 169 (41,01%) referiram ter feito uso de alguma das drogas e 243 pacientes (58,99%) não fizeram uso. A mediana das idades dos pacientes foi de 48 anos, sendo a mínima de 14 anos e a máxima de 92 anos. Observou- se que 62,72%(250) eram pacientes do sexo feminino e 37,27%(154) do sexo masculino. Nota-se que 58,99%(243) dos pacientes pesquisados não fizeram uso das drogas questionadas. Entre os que as usaram, 39%(160) o fez no último ano e 13,83%(57) nos últimos dez dias. (Figura 1).

Observou-se que 28,15%(116) dos indivíduos pesquisados usaram AAS, 10,67%(44) vitamina E, 5,58%(23) ginkgo biloba, 5,33%(22) gengibre, 1,94%(08) ginseng e 1,21%(05) alho em comprimido.

Dentre os pacientes pesquisados no HUT(100%:217), 31,25%(68) relatam ter feito uso de AAS, 6,25%(14) de vitamina E, 5,8%(13) de gengibre, 4,46%(10) de ginkgo biloba, 1,78%(04) de alho em comprimido e 0.98%(02) de ginseng.

No HRT(100%:137), 25,45%(35) usou AAS, 10,94%(15) vitamina E, 5,1%(07) gengibre, 2,18%(03) ginkgo biloba, 2,18%(03) ginseng e 0,72%(01) alho em comprimido.

No Consultório(100%:58) 25,86%(15) utilizaram vitamina E, 18,96%(11) AAS, 17,24%(10) ginkgo biloba, 5,17%(03) ginseng, 3,44%(02) de gengibre e nenhum alho em comprimido.

Verificou-se no HUT, que 73,69%(160) dos pacientes não receberam nenhuma orientação médica para interromper o uso das drogas estudadas no pré-operatório e que dentre os usuários de algumas drogas pesquisadas 26,31% informaram ao cirurgião sobre tal uso e 73,69% não.

Dentre os pacientes que utilizaram alguma das drogas em questão 38,95% no HUT, 74,46% no HRT e 69,23% no Consultório o fizeram por recomendação médica (Figura 2).

Dentre os pacientes que fizeram uso prévio das drogas estudadas, observou-se que destes 15,78% no HUT, 14,89% no HRT e 15,38% no Consultório referiram possuir algum conhecimento dos possíveis efeitos colaterais provocados pelas mesmas (Figura 3).

DISCUSSÃO

O processo de coagulação foi descrito inicialmente por Morawitz, em 1905, como sendo constituído por duas fases principais: a formação de trombina e esta transformando fibrinogênio em fibrina. Segundo Langer et al, em 1964 MacFarlan, Davie e Ratnoff admitiram uma terceira fase, configurando o esquema de coagulação "em cascata"²⁸.

A hemostasia necessita da atividade combinada de fatores vasculares, plaquetários e plasmáticos contrabalançados por mecanismos oponentes que limitam o acúmulo de plaquetas e fibrina na área de lesão vascular. São estes efeitos antagônicos que permitem ao sangue fluir dentro do vaso, sem coagular (trombose), nem extravasar (hemorragia).

Um grande número de fitoterápicos e medicamentos têm como efeito colateral interferir na coagulação sanguínea. Dentre as drogas questionadas neste estudo, 41,01% (169) dos entrevistados afirmaram ter feito uso de alguma delas no período em questão, dado este semelhante ao estudo feito na Universidade do Colorado, EUA, no qual 50% dos 500 pacientes pesquisados relataram o uso de fitoterápicos ou medicamentos alternativos dias antes da operação ²⁹.

No presente estudo observou-se uma porcentagem maior de mulheres, (62,72%), que usaram alguma das drogas em questão, fato este verificado também por Laurence et al (1999)³⁰.

Dentre o total de pacientes estudados, 39% relataram uso no último ano, interrompendo-o em prazo superior a 10 dias antes da data da operação e 13,83% continuaram utilizando as drogas nos últimos 10 dias, sujeitando-se a maior risco de sangramento per e pós-operatório ¹⁷ (Figura 1).

Neste estudo pode-se observar que o AAS foi o medicamento mais utilizado (28,15%), talvez por ser o mais conhecido e prescrito com freqüência pelos médicos em virtude de seu papel no tratamento de doenças de alta prevalência, como as cardiovasculares e para analgesia e , provavelmente, pelo seu baixo custo ²⁶ e estar disponível na rede pública. A vitamina E foi o segundo medicamento mais usado (10,67%), possivelmente por sua ação antioxidante ²⁴, demonstrada em um estudo onde reduz em 77% a morbidade e mortalidade de doenças arteriais coronarianas. A vitamina E teve maior utilização pelos pacientes do HRT em relação aos do HUT em 4%, fato que poderia ser explicado pelo número de pacientes conveniados nesse serviço, portanto com possibilidade de adquirirem um medicamento de custo mais elevado.

No Consultório a vitamina E representou a droga mais utilizada seguido pelo AAS e ginkgo biloba. O maior poder aquisitivo destes pacientes também pode justificar a sua utilização.

O ginkgo biloba (5,58%) e o gengibre (5,33%) foram utilizados com porcentagens semelhantes O Ginseng e o Alho em comprimido foi utilizado por pequena porcentagem de pacientes.

Notou-se no HUT a ocorrência de uma elevada porcentagem (73,69%) de pacientes que não foram informados pelos seus cirurgiões para suspender a medicação previamente ao procedimento cirúrgico. As eventuais complicações hemorrágicas intra e pós-operatórias ¹⁷ provavelmente ocorreram em número reduzido, pois somente 11,57% mantiveram a medicação "de moto próprio" nos últimos dez dias. Destacase assim que os cirurgiões que não orientaram pacientes a suspenderem as drogas no período pré-operatório, provavelmente não tinham conhecimento de seus possíveis efeitos adversos e, portanto não as correlacionaram com os eventuais sangramentos que possam ter ocorrido.

Verificou-se no HUT que a maioria dos pacientes (73,69%) não informou ao cirurgião sobre o uso dos medicamentos e/ou fitoterápicos pesquisados, percentual este semelhante ao observado no estudo de Kaye et al (1999)³¹. Provavelmente essa omissão por parte dos pacientes ocorre porque os fitoterápicos não são considerados medicamentos pela população³² (Figura 3) .

Pode-se observar que 74,46% e 69,23% dos pacientes, no HRT e consultório respectivamente, afirmaram que o uso de alguma das drogas em questão foi feito por recomendação médica, e no HUT isto ocorreu em apenas 38,95% (Figura 2). Ainda assim é preocupante a porcentagem dos indivíduos que ingerem estas drogas por decisão própria acreditando na inocuidade das mesmas e por isto não relatando o seu uso aos médicos. Em estudo realizado por Lawrence (1999), sobre o uso de fitoterápicos, 79% dos pacientes os usaram sem prescrição médica e deste total 36% o fizeram por recomendação de parentes ou amigos, 12% por propaganda em televisão e revistas, e 31% por "conta própria".

Em nossa casuística observou-se que mais de 80% dos pacientes, não tinham conhecimento dos eventuais malefícios que os medicamentos e fitoterápicos usados poderiam causar. Além dos problemas relacionados à coagulação sanguínea os pacientes desconhecem outros efeitos colaterais¹⁶. Chan, Chui e Lau ³³ em 2003, afirmaram que o ginseng pode induzir teratogenicidade em embriões de ratos, além de hipertensão, nervosismo e insônia. O ginkgo biloba pode causar alterações gastrointestinais leves e cefaléia. A hemorragia é um efeito colateral comum ao AAS, vitamina E, ginkgo biloba, alho, gengibre e ginseng, e, para o cirurgião, este é o efeito colateral mais importante e indesejável ^34-40.

CONCLUSÕES

Considerando o nosso estudo observamos que:

1. É elevada a porcentagem do uso das drogas que interferem na coagulação sanguínea, sendo as mais utilizadas o AAS, a vitamina E e o Ginkgo biloba. 2. No HRT e Consultório, a maior parte dos pacientes fez uso das drogas por recomendação médica 3. A maioria dos pacientes pesquisados não tinha conhecimento dos efeitos colaterais destas drogas. 4. A maioria dos pacientes pesquisados não informou ao cirurgião a utilização destas drogas. 5. Na maior parte não houve preocupação dos médicos em se informar do uso e indicar a interrupção dos mesmos antes do procedimento cirúrgico. 6. Pequena porcentagem dos pacientes pesquisados continuou utilizando as drogas referentes nos dez dias que antecederam a cirurgia.

A análise dos dados acima nos permite concluir que é necessário investigar previamente o uso dessas drogas que potencialmente interferem na coagulação sanguínea e, se afirmativo, suspender até o 10º dia de pré-operatório, com o objetivo de reduzir as eventuais complicações hemorrágicas no per e pós-operatórias, prevenindo possíveis implicações médicas e legais.

Dr.Marco Willians B. Destro

Rua Joaquim Tavares nº 50 – Centro - 12020-280 - Taubaté - SP

Tel:[phone] e 3632-2407 Fax (012):3633-4903

E-mail: [e-mail]

Trabalho realizado no Hospital Escola da Universidade de Taubaté, Hospital Regional de Taubaté e Clínica Particular de Cirurgia Plástica.

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Endereço para correspondência

Recebido em 03/11/2005

Aceito para publicação em 29/12/2005

Conflito de interesses: nenhum

Fonte de financiamento: nenhuma

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Jun 2006
• Data do Fascículo
  Abr 2006

Histórico

• Aceito
  29 Dez 2005
• Recebido
  03 Nov 2005