Produção científica sobre prevenção e tratamento do câncer de colo de útero, 2009 a 2019

Scientific production on cervical cancer prevention and treatment, 2009 to 2019

Resumo

Revisão narrativa com o objetivo de identificar e descrever a produção científica sobre prevenção e tratamento de câncer de colo de útero publicada entre 2009 e 2019 em espanhol e português. Pesquisa realizada nas plataformas Biblioteca Virtual em Saúde e Scielo, na qual foram analisados os resumos de 791 artigos no software Atlas.ti.

Resultados:  241 artigos sobre prevenção primária (educação em saúde sexual e reprodutiva, provisão de preservativos, vacinação), 414 sobre prevenção secundária (cobertura do rastreamento; motivos, sentidos e percepções das mulheres sobre o preventivo; e estratégias e problemas para o rastreamento e tratamento de lesões pré-cancerosas) e 146 sobre prevenção terciaria (efeitos do tratamento; tratamento de pacientes com HIV e gestantes; processo de adoecimento e tratamento desde a vivência das mulheres; avaliação do tratamento e recorrência da doença; qualidade de vida das pacientes durante e após o tratamento).

Conclusões:  A produção científica foca as ações de prevenção secundária, dando prioridade ao rastreamento. Existe pouca produção científica sobre a vacinação, tratamento e reabilitação.

Palavras-chave:
Neoplasia; Colo de útero; Teste de Papanicolau; Prevenção; Tratamento

Abstract

Systematic literature review to identify and describe the scientific production on cervical cancer prevention and treatment published between 2009 and 2019 in Spanish and Portuguese. Research conducted in the Virtual Health Library and Scielo platforms, abstracts of 791 articles were analyzed in the Atlas.ti software.

Results:  241 articles on primary prevention (sexu0al and reproductive health education, provision of condoms, vaccination), 414 on secondary prevention (screening coverage; reasons, meanings and perceptions of women about the preventive; and strategies and problems for screening and treatment of precancerous lesions) and 146 on tertiary prevention (effects of treatment; treatment of HIV patients and pregnant women; process of illness and treatment from the experience of women; evaluation of treatment and recurrence of the disease; quality of life of patients during and after treatment).

Conclusions:  The scientific production focuses on secondary prevention actions giving priority to screening. There is little scientific production on vaccination, treatment and rehabilitation.

Keywords:
Neoplasm; Cervix; Pap smear test; Prevention; Treatment

Introdução

O câncer de colo de útero (CCU), problema mundial de saúde pública, tem como o principal fator de risco o Human Papiloma Virus (HPV). Em 2018, foram diagnosticadas 570.000 mulheres e morreram 311.000 (90% em países de renda baixa e média) (WHO, 2020). Sua alta incidência é atribuída à falta de rastreamento e baixa qualidade do tratamento dos casos não invasivos. Este é o câncer mais frequente em mulheres infetadas pelo vírus de imunodeficiência humana (HIV) e gestantes. Os fatores de risco são todos aqueles relacionados com a transmissão do HPV: outras doenças sexualmente transmissíveis; multiparidade; múltiplos parceiros sexuais desprotegidos; início precoce da atividade sexual; tabagismo; agressividade do subtipo de HPV; e estado imunológico (WHO, 2014). Alguns estudos também sugerem uma possível associação entre o uso de contraceptivos orais e o aumento do risco de câncer de colo uterino, mas a relação não é clara e não há consenso científico sobre o assunto (Asthana; Busa; Labani, 2020).

A estratégia da Organização Mundial da Saúde para 2030 em países de renda baixa e média (metas 90-70-90) inclui vacinação (90% das meninas até os 15 anos), rastreamento (70% das mulheres até os 35 e de novo aos 45 anos), tratamento de lesões pré-cancerosas (90% das mulheres tratadas) e melhoria do acesso ao diagnóstico e tratamento de câncer invasivo (90% das mulheres tratadas) (WHO, 2020). “A efetividade do programa de controle é alcançada com a garantia de organização, da integralidade e da qualidade dos serviços” (FEBRASCO, 2017).

No Brasil, a Atenção Primária em Saúde (APS), que constitui o primeiro nível de atenção da Rede de Atenção à Saúde (RAS) do Sistema Único de Saúde (SUS), tem como função realizar ações de promoção, proteção à saúde, prevenção, tratamento e reabilitação nas dimensões coletiva e individual com base territorial. Portanto, é fundamental para garantir a continuidade da atenção, por meio do rastreamento organizado e o fluxo de encaminhamentos entre os diferentes níveis de atenção para a realização de tratamento de mulheres com lesões pré-cancerosas, tratamento oncológico e cuidados paliativos que constituem a Linha de Cuidado do CCU. Para isso, é fundamental o planejamento, organização e decisões dos gestores locais e equipes técnicas do SUS (Brasil, 2016).

O objetivo desta pesquisa foi identificar e analisar a produção científica sobre prevenção e tratamento de CCU publicada entre 2009 e 2019, em espanhol e português.

Métodos

Revisão integrativa de literatura nos portais da Biblioteca Virtual em Saúde e da Scielo, com as palavras-chave “câncer de colo de útero”, “Papanicolau” e “preventivo” de artigos sobre promoção, prevenção, diagnóstico e tratamento publicados entre 2009 e 2019 em espanhol e português. A opção por incluir unicamente artigos em espanhol e português se deve ao interesse por conhecer a produção publicada em revistas científicas da região da América Latina, que em sua maioria não incluem os artigos completos em inglês. Nesta região há ainda altas incidências de CCU e dificuldades para estruturar os programas de controle da doença. Os critérios de inclusão foram: 1) Definição clara da metodologia; 2) Pesquisas com metodologia qualitativa, quantitativa ou mista. 3) Publicado entre 2009 e 2019; 4) Que trate sobre ações de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento ou reabilitação do CCU.

Foi elaborado banco de dados na plataforma RedeCap UEFS, e cada artigo foi identificado segundo o número do registro no banco de dados e as iniciais ART. Os artigos foram classificados segundo o Quadro 1 e analisados no software Atlas.ti versão 23. A lista completa dos artigos encontra-se ao final deste artigo.¹

Quadro 1
Classificação das ações de prevenção e tratamento de câncer de colo de útero

Prevenção primária	Promoção	Educação em saúde sexual e reprodutiva, provisão de preservativos.
	Vacinação	Ações relacionadas com a vacinação contra o HPV.
Prevenção secundária	Detecção Precoce	Rastreamento por meio da realização de Papanicolau ou outros métodos de rastreamento na população alvo.
	Diagnóstico	Ações que garantam a confirmação dos casos suspeitos e a realização oportuna da colposcopia e da biopsia.
Prevenção Terciaria	Tratamento	Tratamento de câncer (invasivo)
	Reabilitação	Ações de reabilitação posteriores ao tratamento.

• Fonte: elaboração própria.

Resultados

Foram identificados 1.076 artigos, dos quais 801 foram classificados e 791 cumpriram os critérios de inclusão. A maioria dos artigos são sobre prevenção secundária (414), sobre prevenção primaria foram encontrados 241 artigos, e sobre prevenção terciaria 146, como apresentado no fluxograma PRISMA 2020 (Figura 1).

Figura 1
Fluxograma PRISMA dos artigos sobre prevenção e tratamento de Câncer de Colo de Útero

Prevenção primária

Neste tópico, 203 artigos tratam sobre ações de promoção da saúde (educação em saúde sexual e reprodutiva e provisão de preservativos) e 37 sobre vacinação contra HPV. Só dois artigos analisaram o uso de preservativo, evidenciando que é baixo, especialmente entre mulheres não vacinadas (ART306), já, na população universitária sexualmente ativa foi de 44% (ART27).

O conhecimento das mulheres sobre o CCU pode ser analisado nestes aspectos: ter ouvido falar sobre HPV, relacionar HPV com risco de CCU, saber que é uma doença que pode ser prevenida e saber que existe tratamento. O nível de conhecimento aumenta com o nível de educação e é maior nas mulheres mais jovens (ART358). Pesquisa com adolescentes identificou a existência de ideias erradas e falta de informação (ART1060), em outra, as mulheres relacionaram o uso de banheiros públicos sujos ou hereditariedade como causas da infecção pelo HPV (ART837).

Em relação ao conhecimento de adolescentes, só 75% ouviram falar sobre o HPV e 33,9% da relação do HPV com o CCU (ART313), 44,8% tinham informação sobre o preventivo e 46,2% sobre a infecção pelo HPV (ART336); 80% das gestantes adolescentes já tinham ouvido falar do HPV, sendo que 50% delas foram informadas na escola, mas 66,45% não conheciam a forma de contágio (ART316). Idosas entre 60 e 80 anos desconheciam por completo o HPV (ART318), já numa USF, entre 56,67% e 88,9% das mulheres desconheciam a relação do vírus com a doença e 63,5% desconhecem a forma de transmissão (ART320, ART327). Achados similares foram descritos em ambulatório de ginecologia (ART324) e ao comparar o nível de conhecimento de mulheres com e sem lesões precursoras (ART822). Resultados similares foram descritos na Etiópia (ART790). Mulheres quilombolas relacionaram o CCU com uso de pílulas anticonceptivas e com a falta de observância de cuidados tradicionais pelas jovens em relação ao parto, pós-parto e ao exercício livre da sexualidade (ART323).

As intervenções educativas geram mudanças nas atitudes das pacientes. Em Honduras após intervenção educativa sobre a vacina, 100% dos pais aceitaram a vacina para os filhos e 94% para as filhas. Estratégias como vídeos e cartazes aumentaram o quantitativo de mulheres que realizaram rastreamento (ART76) e o conhecimento de estudantes sobre o preventivo (ART117). Nos Estados Unidos, 76,5% de mulheres que não tinham feito o Papanicolau nos últimos 3 anos, o fizeram após receberam intervenção educativa (ART123). Resultados similares foram descritos após intervenção comportamental e educacional por telefone no Brasil (ART1015).

Intervenções educativas para qualificar a prática de profissionais da saúde deve incluir aos Agentes Comunitários de Saúde (ART223) para melhorar a captação de pacientes do grupo-alvo para rastreamento.

A melhor forma de prevenir o CCU é a vacinação antes do início da vida sexual. No Brasil, atualmente é aplicada a vacina recombinante HPV4 (que protege contra o HPV 6, 11, 16 e 180) a meninas e meninos entre 9 e 14 anos em dose única a pessoas de 9 a 45 anos de idade, vivendo com HIV/Aids, transplantados de órgãos sólidos e de medula óssea e pacientes oncológicos, pessoas de 15 a 45 anos, usuários de profilaxia pré-exposição (PrEP) a HIV/Aids e vítimas de abuso sexual (homens e mulheres), na faixa etária de 9 a 45 anos de idade (Brasil, 2024). A população-alvo principal são as meninas de 9 a 14 anos, que devem receber duas doses com intervalo de pelo menos seis meses. Na Inglaterra, diminuiu da incidência de CCU em mulheres jovens após a implementação, em 2008, do programa de vacinação contra HPV (Falcaro et al., 2021).

Os 37 artigos sobre vacinação se debruçam sobre: avaliação, eficácia e impactos da vacina; motivos para não aceitar a vacina; conhecimento sobre a vacinação; efeitos adversos da vacina (transtornos neurológicos desmielinizantes); e publicações na imprensa sobre a vacina.

A taxa de aceitação da vacina foi baixa, porém não foi observada associação entre fatores sociodemográficos e psicossociais e a decisão de vacinar meninas contra o HPV. A aceitação da vacina melhora quando os genitores das meninas confiam na vacina como método preventivo do câncer (ART33, ART34), quando consideram que o câncer é uma doença grave (ART569) e após serem informados sobre o HPV e a importância da vacina na prevenção (ART695). O medo dos efeitos adversos é o principal motivo de rejeição (ART33), a maior parte das meninas não vacinadas foi por recusa dos pais (ART765). Mais do que a mídia, o conselho profissional influência de forma positiva a tomada de decisão dos genitores em relação à vacina (ART33; ART735).

O conhecimento sobre a vacina contra o HPV de graduandos de enfermagem é deficiente (ART317). Em pesquisa com ginecologistas (ART360), os conhecimentos sobre epidemiologia e vacinas contra HPV foram adequados, porém a orientação sobre a vacinação no grupo etário alvo foi deficiente, e só 38% seguiam completamente as orientações da Sociedade de Ginecologia.

Pesquisa com mulheres hispânicas nos Estados Unidos (ART367) evidenciou que 62% ouviram falar do HPV; 34,9% identificaram o HPV como causa de câncer do colo do útero, 63% relataram vontade de receber a vacina e 77% estavam dispostos a vacinar as filhas. Aquelas com preventivos anormais anteriores eram mais propensos a ter ouvido falar de HPV e da vacina. O nível de conhecimento permanece baixo nessa população de alto risco, achados similares foram descritos com adolescente na Espanha (ART1060). Estudo no Chile (ART663) concluiu que atitudes sociais/crenças culturais em relação ao comportamento sexual são barreiras de acesso para a vacinação. O aumento dos programas direcionados de educação e vacinação baseados na comunidade pode ser útil para diminuir a disparidade na morbidade do câncer do colo do útero (ART367). A imunização com a vacina quadrivalente foi uma intervenção econômica na Argentina na perspectiva do sistema de saúde (ART398), porém no Chile, desestimulou o programa de rastreamento, até então exitoso (ART909).

Os efeitos adversos mais frequentes da vacina são: febre, dor, inflamação e vermelhidão (ART461). Ensaio clínico demonstrou que o regime de duas doses não foi inferior em relação à resposta imune comparada com o regime de três doses (ART1008), outra pesquisa evidenciou menor prevalência e incidência de infecção pelo HPV em pessoas vacinadas contra o HPV e, consequentemente, menor frequência de lesões anogenitais e orofaríngeas relacionadas ao vírus (ART915). Foi demostrado na Espanha que a vacina quadrivalente tem potencial de proteger 94% dos casos identificados como de baixo risco e 41% das causadas por genótipos de alto risco (ART1063).

Os achados apresentados, em parte, explicam o baixo desempenho dos programas de vacinação no nível mundial, até junho de 2020, 55% dos países membros da Organização Mundial da Saúde tinham implementado esta vacina nos programas nacionais de imunização tendo uma cobertura mundial em meninas no grupo etário alvo de 15%.(Bruni et al., 2021). Nos países da América Latina, a cobertura de duas doses foi de 46% e caiu em 2020 para 34%, por causa da pandemia de Covid-19 (WHO, 2022).

Prevenção secundária

Segundo a WHO (2020), deve ser realizado o rastreamento a 70 % das mulheres até os 35 anos e de novo aos 45 anos e tratar 90% das mulheres com lesões pré-cancerosas. Os métodos de rastreamento do CCU são de três tipos: molecular (teste de amplificação de ácido nucleico), citológico (convencional, em base líquida e dupla marcação de p16INK4a-p16 e Ki-67, detectada pela imunocitoquímica) e inspeção visual (com ácido acético ou Lugol iodo)(WHO, [s.d.]). Esta última é recomendada pela OMS como ideal, já que permite o tratamento imediato (ver e tratar), porém, o teste molecular de reação em cadeia da polimerase é considerado o padrão ouro no diagnóstico da lesão cervical associada ao HPV.

A FEBRASCO recomenda o teste de HPV como coteste, associado ao citopatológico, em mulheres maiores de 30 anos, quando os dois forem negativos a repetição pode ser feita em cinco anos (FEBRASCO, 2017). Na Diretriz vigente no Brasil, o rastreamento é realizado por meio do citológica a mulheres entre 25 e 64 anos com frequência anual e depois de dois resultados negativos a cada três anos (Brasil, 2016). Já na era pós COVID-19, nos países de renda baixa e média, o teste molecular e swab vaginal podem ser alternativas para aumentar a cobertura do rastreamento(Ling Woo et al., 2021).

Os artigos de prevenção secundária do CCU tratam sobre: cobertura do rastreamento, motivos para fazer ou não fazer o preventivo, sentidos/percepções e sentimentos sobre o preventivo, problemas do sistema de saúde (para realizar rastreamento e seguimento), resultados de programas de prevenção secundária em populações específicas, formação de profissionais em saúde e estratégias de rastreamento.

Pesquisa realizada no Brasil, a partir de dados do Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero, calculou que para cada cem mil mulheres na faixa etária alvo do rastreamento (25-64 anos), há necessidade anual de 44.134 exames citopatológicos, 1.886 colposcopias, 275 biópsias, 236 excisões tipo 1 e 2 ambulatoriais, 236 excisões tipo 2 e 3 hospitalares e 39 encaminhamentos para alta complexidade para realização de cirurgia, quimioterapia e/ou radioterapia. Aplicando os parâmetros estimados ao número de mulheres rastreadas no Brasil em 2017, identificou-se déficit de todos os procedimentos para o seguimento adequado das mulheres com alterações, variando de 7% nas colposcopias a 74% nas excisões tipo 3. Os resultados apontam necessidade de ampliar e qualificar a oferta de procedimentos para prevenção e tratamento do CCU (ART819).

Só o aumento na cobertura do Papanicolau em valores de 85% da população-alvo não se relaciona com declínio das taxas de mortalidade por CCU, “indicando que o rastreamento é apenas parte de um programa efetivo e organizado para o controle do câncer do colo, cujo modelo deve garantir a integralidade da atenção à saúde da mulher” (ART1021). Porém, a maior parte das pesquisas evidenciou coberturas menores das ideais (ART774, ART893), as quais são ainda menores para as mulheres mais pobres (ART400, ART937), com menor nível educativo (ART432, ART959) e nos locais com menor cobertura da Estratégia de Saúde da Família (ESF) (ART432). As mulheres com companheiro, que recebiam o benefício do Programa Bolsa Família e tinham trabalho remunerado tiveram melhor acesso, menor atraso na realização do exame, e receberam melhores orientações (ART939). O acesso das mulheres com maior risco e a qualidade das amostras permanece precárias, nos locais onde a cobertura de citologia é adequada (ART547).

Em alguns locais com boa cobertura de citologia, observa-se excessiva frequência de preventivo e deficiente informação sobre a doença (ART1010). A frequência do rastreamento é maior na população com maior renda (ART937) e em mulheres jovens com pelo menos um filho, mas este fato não melhora os resultados do programa de rastreamento e onera o sistema de saúde (ART611).

O rastreamento com testes rápidos autoadministrados para a detecção do HPV teve boa adesão quando implicadas líderes comunitárias (ART668). Suas vantagens incluem: facilidade, conveniência, praticabilidade e menor constrangimento em comparação ao teste de Papanicolaou. Já a principal barreira foi a preocupação em não realizar o teste corretamente (ART116). As amostras autocoletadas podem ser usadas para o rastreamento do HPV, fornecendo sensibilidade e especificidade comparáveis às amostras coletadas pelo médico (ART406).

O exame de HPV (técnica de captura híbrida) foi mais eficaz e eficiente que o Papanicolau para detecção de lesões pré-cancerosas de colo do útero. As mais atuais estratégias de rastreamento somam a citologia e a genotipagem para HPV-16/18 como testes reflexos em todos os participantes positivos para alto risco de HPV (hrHPV) (ART1040). Análise de métodos de prevenção sugeriu substituir o Papanicolau (baixa sensibilidade) pela detecção de HPV (alta sensibilidade) para melhorar a eficácia do programa (ART425).

No Peru concluiu-se que “é possível coletar uma amostra adequada para os exames de Papanicolaou durante a menstruação, se o pessoal de saúde souber obter uma amostra sem sangue menstrual e estiver motivado”, desta forma favorecendo o acesso (ART813).

Entre as causas de não adesão ao Papanicolau, estão o desconhecimento da doença, das causas e dos meios de prevenção (ART251), o medo (28%) (ART252), constrangimento e vergonha (ART279). Têm menor adesão mulheres solteiras, de baixa renda e com menor escolaridade (ART896). A não adesão das mulheres ao Papanicolau na ESF está relacionada com analfabetismo; ter mais de 4 filhos; não usar anticoncepcional; e não ter informação sobre o exame (ART576).

Já na faixa etária de 45 a 69 anos, o trabalho remunerado, a falta de visitas ao ginecologista e a falta de realização de mamografia se relacionaram com a não realização do Papanicolau (ART814). Em locais com coberturas baixas (≤30%), o programa de prevenção deve se centrar no aumento da cobertura mais do que no aumento da frequência de preventivo em um subgrupo de mulheres (ART818). O grupo de mulheres menores de 25 anos tem maior prevalência de ASCUS e de infecção por HPV (ART839). Uma das barreiras de acesso ao rastreamento é a falta de material para coleta (ART864).

O autopreenchimento de ficha clínica na consulta de rastreamento estimula a adesão ao rastreamento (ART124). Assim como: a) o aconselhamento dos médicos de Família para participar do programa (ART 424); b) as atividades educativas sobre uso de preventivo, a técnica e o resultado da citologia no início da vida sexual (ART757); c) a construção de vínculo com a equipe de saúde para minimizar os sentimentos desfavoráveis sobre o Papanicolau (ART798); e d) o acolhimento com explicação de informações sobre o rastreamento (ART 799).

As intervenções de promoção da saúde aumentam a cobertura de citopatológico e a identificação de mulheres com lesões de alto grau (ART495). As dificuldades para receber os resultados da citologia têm a ver principalmente com a organização dos serviços, e com atitudes das mulheres (ART541). As características das mulheres relacionadas com esse problema são: ser mais jovem, ter iniciado vida sexual antes dos 20 anos e não ter conhecimento sobre o exame (ART604).

No Equador, observou-se diferença na cobertura de Papanicolau entre grupos de emigrantes e residentes, segundo local de nascimento e tempo de residência (ART759). Em pesquisa realizada na Colômbia com população vítima do conflito armado, a menor cobertura de Papanicolau está entre mulheres de 41 a 49 anos, desempregadas, que não usam métodos de planejamento familiar e com menor nível educativo (ART549). Em Honduras, identificaram-se como fatores positivos para realização do rastreamento o amor próprio (desejo de se cuidar e preocupação com si mesmo e com a própria saúde) e o apoio social (receber conselhos de outras pessoas sobre o rastreamento) (ART605).

Uma nova abordagem para melhorar a cobertura são os navegadores em pares (peer navigators) que são integrantes da comunidade do paciente que dão suporte e informações de acesso ao serviço de saúde e acompanham as mulheres nas avaliações e tratamento (ART32). Os navegadores em pares compartilham características socioeconômicas e condições de saúde com as pacientes. Estratégias específicas devem ser implementadas em população com maiores barreiras de acesso, como a população rural (ART38), e indígenas jovens, já que em estas últimas têm sido diagnosticadas lesões de alto grau de malignidade em menores de 25 anos (ART253). Também deve ser aprimorado o recrutamento pela busca ativa de mulheres alvo (ART185), em especial aquelas de populações vulneráveis que têm menos acesso às atividades de prevenção (ART924).

Após o treinamento dos profissionais envolvidos no rastreamento do CCU, houve melhora significativa no preenchimento do formulário de inscrição, redução na frequência de realização do exame em um intervalo de menos de um ano (p <0,001) e de um ano (p <0,001), e em mulheres com menos de 25 anos, além de aumento significativo na proporção de amostras satisfatórias de 70,4 para 80,2% (p <0,001) (ART651).

Acompanhamento por sete anos de mulheres com citologia convencional, automatizada e baseada em amostra dividida, inspeção visual, cervicografia e teste de HPV baseado em PCR mostrou redução adicional de 31% na incidência de câncer invasivo, com aparente redução de estadiamento dos cânceres (ART250). Prova de HPV no seguimento de mulheres com ASCUS ou com prova insatisfatória facilita a identificação de mulheres com risco de desenvolver Neoplasia intraepitelial cervical 2 (NIC2), assim como a introdução da prova de deteção de HPV, junto com a citologia, permite melhorar a identificação de lesões pré-invasivas identificadas nos programas de rastreamento (ART471; ART517; ART540).

A organização do seguimento das mulheres deve incluir: informação sobre a periodicidade dos controles, prevenção de doenças sexualmente transmissíveis, convocação para exames e tratamento; fechamento dos casos e vigilância, e redução do padrão oportunístico dos controles (ART72). “Estratégias educativas em saúde e a busca ativa tornam-se essenciais, como meios de garantir o retorno destas mulheres para recebimento dos resultados, viabilizando a continuidade do tratamento e a prevenção do câncer de colo uterino" (ART85).

O Laboratório de Monitoramento Externo da Qualidade contribui para melhorar os indicadores de positividade e o percentual de exames compatíveis com lesão intraepitelial de alto grau (ART141). A maioria dos laboratórios prestadores de serviço para o SUS no estado de Minas Gerais apresentou indicadores de qualidade fora dos parâmetros recomendados pelo Ministério da Saúde (ART679). O monitoramento interno de qualidade (MIQ) “é fundamental para manter a qualidade dos laboratórios de citopatologia, e a revisão aleatória de pelo menos 10% dos exames considerados negativos, conforme orientação do Ministério da Saúde/Instituto Nacional de Câncer (INCA), é um método eficaz principalmente em laboratórios de grande porte." (ART938, ART380).

Na Colômbia, avaliação da leitura de citologias em quatro províncias encontrou concordância moderada na leitura de anormalidades de células escamosas comparada com a leitura por patologistas expertos. A baixa qualidade na leitura pode explicar o baixo impacto do programa de prevenção na mortalidade por CCU, que continua sendo a primeira causa de morte de mulheres por câncer na Colômbia (ART709). Além disso, nesse país há dificuldades no seguimento às mulheres com resultados alterados na citologia e os sistemas de informação são deficientes (ART712).

Métodos complementares como genotipagem e inmuno-histoquímica para rastreamento de citologias indeterminadas auxiliam na identificação de pacientes (ART91). Devem ser implementados programas de treinamento em outras formas de rastreamento e tratamento com VIA e crioterapia (ART115).

A inspeção visual com ácido acético (VIA) mais crioterapia imediata (estratégia de ver e tratar) leva a uma redução significativa na prevalência da população com lesão intraepitelial escamosa cervical detectada por VIA (SIL). É, ainda, um complemento aceitável da citologia cervical para a prevenção do câncer cervical em populações de baixa renda (ART653; ART1012; ART650) e em pacientes com maior risco da doença, como as mulheres com HIV (ART171). Em Honduras, a comparação da colposcopia versus a estratégia de “ver e tratar”, em mulheres (30 a 49 anos) que testaram positivo com testes de DNA, concluiu que após seis messes de seguimento, as mulheres no grupo de colposcopia realizaram menos tratamento (ART702). Para que programas de “ver e tratar” sejam exitosos, devem ser garantidas a informação da população e a qualificação e estabilidade no trabalho dos profissionais de saúde (ART26, ART650), além da disponibilidade de aparelhos de crioterapia na APS (ART397).

Modelo de regressão logística para identificar variáveis que impactam o processo de detecção de atipia celular revelou que a detecção de células atípicas é fortemente influenciada por fatores organizacionais, como coleta de amostra adequada e tamanho do laboratório (ART430). Neste sentido, recomenda-se revisar os procedimentos de coleta e a repetição desta, sempre que a junção escamo-colunar não estiver devidamente representada no esfregaço (ART530) e, assim, diminuir a probabilidade de resultados falsos negativos (ART534). A utilização de citobrush e espátula Ayre favorece a qualidade da citologia em todas as idades analisadas (ART513).

Pesquisa em Porto Alegre reportou leitura de 95% dos laudos com células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS) e 2% com neoplasia, o que demostra a necessidade de treinamento e qualificação dos professionais de análise laboratorial (ART845).

Análise da frequência de ASCUS em mulheres gestantes e não gestantes, estratificadas em grupos etários, concluiu que “mulheres não gestantes apresentam maior prevalência de ASCUS, mais evidente no grupo etário de 20 a 29 anos. A coleta do exame citopatológico não deve ser um exame compulsório na rotina do pré-natal (ART613).

Tratamento de lesões pré-cancerosas

O diagnóstico é fundamental para fazer o estadiamento e iniciar o tratamento. Estudo avaliou o cuidado de pacientes entre 2003 e 2013 verificando que, das que tiveram Papanicolau alterado, 27,4% realizaram a biópsia antes de 60 dias, e só 37,8% iniciaram o tratamento até 60 dias após o resultado da biopsia; 15,3% demoraram mais de 180 dias para iniciar o tratamento (ART120). No Rio de Janeiro identificou-se que 88% dos tratamentos se iniciaram após o prazo de 60 dias e que 65,5% das mulheres foram diagnosticadas com doença avançada. A média para início de tratamento foi de 115,4 dias; os principais problemas foram os relacionados à disponibilidade dos serviços e à integração das ações nos diversos níveis de atenção, bem como a falta de informação sobre a doença e o objetivo da realização do exame preventivo (ART1028). Já na Baixada Fluminense, os tempos máximos para as intervenções foram cumpridos (ART462; ART1016).

De forma similar ao Brasil (ART164), existem dificuldades também no seguimento de mulheres com resultados alterados na citologia na Nicarágua (ART173), na Colômbia (ART998), na Argentina (ART435) e em Uganda (ART232). Em Cuba, foram evidenciadas falhas na detecção na APS, persistência da incidência da doença e persistência de diagnósticos em fases avançadas (ART521).

Existem dificuldades para o agendamento da consulta de retorno, dos exames e da cirurgia, entre outras causas, pelo insuficiente número de profissionais (ART74; ART435). O fator facilitador para o seguimento das pacientes é o vínculo com os profissionais de saúde (ART 435).

A eficácia diagnóstica de métodos morfológicos e biomoleculares, utilizados de maneira isolada ou em associação, não têm diferença na sensibilidade, no valor preditivo positivo e negativo e na acurácia dentre os dois métodos. No entanto, a associação da citologia com o teste DNA-HPV tem menor especificidade que o exame citológico isolado, quer convencional ou em meio líquido (ART143) - portanto, o teste de DNA deve ser usado para rastreamento, apenas em conjunto com testes adjuvantes mais específicos (ART259).

O LEEP imediato de “ver e tratar” para mulheres com high-grade intraepithelial lesion ou lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL) no sudeste da Nigéria foi mais barato, consumiu menos tempo e esteve associado a uma melhor adesão da paciente, do que o procedimento de gerenciamento em três etapas. Além disso, não levou a um tratamento excessivo significativamente maior. A abordagem imediata de “ver e tratar” pode ser ideal para o manejo de mulheres com HSIL em países com poucos recursos (ART 738; ART 776).

Em mulheres portadoras de human immunodeficiency virus ou vírus da imunodeficiência humana (HIV), foi demonstrada a importância da realização de colposcopia no momento do diagnóstico da doença e do exame ginecológico periódico, que inclui exsudado cervical-vaginal, citologia, colposcopia e biópsia, se necessário, a cada 3, 6 e 12 meses, dependendo do estado imunológico (ART 245).

Pesquisa que objetivou analisar e correlacionar os resultados obtidos nos laudos citológicos e histopatológicos confirmou a acuidade diagnóstica dos dois exames. Além disso, devido ao grande número de pacientes jovens com lesões, destacou a importância da prevenção primária (ART260). Outra pesquisa concluiu que a “associação dos métodos citológicos, colposcópicos e histológicos apresenta maior eficiência do que quando utilizados isoladamente" (ART382). Não foi encontrada correlação colpo-citologia, mas correlação cito-histologia elevada tanto nas lesões intraepiteliais de baixo grau como nas de alto grau, concluindo a importância do treinamento dos ginecologistas para realização da colposcopia (ART385). Em outra pesquisa, a relação cito-histológica foi de 50% (ART975). Pacientes com células escamosas atípicas de significado indeterminado, não podendo excluir lesão intraepitelial de alto grau (ASC-H) na citologia oncótica, apresentam maior taxa de alteração neoplásica à histologia, quando comparados com pacientes com células escamosas atípicas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas (ASC-US) (ART892). É importante a releitura centralizada com troca de experiências entre patologistas de diferentes contextos (ART771).

Em relação aos diferentes tipos de lesões, houve correlação cito-colposcópica de 21,4% no diagnóstico de lesões intraepiteliais de baixo grau. A relação colpo-histológica mostrou 87,5% de coincidências em lesões intraepiteliais de baixo grau e 71,4% em lesões intraepiteliais de alto grau (ART386). Já a correlação cito-histológica foi de 78% (ART388) e a correlação colpo-citologia foi de 98% (ART390). Há maior correlação colpo-histologia do que entre histo-citologia e colpo-citologia (ART439) - “houve melhora da concordância cito-histológica quando se repetiu a citologia no momento da colposcopia, depois do primeiro exame alterado” (ART450). Em relação ao diagnóstico de lesões intraepiteliais de alto grau de malignidade, a correlação cito-histologia foi de 33% (ART727). Devido à maior sensibilidade do teste de detecção do DNA do papilomavirus humano (ADN-HPV), comparado à citologia, esse exame é uma alternativa para a estratificação do risco e a melhoria da qualidade diagnóstica de lesões pré-malignas em mulheres (ART525). Nenhuma tecnologia secundária de prevenção do câncer do colo do útero, aplicada uma vez em uma população previamente submetida ao rastreamento, é 100% eficaz para o diagnóstico de CCU invasivo (ART770).

O Cobas 4800, sistema de PCR em tempo real, detecta separadamente os genótipos 16 e 18, e outros 12 genótipos de alto risco, é totalmente automatizado e não tem reatividade cruzada com outros genótipos como na captura híbrida CH2 (ART518). A comparação de três procedimentos de imunocoloração (imunoperoxidase indireta em duas etapas, estreptavidina-biotina e amplificação de polímeros) concluiu que a estreptavidina-biotina é a mais sensível e específica (ART785). O tipo histológico mias frequente é o carcinoma espinocelular pouco diferenciado (ART812).

Há outros métodos diagnósticos em experimentação, como a espectroscopia de impedância elétrica, que mostra um padrão diferente em tecidos de carcinoma cervical invasivo em comparação com o tecido cervical saudável (ART484; ART660) e o diagnóstico fractal de células do colo de útero usando o conceito intrinseco de harmonia matemática e variabilidade celular. Este, comparado com o teste de ADN-HPV, teve 100 de sensibilidade e especificidade para diferenciar células normais, low-grade intraepithelial lesion ou lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (L-SIL) e high-grade intraepithelial lesion ou lesão intraepitelial escamosa de alto grau (H-SIL), bem como para esclarecer o diagnóstico das células ASCUS (ART607; ART745).

Sobre os testes de genotipagem, tanto o Linear Array, como o PapilloCheck apresentaram desempenho equivalente na detecção dos tipos de HPV oncogênicos em mulheres com lesão intraepitelial de alto grau (LIAG), tendo o PapilloCheck a vantagem de evitar a subjetividade da leitura dos genótipos de HPV (284DI). Existe coexpressão dupla de p16 e Ki67 em 85% das células nos diversos graus de NIC (ART389), e a severidade da lesão não altera a eficácia do teste de genotipagem. No entanto, a detecção foi maior nas histologias do que nas citologias (ART421). A expressão de p16 tem melhor valor preditivo de evolução de lesões que PCNA e Cadherina E.

Em relação à progressão da doença, a detenção do biomarcador de p16INK4A tem valor preditivo negativo para descartar risco de progressão e evitar seguimentos e tratamentos desnecessários (ART811). Nos casos de lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL) com seguimento por 18 meses, 87,72% tiveram regressão da doença e nas outras o acompanhamento com citologia permitiu o diagnóstico de lesão intraepitelial de alto grau (HSIL) e o tratamento oportuno (ART523). A citologia tem maior especificidade comparada com a VIA em mulheres pós crioterapia (ART262).

Neste estudo, não foram encontradas pesquisas sobre resultados a longo prazo da conização cervical por cirurgia de alta frequência (CAF).

Prevenção terciária

Os artigos sobre prevenção terciária tratam sobre: efeitos do tratamento com rádio, quimio e braquiterapia; tratamento de pacientes com HIV e gestantes; aspectos relacionados ao processo de adoecimento e ao tratamento desde a vivência das mulheres; avaliação do tratamento e recorrência da doença.

O tratamento das lesões de alto grau é realizado por métodos ablativos (termocoagulação, crioterapia, eletrocauterização e cauterização química) ou excisionais (exérese da zona de transformação, conização por bisturi, aparelho de alta frequência ou laser) (Kuerten, 2021). O tratamento será curativo quando a doença apenas apresenta lesões pré-cancerosas ou com fins de estadiamento da doença informando o tipo histológico, infiltração linfática e vascular, profundidade e extensão da lesão e status das margens cirúrgicas (FEBRASCO, 2017).

Existem duas situações especiais que modificam a conduta do tratamento, pacientes HIV positivas e pacientes gestantes, já que esta é uma das neoplasias mais diagnosticadas na gestação (ART50). A conização durante a gestação está relacionada com partos pré-termo (ART989) e ruptura prematura de membranas, os resultados são melhores quando se realizou excisão da zona de transformação (ART 665). Para as mulheres que são diagnosticadas com CCU e ainda têm desejo de engravidar pode ser realizada traquelectomia.

Em países de renda média e baixa, é frequente que, após o resultado alterado da citologia exista atraso entre a suspeita diagnóstica, o diagnóstico definitivo e o início do tratamento (ART120), a maior parte das pacientes diagnosticadas com CCU estava com a doença em estágio avançado (ART147). Problemas similares foram identificados em outros países, como Nicarágua (ART 173). Além das barreiras culturais para adesão aos tratamentos biomédicos identificados em Uganda (ART174), também foram relatados, como motivo de abandono do seguimento, problemas na organização do sistema de saúde (ART95, ART434) e carga do trabalho doméstico (ART434). Alguns países de baixa renda, como o Senegal, ainda não têm serviços de radioterapia (ART661).

As taxas de neoplasia intraepitelial cervical cumulativa ≥2 foram menores após o procedimento de excisão eletrocirúrgica em alça, do que do tratamento com crioterapia aos seis meses, ambos os tratamentos pareceram eficazes na redução do grau de neoplasia em> 70% em 12 meses. A diferença na incidência cumulativa entre os dois métodos de tratamento em 12 meses não foi estatisticamente significativa. As taxas de recorrência relativamente altas ≥2 (indicando falha do tratamento) foram observadas em ambos os grupos de tratamento em 12 meses. Um protocolo de tratamento diferente deve ser considerado para o tratamento ideal da neoplasia intraepitelial do colo uterino ≥2 em mulheres soropositivas para o HIV." (ART502). Nessas mulheres, existe maior risco de recorrência da displasia cervical após o tratamento e está associado ao nível de CD4 (ART583, ART226).

Os achados das pesquisas sobre tratamento são apresentados no Quadro 2 e incluem procedimentos ambulatórias, no caso de lesões pré-cancerosas e cirúrgicas em doença invasiva.

Quadro 2
Opções de tratamento para lesões pré-cancerosas e invasivas causadas pelo HPV a partir da literatura científica, em português e espanhol 2009-2019

Termocoagulação	A termocoagulação mostrou-se viável e aceitável em programa de rastreamento usando inspeção visual com ácido acético, requer treinamento abrangente e suporte do fornecedor, avaliação contínua de competências, garantia de qualidade e auditoria de melhoria. É uma alternativa eficaz à crioterapia (ART1053). Tem eficácia semelhante a LEEP (ART1056). Após um mês de seguimento 99,1% apresentaram corrimento vaginal e 2,8% infecção vaginal que precisou de antibióticos, procedimento viável para programa na África subsaariana (ART1069).
Conização a frio	No seguimento a 5 anos 11,76% apresentou persistência ou recidiva, sendo necessário o acompanhamento mínimo por 5 anos com cito-colpo-histologia (ART856). A crioterapia pode não tratar efetivamente muitos pré-cânceres, e outras opções de tratamento seguro e de baixa tecnologia podem ser necessárias, em um cenário em que todas as mulheres com HPV + nesse grupo-alvo receberiam crioterapia na mesma visita (ART1034).
Excisão eletro cirúrgica de alça (Conização LEEP ou Cirurgia de alta frequência -CAF)	Procedimento que pode ser realizado em consulta sob imagem colposcópica de maneira segura, eficaz e sem anestesia (ART99), de fácil realização, baixo custo e sem necessidade de infraestrutura sofisticada (ART350, ART1036)). Se obteve cura em 93,3% das pacientes, o co-teste de DNA evidenciou lesões pré-invasivas em um único quadrante e canceres micro invasivos (ART501). O comprometimento das bordas depende do grau de displasia e não da técnica (ART1004). Doença residual em 17,8% (ART945) a 21,1% (ART968) dos casos.
Escisión de la zona de transformación [TZ] con asa de diatermia (Large loop excision of the transformation zone -LLETZ)	Recidiva em 36% das quais 70% não teve margem comprometida, mesmo pacientes com margens livres devem fazer seguimento (ART996).
Traquelectomia	Estenose cervical; 1/3 das gestações teve recém-nascido vivo, necessidade de técnicas de reprodução assistida e cerclagem para avançar até o terceiro trimestre da gestação (ART991)
Histerectomia tipo II (Piver II)	“a dissecção de um maior número de linfonodos não incrementa o estadiamento locorregional do câncer de colo uterino." (ART930). As principais complicações cirúrgicas são: sangramento e lesão de vasos sanguíneos e as pós-operatórias fístula urinária (ART291).
Mapeamento linfático com biopsia seletiva de linfonodo sentinela	eficaz para deteção (ART182) permite identificar corretamente o status dos linfonodos como o principal fator prognóstico (ART634).
Histerectomia radical	Técnica segura em estágio inicial (ART 634, ART 98). As principais complicações cirúrgicas são: sangramento e lesão de vasos sanguíneos (ART91, ART635, ART291); e as pós-operatórias fístula urinária (ART291), lesão vesical e disfunções vesicais (ART637). 8,7% de recorrência com tempo médio de 18 meses após cirurgia em 42,5% a recorrência foi a distância (ART229).
Laparoscopia*	Procedimento seguro para o estadiamento e tratamento do câncer do colo do útero em seus diferentes estágios (ART718, ART719, ART990, ART1039).
Técnicas novas*	Histerectomia radical robótica (TRAT916).
Expressão imunoistoquímica de COX-2, EGFR, CD44v6, HIF-1 e HIF-2	Aumento apenas do EGFR e CD44v6 das amostras pós-radioterapia com doença residual quando comparadas às amostras iniciais; este achado pode indicar que nesses casos, esses dois marcadores estejam relacionados de alguma forma à resistência do tumor à radioterapia (ART150).
Expressão de p53 e p 16	Baixa sensibilidade e baixa especificidade como preditor de recorrência em LIHG após conização (ART102).
*Pesquisas posteriores evidenciaram que a laparoscopia e histerectomia radical robótica estão associadas a menor sobrevida (Melamed, 2018) e a menor taxa de sobrevida livre de doença (Ramirez, 2018) do que a cirurgia aberta.

• Fonte: elaboração própria.

A taxa de complicações é maior no tratamento radioterápico que no cirúrgico (ART228). Houve toxicidade aguda por radiação nos sistemas gastrointestinal e geniturinário, além de radiodermatite (ART934); 15% das pacientes tiveram que suspender o tratamento por toxicidade grave (ART100). Após a radioterapia, as pacientes referem diminuição da libido (66%), do prazer sexual (60%); sangramento durante o ato sexual (49%) e dispareunia. O tempo mediano de ocorrência da estenose vaginal foi de 42,9 meses (ARTTRAT 444). Radioterapia de reforço aumenta mais as fístulas vaginais, comparada com braquiterapia (ART3).

Foi demostrada influência negativa na sobrevida quando o início da quimioterapia foi após cinco semanas de radioterapia (ART138). Uma semana após a quimio-radioterapia, houve aumento da fadiga, redução da qualidade de vida e redução da capacidade funcional. O tratamento de radioterapia adicionado à quimioterapia com cisplatino semanal e braquiterapia de alta taxa reduz recorrência e mortalidade (ART215). Devem ser tomadas imagens verificadoras a cada semana para proteger órgãos e tecidos, sem lesão, da radioterapia (ART514). A expressão do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) é marcador importante de boa resposta à quimioterapia neoadjuvante em pacientes com carcinoma avançado do colo do útero (ART597).

Não houve diferença na prevalência de fístulas vaginais entre o tratamento com radioterapia convencional e a radioterapia 3D, sendo a radioterapia de reforço um fator de risco para fístulas vaginais, comparada com a braquiterapia (ART3). Uma semana após a realização de quimio-radioterapia, houve aumento significativo da fadiga, redução da qualidade de vida e da capacidade funcional (ART122). Pacientes em braquiterapia informaram sentir falta de informações sobre o tratamento, assim como o mesmo é desconfortável; declaram ser importante acreditar na cura e em Deus (ART443). Sinalizaram medo do desconhecido e do sofrimento (TRAT793), assim como informaram sobre a importância da consulta de enfermeira para escuta e acolhimento das pacientes (ART476; ART762; ART793) e para o diagnóstico da disfunção sexual após radioterapia (ART444). Em fases avançadas da doença, as mulheres se sentem vulneráveis em relação ao diagnóstico e ao tratamento.

Embolização da artéria uterina é uma técnica eficaz para tratamento paliativo (ART474), e o tratamento quimioterápico paliativo apresentou melhora da capacidade emocional, física, funcional e social, além de minimizar sintomas como fadiga, dor, falta de apetite, náuseas, vômito e constipação (ART135).

Observou-se recidiva ou progressão a NIC 2 ou NIC 3 quando há margens comprometidas na conização (ART731); a idade não modifica o risco de recidiva; o tratamento conservador deve ser a exceção e o acompanhamento com citologia e colposcopia por três anos deve ser rigoroso (ART127).

Reabilitação

Os 15 estudos sobre reabilitação tratam sobre o comprometimento da qualidade de vida das pacientes após o diagnóstico e durante e após o tratamento para o CCU. Os efeitos observados nesses estudos evidenciam sofrimento e sintomas físicos como fadiga, falta de apetite, dor (ART931) e mudanças na vida sexual. Só um terço das mulheres mantinha vida sexual ativa e relataram sintomas como baixa lubrificação, pouco desejo sexual, e sintomas de menopausa.

Condições socioeconômicas e o tipo de tratamento influenciaram a qualidade de vida das mulheres após o tratamento. Os estilos de afrontamento da doença focados na emoção se centram na procura de Deus. A quimio-radiação melhorou a qualidade de vida, mais do que a radioterapia, e é recomendada em situações em que a qualidade de vida é o ponto final do tratamento. O cuidado integral dessas pacientes requer da equipe multiprofissional (ART486).

Discussão

Os achados desta pesquisa evidenciam que, entre 2009 e 2019, houve ampla produção científica em português e espanhol sobre ações prevenção e tratamento do CCU, com destaque para Brasil, México, Colômbia, Chile, Peru e Cuba na América Latina e alguns países da África. A produção priorizou os temas relacionados com ações de prevenção secundária, seguidos da prevenção primária e em menor quantidade sobre prevenção terciaria.

Os artigos sobre prevenção primária priorizaram a educação sexual, o conhecimento da relação do HPV com o CCU, vacinação contra HPV, e poucos abordaram o uso de preservativos. Nas ações de prevenção secundária, o foco foi na cobertura de rastreamento, nos motivos, sentimentos e percepções sobre o preventivo, as estratégias e os problemas dos sistemas de saúde nos programas de rastreamento, os resultados de programas de prevenção com populações específicas e a formação profissional sobre rastreamento e diagnóstico de CCU.

Os achados evidenciam a importância do fortalecimento da educação, comunicação e fortalecimento do rastreamento periódico e organizado, garantindo a continuidade do cuidado em saúde. Também precisa-se fortalecer o conhecimento dos profissionais da saúde sobre a doença e melhorar a qualidade da coleta, do processamento das amostras de citologia e da realização de colposcopia e biópsia. Deve-se garantir, ainda, o tempo menor a 60 dias para iniciar o tratamento e garantir o rastreamento para paciente com HIV.

Apesar de existir métodos alternativos de rastreamento, a citologia é o método mais usado, mas os programas, tanto de rastreamento como de diagnóstico e tratamento de lesões pré-cancerosas, não são eficientes nos países analisados.

Sobre a prevenção terciária, o tratamento é modificado em pacientes HIV-positivas, nas gestantes e em aquelas que ainda têm desejo de engravidar. Foram evidenciados diagnóstico tardio, atraso no início do tratamento, abandono do seguimento por aspectos culturais, ou excesso de trabalho das pacientes, e problemas de organização do sistema de saúde.

Para o tratamento das lesões pré-cancerosas, foram avaliados métodos como termorregulação, crioterapia, excisão eletrocirúrgica de alça e LLETZ. Em todos os métodos de tratamento de lesões pré-cancerosas, é fundamental o seguimento. O tratamento das lesões invasivas inclui cirurgia, radio, quimio e braquiterapia, sendo que todos eles têm complicações e comprometimento da vida sexual e qualidade de vida das pacientes. Uma minoria de pesquisas (1,89%) se debruça sobre a reabilitação.

O CCU tem maior incidência e causa maior mortalidade nos países com baixos índices de desenvolvimento humano, evidenciando inequidades geográficas e socioeconômicas. Além disso, o impacto positivo dos programas populacionais de rastreamento só tem sido significativo nos países a renda alta(Singh et al., 2023).

Entre as principais dificuldades para o controle da doença, estão a falta da busca ativa da população-alvo, ausência de sistema de controle de qualidade das citologias e seguimento inadequado. Neste aspecto, o Chile tem melhor desempenho (Claro; Lima; Fidelis, 2021).

Conclusão

As ações de educação em saúde devem ser realizadas nos diferentes níveis de atenção e direcionadas às ações de prevenção primária com educação sobre uso de preservativo, doenças de transmissão sexual, vacinação contra HPV, rastreamento de HPV. No caso de resultados alterados, essa educação deve focar nas opções diagnósticas e terapêuticas, e no caso de câncer, nos tipos de tratamento e nos efeitos adversos. Destaca-se a importância do treinamento na graduação e da educação permanente dos profissionais da equipe multiprofissional.

Informação sobre o CCU, suas causas, a frequência de coleta do Papanicolau e seu resultado poderiam ser registrados em material educativo específico, como a caderneta da gestante ou da criança. Nesse material, poderiam ser incluídos também os métodos de planejamento familiar e os registros de vacinas recebidas pelas mulheres.

Existe a necessidade de fortalecer os sistemas de informação e a continuidade do cuidado das mulheres para a prevenção e tratamento do CCU.

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• 1
  Todos os dados da pesquisa estão disponíveis neste texto.

Apêndice - Lista dos artigos analisados

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• Editora responsável:
  Daniela Savi Geremia

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Set 2025
• Data do Fascículo
  2025

Histórico

• Recebido
  23 Ago 2023
• Revisado
  24 Set 2024
• Aceito
  08 Nov 2024