Educação permanente em saúde: estratégia de fortalecimento na formação e atuação de equipes gestoras municipais no Sistema Único de SaúdeResumo
O complexo campo da gestão do Sistema Único de Saúde, que requer dos gestores um conjunto de habilidades e competências técnicas, administrativas e políticas para o adequado desempenho da gestão, foi objeto de um processo de Educação Permanente em Saúde (EPS) para equipes gestoras municipais. Este estudo objetiva analisar as repercussões desse processo de EPS para a formação e atuação dessas equipes, realizado em duas regiões de saúde do Paraná, Brasil. Foram entrevistados 15 gestores, no período de julho a dezembro de 2020, abordando questões sobre o processo de EPS e suas implicações nas práticas de gestão em saúde. Os resultados revelaram que, apesar de enfrentar desafios de institucionalização da EPS, o processo proporcionou maior integração entre os profissionais envolvidos na gestão municipal, como contadores e gestores da saúde, promoveu o sentimento de pertencimento e comprometimento entre os integrantes das equipes gestoras e integrou a EPS ao cotidiano dos profissionais, com destaque especial no enfrentamento de questões relacionadas à pandemia e na definição da utilização de recursos financeiros. Conclui-se que a EPS contribuiu para a reorganização do processo de trabalho das equipes da gestão e fortaleceu a gestão pública nos municípios participantes do estudo.
Palavras-chave:
Educação permanente; Educação; Gestão de saúde; Sistema Único de Saúde
Abstract
The complex field of management of the Unified Health System (SUS), which requires managers to have technical, administrative and political skills and competencies for adequate management performance, was the subject of a Permanent Health Education (PHE) process for municipal management teams. This study aims to analyze the repercussions of this PHE process for the training and performance of these teams, carried out in two health regions of Paraná, Brazil. Fifteen managers were interviewed between July and December 2020, addressing questions about the PHE process and its implications for health management practices. The results revealed that, despite facing challenges in institutionalizing PHE, the process provided greater integration between the professionals involved in municipal management, such as accountants and health managers, promoted a sense of belonging and commitment among the members of the management teams and integrated PHE into the daily lives of professionals, with special emphasis on tackling issues related to the pandemic and defining the use of financial resources. It is concluded that PHE contributed to the reorganization of the work process of management teams and strengthened public management in the municipalities participating in the study.
Keywords:
Permanent Education; Learning; Health Management; Unified Health System
Introdução
A Educação Permanente em Saúde (EPS) se caracteriza como a aprendizagem para o/no trabalho e tem o aprender e o ensinar integrando o cotidiano das organizações (Brasil, 2007). Ela surgiu em meados da década de 1980, por iniciativa da Organização Pan-Americana da Saúde e da Organização Mundial da Saúde, para a qualificação dos profissionais de saúde (Miccas; Batista, 2014).
No Brasil, foi com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), em 1988, que a formação dos profissionais de saúde passou a ter mais ênfase (Lemos, 2016; Almeida, 2016). De acordo com a Constituição Federal do Brasil, em seu artigo 200, compete ao Estado ordenar a formação de recursos humanos na área da saúde (Brasil, 1988). Para tanto, salienta-se que a reorientação da formação desses profissionais deve pautar-se pelo apoio à consolidação do SUS, e que a escolha de uma metodologia pedagógica adequada é um fator preponderante para a construção de uma aprendizagem significativa e que faça sentido aos participantes (Brasil, 2003; Cardoso, 2012).
Com base nesses pressupostos, no ano de 2004, por meio da portaria GM/MS nº 198, foi instituída a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde (PNEPS). No ano de 2007, esta política teve suas diretrizes de implementação publicadas pela portaria GM/MS nº 1.996, como estratégia para a formação e qualificação no SUS. A proposta da PNEPS definiu a regionalização como fundamento para o desenvolvimento de iniciativas diferenciadas para o enfrentamento de seus problemas (Ferraz, 2023). Com essa portaria, visou-se contribuir para o desenvolvimento de atividades transformadoras no aspecto educativo, associando o ensino e o aprendizado às práticas do trabalho (Ferraz, 2023). Neste sentido, a EPS mostrou-se como uma importante estratégia para operacionalizar processos de ensino aprendizagem, visto que o diálogo envolvendo a educação como prática transformadora e aprendizagem significativa, mediadas por metodologias ativas e problematização da realidade, são seus pressupostos (Campos; Sena; Silva, 2017), e que visam transformar e ressignificar as práticas de saúde, os processos pedagógicos na formação e qualificação dos profissionais, em suas dimensões técnicas políticas e sociais (Bispo Junior; Moreira, 2017).
Considerando a necessidade de retomar o financiamento e o processo de planejamento das ações de EPS no nível estadual e local, a gestão federal, lançou, em 2017, o PRO EPS-SUS, por meio da Portaria GM/MS nº 3.194. A elaboração desse programa resultou de um longo processo de construção coletiva, contando com a participação ativa do Conselho Nacional de Secretários de Saúde, Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde, Conselho Nacional de Saúde, além de outras instâncias e de diversos especialistas, profissionais e trabalhadores (Jesus; Rodrigues, 2022; Brasil, 2018).
Entretanto, percebe-se que as ações de EPS implementadas nos últimos anos foram predominantemente voltadas ao campo da assistência em saúde (Oliveira et al., 2022; Germano et al., 2022; Fabrini et al., 2018; Ferla, 2019), embora a gestão tenha papel essencial na organização e implementação do SUS. Aos profissionais das equipes gestoras competem o desenvolvimento de questões técnicas inerentes à formulação, planejamento, financiamento, coordenação, regulação, controle, avaliação e prestação direta dos serviços de saúde (Ferraz et al., 2022; Machado; Lima; Baptista, 2011), assim como também envolve habilidades políticas (Malaman et al., 2021; Bispo Junior; Moreira, 2017).
Neste sentido, realizar a gestão do SUS torna-se uma tarefa complexa e configura um grande desafio a esses profissionais, os quais possuem, em algumas situações, formações que não são necessariamente do campo da saúde. Deste modo, a EPS se destaca como estratégia fundamental para qualificação e para impulsionar mudanças do processo de trabalho das equipes gestoras (Ferraz et al., 2022). Apesar de a EPS mostrar-se fundamental para desenvolver competências aos trabalhadores do SUS, inclusive para aqueles atuantes na gestão, na literatura ainda são incipientes publicações de processos de EPS voltados à qualificação das equipes gestoras.
Frente a essa lacuna, a proposta deste artigo foi analisar as repercussões de um processo de EPS para a formação e qualificação da atuação de gestores e equipes gestoras municipais do SUS.
Caminho metodológico
Trata-se de um estudo qualitativo que pretendeu explorar, a partir da percepção dos participantes, a experiência de um processo de qualificação de equipes gestoras. A escolha dessa abordagem permite a compreensão do significado e da intencionalidade como inerentes às ações, às relações e às estruturas sociais (Minayo, 2013).
Este artigo é parte do resultado de uma tese de doutorado que utilizou a pesquisa-ação como método de operacionalização do projeto e trata de analisar os efeitos desta metodologia, que compreendeu a realização de um processo de formação baseado nos princípios da EPS para equipes gestoras de duas regiões de saúde do norte do Estado do Paraná denominando “PROGESTÃO”. Esse processo de formação foi ofertado por meio de uma integração ensino serviço, entre uma universidade, secretarias municipais e secretaria estadual de Saúde, com o objetivo de contribuir para o aprimoramento do processo de trabalho desenvolvido por essas equipes.1
As regiões pesquisadas foram a 16ª e 17ª Regionais de Saúde que se localizam na macrorregião norte do Paraná e juntas possuem 38 municípios, dos quais mais de 80% são de pequeno porte, isto é, aqueles que possuem menos de 20 mil habitantes (Brasil, 2005). Essas duas regiões possuem ainda quatro municípios com população entre 20 e 100 mil habitantes, três municípios com população acima de 100 mil, e um município com mais de 500 mil habitantes (IBGE, 2023).
Para coleta dos dados, foram realizadas entrevistas com participantes do referido processo, por meio de um roteiro semiestruturado comum a todos os entrevistados, que foi elaborado e aplicado pela autora principal, que continha questões disparadoras para o diálogo, que abordavam sobre o processo de EPS, bem como suas repercussões para a prática da gestão em saúde.
Devido à pandemia de Covid-19, as entrevistas foram realizadas remotamente e gravadas por meio de um serviço de comunicação audiovisual, e tiveram duração média de 28 minutos. Para participar das entrevistas, os sujeitos selecionados foram convidados via telefone, informados sobre esta etapa da pesquisa e sobre a importância de sua participação. Posteriormente ao aceite, foi encaminhado a eles e-mail e/ou mensagem em um aplicativo para formalização do convite, o termo de consentimento livre e esclarecido, bem como o link contendo o endereço da sala de reunião com data e horário para o encontro virtual.
As entrevistas ocorreram entre os meses de julho a dezembro de 2020 e não houve recusa dentre os elegíveis para participar dessa etapa. O quantitativo de entrevistas foi considerado suficiente para a realização das análises a partir do critério de saturação, uma vez que se notou a repetição do conteúdo nas falas dos participantes. As entrevistas foram transcritas na íntegra e com o objetivo de manter o anonimato dos entrevistados, suas falas foram codificadas da seguinte forma: Entrevistado 1 (E1) a Entrevistado 15 (E 15) conforme a ordem de realização das mesmas.
Foram entrevistados 15 participantes (gestores, técnicos das equipes gestoras e contadores), sendo oito da 16ª RS e sete da 17ª RS. A escolha dos entrevistados foi intencional e utilizou-se como critério de inclusão: ser gestor ou profissional membro das equipes gestoras municipais com participação ativa e assídua no processo de EPS. Foram excluídos das entrevistas os participantes que representavam as regionais de saúde, os consórcios intermunicipais de saúde e os apoiadores do Conselho de Secretarias Municipais de Saúde do Paraná, pois a percepção desses profissionais não era o foco do estudo.
Para a análise das entrevistas, foi utilizada a hermenêutica-crítica, proposta por Paul Ricouer, considerando, entre outros aspectos, a temporalidade dos discursos, sua subjetividade e sua representatividade (Ricouer, 1973). Num primeiro momento, realizou-se a conferência da fidelidade e leitura flutuante das transcrições dos registros; em seguida, foi feita a leitura repetida e aprofundada de cada registro separadamente, sendo produzida para cada um deles uma síntese. A seguir, foi realizada a análise transversal das mesmas, possibilitando a identificação das convergências, divergências, relações e contradições nas falas dos sujeitos. Dessas sínteses, foram extraídas duas categorias de análise, apresentadas na seção dos resultados. Os arquivos audiovisuais foram destruídos após o término das análises.
Foram respeitados os requisitos contidos na Resolução 466/12 (Brasil, 2012), que regulamenta pesquisas envolvendo seres humanos. A tese que originou este estudo está vinculada a uma pesquisa maior, intitulada Estratégias de Cooperação para a Regionalização em Saúde em Regiões do Paraná, aprovada sob o número 3.120.681/2019, pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição a qual os pesquisadores estão vinculados (CAAE: 56868416.1.0000.5231), sem conflitos de interesse e/ou financiamento.
Resultados
Os resultados estão organizados em duas categorias analíticas. A primeira explora os desafios e potencialidades do processo de EPS no âmbito da gestão em saúde, e a segunda, as repercussões desse processo de formação para a atuação da equipe gestora em saúde.
Desafios e potencialidades da EPS na gestão em saúde
No que se refere aos desafios da prática de EPS no âmbito da gestão em saúde, os participantes mencionaram o número reduzido de profissionais e de tempo disponível para atuar na gestão.
A gente trabalha num quantitativo que a gente não tem muito a oportunidade de reunir a equipe [...] isso é uma fragilidade ainda, não é a dificuldade de aplicar, mas é a dificuldade de fazer o momento. (E9)
É que o tempo da gente é meio corrido porque não temos tantos funcionários para trabalhar na gestão. (E10)
Esse número restrito de trabalhadores que assumem a gestão em saúde dos municípios coloca-os em uma situação de sobrecarga de atribuições, que tornam a prática de reflexão e problematização do processo de trabalho algo de difícil operacionalização, segundo relatos dos entrevistados.
Soma-se a esses obstáculos a qualificação incipiente da equipe gestora, o que torna ainda mais desafiador a implementação de estratégias de EPS. Além disso, alguns integrantes da equipe são resistentes em desacomodar seus saberes e posicionamentos, pois existe “resistência da equipe em sair da zona de conforto”. (E14)
Essas situações estão muito presentes nos municípios de pequeno porte (MPP), onde há relatos de que os técnicos que se destacam no desenvolvimento de suas atribuições acabam por acumular funções.
É o acúmulo de função que dificulta.... Às vezes com o acúmulo de função, você deixa de fazer esse tipo de coisa e acaba ficando na mesmice e às vezes não é questão de falta de funcionários [...]às vezes um se destaca e acaba acumulando mas faltar, não falta. (E15)
Ademais, também referem pouco reconhecimento por parte do executivo municipal sobre a importância da implementação da EPS no cotidiano das equipes, sejam elas atuantes na gestão ou na assistência.
Município tem muita influência política em cima. Então muitas vezes, você colocar na cabeça do prefeito que você precisa, às vezes parar um serviço[...] pra você conversar com aquela equipe num todo, muitas vezes isso não entra na cabeça do gestor, ele não vê que depois daquilo, o médico, ele pode atender com mais qualidade no dia seguinte. Ele só vê a quantidade. (E3)
A rotatividade de gestores (evidenciada de maneira mais acentuada em alguns MPP da região) também foi outro desafio apontado como entrave para a consolidação da EPS nos municípios, uma vez que:
[...] trocou-se muito o secretário, já está no quinto ou sexto secretário [...] e não deu para fazer um trabalho continuado [...]. Quando começava a caminhar havia troca e isso vem acontecendo e é um dos prejuízos que a administração pública vem tendo. (E6)
Outros desafios revelados foram a dificuldade de institucionalização da EPS, aliada à falta de uma coordenação e/ou organização regional para apoiar esses processos nas regiões de saúde.
Aí a educação permanente vai deixando de lado, mas eu acho que tem que ser colocado, porque no papel tem plano, tem plano, tem tudo, tem plano Estadual, Regional, acho que até Plano Nacional de Educação Permanente, só que você vê que a estratégia não está posta ainda ..., assim, apesar de já ser uma política pública, mas tem que determinar, igual foi determinado no SAMU, por exemplo. (E4)
Entretanto, apesar dos desafios, os participantes conseguiram identificar potencialidades na prática da EPS a partir da experiência do presente processo de formação. Na fala dos respondentes, este processo de EPS deu oportunidade de criação de espaços de diálogos, trocas de experiências e momentos de reflexão e contribuiu para um novo relacionamento entre as instâncias e setores envolvidos na gestão em saúde.
O PROGESTÃO ele veio, ampliar o olhar e repensar o que a gente já faz, e esses momentos essas trocas foram muito ricas [..]era realmente o momento de formação, [...] fazer a gente refletir sobre todos os processos que a gente tem e que a gente faz lá na prática [...] entender melhor sobre a gestão de recursos financeiros, de recursos humanos e qualificar [...] repensar os nossos processos de gestão processo de planejamento. (E5)
Foi interessante ver que tantos os nossos problemas, muitas coisas que nós achávamos que eram apenas as nossas dificuldades também era a mesma dificuldade de um município de porte maior, sendo que a gente achava que só nós tínhamos problema. Também com relação a organização, a maneira, alguns toques de como organizar, e de você ver como que era o trabalho. (E3)
Também foi possível identificar que o fato de se colocar atores de diferentes municípios para dialogarem e discutirem foi outra potencialidade do processo, além de aproximar os profissionais de diferentes municípios.
O levantamento dos problemas, as questões relacionadas, foi bacana porque se misturou, juntou uma turma, tanto que ali a gente interagiu. (E3)
E como não era só município-sede, a gente tinha municípios pequenos que participavam no mesmo grupo que a gente, menores que nós ou maiores, e isso enriquecia muito a discussão. (E5)
Além disso, a interprofissionalidade potencializou o processo de ensino-aprendizagem e aproximou as diferentes categorias que compunham as equipes gestoras, promovendo a troca de experiências:
Porque a gente pôde trocar experiências juntos, de diversos setores, eu acho que é bom para aprender um pouco do outro. Porque na verdade a gente trabalha sempre juntos, a intersetorialidade. (E9)
Porque foi um momento de colocar assim gestores de diferentes níveis, de secretários de saúde junto, coordenadores, diretores. (E5)
Entre as diferentes categorias profissionais que participaram das oficinas, e que contribuíram para troca de saberes, merece destaque a participação de contadores, importantíssimos para a ampliação do conhecimento das equipes gestoras sobre a gestão financeira e orçamentária em saúde.
A gente da saúde tem que ter uma visão da saúde, no curso como teve um momento com os grupos maiores onde tinha outras categorias profissionais principalmente o pessoal da contabilidade, contadores, era uma parte muito rica, em função de que um começa a ouvir, a entender o papel do outro, o lado do outro. Esses momentos eram muito ricos. (E9)
Eu acho que essa oportunidade deles (os contadores) estarem participando, deles se sentirem mais presentes, eles perceberem também a importância fundamental de estarem sentando-se mais com a gente, da gente estar planejando junto. (E12)
Essa interação e troca de experiência foi oportunizada pelo uso de metodologias ativas durante as oficinas.
Foi bacana, tanto pela metodologia, quanto pelos temas abordados, que são temas que para quem está na gestão, para quem está na linha de frente, acredito que está bem dentro do cotidiano nosso. (E3)
O fato de o processo de EPS ter sido idealizado, planejado e executado por meio de parcerias entre os representantes da academia e dos serviços, foi fundamental para um melhor desenvolvimento do mesmo.
Mas quando vem um ator de fora, vem alguém que é da academia e traz uma energia nova ali para o ambiente, traz uma reflexão sobre como aquele profissional tá conduzindo o seu processo de trabalho, isso renova mesmo… E reforçar realmente que aquilo que foi produzido não fique lá só no papel, veiculado em periódico científico, veiculado só entre os profissionais que estão na academia, mas permite que traga isso para realidade mesmo, então eu acho que vem enriquecer mesmo a nossa prática de trabalho. (E5)
A integração ensino serviço foi considerada uma potencialidade e uma estratégia importante para intervir nos problemas vivenciados no cotidiano da gestão, conforme expresso nas falas e que reflete a percepção dos participantes.
Repercussões do processo de EPS na atuação da equipe gestora
O processo de EPS realizado nessas regiões foi compreendido como um estímulo para a reorganização do processo de trabalho das equipes gestoras.
Depois que eu comecei a participar das reuniões [...], eu vi a necessidade que é, da gente se inteirar de tudo que a gente precisa mudar, atualizar dentro da contabilidade. Às vezes faltava até palavras, faltava aquela área mais assim, aí eu comecei a me interessar mais. Sempre atuei na contabilidade central do órgão (na prefeitura), fazia a contabilidade geral. Só que daí eu comecei a me interessar mais pelo funcionamento, mais pela área da saúde. (E6)
Observa-se, nesse relato, que o processo vivido oportunizou melhor integração da equipe, fazendo com que os profissionais se sentissem motivados, empáticos e colaborativos. Esses fatores podem contribuir para um melhor planejamento, execução das ações e serviços de saúde, bem como para uma qualificação das prestações de contas e demais documentos orçamentários na área da saúde.
Aí quando você ouve falar que o município tem que ter um plano municipal de saúde, que precisa estar integrado, eu digo “poxa vida” aqui está destoado[...]. Eu acho que eu aprendo muito, nessas conversas eu comecei a tomar gosto. Eu comecei a pensar assim: eu preciso melhorar o meu trabalho para fazer que o trabalho do outro funcione bem. (E6)
O processo vivido favoreceu ainda o interesse por novos conhecimentos e a busca de respostas para sanar as dúvidas das equipes gestoras:
Esses dias surgiu um dinheiro e a gente estava com dúvidas, então nós fomos ler a portaria todos juntos, então assim: "Vamos ler a portaria, vamos entender como vai ser a prestação de contas, senão a gente coloca de uma forma, até teve um recurso lá que o nosso contador ia colocar em outro projeto atividade, e eu disse olha isso não pode, ele veio na 122, então ele disse, mas será? Eu tive um outro entendimento!” Então essa participação, esse entendimento, esses esclarecimentos nessas oficinas permitiram uma abertura maior entre mim e o contador. [...] Ele até comentou: poxa que legal eu estou aprendendo muito com vocês, eu tenho muitos anos de contador (37) e parece que eu estou começando do zero. (E12)
Ainda foi possível identificar que os participantes do processo de EPS reconheceram a importância de seu próprio trabalho e de seu papel enquanto membro da equipe gestora, e que a gestão em saúde necessita ser planejada e executada em equipe.
Esse processo foi capaz ainda de gerar incômodos aos gestores e suas equipes, estimulando-os a refletirem sobre suas atribuições como integrantes da gestão e se reconhecerem enquanto profissionais essenciais para o desenvolvimento de uma gestão cooperativa, qualificada, comprometida e que contribua para a construção/reconstrução de um SUS resolutivo, equânime e universal.
Para mim ele (PROGESTÃO) me deu um start, depois desse start foi onde eu fui atrás, eu pensei pera lá, isso aqui é nosso, isso aqui é da saúde, [...] Durante as oficinas já começou a mostrar, mas foi no término que eu falei pera lá, agora a gente tem que fazer gestão. (E9)
A educação permanente contribui no sentido de sair da estagnação e pensar novas construções para atender a demanda da saúde, como por exemplo, unir o saber técnico para otimizar e aplicar de forma eficaz os recursos financeiros e humanos. Acho que ainda tem muito a acrescentar, melhorar, mas já começou a aproximar a gestão. (E14)
As problematizações e reflexões desenvolvidas durante a EPS também permitiram aos participantes qualificar a discussão sobre o processo de fortalecimento da região de saúde:
[...] fez a gente repensar nossa realidade e em todos os aspectos de regionalização e tudo aquilo que a gente vinha discutindo com a Regional de Saúde. (E5)
Para além da qualificação técnica dos trabalhadores, foi possível compreender que entre eles houve o despertar da sensação de pertencimento à equipe gestora. Ainda que haja desafios, como a sobrecarga de trabalho, os desgastes físicos e mentais vivenciados durante a pandemia ocasionada pela Covid-19, a EPS passou a se constituir como importante ferramenta das equipes gestoras para o enfrentamento de situações críticas.
Nós conseguimos agora por conta do Covid, porque assim, o problema começa a bater à porta e você tem que, diante do circo pegando fogo, tomar algumas providências imediatas, então a gente aderiu, começamos a adquirir como prática essas reuniões para Educação Permanente. (E12)
Ainda de acordo com outro relato, a metodologia utilizada no processo de qualificação tem sido usada na prática cotidiana com frequência, ajudando a superar outros desafios vivenciados na gestão:
[...] estou usando praticamente em tudo, porque tivemos que atualizar todo o nosso plano municipal de saúde, nossa programação anual de saúde para poder adequar ao Digisus. (E1)
A EPS vem contribuindo na prática gestora para criar oportunidades, para vencer desafios para promover processos de mudança mesmo, sabe, porque senão a gente é engolido pela demanda, por aquele processo repetitivo, por aquele monte de coisa que tem para fazer, pela própria burocracia, porque a gente está trabalhando cada vez mais, é muita coisa para fazer (...). Então a EPS precisa ser fortalecida, ser olhada com carinho porque surte muito efeito no dia a dia dos profissionais. (E2)
Para alguns gestores e integrantes de suas equipes, o processo de gestão e os processos de trabalho foram fortalecidos e passaram a apresentar maior fluidez, principalmente nos MPP, o que é corroborado pela seguinte fala:
[...] a gente conseguiu ter uma equipe que ajudasse a fazer essa parte de gestão, fazer ficar menos pesada a responsabilidade e assim contribuiu para que o gestor consiga planejar as ações com mais segurança, com mais tranquilidade. (E2)
Diante dessas falas, reforça-se a necessidade da criação de mais espaços de troca e diálogo entre as equipes de gestão, considerando que as repercussões desse processo extrapolaram o espaço de encontro entre esses atores e reverberaram também no cotidiano do trabalho dos diferentes municípios.
Discussão
Os resultados destacaram diversos desafios para a implementação da EPS no cotidiano das equipes gestoras, como o não reconhecimento ou o não entendimento da proposta da EPS, o que desencadeia ainda outros. Processos de formação cujo sujeito é considerado o protagonista, em que a interação, o diálogo e a construção coletiva estão presentes, são ainda recentes, e, portanto, pouco compreendidos. Não se pode esquecer que a história da educação dos profissionais de saúde ainda é pouco comprometida com a gestão e com a implementação de políticas públicas de saúde (Almeida Filho, 2013). Além disso, a formação desses profissionais foi basicamente estruturada sob um modelo hegemônico, hospitalocêntrico, reducionista, com tendência à especialização e pouco voltada ao exercício de ações interdisciplinares (Ceccim; Feuerwerker, 2004; Almeida Filho, 2013).
Deste modo, ainda é comum que gestores não reconheçam a importância da EPS, e, portanto, não a institucionalizem em seus territórios, conforme observado neste e em outros estudos (Tesser et al., 2011; Peres; Silva; Barba, 2016; Bispo Junior; Moreira, 2017). Estudo recente desenvolvido por Jesus e Rodrigues (2022) destaca que a concepção pedagógica praticada nos serviços é fundamental para determinar ou não a institucionalização da EPS e que essa concepção ainda é atravessada por confusões entre os termos de EPS e educação continuada.
Além disso, soma-se o fato de as equipes gestoras, sobretudo em MPP, serem em geral reduzidas, o que lhes acarreta sobrecarga de trabalho, havendo pouco espaço para processos de formação. A qualificação técnica, o engajamento, a cooperação e a solidariedade são requisitos essenciais para a atuação dos membros das equipes gestoras (Ferraz et al., 2022). Entretanto, esses atributos nem sempre estão presentes entre os trabalhadores dessas equipes.
Além disso, nos MPP, existe a peculiaridade de que muitos profissionais que compõem a equipe gestora também são responsáveis por práticas assistenciais, o que pode ser visto como algo preocupante, dada a complexidade do trabalho e a necessidade de dedicação exclusiva para o bom desempenho das atividades inerentes à gestão em saúde (Mendonça et al., 2018). É preciso considerar, implementar e valorizar estratégias de gestão relacionadas à EPS, além de garantir melhores condições de trabalho aos profissionais.
A descontinuidade das equipes também tende a dificultar os processos de formação e/ou qualificação. Quando os sujeitos mencionam a frequente rotatividade dos gestores, evidenciam limitações para a consolidação da EPS. Nos municípios em que essa rotatividade foi mais acentuada, a atuação e a qualificação da equipe gestora mostrou-se ainda mais fragilizada. Entre os principais motivos que acarretam a rotatividade desses gestores, destaca-se a alternância partidária da gestão municipal (Peres; Silva; Barba, 2016). Acrescenta-se ainda que a contratação de muitos gestores do SUS não atendem as especificidades necessárias para o exercício do cargo, o que enfatiza a precária formação e a falta de experiência para o desempenho das atividades gestoras, além da baixa autonomia política e administrativa que os mesmos apresentam (Ferraz et al., 2022). Salienta-se também que o clientelismo político é uma prática recorrente na indicação dos cargos gestores, principalmente nos MPP (Junqueira et al., 2010).
Em um cenário onde se notam limitações de competência e de habilidade técnica, política e organizacional da gestão, é fundamental a implementação de ações de EPS com o objetivo de minorar essas fragilidades. Para tanto, a EPS necessita ser fortalecida como uma política pública de saúde, para que independentemente das mudanças políticas partidárias, esteja presente nas atividades cotidianas dos profissionais de saúde e se constitua em uma prioridade dos gestores municipais.
Investir na EPS enquanto um processo constante na gestão mostrou-se bastante promissor no presente estudo. Para além do processo de qualificação nos temas relacionados à gestão trabalhados nas oficinas, observou-se a incorporação da EPS como ferramenta para qualificar o cotidiano de trabalho dos profissionais atuantes na área. Esse resultado contemplou o principal objetivo da EPS, que consiste em produzir mudanças no processo de trabalho, a partir da reflexão e das necessidades da equipe, tornando-as significativas (Brasil, 2007; Ely et al., 2023).
Importante destacar que os entrevistados trouxeram em suas falas algumas mudanças já iniciadas a partir do processo de formação, como maior comprometimento com a gestão compartilhada, incorporação de processos de EPS no cotidiano da gestão, com destaque para o enfrentamento de problemas decorrentes da pandemia e no processo de definição do uso de recursos financeiros pela equipe gestora.
As mudanças provocadas pela EPS ocorreram, sobretudo, pelo fato de os trabalhadores terem sido estimulados a refletir sobre seu processo de trabalho e buscar novos conhecimentos, por meio do compartilhamento do conteúdo discutido nas oficinas com seus pares, durante as atividades de dispersão (Ferraz et al., 2022). A capacidade de refletir e trazer para a cena o contexto vivido gera incômodos e viabiliza possibilidades de novas construções, antes abstratas (Merhy, 2013). Também contribui para gerar ações reflexivas (Freire, 2016) e produzir o desejo de ampliar o campo do saber, e isto pôde ser constatado pelos relatos dos profissionais participantes. Um processo de educação transformador deve despertar no sujeito o interesse de portar-se como um ser histórico, político e social, questionando incessantemente a sua realidade (Freire, 2011).
Esse processo de reflexão se dá de modo ativo, ou seja, são os próprios sujeitos que constroem o debate e o conhecimento desse encontro. Desta forma, quando os sujeitos do estudo citam a sensação de pertencimento à equipe fica evidente o quanto é importante que o trabalhador participe das decisões. Nesse sentido é preciso avançar, desenvolver estratégias capazes de instigar e reposicionar os sujeitos como protagonistas responsáveis pela construção de seus saberes. Para tanto, ao desenvolver processos formativos ou de qualificação de profissionais da saúde, reforça-se a necessidade de primar por metodologias que permitam a possibilidade de reorganização do pensamento do sujeito em relação à complexa realidade dos serviços de saúde, pois auxiliam a compreensão dessa realidade (Campos, Sena; Silva, 2017), inclusive no campo da gestão.
Metodologias ativas têm essa característica de tornar o trabalhador um sujeito de ação, uma vez que são fundamentadas em pilares do aprender a aprender, a fazer e a conviver (Delors, 1999). Esse método permite a troca de saberes, de experiências, e promove importantes contribuições e autonomia ao processo de trabalho das equipes. Possibilita também a problematização da realidade, com relações dialógico-dialéticas (Freire, 2016) e promove maior articulação entre os profissionais, em busca de uma solução conjunta, como mencionado por alguns sujeitos em referência a situações de crise enfrentadas pela pandemia.
Dada a complexidade das atividades executadas pelas equipes gestoras e conforme averiguado no presente estudo, destaca-se a importância de espaços de diálogos para os profissionais atuantes nesta área. E a EPS pode ser a estratégia de construção de espaços coletivos para a reflexão e avaliação das ações produzidas (Ceccim, 2005). Para Jesus e Rodrigues (2022), o efetivo desenvolvimento da EPS está diretamente relacionado à criação de espaços de articulação das ações, devendo ser compostos por membros das instituições formadoras, da gestão e do controle social, de forma a ampliar a discussão de propostas pautadas na melhoria nos processos de trabalho.
Para tanto, é preciso promover mudanças e ressignificações, considerando o cotidiano dos próprios participantes, sua realidade ressignificável e ressignificante enquanto profissionais das equipes gestoras e que pensem de forma coletiva. Nesse sentido, é imprescindível o desenvolvimento de processos de EPS que operacionalizem o trabalho, alinhado à concepção de equipe, da construção cotidiana, do trabalhador enquanto objeto de aprendizagem individual, coletiva e institucional (Ceccim, 2005). Campos (2013) salienta que é preciso ampliar a capacidade de direção entre os sujeitos que formam o coletivo. É uma aptidão a ser construída, já que governar é um ato comum aos membros de uma equipe de trabalho; e o desenvolvimento desses atributos foi visualizado em alguns dos sujeitos participantes.
Dadas as fragilidades na formação dos profissionais e as complexidades em se realizar a gestão de um sistema de saúde com a magnitude do SUS, parcerias entre instituições de ensino e equipes gestoras, que considerem as necessidades dos envolvidos e seu lócus de atuação, colabora para que mudanças sejam implementadas nestes dois campos, particularmente na área da gestão (Ferraz et al, 2022), pois auxiliam em implementações efetivas dos princípios e diretrizes constitucionais do SUS, oportunizando experiências de caráter multiprofissional e interdisciplinar (De Carli et al., 2019), além de contribuir para a qualificação e reorganização do processo de trabalho em/da gestão.
Considerações finais
O estudo revelou que processos de EPS que se utilizam de metodologias problematizadoras, com espaços de diálogos interprofissionais e interdisciplinares, que permitam a participação de profissionais de distintas formações e diferentes municípios e que sejam apoiados por meio da integração ensino serviço, são essenciais para a qualificação e fortalecimento da gestão da saúde.
O processo de EPS desenvolvido com equipes gestoras municipais repercutiu de forma positiva e contribuiu para a reorganização do processo de trabalho das equipes gestoras, para o fortalecimento da região de saúde e a qualificação da gestão pública. Adicionalmente, colaborou para maior integração entre os profissionais da gestão para que pudessem enfrentar os desafios vivenciados na gestão do SUS, especialmente durante a pandemia de Covid-19, e também para maior entendimento e clareza na utilização dos recursos financeiros da saúde.
A EPS se confirmou como um processo de educação transformadora, que auxiliou os participantes a ressignificarem seu posicionamento enquanto profissionais, refletindo nas formas de executarem suas atribuições enquanto membros de uma equipe gestora. Considerando sua importância nos processos de qualificação da gestão do SUS, faz-se o seguinte questionamento: não seria pertinente instituir a EPS como uma nova função gestora?
Entretanto, não se pode desconsiderar que a institucionalização da EPS está diretamente subordinada à vontade política. Dessa forma, para que esta pauta se mantenha na agenda dos municípios, é fundamental investimentos na formação das equipes gestoras sobre a importância da EPS, e que processos como este ocorram de forma periódica, sobretudo quando se considera a alta rotatividade dessas equipes nos municípios.
Destaca-se como limitação deste estudo o fato de que a visão e percepções focalizaram as equipes gestoras municipais e de ter sido realizado num contexto de apenas duas regiões de saúde do estado. No entanto, é possível inferir que sua relevância é que os resultados obtidos podem ser extrapolados para a maioria das regiões brasileiras. Desta forma, sugere-se a realização de novos estudos que abordem a EPS na área da gestão em saúde e que enfatizem também a visão de gestores de outras instâncias federativas.
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