Avaliação da taxa de mortalidade em um ano após fratura do quadril e fatores relacionados à diminuição de sobrevida no idoso

Resumos

OBJECTIVE: To evaluate the mortality rate at one year and preoperative correlated factors in patients with hip fractures. METHODS: We studied prospectively, 202 of a total of 376 patients with hip fracture who were admitted to the Hospital Cristo Redentor, between October 2007 and March 2009. The assembly of the database with the epidemiological analysis was performed during hospitalization and follow up data preferably by phone. RESULTS: The overall mortality rate after one year of follow-up was 28.7% or 58 deaths, among which 11 (5.45%) occurred during hospitalization. The fractures were more prevalent among women (71.3%) and less common in blacks (5%). Among the comorbidities, dementia and depression showed a statistically significant reduction in survival (p of 0,018 and 0,007, respectively). CONCLUSION: Mortality rate after one year of follow-up was 28,7%. Dementia and depression increased this rate.

Aged; Hip Injuries; Mortality

ARTIGO ORIGINAL

Avaliação da taxa de mortalidade em um ano após fratura do quadril e fatores relacionados à diminuição de sobrevida no idoso

Guilherme Ricci^I; Maurício Portal Longaray^II; Ramiro Zilles Gonçalves^III; Ary da Silva Ungaretti Neto^III; Marislei Manente^IV; Luíza Barbosa Horta Barbosa^V

^IMédico Ortopedista do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Regina de Novo Hamburgo - RS, Brasil

^IIMédico Ortopedista do Hospital da Criança Conceição (HCC) (Unidade do Grupo Hospitalar Conceição) de Porto Alegre - RS, Brasil

^IIIMédico Ortopedista do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Cristo Redentor (Unidade do Grupo Hospitalar Conceição) de Porto Alegre - RS, Brasil

^IVMédica Clínica Geral do Hospital Cristo Redentor (Unidade do Grupo Hospitalar Conceição) de Porto Alegre - RS, Brasil

^VAcadêmica do 11º Semestre do Curso de Medicina da Universidade Luterana do Brasil, Canoas - RS, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a taxa de mortalidade em um ano e fatores pré-operatórios correlacionados em pacientes com fratura do quadril.

MÉTODOS: Os autores estudaram, prospectivamente, 202 de um total de 376 pacientes com diagnóstico de fratura do quadril, que foram admitidos no Hospital Cristo Redentor entre outubro de 2007 e março de 2009. A montagem do banco de dados com análise do perfil epidemiológico foi realizada durante a internação e os dados de seguimento preferencialmente por telefone.

RESULTADOS: A taxa de mortalidade total após um ano de seguimento foi de 28,7% ou 58 óbitos, dentre os quais 11 (5,45%) ocorreram na internação. As fraturas foram mais prevalentes em mulheres (71,3%) e pouco comuns em negros (5%). Dentre as comorbidades, demência e depressão apresentaram uma redução estatisticamente significante da sobrevida, (p de 0,018 e de 0,007, respectivamente).

CONCLUSÃO: A taxa de mortalidade após um ano de seguimento foi de 28,7%. A demência e a depressão aumentaram esta taxa.

Descritores: Idoso; Lesões do Quadril; Mortalidade

INTRODUÇÃO

As fraturas do quadril permanecem como uma das mais comuns e devastadoras lesões traumáticas da população geriátrica⁽¹⁾. Ocorrem principalmente na região peritrocantérica e podem estar associadas a traumas de grande e pequena energia, sendo esta a mais comum nos idosos⁽²⁾. Acometem mais o sexo feminino e, embora apresentem boa consolidação, estão associadas à elevada taxa de morbidez e mortalidade^(3,4).

Nos Estados Unidos, ocorrem aproximadamente 250.000 fraturas do quadril por ano, com um custo anual de cerca de nove bilhões de dólares^(5,6). Um estudo sugeriu que a hospitalização de pacientes com fratura do quadril consumiu aproximadamente 13% do total de gastos hospitalares com adultos no ano de 2004 no Brasil⁽⁷⁾.

Além do prejuízo social decorrente da fratura de fêmur, o idoso tem sua reserva funcional diminuída e apresenta um grande número de doenças crônicas associadas, com 70% dos pacientes tendo pelo menos duas outras doenças no momento da fratura, estando, pois, muito mais sujeito a complicações no pós-operatório tanto imediato quanto tardio⁽⁸⁾.

Estudos em países desenvolvidos sugerem que alguns fatores pré-operatórios estão associados ao aumento da mortalidade em pacientes com fratura do quadril na admissão, como por exemplo: cor (não branca)^(3,9-12), idade ^(11,13-15), presença de demência^(16-18), sexo masculino^(13,19,20), comorbidades clínicas^{(11,14,16,21,22)} e delírio^(18,23,24).

Tendo em vista a importância que as fraturas do fêmur proximal assumem para a sociedade, pretendemos determinar a taxa de mortalidade, bem como fatores pré-operatórios relacionados a esta, no primeiro ano de seguimento após fratura do quadril nos idosos tratados no Hospital Cristo Redentor de Porto Alegre entre outubro de 2007 e março de 2009.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram estudados, prospectivamente, 202 de um total de 376 pacientes com diagnóstico de fratura do quadril (colo do fêmur, transtrocantéricas ou subtrocantéricas), de ambos os sexos, com mais de 60 anos, que foram admitidos no Hospital Cristo Redentor, entre outubro de 2007 e março de 2009, com qualquer estado clínico cognitivo ou mental e que se mantiveram elegíveis. Foram excluídos pacientes com menos de 60 anos, com fraturas patológicas ou sem condições de serem contatados por telefone (nenhum número telefônico no prontuário ou sem telefone para contato).

Realizamos, durante a internação dos pacientes, a montagem do banco de dados, com análise do perfil epidemiológico dos mesmos, em que foram analisados: idade, cor, sexo, data de hospitalização, tipo de fratura, lado da fratura, tipo de tratamento, realização de artroplastia prévia de quadril e comorbidades (anemia, hipertensão arterial sistêmica (HAS), cardiopatia, pneumopatia, artrite reumatoide, diabete melito (DM), depressão maior, infecção de vias áreas superiores (IVAS), infecção do trato urinário (ITU), doenças da tireoide e demência).

Na avaliação neuropsíquica, procurou-se detectar a presença de depressão com a aplicação dos critérios diagnósticos da American Psychiatric Association⁽²⁵⁾ e da escala de depressão geriátrica (Geriatric Depression Scale)⁽²⁶⁾. Na avaliação de demência utilizou-se o Miniexame do Estado Mental⁽²⁷⁾ e os critérios diagnósticos da American Psychiatric Association⁽²⁸⁾.

Obtivemos dados de seguimento preferencialmente por telefone, prontuários ou reconsultas. Por muitas vezes, realizamos contato com familiares ou com o próprio paciente.

O tempo até o óbito foi calculado usando a data da morte fornecida pela família, quando das ligações.

Utilizamos SPSS versão 17.0, com nível de significância estatística de 5% (p < 0,05), o teste utilizado foi Log-Rank e a análise da curva de sobrevida foi feita através da curva de Kaplan-Meier.

RESULTADOS

Quanto ao perfil dos pacientes (Tabela 1), a relação dos gêneros foi de 2,48 (mulheres/homens); houve leve predominância do lado acometido esquerdo (53,5%); a cor negra representou apenas 5% casos.

A idade média dos pacientes (Tabela 2) foi de 79,15 anos, com desvio padrão de 8,68. O grupo masculino apresentou uma idade média mais elevada, 80,13 anos (± 8,55 desvio padrão), comparado com a média de 76,72 anos (± 9,89 desvio padrão) para o grupo feminino. Quanto à estratificação pela idade, apresentamos as médias e a composição do grupo na Tabela 2.

As fraturas foram categorizadas conforme a localização do traço de fratura em fraturas trocantéricas, subtrocantéricas e do colo do fêmur (Tabela 3).

Em relação ao tratamento (Tabela 4), foram realizadas: 29 (14,5%) artroplastias totais cimentadas de quadril; 40 (19,8%) artroplastias parciais de quadril; 99 (49%) osteossínteses com Dynamic Hip Screw (DHS^®); 15 (7,4%) osteossínteses com Dynamic Condylar Screw (DCS^®); cinco (2,5%) osteossínteses com Proximal Femoral Nail (PFN^®); e 11 osteossínteses (5,4%) com parafusos canulados (7,0mm). Devido à falta de condições clínicas, três (1,5%) pacientes foram tratados de forma conservadora.

A presença das seguintes comorbidades foi avaliada no pré-operatório: anemia, HAS, cardiopatia, pneumopatia, artrite reumatoide, DM, doença psiquiátrica, IVAS, ITU, tireoidiopatia e demência (Tabela 5).

Quatorze pacientes (6,9%) foram submetidos à artroplastia prévia de quadril, sendo que em nove (4,45%) o procedimento foi realizado por fratura e nos cinco (2,45%) pacientes restantes, por artrose.

A taxa de mortalidade total após um ano de seguimento foi de 28,7% ou 58 óbitos, do total de 202 pacientes. Já a taxa de mortalidade total após dois anos foi de 41,8% ou 85 óbitos. Durante a internação, ocorreu o óbito de 11 (5,44%) pacientes. Obtivemos um acompanhamento mediano de 20,7 meses dos casos (IC 95% 19,1 a 22,2), com 77 (38,1%) de óbitos neste período.

Apresentamos as taxas de sobrevida com seu respectivo intervalo de confiança conforme a Tabela 6. A Figura 1 demonstra a análise de sobrevivência através da curva de Kaplan-Meier.

Quando analisado o gênero masculino ou feminino, não encontramos diferenças estatisticamente significantes na curva de sobrevida ao longo do tempo. A análise do tipo de fratura e do tipo de cirurgia realizada também não demonstrou significância estatística na redução da sobrevida, apenas uma tendência à maior taxa de óbitos no tipo de fratura, sendo esta trocantérica ou subtrocantérica, p = 0,054, quando comparada à fratura do colo do fêmur.

Ao analisarmos a curva de sobrevida estratificada por faixas etárias (60-69 anos, 70-79 anos e 80 anos ou mais) não encontramos diferença estatisticamente significante (p = 0,090). Na faixa etária de pacientes com 80 anos ou mais, apenas encontramos uma tendência maior de redução da curva de sobrevida.

As seguintes comorbidades avaliadas: anemia, HAS, cardiopatia, pneumopatia, artrite reumatoide, DM, IVAS, ITU e tireoidiopatia não demonstraram a redução das respectivas curvas de sobrevida quando presentes ou ausentes nos pacientes do estudo.

Em pacientes submetidos à artroplastia prévia do quadril, independente se por fratura ou por artrose, não ocorreu um aumento da taxa de mortalidade em relação aos pacientes sem esta condição.

Quando analisada a presença de demência prévia à fratura, houve redução estatisticamente significante na sobrevida dos pacientes com demência (p = 0,018), como demonstrado na Figura 2.

Observamos também uma redução, estatisticamente significante (p = 0,007), na sobrevida dos pacientes com diagnóstico de depressão prévio à internação (Figura 3).

DISCUSSÃO

As fraturas do quadril no idoso são comuns e têm sido associadas à considerável mortalidade e morbidez^(3,4). Os índices de mortalidade nos pacientes geriátricos mostram que existe realmente uma influência importante da fratura do fêmur proximal na sobrevida desses pacientes, principalmente se compararmos com os índices encontrados na população sem fraturas⁽¹⁴⁾.

A taxa de mortalidade um ano após a fratura da extremidade proximal do fêmur em idosos varia de 14 a 36%, segundo diferentes estudos^{(3,13,14,18,22,29)}, o que reflete a heterogeneidade das populações estudadas, assim como os diferentes padrões de assistência. Em nosso grupo de pacientes, a taxa de mortalidade total após um ano de seguimento foi de 28,7% ou 58 óbitos.

As taxas de mortalidade durante a internação hospitalar apresentam grande variabilidade na literatura consultada^(13,14,22). Enquanto estudos americanos demonstram taxas de 1,6% e 1,8%^(30,31), em recentes estudos brasileiros foram encontradas taxas de 6,5% e 8,9%^(3,13). A taxa de mortalidade durante a internação hospitalar em nosso estudo foi de 5,45% (11 óbitos).

Este estudo evidenciou predominância das fraturas femorais em mulheres (71,3%) e a relativa baixa frequência em negros, de apenas 5%, o que vem ao encontro do perfil epidemiológico da osteoporose e da sua manifestação clínica com o quadro de fratura do fêmur proximal, proporcionalmente maior em mulheres brancas pós-menopausa^(3,9-12).

Quanto ao gênero, não houve diferença na curva de sobrevida ao longo do tempo. Enquanto alguns estudos apresentam maiores taxas de mortalidade no homem ^(13,19,20), outros não associam a população masculina a este aumento^(22,32), verificando-se assim uma controvérsia quanto à prevalência do sexo para mortalidade após fratura do fêmur proximal.

O tratamento normalmente indicado na maioria das fraturas de quadril é o cirúrgico. O tratamento conservador é indicado somente em algumas fraturas classificadas como incompletas ou sem desvio⁽¹⁴⁾. Parker e Gurusamy⁽³³⁾ realizaram uma revisão sistemática, em 2006, comparando a artroplastia total e a fixação interna nas fraturas intracapsulares em idosos. Eles selecionaram 17 estudos e não encontraram diferenças significantes nas taxas de mortalidade.

Assim, constatamos que não houve significância estatística na curva de sobrevida dos pacientes do estudo quando comparados os procedimentos cirúrgicos, estando este resultado de acordo com publicações^{(3,13,15,34,35)}.

Ao analisarmos os tipos de fraturas (trocantérica, subtrocantérica ou colo do fêmur), encontramos apenas uma tendência de maior mortalidade no grupo de pacientes com fratura trocantérica ou subtrocantérica. Pacientes com fraturas intracapsulares apresentam sobrevida significantemente melhor do que aqueles com fraturas extracapsulares⁽⁴⁾. Apesar disso, nosso resultado está de acordo com o estudo realizado por Karagiannis et al⁽³²⁾, que observaram taxas de mortalidade similares após um ano (p = 0,112), e que apenas as fraturas intertrocantéricas com evolução de cinco anos (p = 0,01) ou 10 anos (p = 0,001) apresentaram taxas significantemente maiores.

Alguns autores reportam a associação da idade com a mortalidade após fratura do fêmur proximal. Pacientes com idade acima de 80 anos apresentam maior probabilidade de morte após esse tipo de fratura se comparados com indivíduos na faixa etária de 60 a 80 anos^(11,13-15). Ao estratificarmos os nossos pacientes por faixa etária, apenas encontramos uma tendência de maior redução na sobrevida dos pacientes com idade acima de 80 anos.

Apesar de muitos autores terem relatado o impacto das comorbidades na mortalidade^{(11,14,16,21-23)}, a maioria das comorbidades clínicas avaliadas em nossos pacientes não demonstrou redução na curva de sobrevida. Entre as patologias analisadas e que não demonstraram significância estatística estão: anemia, HAS, cardiopatia, pneumopatia, artrite reumatoide, DM, IVAS, ITU e tireoidiopatia.

Pereira et al⁽³⁾ também não observaram associação entre determinadas comorbidades e o aumento da taxa de mortalidade após fratura do quadril no idoso. Segundo esses autores, tal achado pode ter sido associado à coleta de dados, uma vez que a mesma se deu em gráficos hospitalares em que a comorbidade foi registrada como "presente" ou "ausente", sem especificar o nível de gravidade. Como a coleta dos dados do nosso estudo ocorreu de maneira semelhante, aventamos a possibilidade de o mesmo ter ocorrido.

Penrod et al⁽¹⁶⁾, Souza et al⁽¹⁷⁾ e Cunha e Veado⁽¹⁸⁾ demonstraram um impacto negativo da demência na curva de sobrevida, fato confirmado na nossa série (p = 0,018). Quanto à presença de depressão, observamos uma redução, estatisticamente significante (p = 0,007), na sobrevida dos pacientes com diagnóstico de depressão prévio à internação, resultado condizente com outros estudos^(18,23,24).

O impacto na saúde pública devido às fraturas do quadril tem sido enorme. Esse impacto é demonstrado pela alta morbimortalidade e pelos custos cada vez maiores relacionados a elas. A implantação de estratégias efetivas tanto para o tratamento quanto para o seguimento desses indivíduos é fundamental. Deste modo, este estudo é de importância considerável, uma vez que abordamos fatores relevantes que envolvem o prognóstico desta patologia. A Conclusão obtida é condizente com a literatura consultada.

CONCLUSÃO

A taxa de mortalidade no primeiro ano de seguimento após fratura do quadril nos pacientes do estudo foi de 28,7%. Quanto ao perfil, este estudo evidenciou predominância das fraturas femorais em mulheres (71,3%) e a baixa frequência em negros (5%). Por fim, encontramos uma redução estatisticamente significante na sobrevida dos pacientes com diagnóstico de demência (p = 0,018) ou depressão (p = 0,007).

Trabalho recebido para publicação: 30/08/2011, aceito para publicação: 25/10/2011

Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho

Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Cristo Redentor (Unidade do Grupo Hospitalar Conceição) de Porto Alegre, RS, Brasil.

Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Set 2012
• Data do Fascículo
  2012

Histórico

• Recebido
  30 Ago 2011
• Aceito
  25 Out 2011