Integração sistêmica da assistência odontológica na Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência: estudo de caso múltiploResumo
Objetivou-se descrever a extensão da integração sistêmica da assistência odontológica na Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência (RCPD), em seis regiões de saúde brasileiras. Estudo de caso múltiplo, com análise documental e entrevista com atores-chave, entre 2019 e 2021. As categorias analisadas foram: financiamento, cobertura potencial dos serviços de saúde bucal, coordenação do cuidado da atenção primária, avaliação/monitoramento, integração com a rede pública, integração com a rede privada e filantrópica, sistema de informação e governança. Todas as regiões apresentaram serviços de saúde bucal estruturados nos três níveis assistenciais e a extensão da integração sistêmica apresentou características distintas entre as regiões. Os aspectos congruentes e divergentes encontrados podem estar relacionados ao processo de indução federal e às características do federalismo brasileiro. Ainda que o governo central exerça papel regulador e defina incentivos de alinhamento dos entes subnacionais às diretrizes do país, o processo de regionalização é afetado pelo contexto, comportamento, capacidade técnica e opções políticas dos atores regionais que são autônomos para a decisão e a organização dos seus respectivos territórios.
Palavras-chave:
Políticas públicas; Integração; Saúde Bucal; Pessoas com deficiência
Abstract
It aimed to describe the extent of the systemic integration of dental care in the Care Network for Persons with Disabilities (RCPD), in six Brazilian health regions. Multiple case study with document analysis and interviews with key actors between 2019 and 2021. The categories used were funding, potential coverage of oral health services, coordination of primary care, evaluation/monitoring, integration with the public network, integration with the private and philanthropic network, information and governance system. All regions implemented oral health services followed at the three levels of care and the extent of systemic integration showed different characteristics among regions. The congruent and divergent aspects may be related to the federal induction process and the characteristics of Brazilian federalism. Although the central government plays a regulatory role and defines incentives for inspection by subnational entities of the country's guidelines, the regionalization process is affected by the context, behavior, technical capacity and political options of the regional actors who are autonomous for the decision and organization of their respective territories.
Keywords:
Public policies; Integration; Oral Health; Disabled people
Introdução
A organização dos sistemas de saúde pode variar entre uma total fragmentação até uma completa integração dos seus componentes, transitando por vários arranjos entre os dois extremos, o que repercute nas características dos modelos de atenção adotados. Em decorrência de uma comunicação mais efetiva e protocolos padronizados, considera-se que os sistemas de saúde integrados têm desempenho superior em termos de qualidade e segurança embora estes desfechos não tenham sido totalmente demonstrados (Suter et al., 2009).
Apesar do crescente entusiasmo pela integração, as informações sobre a implementação de iniciativas relacionadas a ela são dispersas e pouco acessíveis. Embora a tomada de decisão informada por evidências seja uma exigência na gestão da política de saúde, existe pouca orientação para tomadores de decisão sobre como planejar e implementar sistemas integrados de saúde para promover a prestação de serviços eficazes (Suter et al., 2009).
No Brasil, com o propósito de aperfeiçoar a dinâmica político-institucional do Sistema Único de Saúde (SUS) e superar a fragmentação assistencial, o Ministério da Saúde (MS) estabeleceu diretrizes voltadas à integração sistêmica dos serviços por meio das Redes de Atenção à Saúde (RAS) (Landim; Guimarães; Pereira, 2019), entre as quais, a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência (RCPD).
A RCPD foi instituída em 2012 para ampliar o acesso, qualificar e diversificar as estratégias de atenção às pessoas com deficiência (PcD) física, auditiva, intelectual, visual ou múltiplas, articulando de forma efetiva os diferentes pontos assistenciais (Brasil, 2012a). A articulação com a política de saúde bucal foi estabelecida, na perspectiva da integralidade, a partir da garantia da assistência odontológica em nível primário, com as unidades de Saúde da Família (USF), e especializado, por meio dos Centros de Especialidades Odontológicas (CEO). Em nível hospitalar, destaca-se a ampliação do acesso à urgência odontológica e ao atendimento sob sedação ou anestesia geral, adequando centros cirúrgicos e equipes para este fim (Brasil, 2019). No entanto, assegurar o direito ao tratamento odontológico e ao cuidado integral não é tarefa simples e cobra uma articulação virtuosa entre os diferentes pontos de atenção da RCPD (Carneiro; Bousquat; Frazão, 2022).
Estudos que relacionem a assistência odontológica integrada à RCPD são escassos. Há trabalhos que descrevem e mapeiam a assistência especializada odontológica para PcD (Condessa et al., 2020; Maciel et al., 2020) e que se ocupam da acessibilidade a serviços públicos odontológicos (Rocha; Saintrain; Vieira-Meyer, 2015). A integração e a regionalização são diretrizes do SUS que exigem mecanismos eficientes de regulação e de coordenação de serviços e cuidados com foco no usuário (Viana et al., 2017). Conhecimentos científicos sobre a extensão da integração sistêmica são chave para a formulação de estratégias de articulação das RAS, podendo auxiliar na compreensão dos impasses atuais para a organização de serviços de diferentes densidades tecnológicas em uma região, incluindo a colaboração entre distintos pontos de atenção à saúde que integram a linha de cuidado. Desta forma, este trabalho se propõe a descrever a extensão da integração sistêmica da assistência odontológica na RCPD, em seis regiões de saúde brasileiras.
Métodos
Realizou-se um estudo de caso múltiplo (Yin, 2001), abrangendo seis regiões de saúde brasileiras, com distintas características socioeconômicas e de oferta de serviços, conforme reportado em estudo anterior (Viana et al., 2017). As regiões foram selecionadas intencionalmente e contavam com centros especializados de reabilitação (CER), CEO, serviços municipais e/ou filantrópicos de especialidades com ações de reabilitação (Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais, Associação de Assistência à Criança Deficiente, organizações não governamentais), e instituições formadoras (universidades e cursos de residências médica e/ou multiprofissional). Este trabalho resulta de um estudo mais amplo intitulado “Desafios da implementação da Rede de Cuidado à Pessoa com Deficiência em diferentes contextos regionais: abordagem multidimensional e multiescalar” (MS-SCTIE-Decit/CNPq nº 442801/2018-1), aprovado pelo CEP da Faculdade de Saúde Pública-USP, nº 3.441.243.
As regiões selecionadas foram: Baixada Cuiabana, Entorno Manaus e Alto Rio Negro, Grande Florianópolis, Salvador, São José do Rio Preto e Freguesia do Ó/Brasilândia, daqui para frente denominadas de A, B, C, D, E e F, respectivamente.
A coleta de dados aconteceu entre julho de 2019 e setembro de 2021, por meio de entrevistas com atores-chave (gestores dos serviços, profissionais de saúde bucal, coordenação de saúde bucal, controle social) na organização da RCPD no âmbito da saúde bucal (RCPD-SB), bem como pesquisa documental de atas de reuniões colegiadas e instrumentos normativos que orientavam a RCPD e a Política Nacional de Saúde Bucal. Foram utilizados roteiros semiestruturados e questionários abordando características da política, organização e estrutura da RCPD.
O Quadro 1 apresenta as principais características das regiões selecionadas, a partir de indicadores socioeconômicos e da oferta de serviços. As fontes oficiais foram os sites do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), do Departamento de Informática do SUS (DataSUS), do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo e do MS (Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade PMAQ-CEO). O número de municípios que compunham as regiões variou de 10 a 22 municípios, exceto a região F, que fazia parte de uma coordenadoria regional de saúde do município mais populoso do país (São Paulo). A população das regiões variou entre 419.142 a 3.167.626 habitantes e a densidade populacional esteve entre 5,75 e 13.306 habitantes/km². O Produto Interno Bruto (PIB), em 2013, variou de 19 a 29 mil reais; o percentual de pessoas com renda familiar per capita, em 2010, inferior a 255 reais variou de 1,1% a 38,9%; a taxa de analfabetismo naqueles com 15 anos ou mais, em 2010, variou de 1,6 a 6,3% e a mortalidade infantil variou de 8,5 a 24,2 óbitos por mil nascidos vivos. A oferta de serviços de saúde também variou expressivamente entre as regiões (Quadro 1).
Para a análise das características dos serviços nas regiões, foram obtidos dados referentes à modalidade e adesão do CEO à RCPD, por meio do relatório público disponibilizado no site do MS. O número de cirurgiões-dentistas cadastrados para o atendimento das PcD, e o total de horas semanais foi obtido para cada CEO, para o mês de dezembro de 2019 em cada região, utilizando o CNES. Foram calculados indicadores relativos à oferta de profissionais por milhão de habitantes e ao número total de horas semanais dedicadas ao atendimento das PcD por milhão de habitantes em cada região. Também foram extraídas informações referentes à adesão ao PMAQ-CEO, além de informações referentes à estrutura da rede de saúde bucal ofertada nos territórios de estudo, por nível assistencial, entre 2019 e 2021. Os resultados das características da rede de saúde bucal por região de saúde estão apresentados no Quadro 2.
As entrevistas referiam-se à estrutura da RCPD e à integração dos respectivos serviços com a rede pública e privada / privada-filantrópica, à estrutura de governança, explicitando o papel dos diferentes atores na organização e decisões que envolviam a implementação da RCPD, o papel do sistema de informação na integração sistêmica da RCPD e a importância do monitoramento / avaliação, bem como sua periodicidade, nos serviços que compunham a RCPD.
A integração sistêmica é caracterizada por um conjunto de aspectos que permitem mapear o nível de integração da RAS, conforme descrito em estudo anterior (Suter et al., 2009), quais sejam: financiamento compartilhado entre os entes, cobertura e coordenação do cuidado centrado na Atenção Primária à Saúde (APS), monitoramento/avaliação, integração da rede pública, sistema de informação e estrutura de governança da RCPD-SB. Esta integração deve ser entendida como uma lógica de interação entre os serviços da rede de saúde (público, privado, filantrópico), numa perspectiva equânime (Viana et al., 2017).
A discussão dos resultados buscou destacar as semelhanças e diferenças entre os casos, ancorando-se nas informações científicas produzidas por estudos sobre o processo de regionalização no Brasil. Estes processos são afetados tanto pelo contexto, comportamento e opções políticas dos atores regionais e locais, quanto pelos mecanismos de indução federal voltados à mitigação das desigualdades em saúde no território nacional (Menicucci, 2019). No que pesem as diferentes abordagens teórico-metodológicas e a variedade de objetivos desses estudos, as informações foram utilizadas para levantar possíveis hipóteses explicativas ligadas aos resultados encontrados.1
Resultados
Conforme mencionado no Quadro 1, todas as regiões de saúde estudadas tinham serviços de saúde estruturados nos três níveis assistenciais, com predominância de porta de entrada preferencial pela APS. Entretanto, a cobertura potencial, oferecida tanto pelos serviços de APS quanto pelos serviços especializados, variou bastante por região, mostrando importante heterogeneidade estrutural.
Em relação à rede de saúde bucal (Quadro 2), o número de CEO variou de 1 a 8, a depender da região, sendo os tipos 2 e 3 os mais frequentes (17 serviços cada) e o tipo 1 o menos frequente (5), de um total de 39 CEO. Os CEO se diferenciam pela quantidade de cadeiras odontológicas: 3 (CEO tipo 1), 4 a 6 (CEO tipo 2) e 7 ou mais (CEO tipo 3). O indicador que mede a disponibilidade de CEO aderidos à RCPD variou de 2,4 (região F) para 9,2 (região A) CEO para cada milhão de habitantes. O total de profissionais credenciados nos CEO para o atendimento à PcD variou de 1 a 24, significando que a disponibilidade deste profissional era mais de 10 vezes maior na região C em relação à F. Em relação às horas semanais dedicadas ao atendimento das PcD nos CEO, os valores variaram de 0,05 a 0,46 horas por mil habitantes. A adesão ao PMAQ-CEO ficou acima de 80% em todas as regiões de pesquisa, exceto na região A, cuja adesão foi de 75%. Sobre a estrutura das regiões, todas elas apresentavam serviços de assistência odontológica para a PcD inseridos nos três níveis assistenciais, além da rede de urgência e emergência e, a depender da região, havia parcerias com o setor privado/privado-filantrópico e instituições de ensino superior.
No Quadro 3, é apresentada a extensão da integração sistêmica segundo as categorias: financiamento compartilhado entre os entes; cobertura e coordenação do cuidado centrado no usuário pela APS; monitoramento/avaliação; integração com a rede privada e/ou filantrópica; integração com a rede pública; sistema de informação e estrutura de governança na RCPD-SB correspondentes a cada região de saúde.
Observou-se que o financiamento compartilhado entre os entes encerrava mais semelhanças que diferenças. Em todas as regiões, os serviços públicos odontológicos ligados à RCPD eram mantidos por meio de recursos próprios do orçamento estadual e/ou municipal, além dos incentivos federais previstos para custeio mensal dos CEO (Brasil, 2012b). Uma das regiões tinha mecanismo para receber doações específicas de pessoas físicas/jurídicas realizadas através do Fundo Estadual de Saúde (região A). Outros incentivos federais eram referentes à adesão voluntária à RCPD (regiões C, E e F), ou por bom desempenho no PMAQ-CEO (região E). Algumas regiões eram beneficiadas por programas estaduais específicos que apoiavam os municípios na provisão dos serviços (regiões C, E e F).
Regiões com fontes de financiamento de nível federal, estadual e municipal (C, D, E e F especialmente), apresentaram coberturas de APS igual ou superior a 40%. Nas regiões A e B, a cobertura foi baixa (inferior a 40%). Segundo os entrevistados, em metade dos casos investigados, a coordenação do cuidado era centrada na APS.
Os dados sobre o uso de sistemas de informação mostraram que metade das regiões (C, E e F) usavam o prontuário eletrônico integrado e acessível a todos os profissionais. Na região B, alguns serviços não possuíam recursos tecnológicos suficientes para a utilização de prontuários eletrônicos. Duas regiões possuíam prontuário eletrônico não integrado à RCPD (B e D) e, para a região A, não foram encontradas informações a respeito. Nas regiões C, E e F, o agendamento de consultas para a atenção especializada era via sistema de regulação.
O monitoramento/avaliação era esporádico nas regiões A, B e D, restringindo-se à ocorrência do PMAQ-CEO ou segundo as orientações ministeriais. Nas demais regiões, acontecia periodicamente, a cada seis meses (região C), bimestral (região F) ou mensalmente (região E). Na região A, um dos serviços especializados possuía um instrumento próprio de monitoramento, mas não era padrão para RCPD-SB e não estava sendo utilizado. Na região C, os CEO possuíam indicadores de produtividade monitorados para o cumprimento de metas estabelecidas pela gestão estadual que eram considerados frágeis. Na região E, eram utilizados indicadores próprios, criados pela gerência do CEO, além daqueles monitorados pelo MS.
Qualificar o cuidado depende da forma como os serviços se comunicam e interagem para integrar ações de promoção, prevenção e reabilitação em saúde, bem como a capacidade de incorporar tecnologias de informação e comunicação (sistemas de informação) para avançar nesta integração. Desta forma, a integração com a rede privada e/ou filantrópica era episódica ou informal em todas as regiões, exceto na B, onde era regular e formal, com oferta de assistência pública odontológica para a PcD em instituições filantrópicas por acordo formal (o município cedia os profissionais e comprava os insumos). Com relação à integração com a rede pública, ela acontecia, em todas as regiões, entre as USF e os CEO. Observou-se que a região C possuía um CEO criado pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) que atuava como um importante elo assistencial junto aos municípios da região que não possuíam serviços odontológicos especializados e, na região F, havia vínculos empregatícios distintos entre os profissionais que ocupavam o mesmo espaço (administração direta e contrato por organização social de saúde).
A interação entre os atores que compõem esta estrutura complexa que conforma a RCPD reflete a capacidade de governança para mobilizar esforços em torno do funcionamento e qualificação do cuidado ofertado às PcD. Assim, a estrutura de governança da RCPD-SB foi classificada como restrita (quando se limitava apenas aos profissionais da saúde bucal), intermediária (incluía outras áreas profissionais, mas sem participação social/cidadã) ou ampla (incluía participação social/cidadã). As regiões D e E apresentaram características de governança restrita; as regiões A e B, governança intermediária e as regiões C e F, governança ampla.
Discussão
Realizou-se um estudo de caso múltiplo a fim de analisar a extensão da integração sistêmica da assistência odontológica na RCPD, em diferentes regiões de saúde do país. As regiões C, E e F apresentaram características compatíveis com uma integração sistêmica mais extensa envolvendo a maioria dos aspectos analisados: financiamento, cobertura potencial de ESB e nível de coordenação do cuidado da APS, monitoramento/avaliação, integração com a rede pública e apoio de sistema de informação em saúde, e ampla estrutura de governança. Destas regiões, apenas a E apresentou uma estrutura restrita de governança. Em relação à integração com a rede privada e/ou filantrópica, apenas na região B foram encontradas indicações de relações formalizadas e compromissos de cooperação entre os serviços.
Aspectos semelhantes da integração sistêmica da RCPD em relação às modalidades de serviços, à oferta de profissionais e às formas de financiamento, observados nas distintas regiões, podem ser explicados pelas características do federalismo e da estrutura jurídico-normativa que rege o sistema de saúde brasileiro, a exemplo da estrutura da RCPD-SB, ilustrada no Quadro 2. O governo central, por meio do MS, é responsável pelo financiamento e formulação da política nacional de saúde, e pela condução do processo de pactuação com os governos subnacionais para a tomada de decisões nesta política setorial. As semelhanças encontradas nas regiões de saúde expressam, em certa medida, o processo de implementação da RCPD no país, no qual o desenho da política pública e os mecanismos de indução federal foram deliberados nos diferentes espaços de pactuação do sistema de saúde correspondentes aos níveis nacional, estadual e regional (Szwako; Lavalle, 2019). No que pese este processo, a oferta de serviços era desigual. Ainda que o governo central exerça papel regulador e defina incentivos de alinhamento dos entes subnacionais às diretrizes do país, a regionalização é afetada pelo contexto, comportamento, capacidade técnica e opções políticas dos atores regionais (Menicucci, 2019), que são autônomos para a decisão e a organização dos seus territórios. Tais aspectos afetam a participação dos municípios e o papel coordenador dos estados na configuração das RAS. O resultado pode se manifestar em diferenças na capacidade de produção dos serviços em cada região, compatíveis com as discrepâncias na estrutura disponível para a assistência à PcD e à população em geral observadas nas regiões investigadas (Quadro 2).
A gestão da saúde no Brasil é descentralizada, ou seja, os entes subnacionais representados pelos estados, municípios e Distrito Federal são dotados de autonomia administrativa, financeira e política para organizar os serviços de saúde em seu território, sob a orientação de diretrizes constitucionais. O papel de formulação e coordenação nacional desta política é do MS, que atua como gestor nacional do sistema (Costa; Neves, 2013). A singularidade do modelo federativo brasileiro está na maior horizontalidade das relações, que requerem ações coordenadas (Martinelli; Viana; Scatena, 2015), o que explica, em parte, a semelhança estrutural encontrada nos serviços de APS nas regiões analisadas. Entretanto, se o diálogo e as relações entre os entes não forem bem estabelecidos, conflitos intergovernamentais, competição, interesses divergentes e comportamentos predatórios poderão ocorrer (Martinelli; Viana; Scatena, 2015).
Estudo na região D mostrou que a disputa entre o estado e o município-polo, na disponibilização de serviços de saúde especializados e hospitalares, era comum, tendo em vista as divergências técnicas e políticas de seus respectivos gestores. Na região A, pesquisa mostrou que a Secretaria Estadual de Saúde (SES), por não cumprir com suas responsabilidades compartilhadas no Termo de Compromisso de Gestão (TCG), propiciou desgastes nas relações horizontais, interferiu no processo de regionalização, não fortaleceu as competências da gestão municipal, nem foi capaz de induzir a redução das desigualdades em saúde (Martinelli; Viana; Scatena, 2015).
A APS, embora seja responsabilidade municipal, tem, nos recursos federais, os principais incentivos financeiros orientadores para sua implementação e custeio mensais. Este fator explica parte dos resultados semelhantes encontrados nas distintas regiões de saúde em relação à organização dos serviços, como: presença de USF ou unidades de atenção básica com equipes de saúde bucal. No entanto, a cobertura populacional potencial dos serviços de saúde bucal pela APS variou bastante, mostrando-se abaixo de 40% nas regiões A e B, as quais apresentaram dificuldades para exercer a coordenação do cuidado. Apesar de a região D dispor de uma cobertura de 40,43% na APS, ela também apresentou dificuldades na coordenação dos cuidados. APS que não se constitui como porta preferencial de entrada no sistema de saúde pode refletir em sobrecarga para os demais serviços e desorganização dos fluxos de acesso, resultando em descontinuidade e fragmentação do cuidado (Almeida et al., 2016).
A APS tem fundamental importância na estruturação da RAS, exigindo um sólido arranjo regional para exercer seu papel de coordenadora do cuidado (Bousquat et al., 2017). Estudo realizado na região F, demonstrou que os serviços de saúde bucal eram integrados aos demais serviços de saúde, com atribuições bem estabelecidas para cada nível assistencial, contribuindo para a coordenação do cuidado na região (Carneiro; Bousquat; Frazão, 2022). Estudos na região B e no estado da região D, identificaram o desconhecimento dos gestores municipais sobre a dinâmica e situação da APS em um contexto regional, comprometendo a gestão da RAS em um nível capaz de responder às demandas da população (Almeida et al., 2016; Garnelo; Sousa; Silva, 2017).
Falhas na coordenação do cuidado nas RAS manifestam-se, em geral, por problemas de responsabilização e escassez de diálogo entre os serviços, resultando em fragmentação do cuidado (Mendes, 2011). O uso de prontuários eletrônicos favorece a comunicação interprofissional e o gerenciamento de informações entre diferentes serviços de saúde, condição essencial para a qualidade da atenção (Tsai et al., 2020). As regiões analisadas apresentaram diferenças na disponibilidade de recursos tecnológicos e sistemas de informação, com destaque positivo para as regiões C, E e F, em que os prontuários eletrônicos estavam integrados entre si nas unidades de APS e nos CEO. Estas diferenças na implementação de sistemas de informação em saúde mostram sua heterogeneidade, condicionada por diversos arranjos organizativos e influenciada pelas características dos municípios/regiões brasileiras (Cielo et al., 2022).
A extensão com que os serviços públicos odontológicos ligados à RCPD têm avançado na qualificação pode ser demonstrada pela incorporação (ou não) de processos de monitoramento/avaliação. Nas regiões A, B e D, o monitoramento/avaliação foi esporádico, atrelado à época do PMAQ-CEO ou segundo orientações do MS. Estudos documentaram insuficiências neste aspecto. Na região A, foi identificada ausência de ações específicas de monitoramento/avaliação (Carneiro; Bousquat; Frazão, 2022). Na região B, não havia ações de monitoramento/avaliação segundo a força de trabalho entrevistada (Garnelo; Sousa; Silva, 2017). Na região D, os pesquisadores reportaram falta de monitoramento dos serviços prestados pelos CEO, favorecendo o descumprimento de metas mínimas de produção assistencial odontológica especializada para PcD, estabelecidas pelo MS (Chequer; Santos, 2021).
Nas demais regiões do estudo, o resultado foi positivo em relação ao monitoramento/avaliação, com periodicidade definida. Estudo realizado na região E destacou esta dimensão como parte da cultura institucional dos serviços, com utilização de instrumento específico cujo produto resultou num painel de monitoramento, em conjunto com a avaliação de toda a rede de saúde (Carneiro; Bousquat; Frazão, 2022).
O sistema de saúde brasileiro é formado por uma rede complexa de prestadores de serviços que, de modo geral, competem entre si. Ele é constituído por três subsetores: o público (serviços financiados e providos pelo Estado), o privado com fins lucrativos ou não (serviços financiados de diversas formas com recursos públicos e/ou privados) e o suplementar, composto pelos distintos planos privados de assistência à saúde e apólices de seguro, incentivado por subsídios fiscais (Paim et al., 2011). Estas relações entre o público-privado envolvem disputas diversas, relacionadas à distribuição dos recursos existentes e às obrigações e contrapartidas, contribuindo para a manutenção do gargalo do subfinanciamento na saúde, inclusive em governos mais progressistas, ao não incluir este problema estrutural na agenda política (Abers; Almeida, 2019).
Estes arranjos entre o público e o privado ocorrem em diversos países europeus, há mais de meio século, onde o Estado e o setor privado coexistem na oferta de serviços de saúde. A intensidade da combinação varia entre países e no tempo, influenciada pelas características da sociedade e do modelo de proteção social. O desafio a enfrentar diz respeito à busca da combinação mais adequada diante das transformações atuais (Santos; Santos; Borges, 2013). Nas regiões investigadas, excetuando-se a região B, as relações de integração entre os prestadores públicos, e entre eles e os prestadores privados e filantrópicos foram episódicas e informais, desfavorecendo a mobilização de um conjunto mais amplo de recursos que propiciasse a obtenção de um ciclo completo de cuidados em saúde bucal à PcD. Estudo realizado nas regiões A e E, descreveu a implementação da RCPD no âmbito da saúde bucal mostrando que não foram encontradas parcerias entre os prestadores públicos e os privados e filantrópicos em relação à assistência odontológica às PcD (Carneiro; Bousquat; Frazão, 2022).
Neste estudo, verificou-se que a integração entre os serviços da rede de APS era mais intensa do que entre estes e os serviços especializados. A região F apresentou a particularidade de dispor de dois modelos distintos para gerenciar os profissionais de saúde: um modelo público que administrava a assistência especializada e um modelo por meio de organizações privadas sem fins lucrativos que administrava a rede de APS. Na região C, observou-se integração entre os serviços públicos e uma entidade formadora que, segundo estudo anterior (Mello et al., 2014), desempenhava papel importante na construção da rede de atenção na região, ofertando serviços básicos e especializados odontológicos. No mundo inteiro, várias iniciativas têm sido desenvolvidas no sentido de experimentar novas modalidades de gestão e de prestação de serviços de APS. Na Europa Ocidental, duas estratégias têm sido principalmente utilizadas: a competição entre prestadores públicos pelo chamado “mercado público” e a privatização da APS com medidas como a substituição progressiva do financiamento público pelo privado, a partir de iniciativas como o copagamento para utilização dos serviços e a privatização de vários prestadores de serviços de APS (Carneiro Júnior; Nascimento; Costa, 2011). No Brasil, o estado de São Paulo, onde se encontra a região F, foi um dos primeiros a terceirizar a administração de serviços de saúde por meio de organizações sem fins lucrativos (Pilotto; Junqueira, 2017).
Todas as regiões de estudo mencionaram a presença de incentivo estadual, em maior ou menor intensidade, entretanto, a estrutura de governança apresentou características distintas. Apenas as regiões C e F apresentaram característica de ampla governança, com maior multiplicidade de atores no processo de pactuação e decisão em torno da configuração regional da RCPD. A presença de poucos atores na coordenação e mediação das relações para integração da RCPD corrobora a noção de que a estratégia de criação de colegiados gestores regionais agregados, a fim de estabelecer mais claramente as responsabilidades de cada ente federado de forma a diminuir competências concorrentes, não tem sido suficiente para ampliar a governança (Menicucci, 2019). Estudos anteriores realizados na região C, apontaram a Comissão Intergestores Regional (CIR) e a Comissão Intergestores Bipartite (CIB) como espaços de governança consolidados, com capacidade de elaborar e implementar políticas, a despeito da rede regionalizada de saúde bucal estar posicionada perifericamente às demais RAS (Mello et al., 2014; Godoi; Mello; Caetano, 2014; Godoi et al., 2020). A participação cidadã pode favorecer a integração de diferentes atores envolvidos no cuidado à PcD, ao reunir, além dos usuários, universidade, gestores e profissionais de saúde, como aconteceu na região F, com a consolidação do Fórum de Reabilitação, criado em 2012 (Rosa et al., 2016; Haberland et al., 2017). Nesta linha, a introdução de grupos condutores (GC) tende a favorecer a multiplicidade de atores para constituição de uma governança cooperativa.
Apenas a região A mencionou a presença da saúde bucal no GC, que estava em processo de reestruturação, posicionando-a numa classificação intermediária de governança. A região A pertence a uma unidade subnacional que foi pioneira na regionalização (1995-2002), mas, a partir de 2003, mudanças na gestão desviaram o processo de regionalização do seu curso anterior, voltado à redução das desigualdades e ao fortalecimento das capacidades de gestão em nível local (Martinelli; Viana; Scatena, 2015).
A governança, na região B, também foi classificada como intermediária, por contar com múltiplos atores institucionais, mas sem a participação cidadã. A unidade subnacional, a qual pertence esta região, foi a última a aderir ao Pacto pela Saúde, e se manteve com uma institucionalidade incipiente, muitas vezes favorecendo a fragmentação dos serviços. O protagonismo da SES na organização das RAS teve enfoque maior em ações voltadas ao âmbito municipal, desfavorecendo uma construção coletiva e solidária entre entidades federadas (Garnelo; Sousa; Silva, 2017). Além disso, a descontinuidade nos processos de gestão e elevada rotatividade de gestores, parece repercutir no funcionamento dos espaços colegiados (CIR, CIB), que têm se voltado mais a dirimir dúvidas no manejo das ferramentas de registro das atividades prescritas pelo âmbito federal, do que promover negociações para o estreitamento de relações entre entidades públicas e privadas, e o financiamento compartilhado de iniciativas de ação numa perspectiva regional (Garnelo; Sousa; Silva, 2017).
A complexidade da governança em sistemas de saúde integrados exige mecanismos de responsabilidade e tomada de decisão, com estruturas capazes de promover integração, garantindo a representação de uma variedade de partes interessadas na entrega de um continuum de cuidados em saúde (Suter et al., 2009). Nas regiões D e E, a governança foi avaliada como restrita, com a participação apenas dos profissionais da saúde bucal. Estudo no estado da região D sugeriu desconhecimento dos gestores sobre o funcionamento da APS e suas possibilidades de coordenação do cuidado regionalizado, com falas restritas, sistematicamente, ao contexto municipal (Almeida et al., 2016). Na governança empreendida nos serviços de saúde bucal, sugeriu-se que existem dificuldades de articulação de ações intermunicipais e ausência de uma agenda do governo estadual no fomento a arranjos de CEO regionais (Chequer; Santos, 2021).
Em relação às limitações deste estudo, embora tenham sido feitas entrevistas buscando representar a multiplicidade dos atores-chave dos espaços colegiados nas distintas regiões do estudo, e examinadas detalhadamente as atas de colegiados deliberativos, a disponibilidade de mais recursos permitiria que outros elementos das realidades regionais pudessem ser observados a fim de complementar os achados. Entrevistas com PcD, em cada contexto, poderiam agregar uma maior variedade de dados sobre a extensão da integração sistêmica. Além disso, aspectos relacionados às ações dos GC voltadas ao cuidado em saúde bucal da PcD não foram amplamente explorados neste estudo e poderiam trazer importantes contribuições em trabalhos futuros. Outra limitação diz respeito ao método do estudo de caso, que impossibilita a extrapolação dos resultados para outros territórios. Entretanto, ele possibilita a verificação de proposições (Yin, 2001) que podem auxiliar na explicação de aspectos que compõem a integração sistêmica na organização de redes de atenção em sistemas de saúde, presentes em outros territórios.
Algumas regiões apresentaram, no processo de análise da integração sistêmica, parcerias bem estabelecidas com o setor privado e filantrópico que poderiam ser mais bem exploradas, especialmente no formato modalidade de gestão, pois são arranjos que têm se ampliado na organização do SUS (como foi o caso observado na região F), especialmente na APS.
Todas as regiões de saúde estudadas tinham serviços de saúde estruturados nos três níveis assistenciais, com predominância de porta de entrada preferencial pela APS. Entretanto, a cobertura potencial, oferecida tanto pelos serviços de APS, quanto pelos serviços especializados, variou bastante por região, mostrando importante heterogeneidade estrutural. Concluiu-se que a estrutura da rede de serviços de saúde bucal é desigual entre as regiões. A diferença na provisão de profissional especializado para o cuidado de PcD era mais dez vezes maior entre as regiões. A integração sistêmica apresentou extensão variada nas regiões. Três delas com elevada extensão na integração, nas categorias relativas ao financiamento, cobertura potencial de ESB e nível de coordenação do cuidado da APS, monitoramento/avaliação, integração com a rede pública e apoio de sistema de informação em saúde, e ampla estrutura de governança (este último aspecto com característica restrita para a região E). A integração com a rede privada e filantrópica era estreita apenas em uma região. Os aspectos congruentes e divergentes encontrados podem estar relacionados ao processo de indução federal e às características do federalismo brasileiro.
Ainda que o governo central exerça papel regulador e defina incentivos de alinhamento dos entes subnacionais às diretrizes do país, o processo de regionalização é afetado pelo contexto, comportamento, capacidade técnica e opções políticas dos atores regionais que são autônomos para a decisão e a organização dos seus respectivos territórios.
Agradecimentos
O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001.
Referências
- ABERS, R. N.; ALMEIDA, D. R. Participação no século XXI: o embate entre projetos políticos nas instituições participativas federais. In: ARRETCHE, M.; MARQUES, E.; FARIA, C. A. P. (org.). As políticas da política: desigualdades e inclusão nos governos do PSDB e do PT. São Paulo: Editora UNESP, 2019.
- ALMEIDA, P. F. et al. Integração assistencial em região de saúde: paradoxo entre necessidades regionais e interesses locais. Saúde Soc., v. 25, n. 2, p. 320-335, 2016.
- BOUSQUAT, A. et al. Atenção primária à saúde e coordenação do cuidado nas regiões de saúde: perspectiva de gestores e usuários. Ciênc. Saúde Colet., v. 22, n. 4, p. 1141-1154, 2017.
- BRASIL. Ministério da Saúde. Guia de Atenção à Saúde Bucal da Pessoa com Deficiência. Brasília: Ministério da Saúde, 2019.
- BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 793, de 24 de abril de 2012. Institui a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência no âmbito do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 25 abr. 2012a.
- BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.341/GM, de 13 de junho de 2012. Define os valores dos incentivos de implantação e de custeio mensal dos Centros de Especialidades Odontológicas - CEO. Diário Oficial da União, Brasília, DF, Seção 1, n. 126, 2 jul. 2012b. p. 74.
-
CARNEIRO, J. D. B.; BOUSQUAT, A.; FRAZÃO, P. A Implementação da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência no Âmbito da Saúde Bucal a partir do Modelo da Coalizão de Defesa em Duas Regiões de Saúde no Brasil. Administração Pública e Gestão Social, v. 14, n. 2, 2022. DOI: https://doi.org/10.21118/apgs.v14i2.12731
» https://doi.org/10.21118/apgs.v14i2.12731 - CARNEIRO JÚNIOR, N.; NASCIMENTO, V. B.; COSTA, I. M. C. Relação entre Público e Privado na Atenção Primária à Saúde: considerações preliminares. Saúde e Sociedade, v. 20, n. 4, p. 971-979, 2011.
- CHEQUER, T. P. R.; SANTOS, A. M. Organização de Centros de Especialidades Odontológicas numa Região de Saúde na Bahia. Physis: Revista de Saúde Coletiva, v. 31, n. 3, e310324, 2021.
-
CIELO, A. C. et al. Implementation of the e-SUS Primary Care Strategy: an analysis based on official data. Revista de Saúde Pública, v. 56, n. 5, 2022. DOI: https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2022056003405
» https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2022056003405 - CONDESSA, A. M. et al. Atenção odontológica especializada para pessoas com deficiência no Brasil: perfil dos centros de especialidades odontológicas, 2014. Epidemiol. Serv. Saúde, v. 29, n. 5, p. 1-11, 2020.
- COSTA, L. A.; NEVES, J. A. B. Burocracia e inserção social: um estudo sobre o Ministério da Saúde na gestão do Sistema Único de Saúde. Saúde Soc., v. 22, n. 4, p. 1117-1131, 2013.
- GARNELO, L.; SOUSA, M. B. L.; SILVA, C. O. Regionalização em Saúde no Amazonas: avanços e desafios. Ciênc. Saúde Colet., v. 22, n. 4, p. 1225-1234, 2017.
- GODOI, H. et al. Óbices da governança pública e sua influência sobre a atenção à saúde bucal no Estado de Santa Catarina, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 36, n. 11, e00184719, 2020.
- GODOI, H.; MELLO, A. L. S. F.; CAETANO, J. C. Rede de atenção à saúde bucal: organização em municípios de grande porte de Santa Catarina, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 30, n. 2, p. 318-332, 2014.
- HABERLAND, R. et al. O fazer coletivo nas políticas de saúde da FÓ/Brasilândia (SP): fóruns, redes, grupalidades. Distúrbios da Comunicação, v. 29, n. 4, p. 793-808, 2017.
- LANDIM, E. L. A.; GUIMARÃES, M. C. L.; PEREIRA, A. P. C. Rede de Atenção à Saúde: integração sistêmica sob a perspectiva da macrorregião. Saúde Debate, v. 43, n. 5, p. 161-173, 2019.
- MACIEL, F. J. et al. Análise espacial da atenção especializada na Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência: o caso de Minas Gerais. CoDAS, v. 32, n. 3, e20180104, 2020.
- MARTINELLI, N. L.; VIANA, A. L. D’Á.; SCATENA, J. H. G. O Pacto pela Saúde e o processo de regionalização no estado de Mato Grosso. Saúde Debate, v. 39, n. especial, p. 76-90, 2015.
- MELLO, A. L. S. F. et al. Saúde bucal na rede de atenção e processo de regionalização. Ciência & Saúde Coletiva, v. 19, n. 1, p. 205-214, 2014.
- MENDES, E. V. As Redes de Atenção à Saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.
- MENICUCCI, T. Política de saúde no Brasil: continuidades e inovações. In: ARRETCHE, M.; MARQUES, E.; FARIA, C. A. P. (org.). As políticas da política: desigualdades e inclusão nos governos do PSDB e do PT. São Paulo: Editora UNESP, 2019.
-
PAIM, J. et al. O sistema de saúde brasileiro: história, avanços e desafios. The Lancet, v. 377, n. 9779, p. 1778-1797, 2011. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60054-8
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60054-8 - PILOTTO, B. S.; JUNQUEIRA, V. Organizações Sociais do setor de saúde no estado de São Paulo. Serviço Social & Sociedade, n. 130, p. 547-563, 2017.
-
ROCHA, L. L.; SAINTRAIN, M. V. L.; VIEIRA-MEYER, P. G. F. Access to dental public services by disabled persons. BMC Oral Health, v. 15, n. 35, 2015. DOI: 10.1186/s12903-015-0022-x.
» https://doi.org/10.1186/s12903-015-0022-x. -
ROSA, E. Z. et al. Desafios da gestão do cuidado em rede: uma análise dos casos de saúde mental na Atenção Básica. In: VICENTIN, M. C. G. et al. (org.). Saúde mental, reabilitação e atenção básica: encontro entre universidade e serviços de saúde. São Paulo: 2016. p. 83-99. Disponível em: https://www.pucsp.br/prosaude/downloads/publicacoes/saude_mental_reabilitacao_e_atencao_basica-parte-2.pdf Acesso em: 9 mar. 2024.
» https://www.pucsp.br/prosaude/downloads/publicacoes/saude_mental_reabilitacao_e_atencao_basica-parte-2.pdf - SANTOS, I. S.; SANTOS, M. A. B.; BORGES, D. C. L. Mix público-privado no sistema brasileiro: realidade e futuro do SUS. In: FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ. A saúde no Brasil em 2030: prospecção estratégica do sistema de saúde brasileiro. Rio de Janeiro: Fiocruz/IPEA/Ministério da Saúde/Secretaria de Assuntos Estratégicos da Presidência da República, 2013. v. 4. p. 73-131.
- SUTER, E. et al. Ten Key Principles for Successful Health Systems Integration. Healthc. Q., v. 13, n. esp., p. 16-23, 2009.
- SZWAKO, J.; LAVALLE, A. G. “Seeing like a social movement” - Institucionalização simbólica e capacidades estatais cognitivas. Novos Estud. CEBRAP, v. 38, n. 2, p. 411-434, 2019.
- TSAI, C. H. et al. Effects of Electronic Health Record Implementation and Barriers to Adoption and Use: A Scoping Review and Qualitative Analysis of the Content. Life, v. 10, n. 12, p. 327, 2020.
- VIANA, A. L. D’Á. et al. Região e Redes: abordagem multidimensional e multinível para análise do processo de regionalização da saúde no Brasil. Rev. Bras. Saúde Mater. Infant., n. 17, supl. 1, p. 517-526, 2017.
- YIN, R. K. Estudo de caso: planejamento e métodos. 2. ed. Porto Alegre: Bookman, 2001. 200 p.
Todos os dados da pesquisa estão disponíveis neste texto.
