Avaliação do incentivo estadual para a Estratégia Saúde da Família em um município do Pantanal mato-grossenseRESUMO
Visando avaliar o Programa Estadual de Incentivo à Saúde da Família, fez-se um estudo de caso em município do Pantanal, no Mato Grosso, utilizando-se dados primários e secundários e instrumentos da pesquisa quantitativa e qualitativa. Considerou-se o programa parcialmente implantado (62%). Os percentuais mais elevados relacionaram-se ao contexto político-organizacional (72%). No contexto interno, a implantação foi de 48%, destacando-se negativamente: oportunidade (25%) e qualidade técnica (25%), em função de problemas relacionados à qualificação, ao predomínio de contratos temporários e à inexistência de planejamento das atividades das Equipes de Saúde da Família. Ainda que a Secretaria Municipal de Saúde goze de relativa autonomia polticoadministrativa e de execução financeira, a pesquisa identificou vários aspectos cuja implantação pode melhorar esse programa.
PALAVRAS-CHAVE:
Programa Saúde da Família; Avaliação de Programas e Projetos de Saúde; Gestão em Saúde; Financiamento em Saúde.
ABSTRACT
To evaluate the State Incentive for the Family Health Program, a case study was carried out in a municipality of the Pantanal, in Mato Grosso, using primary and secondary data and instruments of qualitative and quantitative research. The program was partially implanted (62%). The highest levels were related to politic-organizational context (72%). In the internal context, the implantation was of 48%, negatively highlighting: opportunity (25%) and technical quality (25%), due to problems related to the qualification, to the predominance of temporary contracts and to the inexistence of planning at the Family Health Program. Even if the Municipal Health Secretary has relative political-administrative and financial execution autonomy, the research identified several aspects which implantation may improve this program.
KEYWORDS:
Family Health Program; Program Evaluation; Health Management; Financing; Health.
Introdução
O Sistema Único de Saúde (SUS) vem passando, desde a sua instituição, por importantes mudanças, entre as quais se pode destacar o avanço obtido na universalização, principalmente em decorrência do processo de descentralização de responsabilidades, atribuições e recursos da esfera federal para estados e municípios, em oposição ao modelo anterior do sistema de saúde, caracterizado por marcante centralização decisória e financeira no nível federal (SOUZA, 2002).
De acordo com Levcovitz, Lima e Machado (2001), há relativo consenso sobre os avanços no âmbito da descentralização. O processo de descentralização em saúde, predominante no Brasil, é do tipo politicoadministrativo, envolvendo não apenas a transferência de serviços, mas também de responsabilidades, poder e recursos da esfera federal para a estadual e municipal.
Contudo, a questão do financiamento tem sido um dos maiores desafios no processo de implantação do SUS. Na indução de um novo modelo de atenção, a principal estratégia utilizada, relacionada ao financiamento para custeio das ações e serviços de atenção básica de saúde sob gestão municipal, foi o Piso de Atenção Básica (PAB), criado pela Norma Operacional Básica-96 (NOB-96) e regulamentado pelas Portarias 1.882/1997 e 2.091/1998, que definiram uma parte fixa e uma parte variável do novo PAB.
É reconhecido que os gastos públicos com saúde, no Brasil, ainda são insuficientes, representando cerca de 40% dos gastos totais com saúde (UGÁ; SANTOS, 2006; IBGE, 2008). Essa constatação suscita problemas relacionados à insuficiência, bem como à gestão dos recursos financeiros para a superação das dificuldades para que o SUS universal e integral se efetive.
Para os gestores municipais de Mato Grosso (MT), a principal dificuldade sentida (32,4%) é a insuficiência de recursos financeiros disponíveis para custear o SUS municipal: 77,0% consideraram os recursos insuficientes e 21,6% expressaram serem suficientes quando adequadamente administrados (LUNA, 2008). No universo estudado pela autora, 54,0% têm autonomia para administrar os recursos do Fundo Municipal de Saúde.
Teixeira e Teixeira (2003) recomendam que, na escassez de recursos, o planejamento eficaz do gasto e a adequada gestão dos limitados recursos disponíveis são imprescindíveis em todos os setores da economia, em especial no setor público.
Dentre as inovações efetivamente implementadas, destaca-se a criação de incentivos financeiros para a estruturação dos Programas de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e de Saúde da Família (PSF). Esses incentivos foram determinantes para o aumento do número de equipes no país e o desenvolvimento de ações mais abrangentes da atenção básica, propiciando a mudança do modelo assistencial. A partir da NOB-96, apoiada em deliberação do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), o PSF passa então a ser compreendido como ‘estratégia’ para a organização da atenção básica (GIOVANELLA; MENDONÇA, 2008).
A política de incentivo à implantação da Estratégia Saúde da Família (não é uma prerrogativa do Ministério. Alguns estados brasileiros vêm, também, fomentando incentivos financeiros aos municípios para que esses implantem suas equipes de saúde da família. Nessa situação encontram-se estados como: Mato Grosso do Sul, São Paulo, Mato Grosso, Amapá, Paraná, Espírito Santo, Minas Gerais, Sergipe, Tocantins e Ceará, com diferentes critérios de repasse (MARQUES; MENDES, 2002 e 2003). Apoios e incentivos, como estratégia da política estadual de saúde de redução das desigualdades regionais, auxiliaram a implantação do programa nos vários municípios, incluindo os mais pobres, carentes de infraestrutura assistencial (CANESQUI; SPINELLI, 2006).
O estado de Mato Grosso iniciou o processo de implantação de equipes de saúde da família em 1996, aos moldes definidos pelas diretrizes do Ministério da Saúde (MS), com sensibilização de gestores e comunidade, mas a formação efetiva de equipes deu-se em 1997, com oito equipes em seis municípios (MÜLLER NETO, 2002). Os incentivos financeiros federais repassados pelo MS foram fundamentais para a implantação de Equipes de Saúde da Família (ESF) no estado, entretanto não eram suficientes para a interiorização e fixação de profissionais de nível superior (médicos e enfermeiros), principalmente nos municípios de pequeno porte localizados no noroeste do estado.
Nessa perspectiva, a Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso (SES/MT), em 2000, estabeleceu em sua política de descentralização da saúde, implementada pelo estado desde 1995 (MÜLLER NETO, 2002), mecanismos de concessão de incentivo para programas prioritários, dentre os quais a expansão de ACS e ESF. O incentivo foi previsto por meio do Decreto Estadual 1169 (MATO GROSSO, 2000), que autorizava a SES/MT a instituir o Programa de Apoio à Saúde da Família e Comunitária. A partir de 2001, o repasse do incentivo foi modificado, passando a “dispor sobre o sistema de transferência voluntária de recursos financeiros do fundo estadual de saúde aos fundos municipais de saúde” (MATO GROSSO, 2001). Ele é regulamentado pelas Portarias/SES/MT: 26/2001, 49/2002, 106/2003 e 084/2010, que promovem a reestruturação do programa e o estabelece como ‘Programa de Apoio à Saúde da Família e Comunitária no Âmbito do SUS/MT’.
O objetivo do incentivo é estimular os municípios a implementar e capacitar as ESF e elevar a cobertura populacional do estado. O resultado desse processo pode ser comprovado quando se analisa a série histórica de implantação de equipes nos municípios do estado, desde o final dos anos 1990. A cobertura de 1,4% (8 equipes), em 1997, evoluiu para 32,7% (299 equipes), em 2001, ascendendo até 66,0% (578 equipes), em dezembro de 2009. Os recursos financeiros repassados pelo estado aos municípios com equipes de saúde da família implantadas evoluíram de R$ 675.800,00 (2000) para R$ 31.631.200,00 (2009) (MATO GROSSO, 2009).
Ao auxiliar a implantação do PSF, principalmente nos municípios mais carentes, os incentivos financeiros reduzem as desigualdades regionais. Parte-se, assim, do pressuposto que a gestão adequada dos incentivos financeiros proporciona uma melhor implementação da estratégia de saúde da família, facilitando o acesso aos serviços de saúde e reduzindo os indicadores desfavoráveis.
A capacidade de financiamento em saúde municipal, como componente fundamental para a garantia do acesso a ações e serviços de saúde da atenção integral, deve ser compatível com as necessidades e demandas da população. Acredita-se que quando o acesso aos serviços de saúde não se dá em momento oportuno, a qualidade da atenção primária é afetada e pode levar ao agravamento da condição clínica dos usuários.
Diante do exposto, objetivou-se avaliar a implantação do programa estadual de incentivo à saúde da família no âmbito municipal, considerando os contextos: político-organizacional e externo.
Julgou-se oportuno investigar tal tema, pois não há registro de avaliação desse programa desde a sua implantação e essa é fundamental para a tomada de decisão. Assim, optou-se pela pesquisa avaliativa, pois essa possibilita verificar através de procedimentos científicos, as relações existentes entre os diferentes componentes de uma intervenção e o contexto onde ela se situa (CONTANDRIOPOULOS et al., 1997).
Metodologia
Foi utilizado, como estratégia de pesquisa, o estudo de caso e, como estratégia metodológica, o modelo teórico de avaliação. O modelo teórico foi empregado como ferramenta, de forma a sistematizar os passos da avaliação e a caracterizar o tipo de avaliação realizada. Foi proposto, então, apresentar um desenho de modelo que abordasse o papel da teoria no processo de avaliação em saúde, as diretrizes para a construção do modelo teórico da avaliação e a construção de matrizes de medidas
Um importante passo foi descrever claramente as atividades do programa, apresentando, de maneira visual e sistemática, as relações entre intervenção e efeito. Utilizando-se as informações disponíveis em documentos, portarias e materiais informativos sobre o programa, construiu-se o Modelo Lógico do Programa Estadual de Incentivo à Saúde da Família no Âmbito do SUS/MT (Figura 1) que, através de uma síntese de seus principais componentes, demonstra como o programa teoricamente deveria funcionar.
Tendo esse programa como unidade de análise, foram consideradas como dimensões estratégicas, os contextos político-organizacional e interno, relacionados aos componentes técnicos de gestão, para estimar o seu grau de implantação em um município mato-grossense. O Quadro 1 apresenta as dimensões e o conjunto de subdimensões definidas.
Para comparar o programa executado com padrões preestabelecidos e proceder ao julgamento de mérito, foram elaboradas matrizes de critérios/indicadores integradas: matriz de relevância e pontuação, submetida a experts; a matriz de comparação; a matriz de análise e a matriz de julgamento. Os critérios e indicadores foram definidos pela pesquisadora com base no modelo lógico do programa e submetidos à validação de profissionais experientes.
Os dados - quantitativos e qualitativos - foram coletados de forma sistematizada. A estratégia adotada de mensuração contemplou critérios e indicadores que estão relacionados às características do programa, incluindo os presumidos fatores contextuais que interagem na sua implantação.
A pesquisa foi realizada num município da região pantaneira que atendeu aos critérios: a) adesão precoce ao Programa de Incentivo em estudo; b) recebimento do incentivo fundo a fundo, no período de 2003 a 2008; c) cobertura do PSF acima de 90%, em 2008; d) Índice de desenvolvimento humano (IDH) de 2000, entre os 25 mais baixos do estado; e) população menor que 50 mil habitantes; f) alimentação regular do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS); g) localização próxima à capital; h) ter dados recentes de programação e execução.
Os dados secundários foram levantados nos sistemas de informações oficiais do Ministério da Saúde no Sistema Integrado de Administração Financeira, que subsidiaram: a análise do cumprimento dos critérios e normas estabelecidas; as estratégias e metas estabelecidas para enfrentamento dos problemas; a análise dos indicadores da atenção básica pactuados e a análise do perfil socioeconômico do município.
Analisou-se o período de 2003 a 2008 porque nesse há uma relativa homogeneidade de informações disponibilizadas pelo SIOPS, permitindo comparabilidade dos dados e análise mais segura.
As informações sobre a organização, funcionamento da rede de serviços, estrutura física e suporte logístico - drogas, transportes, sistema de informação - foram extraídas de um levantamento feito pela Coordenadoria de Atenção Primária/SES/MT (MATO GROSSO, 2009).
A avaliação da organização da rede de serviço foi realizada através da análise da documentação fornecida pela Secretaria Municipal de Saúde (SMS): Plano Municipal de Saúde (PMS), organograma, relatório final da Conferência Municipal de Saúde (2003 e 2007), ata das reuniões do Conselho Municipal de Saúde (CMS, 2008), Relatório Anual de Gestão (RAG, 2008) e leis: Orgânica Municipal; criação do CMS, FMS, Pronto Atendimento Médico, Centro de Atenção Psicossocial e Farmácia Central; criação da estrutura administrativa municipal (1435 e 768). Também foi consultado o site da prefeitura <http://www.poconet.com.br>.
A coleta dos dados primários consistiu de entrevista semiestruturada com 15 usuários potenciais (gestor, representante legal do CMS, médicos e enfermeiros das ESF). A amostra dos informantes foi intencional, envolvendo atores considerados estratégicos na implantação do PSF. As informações prestadas foram analisadas segundo categorias pré-definidas e agregadas (gestores, representante do CMS, trabalhadores).
Para a construção da matriz de análise, foi necessário o levantamento dos dados secundários (análise documental) e primários (entrevista semiestruturada e observação direta). A partir da base de evidência obtida com a consolidação dos dados, foi calculada a pontuação observada de cada critério. Em seguida, foram somadas a pontuação observada de cada critério, por subdimensão e dimensão. Assim, com o total de pontos observados e esperados, calculou-se a porcentagem da subdimensão e dimensão. De posse da percentagem, foi obtida a classificação do grau de implantação do programa considerando as categorias/escore: implantado (≥75%), parcialmente implantado (50 a 74%), incipiente (25 a 49%) e não implantado (≤25%).
Atendendo aos preceitos éticos, o estudo foi submetido e recebeu a anuência do Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), conforme parecer nº135/09.
Resultados e discussão
Segundo a matriz de julgamento, no contexto interno, a intervenção atingiu 48,1% do que se esperava para a dimensão ‘conformidade’, classificada como implantação incipiente (Quadro 2). Na subdimensão ‘disponibilidade’, o município atingiu 62,4%, pois não se obteve pontuação para dois critérios: capacitação de profissionais de ESF em cursos introdutório e básico para ACS; existência de planejamento das atividades elaborado pelas ESF. Nas capacitações, apenas 33,8% (médicos e enfermeiros) fizeram o curso introdutório e 35,7% dos ACS fizeram a primeira etapa do curso básico. Já, em relação ao planejamento não se constatou sua existência em documentos formais.
Sobre a realização do treinamento introdutório, Nascimento e Nascimento (2005) o reconhecem como um dos avanços ocorridos nos processos de capacitação para as equipes de saúde da família, destacando que, através dele, os profissionais passam a ter uma melhor compreensão do processo de trabalho nas ações e serviços de saúde. Germano et al. (2005) afirmam que é de fundamental importância a discussão em torno da formação de recursos humanos para o SUS, buscando encontrar as melhores alternativas para enfrentar a situação dos profissionais já inseridos no sistema, minimizando os efeitos da formação inadequada desses profissionais. Devem-se buscar meios de garantir que suas práticas atendam aos desafios que estão sendo colocados para a implantação do sistema, em especial no âmbito dos municípios. Na pesquisa dos referidos autores, os profissionais afirmam que essas capacitações proporcionam a atualização dos conhecimentos, ampliam a visão sobre as políticas de saúde como um todo, ajudam a reflexão sobre a práxis, além de propiciarem maior segurança na atenção básica.
De acordo com Moreira (2002), a falta de um plano de ação estruturado a partir do diagnóstico de saúde da população local, com objetivos e metas traçados, definindo a missão institucional, em consonância com as políticas públicas estabelecidas pelo município, leva a unidade a uma atuação imediatista. Segundo a autora, tal limitação do planejamento é um indicativo de que o município tem baixa resolutividade dos problemas de saúde de sua população alvo. No município em estudo, o que se tem, no nível local, são reuniões para discussões relativas ao alcance de metas pactuadas de indicadores. As ações e serviços prestados são decididos pelo nível central da SMS, levando em consideração as referidas metas.
Na subdimensão ‘oportunidade’, foram consideradas somente as informações levantadas durante a entrevista. A pontuação obtida para a subdimensão foi 25% do esperado, sendo considerada incipiente na implantação. Os critérios sobre capacitação dos profissionais e planejamento foram os que não atingiram pontuação, já que não foram realizados em momento oportuno.
O acesso oportuno aos recursos financeiros é outro fator importante que interfere nos resultados, pois como o município é bastante dependente dos recursos de transferências, atrasos no repasse prejudicam o cumprimento da programação e causam problemas na manutenção da estrutura física dos serviços, aquisição de equipamentos e materiais, formação de parcerias e racionalização dos gastos. O que se observou no levantamento das informações junto à fonte do estado é que há, com certa frequência, um atraso no repasse do incentivo do PSF, principalmente nos últimos meses e começo de cada ano. Isso compromete todo o processo de gestão na execução do planejamento local, já que o município não apresenta reservas financeiras que possam garantir a manutenção durante aquele período.
Na ‘qualidade técnica’, definida a partir da concordância com a norma estadual, observou-se que a intervenção no município encontra-se incipiente (25%). Todos os critérios precisam ser melhorados de acordo com o estabelecido pela norma.
No contexto político-organizacional, o município cumpre com 72,0% dos critérios estabelecidos pela intervenção, sendo essa considerada parcialmente implantada (Quadro 3). Na dimensão da ‘autonomia política e administrativa’ foi observado que o planejamento das ações encontra-se parcialmente implantado (56,7%), pois a SMS elabora apenas o PMS atendendo as exigências legais da administração pública brasileira. Os critérios: explicitação da atenção básica como prioridade no PMS; coerência entre problemas priorizados e ações propostas no PMS e participação do CMS na elaboração e aprovação do PMS foram os itens que não atingiram pontuação por apresentarem deficiência na execução.
O planejamento, enquanto trabalho de gestão para a implementação de políticas, pode ser investigado considerando o triângulo de governo. Esse é um sistema formado pela articulação de três variáveis, mutuamente dependentes e interdependentes: conjunto de propostas (projeto de governo), capacidade de governo e governabilidade. A prática de planejamento foi aqui considerada como um dos componentes do projeto de governo e, desse modo, sendo condicionada e condicionando a capacidade de governo e a governabilidade do sistema (VILASBÔAS; PAIM, 2008).
Nessa perspectiva, foi possível identificar a existência de práticas de planejamento sob a forma estruturada, mas sem previsão de metas físicas quantificadas por ano, contemplando apenas algumas metas gerais. A ritualização dessa prática estruturada de planejamento encontrada na SMS em tela reforça as conclusões dos estudos sobre descentralização da saúde no país, revisados por Vilasbôas e Paim (2008), relativos à burocratização do planejamento em municípios que assumiram a responsabilidade pela gestão dos sistemas de saúde. Foram também observados os mesmos procedimentos ritualísticos na elaboração da proposta orçamentária. Porém, vale ressaltar que a supremacia dessa prática é de natureza política, o que não a confunde, entretanto, com improvisação. De acordo com Teixeira e Teixeira (2003, p. 392), “tão importante como o planejamento é a mensuração e a avaliação das ações empreendidas e dos resultados alcançados”.
Ritualização também pode ser apontada na elaboração do Relatório Anual de Gestão, pois como o Plano Municipal de Saúde não possui quantificação das metas, não há como monitorar o cumprimento destas. Tal relatório deveria constituir-se na principal ferramenta de acompanhamento da gestão da saúde no âmbito do planejamento (VILASBÔAS; PAIM, 2008). Porém, como não se elabora o Plano de Trabalho Anual, não se verifica os resultados alcançados apurados com base no conjunto de indicadores que deveriam estar definidos na programação para acompanhar o cumprimento de metas nela fixadas e orientar eventuais redirecionamentos que se fizessem necessários. Além disso, torna-se difícil aos órgãos de controle interno e externo a verificação da aplicação dos recursos financeiros destinados ao SUS.
A participação social na definição das políticas de saúde se dá nos conselhos de saúde, assegurando o controle social sobre as ações e serviços de saúde (MOREIRA, 2002). A ele cabe analisar, discutir e aprovar os respectivos instrumentos de gestão, além de propor estratégia de enfrentamento das eventuais dificuldades encontradas na execução do PMS. Como no caso do município em estudo, a atuação do CMS restringe-se à aprovação dos instrumentos de gestão, pode-se dizer que a sua atuação ainda é pouco efetiva.
O que se percebe é a incipiente participação da Secretaria de Estado de Saúde no monitoramento dos municípios no que tange a: elaboração dos planos de saúde e relatórios de gestão; operacionalização dos fundos de saúde; constituição dos serviços de regulação, controle, avaliação e auditoria, como prevê o Pacto de Gestão. Tal limitação compromete o alcance dos indicadores e metas do pacto de gestão pelo município.
A dimensão “governabilidade” com suas duas subdimensões cumpre com 86,5% dos critérios, sendo considerada implantada. Na subdimensão “execução financeira”, a intervenção atingiu 90,2%, apesar dos problemas relativos a atrasos no repasse dos recursos estaduais para o FMS e, na subdimensão da “autonomia financeira” o percentual foi de 78,3%, mesmo a SMS não tendo comissão para realizar processos licitatórios e um profissional responsável pela parte financeira do FMS.
No que diz respeito à autonomia financeira, a movimentação e a aplicação dos recursos das diversas fontes do setor é determinada pelo gestor municipal de saúde, o que é um grande avanço, visto que, segundo Luna (2008), somente 54,0% dos gestores municipais de Mato Grosso têm autonomia para administrar os recursos do FMS.
Observou-se também que há uma grande dependência dos recursos federais para custeio municipal da saúde, e que os recursos estaduais são importantes para a manutenção da atenção básica. O município, por ser de pequeno porte e ter baixa capacidade de geração de recursos via impostos municipais, tem maior dificuldade de investimento de recursos próprios para a saúde, face ao percentual estabelecido pela Emenda Constitucional-29 (EC-29). São os pequenos municípios os que mais dependem das transferências federais, como afirmam autores como Scatena e Tanaka (2000), Moreira (2002), Pinto, Gonçalves e Neves (2003), Marques e Mendes (2003) e Lima (2007).
A gestão dos recursos é apresentada pela SMS como sendo uma importante conquista, porém o volume de trabalho contábil e a falta de técnicos disponíveis na área financeira e com conhecimento técnico específico necessário dificultam essa gestão de forma adequada. Situação essa evidenciada também nos estudos de Mendes e Marques (2002) e Luna (2008).
A falta de programação anual, comentada anteriormente, prejudica o acompanhamento e a aplicação dos recursos financeiros por subfunção, dificultando, provavelmente, a alimentação do SIOPS. Vale destacar que se observaram divergências entre algumas informações apresentadas pelo gestor estadual sobre recursos repassados ao município, frente às equivalentes declaradas por esse ao SIOPS, situação encontrada também por Mesquita (2008). O profissional que alimenta o SIOPS é do quadro da secretaria de finanças e a secretaria de saúde municipal só repassa as informações; o que leva a supor que o fato esteja relacionado, também, a questões de infraestrutura dos municípios e da disponibilidade de profissionais capacitados, como levantado por Souza (2007). A autora também afirma que o número reduzido de recursos humanos capacitados no sistema de saúde é hoje uma realidade.
A fragilidade dos gestores no uso do SIOPS, referida por Silva et al. (2010) foi também constatada neste estudo e é consequência do investimento insuficiente em cursos de capacitação. Mesmo com os recursos de ajuda existentes na página do SIOPS, acerca do preenchimento da declaração, a estruturação de cursos práticos para conhecimento e utilização do sistema é fundamental para instrumentalizar os gestores no uso da ferramenta.
Considerando o papel a ser desempenhado pela SES no monitoramento, acompanhamento, apoio e fiscalização da aplicação dos recursos financeiros transferidos aos fundos municipais, a divergência na alimentação do SIOPS sugere certa fragilidade do estado no desempenho do seu papel regulador frente aos municípios, o que também é observado por Souza (2007). É necessário que a base de dados do SIOPS tenha uma crítica e consistência constante, para que o uso das informações do orçamento público em saúde transformese em ferramenta de monitoramento, avaliação e controle dos gestores do SUS (MESQUITA, 2008).
Ao município cabe a aplicação de recursos próprios para alcançar o objetivo de ampliar e qualificar a rede básica, pois os recursos provenientes das transferências (federal e estadual) são induzidos pelos entes que os repassam, a serem aplicados no financiamento dos serviços assistenciais municipais. Autores como Barros (2002) e Lima (2007) destacam que o princípio legal do comando único com a prática dessa vinculação de recursos das transferências, limita o grau de autonomia. Autonomia esta necessária para que os gestores municipais implementem políticas voltadas para a sua realidade local. Tal limitação compromete também a gestão orçamentária municipal, sem garantir uma maior eficiência e efetividade no gasto.
Apesar dos parcos recursos próprios, o que se percebeu foi um bom investimento na estrutura das unidades básicas de saúde nos últimos anos. Porém, cabem ainda melhorias em algumas estruturas e construção em outras, para que se possa elevar a qualidade do atendimento na rede pública de saúde. Teixeira e Teixeira (2003) recomendam que, na escassez de recursos, o planejamento eficaz do gasto e a adequada gestão dos limitados recursos disponíveis são imprescindíveis em todos os setores da economia, em especial no setor público.
Observou-se que, apesar do gestor ser da área da saúde e possuir vasta experiência na condução da secretaria, ainda assim apresenta dificuldade em administrála, pois os processos cotidianos acabam consumindo parte do tempo que ele poderia investir em novos planos. Isso sugere que há necessidade de um processo de educação permanente que permita ao gestor discutir suas experiências e dificuldades e aprender durante o processo de trabalho (LUNA, 2008).
Para a dimensão (e subdimensão) capacidade tecnicagerencial, a intervenção foi considerada como parcialmente implantada (56,4%), pois não se constatou adequação do quadro técnico às necessidades do sistema municipal de saúde; nem todos os profissionais contratados são concursados e poucos profissionais possuem qualificação em sua área de atuação.
A questão dos recursos humanos aparece para o gestor como um problema, expresso na rotatividade e consequente baixa qualificação dos profissionais, que reflete na dificuldade dos mesmos em lidar com situações do dia a dia. A descentralização de ações e serviços de saúde aumentou a responsabilidade do gestor municipal, mas sua equipe e qualificação continuam limitadas. Além disso, há uma grande dependência do município das capacitações oferecidas pela SES. Assim, evidenciou-se a necessidade do investimento em concurso público para fixação de profissionais, e a garantia de sua qualificação, se o objetivo for a melhoria dos serviços. Facchini et al. (2008) levantam dúvidas sobre a efetividade da atenção básica à saúde na resposta às necessidades de saúde da população quando se tem problemas na quantidade e no perfil dos profissionais de saúde.
A classificação do grau de implantação por dimensão foi obtida a partir do escore pré-estabelecido anteriormente e está melhor demonstrada no Quadro 4, onde pode ser observado que o programa encontra-se parcialmente implantado com 62,4% dos critérios estabelecidos.
Esse grau de implantação, como apresentado, reflete pontos positivos, mas também muitos aspectos deficientes, ambos importantes de ser evidenciados numa pesquisa avaliativa, pois, de acordo com Moreira (2002, p. 161):
avaliação pode ser efetiva para reorientação do processo quando as informações obtidas indicam tanto os sucessos alcançados como as falhas existentes, subsidiando o aperfeiçoamento das ações da intervenção.
Considerações finais
Incorporar práticas de monitoramento e avaliação nos serviços possibilita aos gestores informações para uma visão crítica da realidade e subsídios para decidir estratégias de intervenção, buscando melhorar o desempenho dos serviços e do programa. Além disso, é preciso que exista uma política de recursos humanos com plano de carreira, cargos e salários que garantam a estabilidade e ascensão do profissional; que seja realizado concurso público para os profissionais de saúde; que haja investimento em cursos de atualização e aperfeiçoamento, objetivando a valorização e fixação dos profissionais de saúde no município. Destaca-se também a necessidade de capacitar a equipe municipal na utilização dos sistemas de informações já disponíveis como instrumentos de monitoramento e avaliação, estimulando a sua utilização para o planejamento das ações a serem desenvolvidas.
É preciso incorporar a prática de planejamento local, na rotina, com ações estruturadas, partindo do diagnóstico de saúde da população local, traçando objetivos e metas. Assim como elaborar relatório de gestão a partir do monitoramento do alcance de metas e nortear possíveis redirecionamentos que se fizerem necessários.
A eficácia no gasto público é condição relevante para que o sistema possa avançar na qualidade das ações. É imprescindível planejar de forma eficaz o gasto e a adequada gestão dos limitados recursos existentes.
O acesso oportuno aos recursos financeiros de transferências é outro fator importante que precisa ser resolvido pelos entes repassadores, pois compromete todo o processo de gestão na execução do planejamento local, já que o município não apresenta reservas financeiras que possam garantir a manutenção em períodos de atrasos no repasse. A SES necessita estabelecer formas de previsão e provisão financeira para que não haja a descontinuidade desses repasses.
Por fim, como recomenda Rocha et al. (2008), é importante promover mais processos investigativos que avaliem, com maior precisão, a utilização dos incentivos financeiros. Ainda segundo os autores o envolvimento de atores locais e a discussão aprofundada das particularidades subsidiariam os gestores para a tomada de decisão e para o redirecionamento e reordenamento do programa, o que não se deu no caso em estudo.
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Suporte financeiro: Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso (SES/MT)
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