A importância do correto preenchimento das fichas de atendimento: relato de auditoria odontológica pelo Ministério PúblicoRESUMO
O presente trabalho objetivou relatar um caso de auditoria odontológica em fichas de atendimento ambulatorial do Sistema Único de Saúde, bem como alertar os gestores e profissionais quanto à importância de se observar o correto preenchimento da documentação administrativa durante a assistência odontológica. O não cumprimento das normas que regem o preenchimento da documentação relacionada aos tratamentos odontológicos realizados no âmbito da rede pública acarreta ônus indevido a todos os envolvidos no Sistema: profissionais, gestores e usuários, podendo os envolvidos serem investigados nas esferas civil, penal e administrativa.
PALAVRAS-CHAVE:
Normas Técnicas; Ministério Público; Auditoria Odontológica; Sistema Único de Saúde; Odontologia Legal.
ABSTRACT
This study aimed to report a case of dental audit in outpatient care records of Unified Health System and to alert managers and professionals about the importance of correct filling of administrative documents during dental care. The non compliance with the rules which govern the filling of documentation related to dental care carried out within the public service causes burden to the people involved: professionals, managers and users. People involved can be investigated in civil, criminal and administrative fields.
KEYWORDS:
Technical Standards; Public Attorneys; Dental Audit; Unified Health System; Forensic Dentistry.
Introdução
O Ministério Público tem como atribuição, dentre outros papéis, defender os interesses sociais e individuais, entre eles o direito à saúde, por meio de investigações civis ou de procedimentos investigatórios criminais. Isso inclui a auditoria em documentos odontológicos provenientes do Sistema Único de Saúde (SUS), quando necessário. Como órgão fiscalizador estabelecido constitucionalmente, a Instituição é fruto do desenvolvimento do estado brasileiro e da democracia (FERNANDES, 2009).
Por meio da Portaria conjunta entre o Ministério da Saúde e o Ministério Público (MP) Federal, foi criado o Grupo de Acompanhamento e Responsabilização (GAR), com a finalidade de garantir os interesses sociais e individuais assegurados pela Constituição Federal, referente ao processo de atenção à saúde do SUS. O MP passa a atuar com mais eficiência na apuração, fiscalização e responsabilização de irregularidades verificadas durante as auditorias realizadas (MELO, 2007).
Estudos envolvendo a atuação do Ministério Público relacionada à verificação de situações específicas de saúde têm mostrado a importância da participação dos mecanismos técnicos da própria Instituição no assessoramento aos Promotores de Justiça (RIO GRANDE DO SUL, 1995), auxiliando na tomada de decisão e nos encaminhamentos necessários pertinentes a questões vinculadas ao direito em saúde (FERNANDES, 2008).
De acordo com os princípios e as diretrizes que norteiam a Odontologia moderna, faz-se necessário a divulgação, a inserção, o acompanhamento, o monitoramento e a avaliação dos serviços prestados em saúde bucal no âmbito do SUS, conforme normas e padrões de biossegurança na prática odontológica e no controle de riscos operacionais, considerando a atual capacidade instalada de equipamentos de Odontologia e as modalidades inovadoras de reorganização da atenção odontológica (BRASIL, 2005a).
O trabalho de auditoria no SUS é extremamente complexo, necessitando de uma grande quantidade de informações que precisam ser cuidadosamente extraídas, trabalhadas e interpretadas, pois muitos interesses e responsabilidades estão em foco quando se audita em saúde. É necessidade essencial para a gestão nessa área o conhecimento, com qualidade e rapidez, da situação de saúde. Essa informação, se de fácil acesso e disponível com qualidade, torna-se de grande auxílio para a tomada de decisão em qualquer área de atuação, como planejamento estratégico, setorial, controle e avaliação, auditoria, investigação epidemiológica, entre outros (BRASIL, 2007).
Diante da importância pública do tema, o presente trabalho objetivou relatar um caso de auditoria odontológica em fichas de atendimento ambulatorial do SUS, bem como alertar os gestores e profissionais quanto à importância de se observar o correto preenchimento da documentação administrativa durante a assistência odontológica.
Metodologia
A auditoria nas Fichas de Atendimento Ambulatorial (FAA) Odontológico teve origem e foi conduzida para responder a dois quesitos: aferir se os procedimentos realizados eram compatíveis e se havia regularidade no seu preenchimento (vide um exemplo de FAA auditada na Figura 1). As FAA são oriundas de uma associação hospitalar pública no Estado do Rio Grande do Sul referentes aos atendimentos dos anos de 2004, 2006, 2007 e janeiro e fevereiro de 2008. A análise foi realizada numa amostra, correspondendo a 1.022 fichas, escolhidas de maneira aleatória, incluindo os meses de janeiro e julho dos respectivos períodos.
Visando realizar a auditoria nos documentos da amostra, procurou-se verificar quais as orientações oficiais sobre o preenchimento das fichas são indicadas pelo Ministério da Saúde (Datasus) e qual era o procedimento que estava sendo realizado pelo profissional ora auditado. De acordo com o banco de dados do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS), mais precisamente na parte que versa sobre “Estrutura do Código de Procedimento”, pode-se identificar cada um deles e seus respectivos códigos.
Procedeu-se a análise do preenchimento das fichas (incluindo os campos de identificação contendo o município de origem, assinatura do profissional, registro junto ao Conselho Regional de Odontologia do Rio Grande do Sul (CRORS), uso de carimbo), a verificação dos procedimentos registrados e do código utilizado, assim como a classificação atribuída a cada atendimento feito. Nessa fase, não se quantificou a amostra por especialidade envolvida (como dentística, cirurgia, urgência, etc.), pois, para os enquadramentos administrativo e legal isso não seria relevante. Os auditores ocuparam-se em constatar tanto a irregularidade do preenchimento, quanto a incompatibilidade dos procedimentos, ambos de maneira repetida e sistemática. Posteriormente, após oferecida a denúncia pelo Ministério Público, e a critério do Judiciário, a totalidade das FAA poderão ser quantificadas por um perito oficial para calcular o valor indevido repassado para os envolvidos (associação hospitalar, município e profissional).
Visando atender às questões éticas envolvidas, esse estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas (FOP/UNICAMP) e liberado pelo ofício 018/2009.
Relato do caso
O Promotor de Justiça de um município do interior do Rio Grande do Sul, visando instruir os autos de um procedimento investigatório criminal, solicitou perícia nas FAA odontológicas do SUS, para aferir se os atendimentos realizados eram compatíveis e se havia regularidade no preenchimento desses documentos.
A equipe da promotoria procedeu à coleta de dados junto à prefeitura, e obteve as fichas de atendimento clínico para auditoria. Foi solicitado o assessoramento técnico dos odontólogos do Serviço Biomédico do Ministério Público do referido Estado, que realizaram o estudo técnico numa amostra dos documentos remetidos.
Os assessores tiveram a preocupação de solicitar ao Promotor de Justiça a obtenção, junto ao gestor, do protocolo que orienta o correto preenchimento das fichas de atendimento ambulatorial utilizadas pela Secretaria Municipal de Saúde daquele município. A Prefeitura informou que a ficha é preenchida pela servidora que atende na recepção e, em seguida, encaminhada para o profissional realizar o atendimento. Dessa forma, pareceu não haver uma rotina de orientação ou fornecimento de material explicativo para o correto preenchimento das fichas.
Após análise, foi elaborado um laudo técnico, cuja conclusão foi a existência de fortes indícios de incompatibilidade nos procedimentos realizados e a constatação de irregularidade no preenchimento das fichas, entre as quais podemos citar:
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1. Falta de assinatura, registro junto ao Conselho Regional de Odontologia (CRO) e do uso do carimbo;
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2. Atendimento a pacientes de outro município;
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3. Utilização do código para capeamento pulpar em 100% das restaurações realizadas;
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4. Utilização de forma equivocada dos códigos da dentística, utilizando o registro de restaurações de duas ou mais faces por mais de uma vez no mesmo dente;
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5. Utilização do código referente à consulta odontológica eletiva para casos de urgência;
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6. Utilização de códigos para tratamento de complicações pós-operatórias em todas as exodontias realizadas.
Pode-se observar, na Figura 1, as irregularidades 1, 3, 4 e 5, descritas acima. Com base no relatório apresentado pelos assessores técnicos do MP, nas declarações dos envolvidos e no material probatório coletado, o Promotor de Justiça pode planejar qual seria o melhor caminho jurídico para o caso, sendo que foi oferecida denúncia contra o profissional, responsabilizando-o pelos seus atos nas esferas civil, penal e administrativa.
Discussão
Auditoria em serviços de saúde é uma análise dos procedimentos realizados, à luz das boas práticas de assistência à saúde e do contrato entre as partes: paciente, profissional e patrocinador, aferindo sua execução, qualidade e conferindo os valores cobrados, para garantir que o pagamento seja justo e correto (LOVERDOS, 1999). Baseada na análise de dados estatísticos, documentos, laudos, processos, relatórios e taxas, visa verificar o atendimento às normas e padrões pré-estabelecidos e redirecionar o modelo de atenção à saúde (JUHÁS, 2001; MELO, 2007). Destaca-se que, no presente caso, o objetivo da auditoria foi de verificar se a assistência prestada era compatível e se havia regularidade no preenchimento das fichas desses atendimentos.
Durante a execução dos serviços odontológicos no SUS, os Cirurgiões-dentistas devem não somente prestar o atendimento adequado aos seus pacientes, dentro dos princípios de integralidade e equidade, mas igualmente se esmerar em cumprir o que orienta os manuais técnicos de orientação de atendimento ambulatorial e hospitalar quanto à organização das informações prestadas. De acordo com essas normas, o profissional, ou algum membro da equipe odontológica designado para tal tarefa, tem a obrigação de preencher os prontuários de cada paciente, anexando a FAA, que deve conter a identificação do paciente, o caráter do atendimento - se eletivo ou de urgência -, o tratamento realizado com a descrição dos procedimentos, seguido do código de procedimento, entre outras informações. Essas informações são remetidas para o SIA/SUS, que permite o acompanhamento das programações físicas e orçamentárias das ações de saúde prestadas pela assistência ambulatorial e o maior controle e agilidade nos pagamentos (BRASIL, 2004).
O não cumprimento dessas normas prejudica o conhecimento de informações sobre a rede ambulatorial e hospitalar que compõem o SUS, e o repasse do custeio ambulatorial (BRASIL, 2004).
O Fundo Nacional de Saúde é uma instituição de gestão financeira dos recursos do SUS. Criada em 1969, passou por importantes modificações, como a publicação do Decreto 3.964, de 10 de outubro de 2001, que corroborou a instituição como indispensável na consolidação do SUS (BRASIL, 2001). O Decreto conferiu autenticidade às atividades desenvolvidas pela Instituição, em especial, às transferências de recursos por meio dos Fundos Estaduais e Municipais de Saúde e a celebração de convênios com Órgãos e Entidades. Além disso, possibilita o parcelamento de débitos dos mesmos, junto ao Ministério da Saúde, e o financiamento de ações de saúde para os Governos Estaduais e Municipais, Entidades Filantrópicas, Universidades e outras Instituições, além de consolidar as atividades de Acompanhamento e Prestação de Contas dos convênios celebrados.
Com efeito, visando promover cada vez mais a transparência dos gastos públicos, o Governo Federal incentiva firmemente o controle social dos atos da Administração Pública e de seus servidores, incluindo aqui os profissionais de saúde ligados ao SUS. Suas condutas e atuações precisam ser pautadas pela legalidade e pela ética, e devem ser exercidos com critério e sensatez, para garantir o bom uso dos recursos públicos.
Vale lembrar que os cidadãos podem e devem vistoriar os atos e procedimentos realizados no SUS, a fim de garantir a qualidade da assistência prestada ao usuário e ampliar o controle do uso dos recursos públicos por parte do governo. A portaria do Ministério da Saúde que aprovou o regulamento do SUS cita em seu artigo 70 que as denúncias sobre possíveis irregularidades enviadas ao Ministério da Saúde devem ser encaminhadas imediatamente ao Departamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS). Considerando a necessidade de investigação das condutas realizadas no SUS, o MP assume a apuração e fiscalização de procedimentos por meio de auditoria, buscando a responsabilização das irregularidades encontradas (BRASIL, 2009).
Nesse contexto, há uma clara elucidação de que a auditoria na área odontológica do SUS ainda necessita de profissionais concursados, na própria rede, direcionados apenas a esse serviço. Em consonância com o acatado, a Resolução 20/2001 do Conselho Federal de Odontologia (CFO), referente à normatização de perícias e auditorias odontológicas em sede administrativa, estabelece padrões éticos de atuação, e firma em seu artigo 19 que
não é eticamente compatível o profissional exercer na mesma entidade ou empresa a função de profissional clínico e auditor. (BRASIL, 2001a).
Por isso, vislumbram-se no SUS, em médio prazo, concursos públicos exclusivos para auditores em saúde, especialmente na área odontológica.
É nesse momento, quando ainda não existem tais profissionais, que se torna fundamental a presença de Cirurgiões-dentistas no quadro funcional do Ministério Público, locados no Serviço Biomédico, que realizam a importante atividade de assessoramento técnico aos membros e à Instituição (RIO GRANDE DO SUL, 1995).
No presente caso, a análise e a apreciação dos elementos apurados evidenciaram a incompatibilidade nos procedimentos realizados e a constatação de irregularidade no preenchimento das fichas.
Restaurações de dentes e exodontias foram os procedimentos mais executados. A irregularidade, mais frequentemente verificada, relaciona-se as restaurações, seguida do preenchimento indevido do código de primeira consulta odontológica nos atendimentos de urgência e da falta de identificação do profissional. Fortes indícios de incompatibilidade foram verificados tanto nos registros de restaurações de dentes permanentes, que sempre eram acompanhadas de capeamento pulpar direto, quanto nas exodontias, que sempre estavam associadas a alguma complicação: hemorragia, fístula intra ou extraoral ou fratura alvéolo dentária.
Foi verificado durante a auditoria que o código (03021017) relativo à primeira consulta eletiva estava sendo utilizado em tratamentos de urgência realizados. Porém, de acordo com o manual de orientações técnicas sobre auditoria odontológica no SUS, o código referente à primeira consulta odontológica, utilizado para realizar o exame de toda a cavidade oral do paciente e estabelecer seu plano de tratamento, não deve ser utilizado nos tratamentos de urgência e emergência, em que não haverá continuidade do tratamento odontológico eletivo. Nesses casos, registra-se apenas o código dos procedimentos realizados durante a consulta de urgência (BRASIL, 2005).
Outra constatação foi relativa ao código de restaurações dentárias. A irregularidade aferida pelos assessores demonstra que o profissional utilizava o código referente a uma restauração de duas ou mais faces conforme o número de faces que realizava. Se o auditado realizava uma restauração de amálgama de duas faces no elemento 15, por exemplo, utilizava na FAA o código 03031047 duas vezes. Porém, sabe-se que para o correto preenchimento das fichas, deve-se observar os códigos específicos para restaurações de uma face, duas faces ou três faces. Isso significa que ao realizar uma restauração de amálgama de uma face, utiliza o código 03031055, mas se a restauração for de duas faces de amálgama, utiliza-se somente uma vez o código 03031047. O mesmo ocorre com restaurações feitas com resina fotopolimerizável em cavidades de, por exemplo, três faces; nesse caso, o código 03031063 deverá ser utilizado apenas por uma vez na ficha (BRASIL, 2005).
Quanto ao capeamento pulpar em restaurações de dentes vitais, foi verificado que em 100% das restaurações presentes nas FAA, havia o código 03031012, correspondente a capeamento pulpar. Isso permite concluir que ocorreu exposição pulpar em todos os elementos restaurados pelo profissional em cinco anos de exercício profissional. Contudo, é sabido que a indicação do capeamento pulpar existe quando, na realização da cavidade, ocorre uma microexposição do tecido pulpar por cárie ou trauma, buscando a preservação da vitalidade da polpa (SILVA, 1994). Podemos imaginar que o profissional utilizava o referido código para referir-se ao forramento da cavidade a ser restaurada. Tal fato não é admitido, haja vista que esse procedimento já está incluído nos códigos das restaurações dentárias.
Verificou-se que exodontias sempre estavam associadas a uma complicação pós-operatória ou transoperatória. Ora o investigado utilizava o código 03041069, que se refere à hemorragia, ora utilizava o código 010051350, que se refere à fratura alveolodentária, ora utilizava o código 010051333, que se refere a tratamento cirúrgico de fístula intraoral. Isso significa que as exodontias realizadas sempre tinham alguma complicação associada. Sabendo que a literatura afirma que apenas 0,7% das exodontias apresentam complicações transoperatórias, e somente 1,6% no pós-operatório (ABDO et al., 2004), é no mínimo incoerente que todas as exodontias realizadas pelo profissional ocasionassem alguma complicação.
Na prática, ações integradas são necessárias para prevenir problemas dessa alçada, incluindo reciclagens, seminários e simpósios para orientação do preenchimento das fichas e prontuários, e conscientização sobre todos os aspectos éticos e legais pertinentes ao ato. O Ministério da Saúde tem o dever de prestar cursos e treinamentos para aperfeiçoamento a todos os seus servidores, especialmente Cirurgiões-dentistas e gestores que atuam no SUS em todo território nacional.
O fornecimento das informações solicitadas por escrito, nos espaços apropriados, deve ser realizado com esmero e atenção pela equipe envolvida (auxiliares, técnicos e profissionais), buscando a rigorosa descrição e enumeração dos procedimentos realizados, relacionando os códigos indicados para cada situação.
O Cirurgião-dentista e o gestor de saúde devem estar atentos às consequências legais que podem ocorrer diante da comprovação pela auditoria de tentativa de sonegação das ferramentas e mecanismos de regulação, avaliação e controle do SUS previstos no SIA/SUS. O profissional responsável pode responder a processo criminal por falsidade ideológica, além de processo ético no Conselho Regional de Odontologia (BRASIL, 2003), além das repercussões administrativas previstas na instituição ou empresa que estiver trabalhando. No caso em comento, o enquadramento legal proposto pelo promotor de justiça, através da investigação criminal, é de falsidade ideológica, artigo 299 do Código Penal Brasileiro (Capítulo da Falsidade Documental), onde está posto:
omitir, em documento público ou particular, declaração que dele deva constituir, ou nele inserir, fazer inserir declaração falsa ou diversa da que deva ser escrita, com fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.
A penalidade é de reclusão de um a cinco anos e multa se o documento é público, sendo que se o agente é funcionário público e comete o crime prevalecendo-se do cargo, aumenta-se a pena da sexta parte. Na esfera administrativa, as penas estão descritas no Código de Ética Odontológica, podem variar na questão disciplinar desde advertência confidencial a cassação do exercício profissional pelo CFO. Paralelamente, também pode ser estabelecida pena pecuniária que pode variar entre 1 a 25 vezes o valor da anuidade.
Conclusões
O preenchimento inadequado das fichas de atendimento ambulatorial acarreta grande prejuízo ao SUS e impede o repasse ideal e justo de verbas aos municípios, o que gera prejuízo a toda sociedade civil. Por isso, a participação da comunidade, uma das diretrizes do SUS, é fundamental, e contribui para o cumprimento das normas pelos profissionais. A sociedade deve estar atenta ao comportamento dos gestores e profissionais da classe odontológica, para que casos de suspeita de irregularidades sejam denunciados aos órgãos competentes para a correta investigação e auditoria.
O caso em tela evidenciou quão amplo é o problema. O não cumprimento das normas que regem o preenchimento da documentação relacionada aos tratamentos odontológicos realizados no âmbito da rede pública acarreta ônus indevido a todos os envolvidos no Sistema: profissionais, gestores e usuários, podendo os envolvidos serem investigados nas esferas civil, penal e administrativa.
Agradecimentos
Os autores agradecem ao Ilmo. Sr. Dr. Subprocurador-Geral para Assuntos Administrativos do Ministério Público do Rio Grande do Sul pela autorização para publicação do caso, preservando a identificação dos envolvidos.
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Suporte financeiro: Não houve
Referências
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