Priorizar o acesso à reprodução assistida com base no peso: o que pensam os usuários?Introdução
Há políticas que restringem o acesso a tratamentos de reprodução assistida por parte de pessoas obesas ou que têm sobrepeso, sobretudo em países onde a epidemia da obesidade constitui um desafio (WILKES; MURDOCH, 2009; CORRÊA; LOYOLA, 2015; KONING; MOL; DONDORP, 2017; BROWN, 2019). Ainda que essas pessoas tenham necessidade de recorrer à reprodução assistida com mais frequência do que aquelas com peso normal, devido à maior probabilidade de subfertilidade, anovulação e menor qualidade dos gametas (VAN DER STEEG; STEURES; EIJKEMANS et al., 2008; WILKES; MURDOCH, 2009; ZHANG; YANG; CAI et al., 2019), alega-se que quem adota comportamentos evitáveis que resultam em subfertilidade não merecerá aceder a tratamentos no sistema público de saúde (BROWN, 2019). Invocam-se, ainda, argumentos relacionados com os riscos para a mulher (como a ocorrência mais frequente de aborto espontâneo e de complicações durante a gravidez), os riscos para a saúde e bem-estar das crianças (nomeadamente o aumento da mortalidade perinatal, de anomalias congênitas e de problemas no crescimento) e o impacto socioeconômico, pela necessidade de realizar mais tratamentos para obter uma gravidez (WILKES; MURDOCH, 2009; KONING; MOL; DONDORP, 2017; PERSSON; CNATTINGIUS; VILLAMOR et al., 2017; BROWN, 2019; PUREWAL; CHAPMAN; VAN DEN AKKER, 2019).
A razoabilidade destes argumentos é contestada, evidenciando-se contradições quanto à relação entre obesidade e probabilidade de sucesso de fertilização ou de aborto espontâneo precoce (JUNGHEIM; SCHON; SCHULTE et al., 2013; OZEKINCI; SEVEN; OLGAN et al., 2015). Adicionalmente, salienta-se a importância de atender ao direito a constituir uma família, à proporcionalidade no balanço entre riscos e benefícios, à igualdade de tratamento entre pessoas com perfis de risco idênticos e ao respeito pela autonomia individual na concretização das escolhas reprodutivas (KONING; MOL; DONDORP, 2017; BROWN, 2019).
Têm prevalecido, neste debate, orientações profissionais e argumentos teórico-normativos que excluem as perspetivas dos usuários de técnicas de reprodução assistida quanto ao acesso equitativo a esses cuidados de saúde (CORRÊA; LOYOLA, 2015; PINTO DA SILVA; DE FREITAS; BAÍA et al., 2019). Este comentário contribui para colmatar essa lacuna, ao analisar o posicionamento de beneficiários e doadores quanto ao uso do peso normal como critério de acesso prioritário a tratamentos com doação de gametas, considerando as respectivas características demográficas, socioeconômicas e reprodutivas.
Métodos
Entre julho de 2017 e junho de 2018, todos os doadores e beneficiários que compareceram a uma consulta médica no Banco Público de Gametas, Portugal, foram convidados a participar, e 251 aceitaram (proporção de participação: 76,3%). No final da consulta, os profissionais de saúde entregaram um folheto explicativo do projeto a cada potencial participante. Seguidamente, uma pesquisadora da equipe formalizava o convite para participar no estudo, respondendo a dúvidas. Aqueles que decidiram participar foram acompanhados para um espaço privado dentro das instalações do serviço, onde assinaram o consentimento informado. O protoloco de pesquisa foi aprovado pela Comissão Nacional de Proteção de Dados e pela Comissão de Ética para a Saúde do Centro Hospitalar do Porto.
Com base num questionário autoadministrado desenvolvido pela equipa (BAÍA; DE FREITAS; SAMORINHA et al., 2019), 172 beneficiários (61,6 % mulheres) e 72 doadores (65,3% mulheres) reportaram seu nível de concordância com a seguinte afirmação: “No Serviço Nacional de Saúde, deverão ter prioridade de acesso a tratamentos com doação de gametas as pessoas com um peso normal, por comparação com as que têm sobrepeso/obesidade”. Utilizou-se uma escala de Likert de cinco pontos, desde “discorda totalmente” a “concorda totalmente”. Para esta análise, a variável foi agregada em “discorda” (incluindo “discorda totalmente” e “discorda”), “não concorda nem discorda” e “concorda” (incluindo “concorda” e “concorda totalmente”); incluindo-se ainda o sexo, a idade, o estatuto marital, a escolaridade, a perceção sobre a adequação da renda familiar, a situação profissional, a classe social subjetiva, o estatuto parental e o diagnóstico de infertilidade.
Na descrição dos resultados, serão apresentadas frequências absolutas e relativas. O teste de Qui-Quadrado foi usado para comparação de proporções. A análise estatística foi efetuada com recurso ao programa IBM Statistical Package for the Social Sciences® (SPSS), versão 25.0, Armonk, NY, USA, considerando-se um nível de significância de p<0,05.
Resultados
As características dos participantes são sumariadas na tabela 1. Mais de metade eram mulheres (62,7%), tinham mais de 30 anos (68,6%), estavam casados ou viviam com parceiro (69,7%) e tinham uma escolaridade igual ou inferior a 12 anos (53,1%). Aproximadamente 81% estavam empregados, 69,9% consideraram que a renda do seu agregado familiar era suficiente e 72,4% perceberam-se como pertencendo a uma classe social baixa ou média baixa. Cerca de um terço dos participantes era infértil (34,2%) e 87,6% não tinha filhos.
A maioria dos participantes (66,4%) discordou do acesso prioritário à reprodução assistida por parte de pessoas com peso normal, por comparação com pessoas obesas ou com sobrepeso, mas 15,1% dos beneficiários e 20,8% dos doadores concordou. Os participantes mais escolarizados (p=0,033) e os mais velhos (p=0,050) discordaram mais frequentemente da prioridade de acesso a tratamentos com doação de gametas no sistema público de saúde por pessoas com peso normal.
Discussão
Esta pesquisa é pioneira na auscultação da opinião de beneficiários e doadores de gametas quanto ao acesso prioritário de pessoas com peso normal à reprodução assistida no sistema público de saúde, por comparação com pessoas obesas ou com sobrepeso. Aproximadamente dois terços dos participantes discordaram deste critério de priorização, o que poderá resultar de uma crescente normalização social do sobrepeso e da obesidade (HORWITZ, 2016), cuja prevalência tem aumentado em Portugal mas tende a ser subestimada pela população geral (HENRIQUES; AZEVEDO; LUNET et al., 2020). Já a concordância, reportada por menos de um quinto dos participantes, poderá revelar apoio a estratégias que visem restringir o acesso ao sistema público de saúde por parte de pessoas que alegadamente adotam comportamentos evitáveis (BROWN, 2019), num contexto em que há escassez de dadores e longas listas de espera.
Os resultados mostraram que ter mais de 30 anos ou mais de 12 anos de escolaridade se revelaram características dos participantes associadas à posição discordante. Uma maior sensibilização para as circunstâncias econômicas, socioculturais, políticas e simbólicas que subjazem à prevenção e controle do sobrepeso e da obesidade poderão ter influenciado uma posição favorável à não discriminação no acesso a cuidados de saúde com base no peso (ALCARAZ; RAMIREZ; PEINADO, 2020). De fato, investir em intervenções focalizadas que encorajem a perda sustentável de peso e disseminar informação rigorosa sobre os riscos associados à gravidez em casos de obesidade e sobrepeso durante o período pré-concecional afiguram-se como propostas que favorecem o acesso equitativo à reprodução assistida (WILKES; MURDOCH, 2009; KONING; MOL; DONDORP, 2017; PERSSON; CNATTINGIUS; VILLAMOR et al., 2017; BROWN, 2019).
A análise exclusiva de beneficiários e doadores do Banco Público de Gametas limita a generalização e interpretação dos resultados. Estudos futuros poderão articular abordagens quantitativas e qualitativas para compreender as razões do posicionamento quanto ao acesso prioritário de pessoas com peso normal a técnicas de reprodução assistida. Importará explorar, mais especificamente, em que medida o reconhecimento de direitos sexuais e reprodutivos é influenciado pelo peso individual e pelo conhecimento sobre os efeitos do peso na saúde reprodutiva, assim como pelas representações e imagens sociais sobre as pessoas obesas e com sobrepeso.1
Referências
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CORRÊA, M. C. D. V.; LOYOLA, M. A. Tecnologias de reprodução assistida no Brasil: opções para ampliar o acesso. Physis , v.25, n.3, p.753-777, 2015. https://doi.org/10.1590/S0103-73312015000300005
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ZHANG, J. et al The negative impact of higher body mass index on sperm quality and erectile function: a cross-sectional study among Chinese males of infertile couples. American Journal of Men’s Health, v. 13, n. 1, 2019. https://doi.org/10.1177/1557988318822572
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