Atores sociais e estratégias locais: a implementação da Política de Residência em Área Profissional da Saúde em um estado do Nordeste do BrasilResumo
A residência em área profissional da saúde, enquanto política pública, configura-se como proposta inovadora na formação dos agentes micropolíticos capazes de promover as mudanças necessárias para o avanço do Sistema Único de Saúde (SUS). Este estudo de caso utilizou a Abordagem do Ciclo de Políticas de Stephen Ball para analisar o contexto da prática na implementação da Política de Residência em Área Profissional da Saúde em Pernambuco, Brasil. A pesquisa incluiu análise documental, entrevistas com atores-chave e análise de conteúdo temática. Os resultados indicam que a política tem sido transformada e adaptada no contexto da prática, com os atores sociais mobilizando estratégias para assegurar sua sustentabilidade, resistindo aos retrocessos da política nacional e criando, de forma original, estruturas descentralizadas de gestão. A residência em saúde é compreendida como um dispositivo potencial para modificar tanto o modelo de formação quanto o de cuidado em saúde, embora tenha sido identificada a persistência de problemas estruturais que limitam sua implementação. Ressalta-se a necessidade de retomar o processo de implementação das residências em saúde como política nacional, assegurando a participação e o controle social, de modo que a política esteja alinhada aos princípios do SUS.
Palavras-chave:
Políticas de Saúde; Profissionais de Saúde; Residência em Saúde; Análise de Política Pública
Abstract
The health professional residency, as a public policy, stands as an innovative proposal in the formation of micropolitical agents capable of driving the necessary changes to advance the Brazilian Unified Health System (SUS). This case study applied Stephen Ball's Policy Cycle Approach to analyze the practical context of implementing the Health Professional Residency Policy in Pernambuco, Brazil. The research included documentary analysis, interviews with key stakeholders, and thematic content analysis. The results show that the policy has been transformed and adapted in the practical context, with social actors mobilizing strategies to ensure its sustainability, resisting setbacks in national policy, and creating, in an original manner, decentralized management structures. Health residency is understood as a potential mechanism to reform both the training and care models in health, although persistent structural issues were identified that limit its implementation. The study emphasizes the need to reinstate the process of implementing health residencies as a national policy, ensuring social participation and control, so that the policy aligns with the principles of SUS.
Keywords:
Health Policy; Health Personnel; Internship and Residency; Public Policy Analysis
Introdução
A necessidade de mudança do sistema educacional para dar conta da formação de profissionais de saúde para atuar nas Redes de Atenção à Saúde (RAS) é um desafio que ainda persiste no desenvolvimento do Sistema Único de Saúde (SUS). Machado e Ximenes (2018, p. 1.973) reforçam que uma “competente educação na saúde” é fundamental como diretriz para a qualidade do cuidado, o que posiciona o campo da gestão do trabalho e da educação na saúde com papel substancial na formação dos agentes micropolíticos, enquanto sujeitos que podem operar as mudanças necessárias para se alcançar o acesso universal e o cuidado integral.
A educação superior em saúde no Brasil apresenta ainda muitos obstáculos para que a formação de profissionais de saúde se consolide como uma força que impulsione o processo de mudança para fazer avançar o SUS. A organização do processo de trabalho em saúde, orientada pelo modo de produção capitalista, acaba influenciando o currículo, priorizando a especialidade das disciplinas biomédicas em detrimento da formação social e humana dos profissionais, repercutindo em formação essencialmente tecnicista, com ênfase no curativo, em detrimento da atividade política necessária à promoção de saúde (Figueiredo; Orrillo, 2020).
Desse modo, a residência em área profissional da saúde, instituída por meio da Lei nº 11.129/2005, enquanto política pública voltada à formação de trabalhadores para o SUS, se apresenta como uma aposta inovadora para potencializar a formação a partir das necessidades sociais e de saúde, transformando as práticas em saúde na busca do cuidado integral, por meio do trabalho em equipe (Brasil, 2005; Dallegrave; Ceccim, 2013; Torres et al., 2019). Ao mesmo tempo, considerando que as políticas são mutantes, codificadas e decodificadas de maneiras complexas, por meio das interpretações dos atores sociais, à luz da sua história, experiências, habilidades, recursos e contexto (Ball, 1993), destaca-se que a implementação da Política de Residência em Área Profissional da Saúde (Praps) está em permanente disputa.
Machado e Ximenes (2018, p. 1978) já haviam analisado o momento que se inicia em 2016, como o “momento de ameaça de perda dos direitos essenciais”, caracterizado por uma série de medidas que visam a redução dos direitos sociais, da desregulação da formação profissional e da privatização, considerando-o como o “retorno da Anti-Política de RH”, típica dos tempos neoliberais da década de 1990. Nesse contexto, é substancial analisar como a Praps tem sido implementada nos territórios, compreendendo as formas de atuação dos atores sociais, possíveis resultados, avanços e limites.
A residência como uma prática de ensino em serviço, pautada pelo trabalho em saúde, carrega consigo uma série de contradições, sobretudo, por se desenvolver em um contexto de disputa política e ideológica em torno do SUS, de desmonte das políticas sociais e de precarização, dos conflitos entre o papel do Estado e a pressão e políticas de mercado, e ainda por atuarem em cenários e processos de trabalho que operam na lógica da compartimentalização dos saberes e práticas.
Partindo do pressuposto de que os textos da política, os leitores e o contexto de resposta têm histórias, este artigo tem como foco o desenvolvimento das investigações sobre a política na prática, identificando dinâmicas de resistências, acomodações e conformidades, por meio da interpretação e atuação dos atores sociais no campo das residências em área profissional da saúde no estado de Pernambuco, região nordeste do Brasil (Ball; Bowe, 1992; Ball, 1993; Mainardes, 2018).
Pernambuco se destaca como um dos estados pioneiros na implantação de programas de residência em área profissional da saúde, apresentando um significativo aumento na oferta de vagas (258,57% entre 2010 e 2021) e um expressivo financiamento de bolsas de residência com recursos do tesouro estadual, que representaram 41,57% das bolsas em 2021 (Santos; Santos Neto, 2023). Recentemente, Pernambuco implementou estruturas descentralizadas de governança da Praps, como o Fórum Estadual de Coordenações das Comissões de Residência Multiprofissional (COREMU) e a Comissão Estadual de Residências em Saúde, que não estavam previstas nem regulamentadas pela política nacional (Pernambuco, 2018; 2020; Santos; Santos Neto, 2023). Essas iniciativas sugerem uma forma singular de organização da política de residência em área profissional da saúde no estado.
Nesse sentido, o presente artigo tem como objetivo analisar a implementação da Praps no contexto da prática, na perspectiva da Abordagem do Ciclo de Políticas, em Pernambuco, Brasil, considerando o processo de interpretação e tradução da política pelos atores sociais.
Procedimentos teórico-metodológicos
Trata-se de uma pesquisa social do tipo estudo de caso, com abordagem qualitativa, que adotou o referencial teórico analítico da Abordagem do Ciclo de Políticas (ACP) formulada por Stephen Ball e colaboradores (Ball; Bowe, 1992; Ball, 1993; Mainardes, 2018), bem como o conceito de habilidade social, proposto por Neil Fligstein, como recurso complementar para analisar o papel dos atores na construção e reprodução das ordens sociais locais (Fligstein, 2007). Além disso, foram utilizados os referenciais teóricos da educação na saúde.
Na abordagem proposta por Ball, a análise do ciclo de políticas é composta por contextos inter-relacionados, e não etapas lineares: contexto da influência, contexto de produção de textos, contexto de práticas, contexto dos resultados/efeitos e contexto da estratégia política (Mainardes, 2006; Rezende; Baptista, 2015; Mainardes, 2018). O presente estudo voltou-se para o contexto da prática, o qual é compreendido como uma arena de conflitos e contestações, que envolve a interpretação e tradução dos textos da política para a realidade, em processos de recontextualização e recriação. A análise dessa dimensão do ciclo de políticas possibilita a compreensão da singularidade com que a política é estruturada em cada contexto local, na busca para resolver os problemas, a partir de uma ação social criativa (Ball; 1993; Rezende; Baptista, 2015). Assim, compreende-se que os atores sociais desempenham papel fundamental no processo de implementação das políticas, sendo a habilidade de mobilizar outros para a participação em ações coletivas uma competência social crucial na construção e reprodução de ordens sociais locais (Fligstein, 2007).
Foram utilizadas a análise documental e entrevistas semiestruturadas com atores-chave. Na análise documental, foram selecionados 36 documentos relacionados à Praps no estado, abrangendo o período de 2010 a 2021, os quais foram disponibilizados pela Secretaria Estadual de Saúde (SES-PE). Esses documentos incluem: quatro planos estaduais de educação permanente em saúde (D1-D4), 20 documentos produzidos pelo Fórum Estadual de Coordenações de COREMU (D5-D24), 10 documentos produzidos pela Comissão Estadual de Residências em Saúde (D25-D34), dois relatórios dos seminários estaduais de residências em saúde (D35-D36).
Os documentos foram analisados por meio de análise de conteúdo temática. Parte dos resultados dessa análise foi apresentada na primeira etapa da pesquisa (Santos; Santos Neto, 2023), e contribuiu com o presente artigo, facilitando a aproximação com os textos e discursos da política, a identificação de atores-chave para as entrevistas, e a triangulação das fontes de dados. Optou-se pela entrevista semiestruturada, utilizando-se uma amostra intencional e heterogênea, visando uma compreensão interpretativa da visão dos diversos atores sociais. A entrevista, como instrumento de coleta de dados, possibilitou uma análise aprofundada do contexto (Duarte, 2004), das vivências e das relações que esses atores locais estabeleceram no processo de implementação da Praps no estado.
Os atores-chave foram selecionados com base em seu envolvimento na implementação da Praps e na interação com os espaços de produção da política local, abrangendo os segmentos de gestão, coordenação, docência, tutoria, preceptoria, residente e controle social. Foram realizadas nove entrevistas entre os meses de maio/2022 e abril/2023, considerando a inclusão de ao menos um representante de cada segmento.
Os dados coletados por meio da entrevista semiestruturada contou com questões norteadoras sobre o contexto da prática e o contexto dos resultados/efeitos, a partir de uma adaptação do roteiro proposto por Mainardes (2006). O autor formulou os questionamentos com o objetivo de demonstrar “...como os contextos do ciclo de políticas poderia ser explorado em pesquisas” (Mainardes, 2006, p. 66). Este artigo aborda questões relacionadas ao contexto da prática, com o objetivo de compreender a atuação dos atores sociais, as interpretações dos textos da Praps, os principais desafios, e as estratégias adotadas na promoção de mudanças.
As entrevistas foram analisadas através da técnica de análise de conteúdo do tipo temática. O tema consiste em uma afirmação que se relaciona a determinado assunto, se libertando do texto, e podendo ser apresentada graficamente por meio de palavras, frases ou resumos (Minayo, 2014). Todas as entrevistas foram realizadas pela mesma pesquisadora, gravadas e tiveram duração média de 72 minutos. As entrevistas foram transcritas na íntegra, a fim de assegurar o registro de forma fidedigna e uma boa compreensão da conversa, garantindo o anonimato do entrevistado, o qual foi identificado a partir de atributos que designem seu lugar social (Quadro 1). Os nomes dos entrevistados foram codificados com letra ‘A’ seguida de um número, a fim de garantir o anonimato e preservar suas identidades.
Seguiram-se as etapas de pré-análise, que envolveram a leitura extensiva de cada entrevista e a organização do material coletado; exploração do material, com a operação classificatória para alcançar o núcleo de compreensão do texto e a identificação das categorias temáticas; e, por fim, o tratamento dos resultados, no qual o processo de inferência e interpretação culminou em uma análise crítica e reflexiva do conteúdo coletado (Minayo, 2014). Os temas centrais foram definidos considerando a compreensão dos pesquisadores, a análise documental prévia, as perspectivas teóricas que embasaram o estudo e os objetivos da pesquisa.
A definição das categorias da análise temática foi orientada por questões condutoras que buscaram compreender como os atores sociais interpretam a Praps e seu processo de implementação, e como a política tem sido traduzida no estado, considerando o contexto e a atuação dos atores sociais. A interpretação é entendida como a leitura que os atores sociais fazem da política, enquanto a tradução, é um processo, produtivo e criativo, de desenvolvimento de estratégias para colocar a política em prática (Mainardes, 2018).
Embora apresentem limitações quanto ao potencial de generalização, os estudos de caso são estratégias adequadas na análise política, devido à forte dependência da dimensão contextual (Esperidião, 2018). Considerando que um dos efeitos da política é de natureza discursiva (Ball, 1993), uma limitação desta pesquisa reside na impossibilidade de capturar outros discursos não contemplados no estudo.
Este artigo é fruto de tese de doutorado em Saúde Pública do Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública do Instituto Aggeu Magalhães (IAM), Fiocruz-PE. Ele integra um estudo de análise de política intitulado “Formação para o SUS na agenda política: análise das residências em saúde em Pernambuco”, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas do IAM/Fiocruz-PE, sob o parecer consubstanciado nº 5.078.594/2021.
Resultados e Discussão
Os atores sociais e o desafio permanente da formação especializada para o SUS
Em relação ao perfil dos entrevistados, os atores sociais possuem uma experiência que varia de dois a mais de vinte anos, exercendo diversas funções no campo da residência em área profissional da saúde (Quadro 1). Seis dos participantes são do sexo feminino. Observou-se que alguns profissionais acumulam múltiplas funções e desempenham diversos papéis (Aguiar, 2017), como coordenadores de programas de residência, docentes, tutores, articuladores de campo de prática e também realizam atividades administrativas.
Na prática, de fato, eu também faço um trabalho de coordenação, aquela parte mais administrativa, faço um trabalho de coordenação pedagógica, faço o trabalho de escolaridade, faço trabalho de tutoria de núcleo de enfermagem. (A5)
O acúmulo de funções está relacionado a outros fatores mencionados pelos atores sociais, os quais influenciam na tradução desta política na prática, como a necessidade de estruturar equipes e de se estabelecer uma carreira dos trabalhadores do SUS.
A principal questão subjacente à interpretação feita pelos atores sociais sobre a Praps é a concepção de formação pelo trabalho, evidenciando um alinhamento com as diretrizes da Política de Educação Permanente em Saúde, destacando que
[...] a essência dela, é exatamente, como é que a gente trabalha com esses profissionais um espaço formativo, permanente, alinhado totalmente à demanda da população e ao Sistema Único de Saúde. (A2)
Nesse sentido, as residências em área profissional da saúde, na forma de educação em serviço, constituem-se importante estratégia que tem como objetivo formar profissionais para uma atuação diferenciada no SUS, pressupondo a reorientação das lógicas tecnoassistenciais e enquanto dispositivo da política de educação permanente em saúde, consistindo em uma aposta política contrária à formação acadêmica fragmentada (Nascimento; Oliveira, 2006; Silva et al., 2016; Meneses et al., 2018).
[...] porque se a gente tem que preparar pessoas e desenvolvê-las para o trabalho no SUS, para cumprir os princípios do SUS, então, essa política é indispensável. (A5)
Por vezes, alguns entrevistados reproduzem em suas falas o termo “padrão ouro” de formação, frequente na literatura sobre residências médicas, para, paradoxalmente, reforçar o potencial das residências em área profissional da saúde em fazer frente ao modelo médico hegemônico. A interpretação que esses atores fazem da política refletem dois desafios estruturais. A residência em área profissional da saúde se apresenta como estratégia de formação que pretende se diferenciar radicalmente da residência médica, mas também atua como recurso de complementação da formação no ensino superior em saúde, suprindo as deficiências ainda presentes na graduação (Torres et al., 2019). Nesse contexto, como destacado em uma das falas, a residência proporciona “um estágio profissional” (A5), no qual os residentes são inseridos no SUS para exercer suas atividades,
[...] sendo profissionais, aprendendo a assumir todos os bônus e ônus de ser profissionais, e ainda mais, fazendo um curso que lhes dotaria de maior competência. (A5)
Em uma das falas, uma residente destaca que:
[...] esse modelo da gente inserir na prática, fazer uma formação na prática para o Sistema Único de Saúde, ele acaba sendo muito valoroso, porque a gente quando sai da graduação, muitas vezes não tem essa vivência realmente, enquanto profissional. (A6)
As residências médicas se consolidaram como uma modalidade de complementação da formação e especialização, visando uma melhor inserção no mercado de trabalho (Feuerwerker, 1998). Contudo, ainda apresentam limitações, como a predominância do modelo hospitalar, a frágil adesão às diretrizes do SUS, a abordagem essencialmente uniprofissional e uniespecialista, e a ênfase na formação biologicista e medicalizante, perpetuando características da graduação médica (Schaedler, 2010).
Por outro lado, Dallegrave e Kruse (2009) referem que a residência multiprofissional em saúde traz sentidos que representam construção inovadora, produção de novas práticas em saúde, transformação das condições de vida, e um novo projeto para a saúde e à sociedade. Desse modo, observa-se que a residência em área profissional da saúde se consolida, no discurso, como
[...] essa contra hegemonia da política, com a formação de sujeitos políticos, no contexto de como a gente pode consolidar um SUS para uma atuação interdisciplinar, uma atuação onde as categorias têm um papel importante na produção de saúde. (A7)
Ao abordar os aspectos contidos na Praps que são importantes para a consolidação do SUS, um dos entrevistados avalia:
[...] o que tá escrito lá no relatório final da oitava, que diz que o Sistema Nacional de Saúde, tudo de saúde, anteriormente, [...] era, também, devido a gente não ter profissionais preparados técnica, política e eticamente [...]. (A5)
Uma formação política, indissociável da formação técnica ao longo do percurso educativo, emerge nas falas dos entrevistados, reforçando a necessidade dessa “formação política, de sujeitos políticos, para uma luta de uma construção do SUS” (A7), como mais um diferencial na proposta política da formação por meio das residências em área profissional da saúde. Desse modo, na compreensão dos atores sociais é central garantir a formação política transversalmente nos projetos pedagógicos.
Para uma residente, envolvida em movimentos representativos do segmento, talvez seja necessário “explicitar melhor, no texto da política, o que que é esse componente teórico-prático, o que é que pode compor esse componente” (A4), a fim de que os coordenadores de programas, principalmente, compreendam a importância de incentivar a formação política e a participação dos residentes nos diversos espaços e movimentos sociais.
Assim, persiste o desafio de implementar as mudanças necessárias na formação em saúde, confrontando o modelo tecnicista da educação superior e o modelo de especialidades da residência médica. Nesse contexto, a residência em área profissional da saúde se apresenta como um dispositivo estratégico para promover essas transformações.
[...] não é fácil, porque é o tempo todo de luta contra um modelo médico centrado, contra um modelo biologizante, contra um modelo de não equipe. (A5)
A implementação da política de residência e as disputas em curso
Os textos da política, expressam um conjunto de intenções políticas, mas também servem como recurso micropolítico para os diversos atores sociais interpretarem, reinterpretarem e aplicarem em seus contextos sociais particulares (Ball; Bowe, 1992). A Praps tem sido traduzida em Pernambuco com avanços, no sentido da tendência histórica de expansão de programas de residência, da garantia do financiamento com recursos estaduais, da experimentação de programas regionalizados e da organização local da gestão por meio da criação de espaços colegiados (Santos et al., 2022; Santos; Santos Neto, 2023). Contudo, esse processo de implementação, influenciado pelos atores e pelos diferentes contextos e conjunturas políticas, é permeado por disputas.
As interpretações dos atores sociais sobre os textos da política não são ingênuas; eles apontam dificuldades relacionadas ao papel precário do Estado na regulação da formação e do trabalho em saúde, bem como à fragilidade da governança nacional e do financiamento. Outro aspecto recorrente nas entrevistas é a necessidade de investimentos na Praps, abrangendo a estruturação dos programas (estrutura física e equipe), o avanço na consolidação da legislação, com a instituição da política nacional, e a reformulação do modelo de atenção à saúde e da formação universitária, predominantemente hospitalocêntricos, biologizantes e médico-centrados.
A implementação da política no estado, especialmente nos períodos em que a expansão de programas de residência foi mais expressiva, foi diretamente influenciada pela atuação da gestão nacional, com políticas indutoras e financiamento (Sarmento et al., 2017; Cavalcante et al., 2019). Embora o estado de Pernambuco tenha mantido o investimento na política, incluindo a alocação de um orçamento significativo, conforme evidenciado na análise documental (D5-D25; D35-D36), o impacto da instabilidade da gestão nacional da política é sentido em diversos aspectos (Cavalcante et al., 2019; Santos et al., 2022).
Mesmo quando a SES-PE mantém sua linha de financiamento de bolsas de residência, os programas precisam seguir o processo de “regulação, regulamentação e regramentos” que regem as residências em saúde (Dallegrave, Ceccim; 2016, p. 380), não podendo prescindir, portanto, do trabalho da Comissão Nacional de Residência Multiprofissional (CNRMS).
E você tem orçamento, você quer ampliar, você sabe as áreas, você constrói com os atores, você mobiliza todo mundo, entendeu? Você traz pros órgãos colegiados, você delibera com seu secretário, você dispensa orçamento e você não abre. Então, isso é uma grande dificuldade. (A1)
A maioria dos entrevistados aponta que as dificuldades relacionadas ao contexto macropolítico do país, marcado pela pandemia da Covid-19 e pela gestão do governo Bolsonaro, tem sido um fator limitante para a implementação da Praps. Entre os desafios mencionados estão as restrições orçamentárias, o rompimento com o diálogo e com a participação social, e o retorno à lógica hospitalocêntrica, médico-centrada e uniprofissional.
[...] eles estão, na verdade, excluindo os atores das construções desses espaços. Retiraram preceptores, tutores e coordenadores da composição da Comissão Nacional. E isso foi muito grave. (A4)
Quando a gente via o plano nacional, de fato era um plano que trazia um retrocesso nos processos pedagógicos de formação de um profissional. Voltando uma formação pra um contexto assistencial. Para um modelo flexneriano. (A7)
Os Ministérios da Saúde e da Educação retomaram a condução da política sem dialogar com os atores da base, excluindo deliberadamente os implementadores do processo político. De forma autoritária, reeditam normas que restringe a participação social, o que foi amplamente questionado tanto no estado de Pernambuco (2021) quanto no contexto nacional (CNS, 2021; Rede Unida, 2021; 2023), conforme exemplificado em um dos documentos analisados:
[...] e defendemos sua imediata revogação e uma reedição construída em diálogo com os atores do movimento de residências [...]. (Pernambuco, 2021, p.1)
A fala de um dos entrevistados corrobora os achados de Felipe et al. (2023) sobre os esforços isolados das equipes de saúde e dos residentes na readaptação de seus processos de trabalho neste contexto:
Então você imagina, por exemplo, no cenário atual que a Comissão Nacional está desde 2019 parada, que nós tivemos uma pandemia no meio, e você não tem uma linha escrita de diretriz de absolutamente nada sobre a política de residência em área profissional de saúde. (A1)
Para Ball (1993) os textos são produtos de compromissos em várias etapas do processo da política, incluindo a micropolítica dos grupos de interesse. Naquele contexto, havia atores sociais estratégicos em posições de poder que atuaram no cenário nacional, contribuindo para o retrocesso na implementação de uma política pública para as residências em área profissional da saúde. Um exemplo é a categoria médica, que exerce forte influência nas políticas relacionadas à força de trabalho em saúde (Pinto; Côrtes, 2023).
Observa-se, no entanto, certo grau de aceitação das mudanças na política, na expectativa de atender demandas históricas do movimento, como o incentivo à preceptoria por meio de formação e compensação remuneratória, ou pela crença na possibilidade de disputar politicamente dentro da CNRMS.
Mas naquele momento [...] a gente avaliou, que era necessário estar dentro da comissão pra fazer uma disputa política. Para que as nossas pautas pudessem pelo menos ser ouvidas e a gente tentar avançar um pouco. (A6)
Nesse contexto, emerge das falas um outro ator social, o gestor da saúde, como um “ponto crítico” (A5) para o desenvolvimento da Praps, destacando a necessidade de os secretários de saúde reconhecerem o papel da educação permanente em saúde na gestão do sistema. Isso é exemplificado pela escassez da educação permanente nas pautas dos colegiados intergestores e pelas dificuldades na integração ensino-serviço, revelando que muitos não consideram “esse tema como estratégico” (A5). Além disso, embora faça parte da Comissão Estadual de Residências em Saúde, observa-se a ausência do Conselho de Secretários Municipais de Saúde (COSEMS) nas reuniões (D25-D34).
Para promover uma mudança efetiva no modelo de formação multiprofissional nas residências em área profissional da saúde, é necessário repensar a estrutura dos serviços de saúde e a reforma universitária, alinhadas à essa proposta. Deve-se formar trabalhadores de forma multiprofissional, com um itinerário formativo nas RAS, integrado a uma política de desenvolvimento do trabalho no SUS. Parece central, no conjunto das falas, a importância de definir uma carreira para os trabalhadores do SUS, coordenada ao modelo de atenção à saúde e à efetivação de mudanças na formação, como condição essencial para a sustentabilidade do SUS (Campos, 2018; Machado; Ximenes, 2018).
[…] é um problema de definição da política do financiamento. Grupos políticos que dizem para onde o SUS deve ir. E aí ao dizer para onde o SUS deve ir [...], tem um lugar que a gente não tem conseguido ir. Formar uma carreira de profissionais, e uma carreira estável de profissionais do SUS. De um SUS único, de pessoas. Um SUS municipal, estadual, nacional, que cuja divisão seja apenas de local de trabalho, mas as pessoas são profissionais do SUS. (A5)
Nesse sentido, são apontados também como limites à implementação da política aspectos relacionados aos campos de prática, à ausência de uma política de preceptoria, nacional ou estadual e à relação com as instituições de ensino. Surge um novo ator estratégico, identificado por um dos entrevistados como potencialmente ‘problemático’ (A5): os professores universitários:
A maioria deles conhece, por exemplo, o hospital. Mas não consegue se livrar do modelo médico-centrado. [...] E eu não só estou falando de professores médicos não! (A5)
Feuerwerker (1998, p. 55) já destacava que a construção de alternativas para enfrentar os problemas advindos da implantação do SUS deve ocorrer nos dois campos, educação e prática, e os processos de mudança deverão ter algum grau de simultaneidade, reforçando, “a parte dialética das transformações”. Dessa forma, as experimentações das residências em saúde ao longo das últimas décadas são uma estratégia importante para promover transformações nas práticas de saúde, mas é necessário agir simultaneamente na gestão do sistema, na reorganização da rede e na gestão universitária.
As invenções e inovações nos territórios resis(exis)tem: atores sociais estratégicos e movimentos locais
É nesse contexto, que os atores sociais locais protagonizam discursos, estratégias, acordos e pactos essenciais para dar sustentabilidade à Praps em Pernambuco. Observou-se a capacidade de diálogo e a construção de estratégias por parte de atores sociais vinculados à gestão estadual, as quais foram fundamentais para a implementação da política. Destacam-se a capacidade de criação de novas estruturas de governança local da política, como o Fórum Estadual de Coordenações de COREMU (Pernambuco, 2018) e a Comissão Estadual de Residências em Saúde (Pernambuco, 2020) que anteciparam o processo de descentralização da gestão, fortalecendo o papel da SES-PE, e o papel do seminário estadual de residências como um espaço de participação social (Santos et al., 2022; D5 a D3).
[...] a gente teve um processo muito grande de desmonte, né? Dessa política, nacionalmente. E aí eu acho que até o estado ele acabou fazendo um cordão de proteção à política estadual de residência. Então, se a gente for ver, por exemplo, Pernambuco é o único estado que tem uma comissão estadual de residência ativa. Então, quando surgiu esse processo da instalação das comissões descentralizadas, a gente verificou isso [...] (A6)
Ball e Bowe (1992) afirmam que o processo de construção e interpretação é uma prática social realizada em interação com os colegas. Nesse sentido, observamos que os sujeitos responsáveis pela condução da política estadual de educação na saúde na SES-PE, com base em suas experiências, demonstraram competência para compreender as possibilidades de mudança naquele contexto. Assim, sugerimos que esses indivíduos possam ser considerados “atores estratégicos hábeis”, conceito desenvolvido por Fligstein (2007).
Segundo Fligstein (2007), atores estratégicos hábeis são atores sociais capazes de induzir grupos muito diferentes a cooperar favorecendo a ação coletiva. Esses atores sociais agiram na construção de espaços de diálogo e gestão compartilhada, que se constituíram como espaços de governança da Praps, e buscaram a produção de consensos nas decisões e nas posições tomadas enquanto coletivo.
A maioria dos entrevistados identificou a capacidade local de criar estruturas de gestão, que atuaram na contramão do desmonte e do discurso autoritário da gestão nacional, inclusive antecipando um formato de descentralização da gestão da Praps. As experiências prévias, os espaços de gestão e planejamento da política no estado, os documentos produzidos e as percepções e interpretações dos problemas e dos textos políticos pelos atores sociais foram fundamentais para a construção do desenho de implementação, que se desenvolveu de maneira singular.
Este caso corrobora as análises de Ball e Bowe (1992), ao apresentar evidências de que a existência de alta capacidade, compromisso e um histórico de inovação favorecem um maior senso de autonomia na elaboração dos textos políticos, reduzindo a sensação de ameaça e interferência externa. Considerando que as políticas não são simplesmente implementadas na arena da prática, mas estão sujeitas à interpretação e recriação pelos atores que atuam no contexto, os dados sugerem que a descentralização da gestão a partir do desenvolvimento de estruturas de governança estaduais fortaleceram a participação e autonomia desses atores sociais.
[...] esses são movimentos que me passam é… no intuito de dizer… pela percepção, de dizer que o grupo ele tem um certo grau de autonomia. Sabe? E ele deve estar sabendo lidar com pressões de uma maneira que ele não deixa a parte os princípios do SUS e da educação permanente. (A5)
Em 16 de setembro de 2021, o Governo Federal instituiu as Comissões Descentralizadas Multiprofissionais de Residência (CODEMU), por meio da Portaria Interministerial nº 7 (Brasil, 2021), na contramão da experiência vivenciada no estado, excluindo do processo segmentos e movimentos historicamente envolvidos na residência. Como relatado por um dos entrevistados:
[...] no início desse ano, a Comissão Nacional publicou a resolução criando esse novo espaço, que seriam as CODEMUs. E é um espaço similar à essa comissão [comissão estadual de residências em saúde]. Só que na verdade, a comissão [estadual] ela tinha representação de outros papeis que fazem parte da residência. Então, a representação de tutor, de preceptor que na CODEMU não tem. (A3)
Esses atores sociais estratégicos estaduais possuíam recursos, ocupavam espaços decisórios com certo grau de autonomia e utilizaram suas habilidades de negociação, quadros culturais e conceitos, o que resultou na formação de uma coalizão capaz de produzir inovações na Praps no estado. Desenvolveram-se ações como a realização de seminários estaduais de residência, oferta de formação para a equipe gestora dos programas de residência e preceptores, mobilização de atores regionais e nacionais com posicionamentos em relação à condução da política nacional.
[...] eu acho que foi muito confortável pra Pernambuco passar por esses quatro anos de desmonte Federal, assim, com um espaço que permitiu o diálogo, o trabalho, a resolução de conflitos”. (A8)
A capacidade de formar coalizões e estruturar gestão colegiada, reunindo os diversos segmentos, foi crucial para a implementação da Praps no estado, destacando-se como um claro contraponto à política formulada no âmbito nacional.
Então, a gente precisa olhar mais pro contexto local pra não desmontar, mas também não esquecendo do maior, né? Não dá pra desvincular. Mas assim, foi muito desafiador [...] E eu acho que só foi por meio de apostar no coletivo que foi possível isso. (A7)
Alguns entrevistados reconhecem que sempre haverá mecanismos de pressão nas relações entre os sujeitos dentro das instituições, exercidos por aqueles que detêm poder nessas estruturas. Para outros, a existência de espaços colegiados que favorecem a ampla participação e o debate, atua como uma prática democrática de gestão, atenuando a percepção de coação proveniente de atores que detém poder, seja na gestão do SUS, na Universidade, na gestão dos programas ou na COREMU.
Percebe-se, no entanto, certa fragilidade na sustentabilidade de algumas estratégias e ações construídas que podem ser interrompidas por terem regulamentação incipiente, ou pouco respaldo da gestão nacional da política. Portanto, dependem da atuação de atores estratégicos locais e dos esforços para articular consensos no processo de implementação da Praps:
E no exato momento que nós tivermos um grupo político dirigente, governando este estado, cuja direção da secretaria de saúde seja contrária, ela pode atravancar e trazer problemas [...] mas, aqui em Pernambuco a gente conseguiu fazer um desenvolvimento quantitativo e qualitativo. (A5)
Este estudo revelou baixa participação do controle social em reuniões da comissão estadual de residências em saúde e uma limitada capacidade da conselheira entrevistada para compreender o contexto macropolítico da gestão nacional da política de residências. Nesse sentido, destaca-se como um desafio a efetiva articulação dos conselhos estaduais e municipais de saúde na defesa das residências em área profissional da saúde nos territórios. Além disso, sugere-se que estes atores desempenham um papel crucial na oferta de formação e na participação nas Comissões Descentralizadas Multiprofissionais de Residência em cada Unidade da Federação.
Considerações finais
O presente estudo analisou a implementação da Política de Residência em Área Profissional da Saúde em Pernambuco, evidenciando que as políticas são transformadas no contexto da prática, e que atores sociais estratégicos hábeis podem ser capazes de induzir outros atores sociais com interesses distintos a cooperar em torno de um interesse comum, e assim, produzir coisas novas nos diferentes contextos.
Os significados atribuídos pelos atores sociais à Praps destacam seu papel na formação especializada para o SUS, focada no desenvolvimento de pessoas no trabalho, alinhada às necessidades de saúde da população. Isso implica uma mudança de paradigma tanto na educação superior em saúde quanto nas práticas de trabalho em saúde.
O contexto analisado revela que a política nacional tem sido adaptada e transformada de maneira significativa em Pernambuco, por meio das interpretações dos atores sociais locais, que consideram suas experiências, habilidades e recursos e, também, a própria história do estado. Destaca-se o desenvolvimento da gestão descentralizada da política, como uma resposta coletiva às fragilidades na governança nacional, e a capacidade de manter os programas de residência, apesar da redução dos investimentos federais em bolsas.
Observou-se a atuação dos atores sociais na tentativa de mitigar o impacto da conjuntura política, tanto em termos de gestão e financiamento quanto no desenvolvimento dos programas de residência. No entanto, persistem problemas estruturais que dificultam a implementação da política de residência em área profissional da saúde. Entre esses problemas, destacam-se a ausência de uma política de preceptoria e de uma carreira para os trabalhadores do SUS, as fragilidades da integração ensino-serviço e a centralidade do modelo biomédico na formação e no cuidado em saúde.
Aponta-se para a necessidade de retomar o processo de implementação das residências em área profissional da saúde como política de Estado no contexto nacional, junto com o movimento social das residências, para que esta não seja capturada por outros interesses, que não, os princípios do SUS. Embora se tenha observado a autonomia do coletivo na gestão da política estadual, e a atuação de atores sociais estratégicos com habilidade para desenvolvimento de novas estratégias, a gestão federativa do SUS exige uma ação coordenada entre os entes federados, com funções e responsabilidades compartilhadas e financiamento tripartite.
O estudo evidenciou a importância de apostar na descentralização da gestão, reconhecendo as capacidades locais na implementação da política, com respeito aos diferentes contextos. Considerando a potencialidade deste trabalho em analisar o contexto da prática como um espaço de produção de políticas, constituído de atores sociais hábeis que, de maneira original e criativa, colocaram a política em ação, sugere-se a realização de novos estudos, inclusive comparativos, que investiguem as diversas respostas aos textos e aos problemas da política de residência em área profissional da saúde.1
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Todos dados da pesquisa estão disponíveis neste artigo.
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J. S. Santos: concepção e delineamento da pesquisa, coleta dos dados, análise dos dados, redação do manuscrito. P. M. dos S. Neto: orientação do projeto de pesquisa, análise dos resultados, revisão crítica e aprovação da versão final do manuscrito.
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