Avaliação da assistência obstétrica no Estado da Paraíba à luz das normas sanitáriasRESUMO
Estudo documental que buscou avaliar a estrutura dos serviços de atenção obstétrica e neonatal na Paraíba, a partir das normas sanitárias vigentes. Observou-se que, a maioria das maternidades, não dispõe de materiais para o alívio não farmacológico da dor, não permite acompanhantes, a estrutura física não garante privacidade e prevalece a ausência de quartos destinados à assistência durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato (PPP). Identificou-se como satisfatória a presença das escalas dos plantonistas e de lavabos. Espera-se contribuir para a sensibilização dos gestores de saúde, a fim de melhorar a qualidade das maternidades, a partir dos critérios mínimos de estrutura apontados.
PALAVRAS-CHAVE:
Avaliação em Saúde; Estrutura dos Serviços; Legislação Sanitária; Parto; Mortalidade Materna.
ABSTRACT
This is a documental study which aimed to evaluate the structure of the obstetric and neonatal care in Paraíba, from the current sanitary norms. The study observed that most of maternity hospitals has not materials to the non-pharmacological relief of pain. Also, companions are not allowed, the physical structure does not provide privacy and, usually, the labor, delivery and post immediate delivery rooms are absent. Moreover, the presence of shift scales and lavabos were identified as satisfactory. Therefore, this study intended to contribute to the sensitization of health managers, in the intention of improving the quality of maternity hospitals from the minimum criteria.
KEYWORDS:
Health Evaluation; Structure of Services; Legislation; Health; Parturition; Maternal Mortality.
Introdução
O conceito de avaliação em saúde tem como pressuposto a avaliação da eficiência, eficácia e efetividade das estruturas, processos e resultados relacionados ao risco, acesso e satisfação dos cidadãos frente aos serviços na busca da resolubilidade e qualidade (MANZINI; BORGES; PARADA, 2009).
Donabedian (1988) identifica que o cuidado em saúde é constituído por dois domínios: a aplicação dos conhecimentos e das tecnologias e a relação da equipe com o paciente. A qualidade desses dois domínios depende da estrutura como uma précondição favorável; pressupõe ainda que uma boa estrutura dos serviços seja provavelmente o meio mais importante de proteção e promoção da qualidade do cuidado, entretanto não há uma relação direta entre uma boa estrutura e a produção de cuidados de boa qualidade, assim, uma estrutura inadequada pode reduzir as chances de um cuidado de qualidade, mas não é capaz de determinar esse resultado.
No contexto do Sistema Único de Saúde (SUS), tem-se constituído como um verdadeiro desafio instrumentar os serviços de condições e estruturas adequadas, uma vez que essas ainda são consideradas instáveis. Uma estrutura inadequada pode comprometer a qualidade da atenção nos mais diversos setores, especialmente naqueles que prestam cuidados obstétricos.
Diversos estudos têm evidenciado que as mortes maternas estão diretamente relacionadas à adequada atenção durante o ciclo gravídico-puerperal, podendo ser reduzidas se a assistência profissional e a estrutura institucional forem apropriadas. Desse modo, uma das condições básicas para a organização da assistência obstétrica seria a avaliação permanente dos serviços de saúde.
A mortalidade materna representa grave problema de saúde pública. Trata-se de um fenômeno complexo, cuja gênese envolve determinações de ordem biológica, econômica, social e cultural. Entre os anos de 2000 a 2004, a região Nordeste apresentou a razão de mortalidade materna (RMM) mais elevada do país e a região Sudeste a mais baixa (63,8 e 44,4 por 100.000 nascidos vivos, respectivamente) (BRASIL, 2007a).
A redução da mortalidade materna tem sido motivo de preocupação das autoridades de saúde, em nível federal, estadual e municipal. Segundo a Organização Mundial de Saúde, as mortes de mulheres, por causas ligadas à gravidez, aborto, parto e puerpério, são evitáveis em 90% dos casos. No Brasil, onde 97% dos partos são hospitalares, a mortalidade materna está associada às desigualdades e iniquidades sociais, ao desrespeito ao direito de acesso e à baixa qualidade dos serviços de saúde, que realizam muitas vezes procedimentos iatrogênicos (BRASIL, 2007a; 2007b).
Atualmente, a taxa da mortalidade materna pode ser considerada um excelente indicador de saúde e de qualidade de vida, não apenas da mulher, mas da população como um todo, por evidenciar mortes precoces que poderiam ser evitadas pelo acesso em tempo oportuno a serviços qualificados.
Nesse contexto, a redução da mortalidade materna tem sido pauta em âmbitos nacional e internacional, especialmente no que diz respeito à melhoria da qualidade da atenção ao processo de parto e nascimento. Tornou-se um compromisso governamental, político e ético do Brasil, por meio de diversos acordos que buscam garantir os direitos humanos das mulheres e uma maternidade segura, como o proposto pela Declaração e Metas para o Milênio, na qual se pactuou diminuir, em três quartos, a taxa de mortalidade materna até o ano de 2015.
Em 2004, com o Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal, as ações preconizadas para tal finalidade passaram a ter primazia no SUS. Reforçando essas ações, em 2006, com o lançamento do Pacto pela Vida, a saúde materna foi estabelecida como prioridade, apontando a necessidade de se garantir os insumos e medicamentos para tratamento das síndromes hipertensivas no parto e a qualificação dos pontos de distribuição de sangue para que atendam as demandas das maternidades (BRASIL, 2006).
Com intuito de conformar o papel da vigilância sanitária, no Pacto pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal, o sistema nacional de vigilância sanitária comprometeu-se com a melhoria da qualidade sanitária dos estabelecimentos de saúde que dispõem de atenção materna e neonatal por meio de inspeção das unidades hospitalares com leitos obstétricos (BRASIL, 2007b).
Assim, em 2005, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) estabeleceu o Programa de Prevenção e Controle de Riscos em Serviços de Atenção Materna e Neonatal que busca melhorar a condição sanitária e a qualidade dos serviços de saúde; reduzir os riscos associados a processos de trabalho; monitorar a situação sanitária dos serviços utilizando-se de indicadores e reduzir eventos adversos associados aos equipamentos.
No Brasil, um dos referenciais de ‘avaliação em saúde’ mais utilizado foi proposto por Donabediam (1980; 1988) e compreende a análise da estrutura, processo e resultado. A ‘estrutura’ é compreendida como as características relativamente estáveis dos provedores de cuidados, os instrumentos e recursos que eles têm disponíveis, o ambiente físico e organizacional no qual trabalham.
Sendo assim, a ‘avaliação da estrutura’ refere-se à existência de recursos físicos (instalações), humanos (pessoal) e organizacionais (comitês, protocolos assistenciais, etc.) adequados. Para Pereira (1995), a avaliação estrutural baseia-se no princípio de que a qualidade de um serviço está diretamente relacionada com a infraestrutura de que dispõe, ou seja, com os recursos existentes ou aplicados para fazer a estrutura funcionar quando comparados a padrões estabelecidos como desejáveis.
Partindo desse pressuposto, este estudo teve como objetivo avaliar a estrutura dos serviços de saúde que realizam atenção obstétrica e neonatal no Estado da Paraíba, a partir das normas sanitárias vigentes da ANVISA: RDC nº 36/2008 e RDC nº 50/2002.
A RDC nº 36, de 03 de junho de 2008, trata-se de um regulamento técnico com o objetivo de estabelecer padrões para o funcionamento dos serviços de atenção obstétrica e neonatal fundamentados na qualificação, na humanização da atenção e gestão, e na redução e controle de riscos aos usuários e ao meio ambiente. Aplica-se aos serviços de saúde no país que exercem atividades de atenção obstétrica e neonatal, sejam públicos, privados, civis ou militares, funcionando como serviço de saúde independente ou inserido em hospital geral, incluindo aqueles que exercem ações de ensino e pesquisa.
Já a RDC nº 50, de 12 de fevereiro de 2002, é um regulamento técnico que dispõe sobre todas as normas para o planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde, na área pública e privada.
O tema reveste-se de uma importância crucial já que possibilita uma reflexão crítica sobre a qualidade da atenção ao processo de parto e nascimento, fornecendo subsídios para o desenvolvimento de futuros instrumentos de avaliação para assistência obstétrica, visando à redução da mortalidade materna e à melhoria das condições sanitárias, não só dos serviços de saúde avaliados, mas colaborando com outras realidades que apresentem finalidades parecidas, uma vez que existe uma relação de semelhança entre o cotidiano assistencial de um serviço com outro que realize atendimento com os mesmos objetivos.
Metodologia
Esta investigação caracteriza-se por ser um estudo documental, descritivo, de delineamento transversal e com abordagem quantitativa. Os dados foram coletados no órgão de vigilância sanitária do Estado da Paraíba através dos registros contidos nas fichas de inspeções sanitárias realizados nos serviços de atenção obstétrica durante o período de janeiro de 2009 a junho de 2010.
Vale ressaltar que, por se tratar de um estudo que não envolveu direta ou indiretamente seres humanos, não foi necessário o encaminhamento e aprovação do projeto de pesquisa para o Comitê de Ética em Pesquisa. No entanto, como utilizou dados secundários contidos nas fichas de inspeções sanitárias, referentes à estrutura física das instituições de saúde, foi solicitada do órgão de vigilância sanitária do Estado da Paraíba permissão documental, através de Termo de Anuência, na qual a mesma autorizou a utilização de seus bancos de dados.
A eleição das variáveis para compor o instrumento de coleta de dados da pesquisa limitou-se ao próprio sistema de registro disponível na instituição, tais como: tipologia dos estabelecimentos, recursos físicos, existência de materiais e equipamentos, existência de normas, rotinas e recursos humanos.
Assim, os indicadores relativos a recursos físicos e estruturais definidos foram:
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Recursos físicos e estruturais: a possibilidade de acompanhantes no processo de parto e nascimento; a existência de ambientes com capacidade para um leito e banheiro anexo, destinado à assistência à mulher durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, sendo esse conhecido como ‘quarto PPP’; a adequação das salas de parto normal, cesárea e do alojamento conjunto para receberem os pais; o estado de conservação, higiene e limpeza da estrutura física (piso, paredes, teto) e a disponibilidade de pias e lavabos para a higienização das mãos;
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Recursos materiais e equipamentos: a presença, nas salas de parto normal e de cirurgia cesariana, de fonte de oxigênio com fluxômetro, foco, mesa de parto, maleta de urgência/emergência e de anestesia, berço aquecido, estetoscópio clínico adulto e neonatal, estetoscópio de Pinard ou sonar dopller, aspirador a vácuo com manômetro, desfibrilador e, no alojamento conjunto e berçário, balança para recém-nascido e aparelho de fototerapia;
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‘Normas, rotinas e recursos humanos’: a disponibilidade de normas, rotinas e procedimentos padrões por escrito, a existência de protocolos clínicos instituídos, presença da escala dos profissionais com nome, número do registro e horário de atendimento em local visível.
O Estado da Paraíba possui 223 municípios, os quais estão divididos em 12 regionais de saúde, perfazendo um total de 149 estabelecimentos de saúde com assistência obstétrica (BRASIL, 2009), sujeitos à fiscalização de vigilância sanitária por equipes multidisciplinares pertencentes ao órgão estadual de regulação. No entanto, participaram deste estudo 59 estabelecimentos, utilizando-se como critério de inclusão a solicitação do alvará sanitário e o atendimento aleatório da demanda nas regionais de saúde das inspeções sanitárias.
Os dados obtidos foram organizados, codificados, tabulados e submetidos à análise estatística descritiva pelo programa computacional Excel for Windows 2007. Assim foram analisados quantitativamente, em frequência (relativa e absoluta) e proporção, sendo apresentados em forma de tabelas.
A análise do material empírico foi realizada à luz dos regulamentos sanitários vigentes preconizados pela ANVISA no tocante a normalização dos serviços de atenção materna, a saber, RDC nº 36/2008 e RDC nº 50/2002, sendo, posteriormente, discutida de acordo com os aspectos da literatura pertinente.
Resultados
A esfera administrativa dos estabelecimentos estudados, de atenção ao processo de parto e nascimento do Estado da Paraíba, foi organizada em estadual, municipal, particular e filantrópico e está representada na Tabela 1. Dos estabelecimentos analisados, apenas 2 (1,36%) tiveram alvará sanitário expedido pelo órgão sanitário competente.
Na avaliação dos recursos físicos (Tabela 2), destacase a inexistência de quartos PPP, ambiente com capacidade para um ou dois leitos e banheiro anexo, destinado à assistência à mulher durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato. A maioria dos estabelecimentos apresentava pia e/ou lavabos para higienização das mãos.
O espaço físico das instituições dificulta a presença de acompanhante no pré-parto, no trabalho de parto e no alojamento conjunto, bem como não permite a privacidade da parturiente e da puérpera. O sistema de alojamento conjunto consiste em um princípio hospitalar em que o recém-nascido sadio, logo após o nascimento, permanece ao lado da mãe 24 h por dia, em um mesmo ambiente até a alta hospitalar. Tal sistema de internação possibilita ao binômio mãe-filho estabelecer laços afetivos e, ainda, receber incentivos ao aleitamento materno, orientações de cuidados de mãe para filho e prevenção de infecções (BRASIL, 1993).
Quanto a adequação das salas de parto, observouse a ambiência que se refere ao ambiente físico, social, profissional e de relações interpessoais relacionada a um projeto de saúde voltado para a atenção acolhedora, resolutiva e humana da atenção ao parto, além da disponibilidade dos equipamentos e materiais recomendados na RDC nº 36/2008 nesses ambientes.
Em relação aos recursos materiais e equipamentos (Tabela 3) foram considerados os pertencentes exclusivamente às salas de pré-parto e parto (normal e cirúrgico) e do alojamento conjunto. Observou-se que os materiais de reanimação neonatal (ambú, laringoscópio, cânulas endotraqueais, desfibrilador) e, muitas vezes, os torpedos/cilindros de oxigênio (gás medicinal), eram retirados da sala de pronto-atendimento e conduzidos para a sala de parto, pela indisponibilidade de um quantitativo suficiente, em muitos dos hospitais avaliados.
Quanto aos itens relacionados aos recursos humanos e a implantação de normas e rotinas (Tabela 4), verificouse como satisfatória a presença das escalas de serviço dos plantões dos profissionais médicos, enfermeiros e técnicos de enfermagem. Contudo, registra-se que muitas vezes, essas escalas não estavam em local visível e apresentavam nomes incompletos, ausência do número do registro do profissional e horário de atendimento, conforme preconiza a RDC ANVISA nº 36/2008. Há deficiência na implantação das normas e rotinas escritas e nos protocolos institucionais para organização da assistência obstétrica.
Verificou-se, nos registros das maternidades avaliadas, uma carência de enfermeiros com títulos de especialistas em obstetrícia para o acompanhamento do processo de parturição bem como a carência de médicos especialistas em pediatria/neonatologia para a assistência ao recém-nascido, visando garantir um parto e nascimento seguros.
Destaca-se também que apenas um número reduzido das maternidades avaliadas dispunha de materiais para promoção do alívio não farmacológico da dor e de estímulo à evolução fisiológica do trabalho de parto, tais como: barra fixa ou escada de Ling, bola de Bobat, cavalinho, dentre outros, considerados itens importantes para promover ambiência acolhedora e ações de humanização da atenção à saúde.
Outra questão a ser apresentada por este estudo refere-se à desigualdade verificada na oferta geográfica dos serviços de atenção materna. Foi observado um déficit de leitos públicos nas regiões mais afastadas da capital, principalmente para gestantes e recém-natos com patologias que exijam atendimentos complexos.
Como agravante, alguns municípios não possuem rede de serviços de saúde adequada, sobrecarregando a rede hospitalar da capital do Estado da Paraíba. As maternidades com melhores avaliações registradas encontravam-se nas macrorregiões do estado (João Pessoa, Guarabira, Campina Grande, Patos, Sousa e Cajazeiras). Esse fato provoca uma verdadeira peregrinação de gestantes e recém-natos de risco, de muitos municípios, em busca de uma assistência mais adequada.
Discussão
As mortes maternas estão estreitamente condicionadas à falta de reconhecimento desse evento como um problema social e à deficiência da qualidade estrutural dos serviços de saúde oferecidos às mulheres no ciclo gravídico-puerperal. O enfrentamento dessa problemática implica no envolvimento de diferentes atores sociais, de forma a garantir que as políticas públicas nacionais sejam, de fato, executadas e respondam às reais necessidades locais da população. Dessa forma, os caminhos apontados para redução da morbimortalidade materna vêm dos compromissos políticos e éticos firmados entre o governo e a sociedade.
Dentre as ações estratégicas firmadas no Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal destacamos: o controle social; a qualificação e humanização da atenção ao parto, nascimento e abortamento; a organização do acesso e garantia de continuidade do cuidado em todos os níveis de atenção; o fortalecimento da atenção pré-natal; a vigilância ao óbito materno e infantil e o apoio à criação de Centros de Parto Normal (BRASIL, 2004).
Essas ações visam garantir o atendimento de qualidade nos serviços e pretendem assegurar o parto como uma urgência prevista, como também vincular a gestante ao serviço que atenderá o seu parto. Pretendem, ainda, promover o direito ao acompanhante, expandir a rede de hemoderivados, adequar os hospitais de pequeno porte, definir os critérios mínimos para o funcionamento de maternidades, incentivar a formação de enfermeiras obstétricas e a qualificação de parteiras tradicionais e doulas. Logo, a redução dos eventos adversos associados à assistência a saúde está associada ao reconhecimento da diversidade e das especificidades locais, de forma que se articule o enfoque de risco (proteção) e o enfoque clínico, transformando o agir em saúde (LOPES; LOPES, 2008).
A construção de um modelo assistencial que atenda as necessidades ampliadas da saúde da mulher e de sua família encarando-os como sujeitos no processo de parto e nascimento pode representar, portanto, um impacto favorável em relação aos atuais indicadores existente em nosso país. Para tanto, é preciso ver esse processo como um acontecimento único e individualizado, pautado na humanização da assistência.
Percebe-se que práticas favoráveis ao processo de parto normal, como a presença de acompanhante e controle não farmacológico da dor, entre outras, ainda são pouco praticadas nas maternidades estudadas. Permitir a presença do acompanhante, de livre escolha da mulher, no acolhimento, no trabalho de parto, no parto e no pós-parto imediato é um direito da parturiente (BRASIL, 2005a; 2005b).
Existe, contudo, a necessidade de modificações na qualidade e humanização da assistência ao parto nas maternidades brasileiras, que inclui desde a adequação da estrutura física e equipamentos dos hospitais, até uma mudança de postura e atitude dos profissionais de saúde e das gestantes. A adequação física da rede hospitalar para que a mulher possa ter um acompanhante durante o trabalho de parto e para os procedimentos de alívio da dor requer, além de boa vontade, também investimentos (BRASIL, 2000; 2001; 2005).
Para D´Orsi et al. (2005), a presença do acompanhante no processo de parto e nascimento transmite segurança emocional, trazendo benefícios à saúde da mulher e do recém nascido, além de humanizar o cuidar prestado. Narchi (2009) reforça que a presença do acompanhante associa-se à menor necessidade de analgesia, parto operatório e experiências não satisfatórias, como também aumenta o índice de aleitamento materno e diminui a ocorrência de depressão puerperal.
Os resultados encontrados evidenciam a necessidade das maternidades garantirem a privacidade da parturiente e de seu acompanhante, além de proporcionarem condições que permitam a deambulação e movimentação ativa da mulher, desde que não existam impedimentos clínicos.
Uma vez que ambientes desfavoráveis, sem espaço para deambulação, sem a possibilidade de presença de acompanhantes, nos quais a gestante permanece continuamente deitada, prolongam o trabalho de parto e causam aumento do uso de ocitócitos para estimular as contrações (NARCHI, 2009).
Barros (2009) afirma que as maternidades devem primar por um ambiente físico, social, profissional e de relações interpessoais relacionados a um projeto de saúde voltado para a atenção acolhedora, resolutiva e humana. Entretanto, a falta de privacidade no pré-parto (expectação) e no ambiente do nascimento tem levado algumas maternidades a permitir somente acompanhantes do sexo feminino, o que restringe as possibilidades de escolha e exclui a presença do pai da criança (D´ORSI et al.,2005; PARADA; CARVALHAES, 2007).
Ressalta-se que todos os projetos para nova construção, reforma ou ampliação de estabelecimentos de saúde necessitam ser submetidos à análise e aprovação dos órgãos de vigilância sanitária e devem permitir condições de conforto (higrotérmico, qualidade do ar, acústico, luminosidade) adequadas, além de se garantir controle de infecções (fluxo de trabalho, sistema de transporte de materiais, barreiras físicas, níveis de biossegurança), fornecimento de água (reservatório), esgoto sanitário, energia elétrica e sistema de emergência, disponibilidade de gases medicinais e segurança contra incêndio (ANVISA, 2002).
É previsto na RDC ANVISA nº 36/2008 que os serviços que realizam partos cirúrgicos devem possuir estrutura e condições técnicas para realização de partos normais sem distócia. Porém, verificou-se que algumas maternidades estudadas ofereciam apenas o parto cirúrgico, previamente agendado; fato que contraria a campanha nacional de incentivo ao parto normal e redução da cesárea desnecessária.
A Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS), realizada em 1996, mostrou uma cobertura institucional de parto de 91,5%. Todavia, 36% desses partos são cesarianas, um procedimento que, ao ser realizado sem indicação precisa, pode resultar em uma mortalidade materna até 12 vezes maior do que a observada no parto vaginal. A cesariana implica no dobro da permanência no hospital e pode gerar transtornos respiratórios neonatais e prematuridade iatrogênica (BRASIL, 2004).
É inegável que o parto cirúrgico quando bem indicado pode colaborar para a redução da morbimortalidade materna e perinatal. Contudo, no Brasil as taxas de cesárea estão muito acima dos 15% preconizados pela Organização Mundial da Saúde, principalmente no setor de saúde suplementar. Rezende, e Montenegro (2008) e Zugaib (2008) corroboram que os procedimentos cirúrgicos, na atenção ao parto, devem ter indicações e evidências claras para sua realização.
Dessa maneira, a cesárea não é um procedimento inócuo para a mãe e o bebê, como qualquer cirurgia ela traz consigo riscos próprios, pertinentes ao procedimento (ALVES; SILVA, 2000). O adequado acompanhamento do trabalho de parto e a correta indicação de cesárea podem contribuir para a redução dos óbitos maternos e entre os nascidos vivos.
Todas as unidades integrantes do SUS devem dispor de recursos humanos qualificados para uma adequada assistência ao parto (BRASIL 2000; 2005). Nesse sentido, as maternidades precisam possuir equipe dimensionada, quantitativa e qualitativamente, atendendo as normatizações vigentes de acordo com a proposta assistencial e perfil de demanda. Devem ainda garantir educação permanente para os trabalhadores da saúde, priorizando o controle, prevenção e eliminação de riscos sanitários, em conformidade com as atividades desenvolvidas.
Segundo Parada e Carvalhaes (2007) e Alves e Silva (2000), o enfermeiro especialista em obstetrícia parece ser um profissional adequado e com melhor custo-efetividade para ser responsável pela assistência à gestação e aos partos normais sem distócia. Sua incorporação na atenção ao processo de parto e nascimento, é consenso na literatura especializada.
A ação do enfermeiro na assistência ao parto sem distócia pode possibilitar a construção de vínculos e de confiança por meio de um relacionamento terapêutico, permitindo a condução de um processo de nascimento menos intervencionista e resolutivo. A assistência ao recém-nascido na sala de parto, por um pediatra ou neonatologia, visa à prevenção de sequelas por intercorrência perinatal (MANZINI, BORGES, PARADA, 2009; BRASIL, 1993).
Contudo, os profissionais de saúde inseridos no contexto da assistência ao parto, para que possam prestar um cuidar de qualidade e de forma competente, necessitam de um contexto facilitador, incluindo acesso a equipamentos e medicamentos essenciais, instituição de protocolos de atendimentos baseados em evidências científicas, sistema de referência em funcionamento, competência clínica e o desenvolvimento de habilidades interpessoais eficazes.
Observa-se também que os serviços de atenção obstétrica devem cumprir com as medidas de prevenção e controle de infecções. A equipe de saúde deve orientar os familiares e acompanhantes das pacientes sobre ações de controle de infecção e eventos adversos. Uma medida eficaz é a higienização das mãos, que consiste em uma medida individual simples e menos dispendiosa para prevenir a propagação das infecções relacionadas à assistência.
Os lavatórios para higienização das mãos podem ter formatos e dimensões variadas, porém, a profundidade deve ser suficiente para que se lavem as mãos sem encostá-las nas paredes laterais ou bordas da peça e tampouco na torneira. Devem, também, possuir provisão de sabonete líquido, além de papel toalha que possua boa propriedade de secagem (ANVISA, 2002).
As preparações alcoólicas para higienização das mãos devem estar disponibilizadas na entrada da unidade, entre os leitos e outros locais estratégicos definidos pelo programa de controle de infecção de cada serviço de saúde, devendo os profissionais de saúde estimular a adesão às práticas de higienização das mãos tanto pelos usuários como pelos demais profissionais.
Para redução do risco sanitário, os serviços de atenção materna devem instituir normas e rotinas técnicas (limpeza, desinfecção e esterilização de materiais e superfícies, biossegurança, gerenciamento de resíduos de serviços de saúde) e implantar protocolos institucionais, escritos, atualizados e de fácil acesso a toda a equipe de saúde, em conformidade com evidências científicas. Dessa forma, todos os procedimentos adotados durante a assistência devem ser baseados na avaliação individualizada e em protocolos clínicos institucionais.
Nos estudos de avaliação em saúde, a comparação entre as ações realizadas com as normas e procedimentos recomendados tem sido utilizada para classificação da qualidade tecnicocientífica da atenção à saúde. Tratase da qualidade definida a partir dos critérios de atuação dos profissionais (D´ORSI et al., 2005).
Outro ponto que merece destaque é o fato de mais da metade das mortes maternas e neonatais ocorrerem durante a internação do processo de parto e nascimento (BRASIL, 2004). Nesses casos, a conduta adequada é tomada quando não há mais tempo hábil para que seja eficaz. Isso resulta da inexistência de leitos e/ou de um sistema de referência formalizado para o parto, que obriga as mulheres a perambular em busca de vagas; do encaminhamento tardio de mulheres com intercorrências para hospitais de referência; do despreparo de grande parte das maternidades para responder prontamente às urgências e emergências obstétricas, somadas à indisponibilidade de sangue e hemoderivados em tempo oportuno.
A preocupação com a peregrinação à procura de uma instituição hospitalar, por ocasião do parto, é consequência da falta de ações articuladas dentro de uma política pública que garanta uma central de vagas satisfatória para responder à demanda. A desarticulação das ações no ciclo gravídico-puerperal é um dos fatores que influencia a fragmentação da assistência e gera ansiedade com repercussões negativas para o processo de nascimento, além de ser causa de desconforto, violência e mortes maternas no país como um todo (HOLANDA, 2006).
Alguns itens não mensurados neste estudo, tais como a disponibilidade de exames laboratoriais, preenchimento do partograma e o acesso à rede de hemoterapia merecem destaque e posteriores pesquisas para a investigação dos índices de morte materna.
Considerações finais
A assistência hospitalar ao parto precisa ser segura, garantindo para cada mulher os benefícios dos avanços com base em evidências científicas. Mas, fundamentalmente, precisa permitir e estimular o exercício da cidadania feminina resgatando a autonomia da mulher no parto. Para tanto, os serviços de atenção obstétrica devem contar com estrutura física, recursos humanos, equipamentos e materiais necessários a sua operacionalização, de acordo com a demanda, complexidade e modalidade de cuidado prestado, de forma a assegurar a qualidade e a continuidade da assistência a parturiente.
Nessa perspectiva, oferecer um cuidar obstétrico de qualidade e humanizado parece ser um grande desafio que se apresenta aos profissionais e gestores de saúde. É necessária uma abordagem que respeite a fisiologia do trabalho de parto, permita a participação ativa da mulher e de seu acompanhante no processo de parto e a elaboração de uma proposta de caráter amplo para se discutir a questão da mortalidade materna, considerando as diferentes dimensões do problema e propondo a construção de um pensar e fazer coletivo.
O papel dos gestores de saúde é fundamental nesse processo, uma vez que a melhoria da qualidade dos hospitais brasileiros dependerá da soma de esforços e de uma articulação efetiva de todos os sujeitos envolvidos. Assim, espera-se que os resultados deste estudo possam contribuir para a sensibilização dos gestores de saúde, uma vez que aponta possíveis fragilidades nos serviços de saúde e indica critérios mínimos de estrutura para o funcionamento adequado de maternidades. Tais direcionamentos são fundamentais para proporcionar uma atenção ao processo de parto e nascimento pautado nos princípios da integralidade em saúde.
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Suporte financeiro: Não houve
Referências
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