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Cadernos de Saúde Pública

Print version ISSN 0102-311XOn-line version ISSN 1678-4464

Cad. Saúde Pública vol.32 no.6 Rio de Janeiro  2016  Epub June 01, 2016

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00060115 

ARTIGO

Prevalência de sobrecarga e respectivos fatores associados em cuidadores de idosos dependentes, em uma região pobre do Rio de Janeiro, Brasil

Prevalence of overburden in caregivers of dependent elderly and associated factors in a poor area of Rio de Janeiro, Brazil

Prevalencia de sobrecarga y factores asociados en cuidadores de ancianos dependientes en una región pobre de Río de Janeiro, Brasil

Valéria Teresa Saraiva Lino1  * 

Nadia Cristina Pinheiro Rodrigues1 

Luiz Antônio Bastos Camacho1 

Gisele OʼDwyer1 

Idenalva Silva de Lima1 

Mônica Kramer de Noronha Andrade1 

Soraya Atie1 

1 Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil


Resumo:

O envelhecimento populacional ocasionou aumento da dependência e da sobrecarga de cuidadores familiares de idosos dependentes. O objetivo foi verificar, entre cuidadores familiares, a prevalência de sobrecarga e os fatores associados a ela em uma região pobre e violenta do Rio de Janeiro, Brasil. Trata-se de estudo transversal com 140 idosos e cuidadores familiares, para investigar apoio social, maus tratos, coabitação e sobrecarga nos cuidadores familiares, além de dependência, declínio cognitivo e depressão no idoso. Modelos logísticos múltiplos foram construídos no intuito de explicar a sobrecarga dos cuidadores familiares. As seguintes características dos idosos se associaram à sobrecarga: idade (OR = 0,94; p < 0,002), depressão (OR = 2,59; p < 0,005) e declínio cognitivo (OR = 3,19; p < 0,03). Em relação aos fatores dos cuidadores familiares, apenas apoio social manteve a relevância (OR = 2,35; p < 0,005). Conclui-se que investigar e tratar depressão e demência em idosos, assim como prover apoio aos seus cuidadores, podem contribuir para o manejo efetivo da sobrecarga de cuidadores familiares, melhorando a qualidade do cuidado e a saúde de ambos.

Palavras-chave: Cuidadores; Idoso Fragilizado; Apoio Social

Abstract:

Population aging has led to increased dependency and overburden of family caregivers of dependent elderly. The aim was to verify prevalence of family caregivers overburden and associated factors in a poor and violent area of Rio de Janeiro, Brazil. This was a cross-sectional study of 140 elderly and family caregivers, focusing on social support, abuse, cohabitation, and family caregivers overburden, in addition to dependency, cognitive decline, and depression in the elderly. Multiple logistic models were constructed to explain family caregivers overburden. The following characteristics of the elderly were associated with family caregivers overburden: age (OR = 0.94; p < 0.002), depression (OR = 2.59; p < 0.005), and cognitive decline (OR = 3.19; p < 0.03). As for family caregivers characteristics, only social support remained relevant (OR = 2.35; p < 0.005). In conclusion, investigating and treating depression and dementia in the elderly and promoting support for their caregivers can contribute to the effective management of family caregivers overburden and improve quality of care for both.

Keywords: Caregivers; Frail Elderly; Social Support

Reumen:

El envejecimiento poblacional ocasionó un aumento de la dependencia y de la sobrecarga de cuidadores familiares de ancianos dependientes. El objetivo fue verificar la prevalencia y los factores asociados a la sobrecarga de cuidadores familiares en una región pobre y violenta en Río de Janeiro, Brasil. Se realizó un estudio transversal con 140 ancianos y cuidadores familiares para investigar: apoyo social, malos tratos, cohabitación y sobrecarga en el cuidadores familiares; además de dependencia, declive cognitivo, depresión, en el anciano. Se construyeron modelos logísticos múltiples con la esperanza de explicar la sobrecarga del cuidadores familiares. Las siguientes características de los ancianos se asociaron a la sobrecarga: edad (OR = 0,94; p < 0,002), depresión (OR = 2,59; p < 0,005) y declive cognitivo (OR = 3,19; p < 0,03). En relación con los factores del cuidadores familiares, sólo el apoyo social mantuvo relevancia (OR = 2,35; p < 0,005). Investigar y tratar la depresión y demencia en ancianos, así como proveer apoyo a sus cuidadores, puede contribuir al manejo efectivo de la sobrecarga de cuidadores familiares, mejorando la calidad del cuidado y la salud de ambos.

Palabras-clave: Cuidadores; Anciano Frágil; Apoyo Social

Introdução

Aproximadamente 200 milhões de indivíduos ao redor do mundo apresentam dependência significativa para o desempenho de atividades cotidianas, situação com tendência crescente, em virtude do envelhecimento populacional e do aumento da prevalência de doenças crônicas. A maior concentração de idosos dependentes ocorre entre aqueles com 80 ou mais anos, grupo etário que mais cresce 1. No Brasil, apesar dos níveis crescentes de incapacidade, ainda não conseguimos dimensionar o impacto sobre o sistema de saúde tanto da dependência, quanto da necessidade de cuidadores para os idosos dependentes. O reconhecimento do papel do cuidador, seja familiar, seja profissional, necessita ser considerado no planejamento de políticas públicas 2.

A função de cuidador tem sido prestada por um "sistema" de suporte informal, que inclui amigos, vizinhos, mas, principalmente, os familiares 3. Mulheres de meia idade predominam no exercício da função de cuidador, embora as mais idosas também assumam esta função. O baixo índice de escolaridade, os períodos prolongados dedicados ao cuidado e a ausência de revezamento na tarefa caracterizam o universo dos cuidadores familiares, havendo evidências de que eles apresentam pouco domínio sobre os problemas de saúde e também sobre os cuidados necessários demandados pelos idosos 4.

A tarefa de cuidar acarreta, frequentemente, depressão e diminuição da qualidade de vida 4, fatores que, aliados à ausência de serviços domiciliares e à coabitação com o idoso dependente, contribuem para o estresse emocional vivenciado no cotidiano. Entretanto, a principal fonte de sobrecarga é o grau de dependência do indivíduo que recebe o cuidado 5), (6.

Elevada prevalência de estresse em cuidadores familiares de idosos já foi identificada no Brasil. Dois estudos realizados com amostras numerosas de cuidadores residentes no Paraná revelaram a prevalência de sobrecarga moderada a severa em mais de 70% dos familiares responsáveis pelo cuidado de idosos dependentes 7), (8. Em São Paulo e na Paraíba, Yamashita et al. 9 e Loureiro et al. 10 também identificaram a ocorrência de estresse em 69% e 84% dos cuidadores, respectivamente. Comparados com os achados desses estudos, os níveis de sobrecarga inferiores a 30% podem ser considerados reduzidos nos cuidadores examinados em São Paulo por Gratão et al. 6, numa pesquisa cuja prevalência de dependência foi de apenas 15%.

O ônus acarretado pela atividade de cuidador tem implicações na ocorrência de violência (também referida como abuso ou maus tratos) familiar e no consumo problemático de álcool. A sobrecarga constitui-se em fator de risco para violência perpetrada por cuidadores de idosos dementes e também daqueles dependentes para as atividades de vida diária 11. O comportamento abusivo ocorreu em mais de 30% dos familiares de idosos dementes em uma amostra representativa da comunidade do Reino Unido, sendo a violência psicológica por meio de agressões verbais a mais comum 12. Em nosso meio, 10% dos 322 idosos usuários da atenção primária de Niterói, Rio de Janeiro, relataram ter sofrido violência física por parte de familiares. Entre os fatores associados aos maus tratos, incluíam-se condições geradoras de dependência para o idoso, como distúrbio de memória e artrose/reumatismo 13. Já em Recife, Pernambuco, uma amostra semelhante de idosos apresentou prevalência de 21% de violência doméstica, sendo mais frequente entre as mulheres, naqueles que coabitavam com um número maior de indivíduos e nos dependentes para as atividades instrumentais da vida diária 14. A associação entre sobrecarga e o uso prejudicial de álcool por cuidadores tem sido pouco explorada; contudo, ela foi preditiva de problemas associados ao consumo de álcool em cuidadores residentes em Chicago, Estados Unidos 15.

A tensão associada à tarefa de cuidar de idosos dependentes pode ser amenizada pelo apoio social 16. Este conceito se relaciona à satisfação do indivíduo com a sua rede de relacionamentos, integrando as seguintes dimensões: apoio afetivo, emocional, material, de informação e interação social positiva 17. A oferta de apoio material e emocional ao cuidador alivia a sobrecarga e melhora as condições de atenção ao idoso fragilizado 18. Por outro lado, a ausência de apoio social pode acarretar a persistência de sintomas de estresse, mesmo após alguns anos da morte do idoso dependente 19.

Ainda que a oferta de serviços de apoio a pessoas com deficiência seja, de forma geral, insuficiente, ela é comum em países ricos, mas ainda se constitui em um conceito novo em regiões menos desenvolvidas 1. É necessário examinar de perto os fatores relacionados à sobrecarga de cuidadores para identificar aqueles em risco de desfechos adversos, assim como os alvos para potenciais intervenções, de modo a se preservar a saúde do cuidador e da família, melhorando a qualidade do cuidado.

O objetivo do presente estudo foi verificar a prevalência de sobrecarga de cuidadores familiares de idosos dependentes e os fatores associados a esta, na região de Manguinhos, Rio de Janeiro, Brasil, entre janeiro de 2013 e junho de 2014. Espera-se contribuir para o conhecimento das características associados à sobrecarga de cuidadores em uma região com predomínio de violência e vulnerabilidade socioambiental. Seus achados poderão auxiliar na elaboração de ensaios clínicos destinados à redução de estresse de familiares.

Métodos

Tipo de estudo e amostra

Estudo transversal realizado na região de Manguinhos. Trata-se de área com extrema vulnerabilidade socioambiental, dividida em subáreas, onde residiam aproximadamente 36 mil pessoas em 2011. Os domicílios, feitos em alvenaria, tinham uma média de 2,8 habitantes cada um; a maioria tinha apenas um cômodo; quase 60% não dispunham de água da rede não oficial e mais de 30% não estavam conectados à rede geral de esgoto. A renda média domiciliar girava em torno de 630 Reais por mês, pouco maior do que o salário mínimo vigente à época. Quanto à escolaridade, quase 50% dos residentes haviam completado apenas o ensino fundamental 20. Com um Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) de 0,726, o bairro de Manguinhos ocupava o 122o lugar entre os 126 bairros da cidade (WikiRio. IDH dos bairros da cidade do Rio de Janeiro. http://www.wikirio.com.br/IDH_dos_bairros_da_cidade_do_Rio_de_Janeiro, acessado em 10/Mar/2015). Nessa área, as iniciativas para a redução da violência têm sido inviabilizadas em face da atuação de traficantes de drogas 21.

A amostra, de conveniência, foi constituída por idosos de ambos os sexos, identificados pelos cadastros das equipes de saúde da família. Dos 679 idosos com sessenta anos ou mais, residentes em Manguinhos, selecionou-se uma amostra de conveniência de 140 idosos, cujo critério de escolha baseou-se na facilidade de acesso aos domicílios. Para esta captação, 866 domicílios foram visitados. Incluíram-se indivíduos com duas ou mais dependências para a realização das atividades de vida diária (AVD), de forma a selecionar aqueles cujos cuidadores teriam maior propensão ao estresse relacionado ao ato de cuidar, dada a associação entre dependência e sobrecarga de cuidadores 1. Todos deveriam dispor de um cuidador familiar responsável pela supervisão e cuidado da maior parte das atividades relacionadas ao idoso. Excluíram-se os independentes ou que apresentavam apenas uma dependência para uma AVD.

Procedimentos

Os dados foram coletados entre janeiro de 2013 e junho de 2014. Um profissional de nível médio foi treinado para identificar a ocorrência de dependência para AVD nos idosos e, durante a primeira visita, deveria convidar a dupla para o estudo. A identificação se deu por meio da Escala de Independência em Atividades da Vida Diária (EIAVD), ou Escala de Katz22, sendo utilizada a versão adaptada para o português 23. As perguntas eram dirigidas ao idoso ou, nos casos de impedimento para se obter a resposta com este, ao cuidador. A EIAVD consta de seis itens biologicamente hierarquizados em termos de complexidade, que aferem, de forma independente, o desempenho nas seguintes atividades de autocuidado: alimentação, controle de esfíncteres, transferência, higiene pessoal, capacidade para se vestir e tomar banho. Esta última é a mais complexa, pois a atividade de tomar banho, geralmente a primeira a requerer assistência, pode não demandar muito auxílio; todavia, dependência implica a necessidade de assistência para realização das tarefas, e a simples presença de uma pessoa para observar o banho caracteriza dependência. Por isso, foram selecionados aqueles com duas ou mais dependências.

Após a identificação dos idosos dependentes, esclarecimento dos objetivos do estudo para o idoso e seu cuidador, além da coleta da assinatura de ambos no termo de consentimento, o profissional agendava a visita do pesquisador. Os idosos incapazes de entender o termo não o assinavam. Em seguida, uma assistente social experiente na utilização dos instrumentos do estudo aplicava os questionários ao idoso e/ou cuidador e registrava as respostas dos voluntários em um telefone celular, enviando-as, de forma automática, para um banco de dados através da rede 3G de telefonia celular. Concluído o envio, os dados permaneciam no aparelho, porém de forma criptografada, não permitindo o acesso às informações.

Os instrumentos utilizados para avaliação do idoso são descritos a seguir: (1) Escala de Katz - a EIAVD - foi aplicada novamente para confirmação dos critérios de inclusão referentes à dependência para duas AVD. Nesta escala, cada dependência é considerada um ponto, definindo-se os seguintes níveis de dependência de acordo com a pontuação: leve - menor do que três; moderado - três ou quatro; alto - cinco ou mais pontos. (2) Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) - trata-se de teste de triagem cognitiva, cujos escores variam de 0, que indica maior grau de comprometimento cognitivo, até um total máximo de 30 pontos, correspondendo à melhor capacidade cognitiva. Para distinguir os indivíduos com e sem declínio, foram utilizados os seguintes pontos de corte, considerando-se a escolaridade: analfabetos - 19/20; um a sete anos de estudo - 23/24; oito ou mais anos de estudo - 26/27 24), (25), (26. (3) Escala de Cornell de Depressão em Demência - aplicada ao cuidador nos casos de declínio cognitivo do idoso, destina-se à identificação de sintomas depressivos neste indivíduo. A pontuação total na escala é determinada pela soma dos itens, até um total de 28, havendo depressão provável quando a soma é maior do que 10 e depressão definida quando acima de 18 pontos 27), (28. (4) Escala de Depressão Geriátrica (EDG) - aplicada ao idoso sem declínio cognitivo para rastreamento de depressão. Utilizou-se a forma reduzida com 15 perguntas, pontuadas de zero a um, considerando-se seis ou mais pontos indicativos de depressão 29), (30.

Na entrevista com o cuidador, utilizaram-se os seguintes instrumentos: (1) Escala de Avaliação de Sobrecarga de Zarit31), (32 - avalia o impacto de doenças mentais e físicas, apontando o nível de sobrecarga emocional dos cuidadores. Compõe-se de 22 questões que apresentam cinco possibilidades de resposta, indicando a frequência com que o indivíduo se sente sobrecarregado em diferentes situações. Para cada alternativa, a pontuação varia de 0 (nunca) a 4 (quase sempre). Neste estudo, consideraram-se três níveis de sobrecarga: ausente ou leve (menor que 21); moderada (21-40) e severa (acima de 40 pontos). (2) Questionário CAGE (Cut Down/Annoyed/Guilty/Eye-opener Questionnaire) para rastreamento de alcoolismo - o instrumento contém oito perguntas intermediárias, não pontuadas, que são adicionadas às quatro específicas. Considera-se haver problemas com álcool quando os entrevistados respondem afirmativamente a um mínimo de duas questões específicas 33), (34. (3) Escala de Apoio Social do Medical Outcomes Study (MOS) - conta com 19 questões que abrangem as cinco dimensões de apoio social (apoio afetivo, emocional, material, de informação e interação social positiva). A versão em português demonstrou boa consistência interna, estabilidade e validade de constructo 17), (35. A pontuação é definida de acordo com a frequência de apoio percebida pelo indivíduo em cada uma das dimensões, podendo variar de 0 (nunca) a 4 (sempre). Foi considerado apoio social insatisfatório (ASI) quando houve mais de 50% de itens de cada dimensão com respostas iguais a 0, 1 (raramente) ou 2 (às vezes). Mesmo que as dimensões da escala sejam bastante correlacionadas, dificultando a distinção entre elas 35, optou-se por avaliar separadamente a associação entre cada uma delas e a sobrecarga do cuidador. (4) Caregiver Abuse Screen (CASE) para rastreamento de violência de cuidadores contra idosos - compõe-se de oito questões, cada uma podendo receber 0 ou 1 ponto, considerando-se risco aumentado de violência uma pontuação a partir de 4. Na presente pesquisa, foi utilizada a versão adaptada para o português 36), (37.

Análise estatística

Frequências e percentuais foram calculados para as variáveis categóricas (sobrecarga do cuidador, sexo, estado civil, escolaridade, coabitação, alcoolismo, violência, depressão, nível de dependência e apoio social material, afetivo, emocional, interação social, informação e geral), enquanto média e desvio padrão foram calculados para a variável numérica idade. Testes estatísticos (ANOVA e Kruskal-Wallis) foram realizados para comparar a distribuição das características avaliadas segundo status de sobrecarga do cuidador. As seguintes variáveis foram mensuradas nos idosos: idade (em anos), sexo (masculino e feminino), estado civil (solteiro/divorciado/separado, viúvo, casado), escolaridade (analfabeto, 1-4 anos de estudo, 5 anos ou mais de estudo), depressão (sim, não), déficit cognitivo (sim, não) e nível de dependência (leve, moderado, alto). As variáveis mensuradas nos cuidadores foram: idade (em anos), sexo (masculino e feminino), estado civil (solteiro/divorciado/separado, viúvo, casado), coabitação com o idoso (sim, não), problemas com álcool (sim, não), violência (sim, não), ASI afetivo (sim, não), ASI emocional (sim, não), ASI interação social (sim, não), ASI informações (sim, não), ASI material (sim, não), ASI total (sim, não) e sobrecarga (ausente/leve, moderada, severa).

Utilizando-se como variável resposta "sobrecarga do cuidador" (em três categorias ordinais), foram construídos seis modelos logísticos ordinais múltiplos com chances proporcionais do tipo acumulativo, para avaliar a relação da sobrecarga do cuidador com os fatores apoio social, declínio cognitivo, depressão, violência e idade. Para evitar problemas de colinearidade, cada um dos seis modelos incluiu apenas uma dimensão de apoio social ou o escore total de apoio social (dimensões: afetivo, emocional, interação social, informações, material e total). A escolha das variáveis explicativas do modelo se baseou na literatura 7), (12), (15), (16), (19. Optou-se pela utilização do modelo logístico ordinal, uma vez que este era capaz de incorporar a informação da ordenação das categorias de sobrecarga do cuidador (variável resposta) no processo de inferência. A ordenação natural da variável resposta é um pressuposto para utilização desta técnica de modelagem. A interpretação dos resultados para a sobrecarga do cuidador (ausente/leve, moderada e severa) refere-se à chance de sobrecarga, seja severa, seja moderada, em relação à categoria ausente/leve 38. Todas as análises utilizaram nível de 5% de significância . Para analisar os dados, utilizou-se o software R versão 3.1.2 (The R Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria; http://www.r-project.org).

Considerações éticas

O projeto se guiou pelas recomendações estabelecidas pelo Conselho Nacional de Saúde, que regulamenta pesquisas com seres humanos, e foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz). Todos os sujeitos envolvidos foram devidamente esclarecidos por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os casos em que se identificou a ocorrência de sobrecarga foram encaminhados para a equipe de saúde da família, que conta com equipe multidisciplinar. O estudo foi aprovado e recebeu o número 271/11 no CEP.

Resultados

Participaram do estudo 140 duplas de idosos e cuidadores. Perdas de informações representaram 2% a 3% do total. O grupo de idosos era formado predominantemente por mulheres viúvas ou separadas, com escolaridade inferior a quatro anos. Mais da metade sofria de depressão e 87,6% apresentavam declínio cognitivo (Tabela 1). No grupo de cuidadores, houve predomínio de mulheres de meia idade, das quais 70% coabitavam com os idosos e quase 60% evidenciaram sinais de sobrecarga moderada a alta. Aproximadamente um terço desses indivíduos apresentou ASI e risco aumentado para violência doméstica. Além disso, índices preocupantes de problemas com álcool foram identificados (Tabela 2).

Tabela 1: Características gerais dos idosos participantes * do estudo. Manguinhos, Rio de Janeiro, Brasil, 2013-2014.  

Tabela 2: Características gerais dos cuidadores participantes * do estudo. Manguinhos, Rio de Janeiro, Brasil, 2013-2014.  

A análise da relação entre sobrecarga e os outros indicadores do cuidador apontou que apenas apoio social, principalmente apoio material e interação social, além de violência, apresentaram associações significantes (valor de p < 0,05) (Tabela 3).

Tabela 3: Descrição percentual das principais características do cuidador segundo status de sobrecarga do cuidador. Manguinhos, Rio de Janeiro, Brasil, 2013-2014.  

Na análise das características dos idosos, verificou-se relação significante entre depressão e sobrecarga do cuidador (Tabela 4). No entanto, no modelo ajustado, construído para estimar a associação entre as diferentes características de idosos e sobrecarga, identificou-se a influência da idade, humor depressivo e nível de cognição dos idosos sobre o estresse de seus cuidadores (Tabela 5). A chance de sobrecarga mostrou-se 6% menor para cada acréscimo de um ano de idade (OR = 0,94; valor de p < 0,002). A chance de sobrecarga mostrou-se 2,59 vezes maior no idoso com depressão em relação ao não depressivo (OR = 2,59; valor de p < 0,005) e 3,19 vezes maior no idoso com déficit cognitivo em relação ao que não tem déficit cognitivo (OR = 3,19; valor de p < 0,03). Quanto aos cuidadores, apenas apoio social manteve a relevância. A chance de sobrecarga mostrou-se 2,60 vezes maior no cuidador com interação social insatisfatória em relação à satisfatória (OR = 2,60; valor de p < 0,005); 2,27 vezes maior no cuidador com apoio emocional insatisfatório em relação ao satisfatório (OR = 2,27; valor de p < 0,02); 2,15 vezes maior no cuidador com apoio de informações insatisfatório em relação ao satisfatório (OR = 2,15; valor de p < 0,02) e 1,86 vez maior no cuidador com apoio material insatisfatório em relação ao satisfatório (OR = 1,86; valor de p < 0,05). A análise de resíduos revelou ajuste satisfatório do modelo foi ajustado (Tabela 5).

Tabela 4: Descrição percentual das principais características do idoso segundo status de sobrecarga do cuidador. Manguinhos, Rio de Janeiro, Brasil, 2013-2014.  

Tabela 5: Associação entre as características dos idosos e cuidadores com sobrecarga. Manguinhos, Rio de Janeiro, Brasil, 2013-2014.  

Discussão

No presente estudo, a prevalência de níveis moderados a elevados de sobrecarga de cuidadores atingiu quase 60%. Esta prevalência provavelmente foi superestimada, pois foram selecionados aqueles idosos cujos cuidadores teriam maior propensão ao estresse relacionado ao ato de cuidar. Mesmo assim, taxas ainda mais altas de estresse envolvendo cuidadores de diferentes classes sociais foram relatadas no Brasil por Nardi et al. 7, Seima et al. 8 e Loureiro et al. 39, em diferentes estudos. Oliveira & D'Elboux 4 revisaram 76 trabalhos brasileiros e também identificaram índices elevados de sobrecarga de cuidadores, havendo maior ônus para aqueles que se encontravam em condições sociodemográficas desfavoráveis. Apesar de um pouco menor, o nível de sobrecarga identificado em estudos internacionais também é elevado, como o de recente inquérito da Organização Mundial da Saúde (OMS), envolvendo 19 países, no qual quase 44 mil cuidadores familiares de idosos dependentes foram questionados a respeito de sobrecarga 40. Esses dados demonstram a periculosidade para a saúde de que se reveste a condição de cuidador, independentemente do grupo populacional e dos locais onde residem as pessoas. Embora o cuidado informal seja vital para a sociedade, o ônus imposto aos cuidadores familiares de idosos dependentes implica numa maior atenção por parte dos profissionais e gestores da saúde. O financiamento estatal a serviços formais de suporte é um elemento importante para reduzir a assistência informal 1 e a profissionalização de cuidadores poderia se inserir nesta perspectiva.

Neste trabalho, três fatores relacionados aos idosos apresentaram associação com a sobrecarga de cuidadores familiares de idosos dependentes: idade, declínio cognitivo e depressão. Sabe-se que o envelhecimento é fator predisponente para o aparecimento de doenças crônicas que podem acarretar incapacidade e necessidade de cuidadores a longo prazo 1. O grupo aqui estudado, com idade média elevada, insere-se nesta perspectiva. Quanto aos transtornos mentais, eles acarretam comumente mais sobrecarga do que os problemas físicos. Em pacientes dementes, a dependência gera estresse de forma crônica, havendo correlação entre o nível de hormônios relacionados ao estresse, o tempo de cuidado, o estágio da doença, a presença de alterações de comportamento e o ato de cuidar 41. Junte-se a esses fatores o despreparo dos familiares e o ônus financeiro gerado pela dependência, e está estabelecido um ambiente propício para o surgimento de sobrecarga 42. Apesar disso, não existe na rotina médica, durante a consulta de um idoso demente, o hábito de questionar o cuidador sobre seu nível de estresse. Considerando-se a prolongada exposição da maioria dos cuidadores a demandas físicas e psicológicas, é natural a ocorrência de sobrecarga à medida que a doença avança. Apesar de grupos de apoio produzirem benefícios para a redução de depressão e melhoria do bem-estar psicológico de cuidadores de idosos dementes, seu efeito é menor no que tange à sobrecarga 42, sugerindo a necessidade de outras medidas para manejo mais efetivo do estresse relacionado a esse tipo de cuidado.

Quase metade dos idosos do presente estudo apresentou depressão (47,9%), indicando prevalência elevada no grupo. A se julgar pela capacidade funcional e cognitiva da maioria dos participantes, pode-se compará-los a indivíduos residentes em instituições de longa permanência, entre os quais a prevalência de depressão pode ser ainda mais elevada. Castro-de-Araújo et al. 43, em uma revisão com metanálise de estudos brasileiros, identificaram a ocorrência de sintomas depressivos clinicamente significativos em 65% de idosos institucionalizados, havendo associação entre depressão, sexo feminino, idade e demência. Tendo em vista a já estabelecida relação entre transtorno de humor depressivo e incapacidade 44), (45, a presença de todas essas características contribuem para justificar as taxas elevadas de depressão encontradas nesta pesquisa, assim como sua associação com a sobrecarga dos cuidadores familiares de idosos dependentes, identificada de forma independente em relação aos outros fatores. Não obstante se dar mais atenção ao estresse ocasionado por demência, câncer e outras doenças causadoras de dependência física, a depressão é sabidamente um fator preditor de sobrecarga para os cuidadores 46 em face da redução do funcionamento, o que dificulta a manutenção da independência no cotidiano. O ônus financeiro, social e relacionado à saúde ocasionado pelo ato de cuidar de idosos deprimidos acarreta prejuízo a longo prazo para seus cuidadores, que precisam ser incluídos nas intervenções voltadas para o tratamento da doença 47.

Este trabalho identificou que, entre os fatores relacionados ao cuidador, apenas a variável "baixo apoio social" demonstrou associação com sobrecarga, confirmando os efeitos deletérios da dependência sobre os cuidadores familiares de idosos dependentes. O desafio de tratar adequadamente do idoso pode levar os cuidadores a experimentarem isolamento social, que é, por si só, um fator de risco e uma consequência da sobrecarga, transformando-os em "pacientes invisíveis" 48. Por outro lado, o apoio social é um fator determinante na redução da sobrecarga de cuidadores de indivíduos com doenças degenerativas 9. Drentea et al. 49 verificaram que cuidadores submetidos a uma intervenção para ajudá-los a mobilizar a rede de apoio social relataram maiores níveis de satisfação nos primeiros cinco anos de intervenção do que aqueles do grupo-controle. Apoio emocional, sensação de intimidade com outros e visitas mais frequentes foram preditivos de alterações longitudinais na satisfação com a rede de apoio social. No Brasil, Moraes & Silva 42 verificaram que o tempo de cuidado diário e a obtenção de ajuda para a realização do cuidado apresentaram associação com a sobrecarga de cuidadores familiares de idosos dependentes de pacientes com doença de Alzheimer, evidenciando a importância do apoio social no cuidado do indivíduo demente. Tomomitsu et al. 50 examinaram os fatores relacionados à satisfação com a vida em cuidadores familiares de idosos dependentes de três cidades brasileiras e encontraram uma maior proporção de indivíduos satisfeitos e menos estressados no grupo com alto nível de apoio social.

Com relação às diferentes dimensões de apoio social examinadas neste trabalho, nota-se maior impacto da interação social positiva e do apoio emocional na sobrecarga de cuidadores. A alta correlação entre as dimensões da escala aqui utilizada 35 torna possível a investigação da percepção de apoio social em cuidadores com um número menor de dimensões.

Problemas graves com álcool foram identificados em 18% dos cuidadores investigados nesta pesquisa, não tendo sido evidenciada associação com sobrecarga. Todavia, essa taxa é maior do que a evidenciada em outros grupos 51), (52. Sabendo-se que estresse crônico pode desencadear comportamentos de risco relacionados à saúde, como o abuso de álcool 53, é oportuno incluir os cuidadores familiares de idosos dependentes nas políticas voltadas para a redução do consumo de bebida alcoólica.

O presente estudo também não identificou associação entre coabitação e sobrecarga, fator comumente causador de estresse em cuidadores familiares de idosos dependentes, cuja saúde comumente piora quando eles residem junto ao idoso 54. A grande proporção de coabitação, somada ao reduzido tamanho da amostra, pode ter contribuído para a diminuição do poder estatístico, prejudicando a identificação daquela associação.

Esta pesquisa apresenta algumas limitações. Primeiro, ela é derivada de um estudo transversal, não sendo possível concluir-se a existência de associação causal entre a sobrecarga de cuidadores e os outros fatores aqui mencionados, factível em desenhos longitudinais. Como a amostra utilizada foi de conveniência, não é possível a generalização externa dos achados. Não identificamos o tempo gasto diariamente com o cuidado, sabidamente um fator de risco para sobrecarga. Também não há dados sobre o nível educacional dos cuidadores, sabendo-se que o baixo índice de escolaridade pode ter um impacto direto sobre o cuidado, em decorrência das dificuldades na compreensão do processo de adoecimento do idoso e da falta de acesso a informações, podendo gerar sobrecarga 6. Entretanto, a despeito dessas limitações, este trabalho apresenta pontos fortes. É um estudo de base populacional, cujo tamanho amostral possibilitou a investigação de associação entre sobrecarga do cuidador e outras variáveis relacionadas ao próprio cuidador e também ao idoso dependente. As avaliações utilizaram instrumentos padronizados, já adaptados à nossa cultura. O fato de a região de Manguinhos apresentar um dos mais baixos IDH do Rio de Janeiro e de apenas metade dos moradores ter concluído o ensino fundamental nos permite inferir que a escolaridade dos cuidadores entrevistados é semelhante à dos outros moradores da localidade.

Conclusão

O envelhecimento acarreta o aumento do número de idosos dependentes, destacando-se a importância cada vez maior de serviços que envolvem o domicílio como esfera de atenção, onde os cuidadores familiares assumem papel relevante. Este estudo identificou o declínio cognitivo e a depressão em idosos como fatores associados ao estresse dos familiares que prestam o cuidado. Da mesma forma, verificou que o baixo nível de apoio social acarreta sobrecarga aos cuidadores. De posse desse conhecimento, futuros estudos visando à intervenção naqueles fatores poderão ser conduzidos, contribuindo para o manejo efetivo da sobrecarga de cuidadores familiares de idosos dependentes em áreas com vulnerabilidade socioambiental.

Agradecimentos

À Elyne Montenegro Engstrom e Edinilsa Ramos Souza que apoiaram a realização do estudo. À Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro pelo financiamento.

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Recebido: 14 de Abril de 2015; Revisado: 07 de Agosto de 2015; Aceito: 22 de Fevereiro de 2016

* Correspondência: valerialino@ensp.fiocruz.br

Colaboradores V. T. S. Lino participou da concepção, elaboração e redação do artigo. N. C. P. Rodrigues e L. A. B. Camacho contribuíram na análise e interpretação dos dados, redação do artigo e aprovação final da versão a ser publicada. G. OʼDwyer, I. S. Lima e S. Atie colaboraram na concepção do artigo, revisão crítica do conteúdo intelectual e aprovação da versão final. M. K. N. Andrade contribuiu na redação do artigo e aprovação final da versão a ser publicada.

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