Relação entre porte populacional e Atenção Primária à Saúde durante a fase crítica da Covid-19Resumo
O objetivo do estudo foi analisar e comparar a organização e assistência oferecida pela Atenção Primária à Saúde (APS) às pessoas com suspeita e/ou diagnóstico de Covid-19 entre os municípios brasileiros, considerando o porte populacional municipal. Estudo transversal analítico, realizado com 1.134 gestores municipais de saúde de municípios brasileiros. Os dados foram coletados por meio de um questionário autorrespondido pelo Google Forms, entre setembro de 2021 e setembro de 2022. Os portes populacionais foram classificados de 1 a 7, conforme classificação do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Para estimar as razões de prevalência, foi utilizado o modelo de regressão de Poisson com efeito aleatório e adotou-se um nível de significância de 5%. A pesquisa foi aprovada pelo CEP/UFSCar. Foi evidenciado que municípios de maior porte populacional realizaram maiores adaptações e reestruturação dos serviços e fluxos de atendimento da APS durante a fase crítica da pandemia; por outro lado, municípios de menor porte apresentaram como principal estratégia as adequações de estrutura física das unidades existentes. Esse fato evidencia que o porte populacional influenciou na capacidade técnica e administrativa da gestão municipal em resposta à fase crítica da pandemia.
Palavras-chave:
Covid-19; Atenção Primária à Saúde; Vigilância em Saúde Pública; Gestão em Saúde
Abstract
This study aimed to analyze and compare the organization and care provided by Primary Health Care (PHC) to people with suspected and/or diagnosed COVID-19 among Brazilian municipalities, considering the municipal population size. This analytical cross-sectional study was conducted with 1,134 municipal health managers from Brazilian municipalities. Data were collected through a self-administered questionnaire via Google Forms, between September 2021 and September 2022. Population sizes were classified from 1 to 7, according to the Brazilian Institute of Geography and Statistics classification. The Poisson regression model with random effects was used to estimate prevalence ratios, and a significance level of 5% was adopted. The research was approved by CEP/UFSCar. It was evidenced that municipalities with larger population sizes made greater adaptations and restructuring of PHC services and care flows during the critical phase of the pandemic; on the other hand, smaller municipalities presented as their main strategy the adaptations of the physical structure of existing units. This fact shows that population size influenced the technical and administrative capacity of the municipal administration in responding to the critical phase of the pandemic.
Keywords:
Covid-19; Primary Health Care; Public Health Surveillance; Health Management
Introdução
A pandemia de Covid-19 resultou em milhares de casos e óbitos em todo o mundo e diversos fatores influenciaram a propagação do SARS-CoV-2, especialmente na fase crítica, como os comportamentos individuais relacionados às medidas de prevenção da doença, clima, fatores socioeconômicos e a densidade populacional (Lulbadda et al., 2020; Xie et al., 2021).
O tamanho da população dos municípios também influenciou na dinâmica da propagação do SARS-Cov-2, visto que o vírus é transmitido de pessoa para pessoa por gotículas (Lulbadda et al., 2020). Assim, era esperado o registro dos primeiros casos da doença em locais constituídos por grandes redes de transportes, incluindo a presença de aeroportos e de elevada densidade populacional (Cavalcante et al., 2020). A disseminação do vírus no início da pandemia ocorreu de forma heterogênea nos territórios, concentrando-se a princípio em regiões metropolitanas e posteriormente, tendo sua progressão para as cidades do interior (Faccin et al., 2022).
Nos Estados Unidos, no início da pandemia, foi verificado que as regiões mais densas registraram mais mortes por Covid-19, mas que ao final do ano de 2020, a relação entre as mortes pela doença e a densidade urbana era completamente nula, indicando que a densidade populacional influenciou o momento do surto, mas não teve influência no número de casos e mortes pela doença ajustados ao tempo (Carozzi et al., 2022).
Já na Malásia, a contagem ativa de casos de Covid-19 estava amplamente distribuída nas grandes cidades e áreas metropolitanas com maior número de habitantes ou densidade populacional. Assim, tornou-se evidente a associação entre a densidade populacional e a disseminação da Covid-19 em cidades com mais de 250.000 habitantes e com densidade superior a 500 habitantes/km2, que registraram 1,5 ou mais pessoas por km2 infectadas pela doença (Ganasegeran et al., 2021).
No Brasil, foi encontrado resultado similar quanto à relação entre a disseminação do SARS-CoV-2 e densidade populacional observada em outros países, descrevendo associação positiva entre os estados com maiores taxas de densidade populacional e maior número de casos, evidenciando uma relação direta entre a velocidade de disseminação da doença e a quantidade de pessoas habitando a mesma região (Ferreira et al., 2021).
No entanto, além da densidade populacional, outro aspecto a ser considerado em situações de crise sanitária, como vivenciada na pandemia de Covid-19, se refere à disponibilidade e acesso adequado aos serviços de saúde. Antes da pandemia, em alguns países, já era observado criticidade às instalações inadequadas dos serviços de saúde, principalmente em localidades consideradas de maior vulnerabilidade socioeconômica. No entanto, com a chegada da Covid-19, essa situação foi intensificada devido à necessidade de espaços físicos para a realização da testagem e para isolamento de pessoas com suspeita ou com diagnóstico confirmado da doença (Lulbadda et al., 2020).
No Brasil, principalmente nos períodos mais críticos da pandemia, foram observadas dificuldades no setor hospitalar em relação a falta de leitos de internação, insumos hospitalares e falta de medicamentos destinados ao tratamento de pacientes com Covid-19 (Fonseca et al., 2020). Já na Atenção Primária a Saúde (APS), foi apontado que cerca de 69% dos profissionais de saúde das regiões Norte e Nordeste e 46% da Sul relataram a insuficiência de testes de RT-PCR durante a fase crítica da emergência sanitária (Giovanella et al., 2022).
Desta maneira, é notório que as desigualdades em saúde nas diferentes regiões do país foram acentuadas pela pandemia. Mediante tal cenário e com o surgimento de novas cepas do SARS-CoV-2 ao longo da pandemia, especialmente durante os dois primeiros anos da emergência sanitária, que referem aos anos de 2020 e 2021, com maior potencial de transmissibilidade, a APS merece destaque com seu protagonismo no enfrentamento da Covid-19. Cabe destacar o potencial da APS em exercer o ordenamento e coordenação do cuidado, além da longitudinalidade, integralidade, abordagem familiar, enfoque comunitário e sua capilaridade e conhecimento territorial, sendo capaz de contribuir com o desenvolvimento de ações efetivas, no que se refere à vigilância epidemiológica dos territórios, com atuação direta na identificação precoce de casos suspeitos e confirmados da doença, notificação dos casos e reorganização do fluxo nos demais pontos de assistência, além da vacinação (Silva et al., 2021; Cirino et al., 2021; Giovanella et al., 2020).
Entende-se que diversos fatores podem ter impactado na forma de enfrentamento da fase sanitária emergencial imposta pela pandemia em determinada região (Lulbadda et al., 2020; Xie et al., 2021; Carozzi et al., 2022; Ganasegeran et al., 2021; Silva et al., 2021; Cirino et al., 2021). No entanto, ainda não está esclarecido de que forma o porte populacional dos municípios pode ter influenciado na organização da assistência da APS nas diferentes regiões do Brasil no enfrentamento da Covid-19. Assim, este estudo teve como objetivo analisar e comparar a organização e a assistência oferecida pela APS às pessoas com suspeita e/ou diagnóstico de Covid-19 entre os municípios brasileiros, considerando o porte populacional municipal.
Método
Trata-se de estudo de corte transversal analítico, realizado na APS do Brasil. A população-alvo foi composta por gestores de serviços da APS dos municípios brasileiros que tiveram confirmado pelo menos um caso de Covid-12 no período de 26 de fevereiro de 2020 a 30 de junho de 2021. Foi realizado um cálculo amostral, considerando um gestor por município, sendo utilizado erro relativo de 5,82%, assumindo uma prevalência de 50% e um coeficiente de confiança de 95%. Assim, a amostra foi definida em 1.134 participantes.
Para participar da pesquisa, foram definidos os seguintes critérios de inclusão: gestor da APS de um município por pelo menos três meses durante a fase de emergência sanitária imposta pela pandemia de Covid-19; e como critérios de exclusão: responsáveis que durante o período crítico da pandemia não estavam exercendo a função.
Os dados foram coletados por meio de um questionário autorrespondido pelos gestores de serviços da APS, no Google Forms, entre abril e setembro de 2022. O instrumento foi construído pelos próprios pesquisadores, com base no Protocolo de Manejo Clínico do Coronavírus (Covid-19) na APS do Ministério da Saúde e incluiu as seguintes variáveis: identificação de caso suspeito de síndrome gripal e de Covid-19; medidas para evitar contágio nas unidades de saúde; estratificação da gravidade da síndrome gripal; manejo terapêutico e isolamento domiciliar de casos leves; diagnóstico precoce e encaminhamento a serviços de urgência/emergência ou hospitalares de casos graves; notificação imediata; monitoramento clínico; medidas de prevenção comunitária e apoio à vigilância ativa.
Para alcançar o público-alvo, a pesquisa foi divulgada pelos Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS), que ressaltaram a importância da participação dos municípios e encaminharam o instrumento para as secretarias municipais de Saúde; os apoiadores do CONASEMS também colaboraram na divulgação da pesquisa junto aos Departamentos Regionais de Saúde.
Para a análise do porte dos municípios, foi adotada a classificação do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a saber: porte 1: até 5 mil habitantes; porte 2: de 5.001 a 10.000 habitantes; porte 3: de 10.001 a 20.000 habitantes; porte 4: de 20.001 a 50.000 habitantes; porte 5: de 50.001 a 100.000 habitantes; porte 6: de 100.001 a 500.000 habitantes; e, porte 7: mais de 500.000 habitantes (IBGE, 2017).
Inicialmente, os dados foram descritos por meio de frequências absolutas e percentuais (variáveis qualitativas) e por meio de medidas como média, desvio-padrão, mínimo, mediana e máximo (variáveis quantitativas). Para estimar as razões de prevalência comparando porte populacional, foi utilizado o modelo de regressão de Poisson com efeito aleatório (Zou, 2004). Todas as análises foram realizadas por meio do software SAS 9.4. Para todas as análises adotou-se um nível de significância de 5%. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de São Carlos, CAAE 52527521.8.0000.5504.1
Resultados
Os gestores participantes da pesquisa são oriundos de municípios de todo o país, totalizando 1.134, sendo 458 (40,4%) da Região Sudeste e 264 (23,3%) de municípios classificados com porte populacional 4 (Tabela 1).
Ao comparar a organização dos serviços da APS por porte populacional dos municípios, verificou-se que a adaptação desses serviços para o enfrentamento da Covid-19 foi 7% menos prevalente nos municípios de porte 3 ou 4, quando comparados aos municípios de porte 5, 6 ou 7. Já a reestruturação do fluxo de atendimento da APS durante a pandemia foi 6% menos prevalente nos municípios de porte 1 ou 2, e 5% menor nos municípios de porte 3 ou 4, quando comparados aos de porte 5, 6 ou 7 (Tabela 2).
As alterações dos serviços de referência e contrarreferência da APS dentro da RAS foi 23% menos prevalente nos municípios de porte 1 ou 2 e 13% menor nos municípios de porte 3 ou 4, quando comparados aos de porte 5, 6 ou 7. Em relação às adequações da estrutura física dos serviços da APS para atender casos suspeitos ou confirmados de Covid-19 a prevalência foi 18% maior nos municípios de porte 1 ou 2 do que nos municípios de porte 3 ou 4 (Tabela 2).
A realocação de profissionais de saúde considerados de risco para desenvolver a forma grave da Covid-19 para home office foi 10% menos prevalente em municípios de porte 1 ou 2, quando comparados com os municípios de porte 3 ou 4. Além disso, os municípios de porte 1 ou 2 apresentaram uma prevalência 5% maior na avaliação prévia dos casos notificados na APS, quando comparados aos de porte 3 ou 4, e uma prevalência 11% maior, quando comparados com os de porte 5, 6 ou 7 (Tabela 2).
A capacitação dos profissionais de saúde da APS quanto ao manejo de casos suspeitos ou confirmados de Covid-19 foi 7% menos prevalente em municípios de porte 1 ou 2, quando comparados com os de porte 3 ou 4, e 8 % menor quando comparados aos de porte 5, 6 ou 7 (Tabela 3).
Já o encaminhamento de paciente com risco de agravamento da Covid-19 apresentou uma prevalência 4% menor em municípios de porte 1 ou 2 e 2% menor em municípios de porte 3 ou 4 quando foram comparados aos municípios de porte 5, 6 ou 7. A utilização de tecnologias da informação para o teleatendimento em atendimentos pré-clínicos, diagnósticos, acompanhamento dos casos e consultas foi 13% menor nos municípios de porte 1 ou 2 do que nos de porte 5, 6 ou 7 (Tabela 3).
Para o acompanhamento dos usuários de risco por telefone, a cada 24h a prevalência foi 17% mais prevalente nos municípios de porte 1 ou 2 e 11% maior nos de porte 3 ou 4, em relação aos de porte 5, 6 ou 7; e o acompanhamento de usuários com síndrome gripal via telefone a cada 48h foi 11% mais prevalente nos municípios de porte 3 ou 4, em relação aos de porte 5, 6 ou 7 (Tabela 3).
Discussão
A análise da reorganização dos serviços da APS, considerando o porte populacional, permite inferir que muitos municípios de pequeno e médio porte, por possuírem números reduzidos de unidades de saúde, apresentaram menor reorganização da assistência nesse nível de atenção à saúde. Além disso, nesses municípios, a Rede de Atenção à Saúde (RAS) local é geralmente formada apenas pela APS e uma unidade de pronto atendimento. Por outro lado, a reorganização do fluxo da APS em municípios maiores deve ser considerada uma estratégia essencial, devido ao aumento da demanda do próprio município e dos municípios vizinhos. Ainda, considera-se que a disseminação do SARS-CoV-2 pelo país foi das capitais para o interior, sendo as cidades menores as últimas a terem a circulação do vírus.
A disseminação do SARS-CoV-2 durante a fase inicial da pandemia esteve relacionada diretamente com as características de cada localidade, sendo que municípios mais distantes de regiões economicamente fortes apresentavam pouca ou nenhuma influência sobre os centros urbanos, não possuíam atrações turísticas, polos industriais, econômicos e culturais. Havia, ainda, o baixo poder aquisitivo da maioria da população, baixa cobertura de assistência de saúde de média e alta complexidade. Tais características podem ter influenciado na chegada tardia do vírus e ter favorecido para uma reorganização dos serviços da APS, ou, por outro lado, podem ter interferido na capacidade de contenção e proteção (Pacifico Filho et al., 2022).
Em um outro cenário, os EUA possuem um elevado agrupamento de metrópoles e apresentaram os maiores coeficientes de incidência e mortalidade por Covid-19, evidenciando que os grandes centros urbanos foram importantes locais para a circulação e disseminação da doença (Lee, 2020; Liu, 2020). Além disso, também foi o país que realizou o maior número de testes, além da maior proporção de mortes por condições crônicas, indicando uma população mais suscetível ao desenvolvimento da forma grave da Covid-19 (Barbosa et al., 2022).
Os municípios menores foram os últimos a notificarem os primeiros casos de Covid-19 no país, devido à lógica da disseminação do vírus. Além disso, pelo reduzido número de casos e por possuírem uma pequena RAS local e, consequentemente, menos colaboradores, podem justificar o fato da menor frequência de realocação de profissionais considerados de risco para o desenvolvimento da forma grave da Covid-19 para home office. Os serviços da APS em muitos municípios também correspondem ao único acesso da população à RAS ou mesmo pelo vínculo estabelecido com a população e pelo território adscrito, fato que justifica esses serviços realizarem com maior frequência uma avaliação prévia dos casos notificados com Covid-19.
A disseminação da Covid-19 apresentou uma variação na intensidade e na velocidade entre países, regiões e cidades (OMS, 2020). A velocidade de contágio e a dispersão espacial da doença estão associadas a diversos fatores como as políticas de enfrentamento da pandemia (restrição de circulação, disseminação de fake news, capacidade de realização de testagem em massa, isolamento imediato de casos e disponibilidade de EPIs) (Anderson et al., 2020), além de aspectos culturais e condições locais de saúde e higiene, e, especialmente, o cenário político (Speakman, 2020, OMS, 2020; McCloskey et al., 2020). Destaca-se, ainda, a importância da distribuição territorial da população e os níveis de densidade que afetaram as taxas de Covid-19, especialmente na primeira fase da pandemia (Leiva et al., 2020; Velavan; Meyer, 2020).
Diante da fase inicial da pandemia de Covid-19, foi possível verificar uma associação entre os diferentes níveis de pobreza e desigualdade entre bairros, cidades e regiões e à disponibilidade desigual de recursos de saúde, auxílio financeiro, infraestrutura urbana, programas de assistência social, além de recursos educacionais e sistemas de informações precisos e robustos (Velavan; Meyer, 2020). As políticas públicas para o enfrentamento da pandemia deveriam considerar as vulnerabilidades socioespaciais de cidades e regiões.
O tamanho da população das metrópoles foi considerado um importante preditor das taxas de infecção de Covid-19, uma vez que as maiores aglomerações urbanas apresentam coeficientes mais altos de infecção e morte pela doença. Entretanto, estudo realizado nos EUA mostrou que a maior densidade demográfica durante a pandemia significou menores taxas de mortalidade, provavelmente devido ao acesso a melhores serviços de saúde (Hamidi et al., 2020).
Nesse contexto, os estudos epidemiológicos geralmente utilizam as fronteiras políticas e administrativas como referência para construir unidades de análise. No entanto, o desenho de redes urbanas pode se sobrepor às fronteiras estaduais, e os formuladores de políticas devem estar atentos às diversidades espaciais dos estados, por exemplo, o estado de Minas Gerais (Brasil), vizinho aos estados que abrigam as duas maiores cidades do país - Rio de Janeiro e São Paulo. Apesar de a capital mineira possuir uma região metropolitana dinâmica, cidades de médio porte localizadas próximas às fronteiras estaduais têm relações intermunicipais muito mais próximas com São Paulo e Rio de Janeiro do que com a capital do estado, dada a proximidade geográfica e o desenvolvimento de estruturas logísticas que suportam maior relacionamento. Assim, ressalta-se a importância de se desenvolver pesquisas que explorem as regiões de influência das cidades no Brasil, uma vez que podem ser úteis para investigar as dimensões espaciais não somente da Covid-19, mas de outras doenças infecciosas (Sathler et al., 2022).
O conhecimento da dinâmica epidemiológica dentro das cidades, regiões metropolitanas e regiões permite desenhar melhores estratégias para conter a contaminação nos epicentros de doenças infecciosas, evitando que se espalhe no território. Assim, o avanço do conhecimento sobre esse tema pode colaborar para o desenvolvimento de políticas públicas com vistas a reduzir a vulnerabilidade de cidades e regiões a pandemias, construindo espaços sustentáveis que concentrem ideias, recursos e soluções.
No que se refere à capacidade de respostas dos municípios brasileiros diante da pandemia, é evidente que a capacidade estatal de resposta à crise sanitária passa pela organização dos governos locais, incluindo as dimensões fiscais e técnicas (Grin, 2014). Esperava-se que os municípios que concentram serviços de maior complexidade tecnológica fossem aqueles que mais recebessem recursos para atendimento de casos que demandam hospitalização e tratamento intensivo. Assim, municípios, especialmente de grande porte, exercem papel estratégico como referência regional, atendendo pacientes oriundos de pequenos e médios municípios. De acordo com o princípio da regionalização do SUS, os maiores centros urbanos se estruturam para atender não apenas a população do município em que estão situados, mas também as dos demais municípios da região. Nesse cenário, a lógica de distribuição dos recursos federais destinados ao enfrentamento da pandemia se direcionou por fortalecer as capacidades técnicas dos municípios de maior porte populacional.
Observa-se que os municípios de maior porte populacional foram os que mais executaram reformas de hospitais, instalaram hospitais de campanha e adquiriam equipamentos, como respiradores e leitos hospitalares, assim como se destacaram na realização de testes de PCR na rede laboratorial própria, ou seja, reforçaram a rede existente e expandiram a capacidade de operação, produzindo efeitos positivos do ponto de vista regional. Entretanto, as distinções quanto à receita disponível per capita diferem significativamente entre municípios de grande, médio e pequeno portes, em desfavor dos primeiros, o que tornou essencial o recebimento de recursos federais específicos para a Covid-19 para cumprirem seu papel regional (Lui 2022).
Assim, os municípios de maior porte populacional cumprem papel estratégico nas RAS e, nesse sentido, uma lógica institucional proveniente das políticas de regionalização da saúde no Brasil pode ter orientado as ações de enfrentamento à pandemia de Covid-19, apesar das (in)ações do governo federal. Ainda, municípios de maior porte foram também os que alocaram mais recursos para pagamento de pessoal e encargos da folha de pagamento, além de serviços complementares. A ampliação da capacidade de atendimento em serviços mais complexos requer igualmente a ampliação do uso da força de trabalho qualificada para além das capacidades normalmente utilizadas pelas redes de atenção locais, o que significa que maior despesa com equipamentos está associada com maior despesa com pessoal.
Os municípios de pequeno e médio porte já possuem definidos na RAS os serviços de referência e contra referência, sendo habitual o encaminhamento de usuários a outros municípios para tratamento e acompanhamento das condições de saúde, assim, infere-se que o fluxo não se alterou durante a pandemia. Já a adaptação da estrutura física dos serviços de saúde da APS em municípios pequenos foi mais frequente, uma vez que nesses municípios eles são os únicos serviços de saúde in loco que atendem a população.
Os municípios de menor porte populacional, mas com maior receita per capita também foram os que menos realizaram investimento na RAS durante a fase crítica da pandemia, uma vez que os agravos de saúde não são tratados em seus territórios, mas encaminhados aos municípios de referência. Além disso, esses municípios apresentaram um desempenho baixo em relação àqueles de maior porte no que se refere à aquisição de testes na fase inicial da pandemia, o que pode estar relacionado à menor pressão pelo atendimento a pacientes graves, mas também às dificuldades de negociar a aquisição desses insumos em pequena escala (Machado; Guim, 2017).
Por outro lado, estudo mostrou que a alocação de recursos em reformas ou construções de mais unidades de saúde da APS foi baixa em municípios de todos os portes populacionais, considerando-se que o atendimento emergencial aos pacientes acometidos da doença não passou por esse nível de atenção, via de regra, ainda que seja possível que em algumas situações possa ter havido necessidade de adaptar tais unidades para separar o atendimento a pacientes com suspeita de acometimento da Covid-19 dos demais (Lui, 2022).
A falta de organização nacional no enfrentamento da Covid-19, bem como de priorização da APS no centro da RAS e de uma estratégia de capacitação dos colaboradores de todo o sistema de saúde para o manejo de uma doença nova, altamente transmissível e com números alarmantes de casos e óbitos, impactou diretamente na forma de organização da APS no país, além da capacitação dos profissionais. Nesse contexto, os municípios de pequeno porte podem ter sido os mais atingidos, uma vez que não dispunham de equipamentos sociais como universidades, que podem apoiar na capacitação dos profissionais de saúde e na maioria das vezes são esquecidos pelas gestões nacionais e estaduais, devido à insignificância numérica em períodos eleitorais.
Para suprir essa lacuna, cabe destacar que municípios de pequeno e médio portes foram os que mais direcionaram recursos na realização de campanhas educativas para informar a população sobre a prevenção e cuidados com a Covid-19. Entretanto, trata-se ao mesmo tempo de uma ação de benefício difuso e geral. Pode ser que municípios de grande porte já possuíam uma estrutura própria de comunicação, não tendo que direcionar recursos federais recebidos especificamente para a pandemia para esse tipo de atividade. Ainda, em relação à transferência de recursos por meio de emendas parlamentares, percebe-se que os municípios com maior porte populacional foram os mais beneficiados, em detrimento daqueles menores e com colégios eleitorais menos expressivos (Sathler et al., 2022).
Como supracitado, a disseminação da Covid-19 no país foi dos locais mais populosos e povoados para os menores; assim, na maioria dos municípios menores, os primeiros casos e óbitos pela doença ocorreram meses após os primeiros casos e óbitos nas cidades maiores, o que pode ter influenciado na frequência de encaminhamentos dos casos graves. Também há de se considerar o tamanho da população e a adesão às medidas iniciais de prevenção da doença. Entretanto, os municípios de pequeno e médio porte que dispunham de tecnologias acompanhavam com maior frequência os casos de Covid-19, o que pode estar relacionado ao número de pessoas adscritas, bem como a demanda, que é menor nesses municípios, além da organização dos serviços para enfrentar essa emergência sanitária.
A capacidade de prover teleatendimento para além da fase crítica da pandemia tornou-se um desafio, especialmente em municípios de pequeno porte. A descontinuidade de estratégias e de investimentos político-institucionais em telessaúde - como o Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes, criado em 2007, cujo objetivo era fortalecer a APS, oferecendo maior capacidade técnica e resolutiva dos serviços de saúde - impactou diretamente a APS durante a fase crítica da pandemia, especialmente nos municípios de pequeno porte. Assim, torna-se evidente a necessidade de investimentos em inovação organizacional, tecnologias em saúde e otimização do trabalho na APS, com prioridade para a ESF, tendo em vista a dimensão continental do Brasil (TI Inside, 2020; Brasil 2020a; 2020b).
Ainda, a falta de capacitação dos profissionais de saúde e a dificuldade de acesso às redes e tecnologias podem ter impactado negativamente no acompanhamento e monitoramento dos casos em municípios menores. O enfrentamento da fase crítica da pandemia de Covid-19 exigiu alterações nas condições do trabalho dos profissionais de saúde em todos os níveis da RAS. Enfatiza-se que, na fase pós-emergência sanitária, as experiências desses profissionais são essenciais para adequar e aprimorar as condições de trabalho na saúde pública, especialmente da APS, como forma de garantir um funcionamento satisfatório dos sistemas universais de saúde (Santos, 2023).
Como limitação deste estudo, evidencia o tamanho reduzido da amostra de gestores da APS, mas, ainda assim, foi possível visualizar as diferenças marcantes na organização da assistência da APS durante a fase crítica da pandemia, de acordo com o porte populacional dos municípios.
Conclusão
A evidente associação entre a organização da assistência da APS durante a fase de emergência sanitária da pandemia e o porte populacional do município reafirma a influência de diversos fatores na disseminação e manejo da doença, reforçando a necessidade de fortalecer a APS, considerando o porte populacional e as características do espaço e divisas geográficas na elaboração da política nacional de saúde.
Este estudo reitera a importância da manutenção e ampliação dos serviços da APS, em todos os municípios, devido ao seu potencial de melhoria da qualidade de vida e dos indicadores de saúde do território, além do fortalecimento e articulação com os outros pontos da RAS.
Agradecimento
Agradecemos ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Processo 402507/2020-7.
Referências
-
ANDERSON, R. M.; HEESTERBEEK, H.; KLINKENBERG, D.; HOLLINGSWORTH, T.D. How will country-based mitigation measures influence the course of the COVID-19 epidemic? The Lancet, v. 395, n. 10228, p. 931-934, 2020. doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30567-5
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30567-5 -
BARBOSA, T. P. et al. Morbimortalidade por Covid-19 associada a condições crônicas, serviços de saúde e iniquidades: evidências de sindemia. Rev Panam Salud Publica, v. 46, p. e6, 2022. doi: https://doi.org/10.26633/RPSP.2022.6
» https://doi.org/10.26633/RPSP.2022.6 -
BRASIL. Lei nº 13.979, de 6 de fevereiro de 2020a. Dispõe sobre as medidas para enfrentamento da emergência de saúde pública de importância internacional decorrente do coronavírus responsável pelo surto de 2019. Diário Oficil da União, 2020; 7 fev. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2019-2022/2020/lei/l13979.htm
» https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2019-2022/2020/lei/l13979.htm -
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria MS nº 467, de 20 de março de 2020b. Dispõe, em caráter excepcional e temporário, sobre as ações de Telemedicina, com o objetivo de regulamentar e operacionalizar as medidas de enfrentamento da emergência de saúde pública de importância internacional previstas no art. 3º da Lei nº 13.979, de 6 de fevereiro de 2020, decorrente da epidemia de COVID-19. Diário Oficila da União, 2020; 23 mar. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/portaria/prt/portaria%20nº%20467-20-ms.htm
» https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/portaria/prt/portaria%20nº%20467-20-ms.htm -
CAROZZI, F.; PROVENZANO, S.; ROTH, S. Urban density and COVID-19: understanding the US experience. Ann Reg Sci. 2022. Doi: https://doi.org/10.1007/s00168-022-01193-z
» https://doi.org/10.1007/s00168-022-01193-z -
CAVALCANTE, J. R. et al. Covid-19 no Brasil: evolução da epidemia até a semana epidemiológica 20 de 2020. Epidemiol. Serv. Saude, v. 29, n. 4, p. e2020376, 2020. Doi: 10.5123/S1679-49742020000400010
» https://doi.org/10.5123/S1679-49742020000400010 -
CIRINO, F. M. S. B. et al. Desafios da Atenção Primária no contexto da Covid-19: a experiência de Diadema, SP. Rev Bras Med Fam Comunidade, v. 16, n. 43, p. 2665, 2021. doi: https://doi.org/10.5712/rbmfc16(43)2665
» https://doi.org/10.5712/rbmfc16(43)2665 -
FACCIN, C. R. et al. Um Ano de Pandemia: Evolução e Dispersão Territorial da Covid-19 na Região Metropolitana de Porto Alegre (RMPA). Revista Brasileira de Gestão Urbana, v. 14, p. e20210219, 2022. doi: https://doi.org/10.1590/2175-3369.014.e20210219
» https://doi.org/10.1590/2175-3369.014.e20210219 -
FERREIRA, V. M. et al, .Avaliação epidemiológica das regiões do Brasil na pandemia de Covid-19. Revista Eletrônica Acervo Saúde, v. 13, n. 4, p. e7137, 2021. doi: https://doi.org/10.25248/reas.e7137.2021
» https://doi.org/10.25248/reas.e7137.2021 -
FONSECA, T. G. N. et al. Covid-19: avaliação comportamental de moradores das zonas rural e urbana usuários do SUS, no âmbito da atenção primária, do munícipio de Cláudio - Minas Gerais - Brasil. Inter Am J Med Health, v. 3, p. e202003046, 2020. doi: https://doi.org/10.31005/iajmh.v3i0.140
» https://doi.org/10.31005/iajmh.v3i0.140 -
GANASEGERAN, K. et al. Influence of Population Density for COVID-19 Spread in Malaysia: An Ecological Study. Int J Environ Res Public Health, v. 18, n. 18, p. 9866, 2021. doi: 10.3390/ijerph18189866.
» https://doi.org/10.3390/ijerph18189866. -
GIOVANELLA, L. et al. A contribuição da Atenção Primária à Saúde na rede SUS de enfrentamento à Covid-19. Saude Debate, v. 45, n. 130, p.748-762, 2020. doi: https://doi.org/10.1590/0103-11042020E410
» https://doi.org/10.1590/0103-11042020E410 -
GIOVANELLA, L. et al. Desafios da atenção básica no enfrentamento da pandemia de covid-19 no SUS. In: PORTELA, M. C., REIS, L. G. C., and LIMA, S. M. L. (Eds.). Covid-19: desafios para a organização e repercussões nos sistemas e serviços de saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2022, p. 201-216. doi: https://doi.org/10.7476/9786557081587.0013
» https://doi.org/10.7476/9786557081587.0013 -
GRIN, E. Trajetória e avaliação dos programas federais brasileiros voltados a promover a eficiência administrativa e fiscal dos municípios. Revista de Administração Pública, v. 48, n. 2, p. 459-480, 2014. doi: 10.1590/0034-76121399.
» https://doi.org/10.1590/0034-76121399. -
HAMIDI, S.; EWING, R.; SABOURI, S. Longitudinal analyses of the relationship between development density and the COVID-19 morbidity and mortality rates: Early evidence from 1,165 metropolitan counties in the United States. Health & place, v. 64, p. 102378, 2020. doi: https://doi.org/10.1016/j.healthplace.2020.102378
» https://doi.org/10.1016/j.healthplace.2020.102378 -
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTÁTISTICA. Perfil de Informações Básicas Municipais. Perfil dos Municípios Brasileiros, Livro, 2017. Disponível em: https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv101595.pdf
» https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv101595.pdf -
LEE, V. J. et al. Epidemic preparedness in urban settings: new challenges and opportunities. Lancet Infect Dis., v. 20, n. 5, p. 527-9, 2020. doi: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30249-8
» https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30249-8 -
LEIVA, G. C.; SATHLER, D.; ORRICO FILHO, R.D. Estrutura urbana e mobilidade populacional: implicações para o distanciamento social e disseminação da Covid-19. R. Bras. Est. Pop., v. 37, p. e0118, 2020. doi: http://dx.doi.org/10.20947/S0102-3098a0118
» http://dx.doi.org/10.20947/S0102-3098a0118 -
LIU, L. Emerging study on the transmission of the Novel Corona- virus (COVID-19) from urban perspective: Evidence from China. Cities, v. 103, p. 102759, 2020. doi: https://doi.org/10.1016/j.cities.2020.102759
» https://doi.org/10.1016/j.cities.2020.102759 -
LUI, L. et al. A potência do SUS no enfrentamento à Covid-19: alocação de recursos e ações nos municípios brasileiros. Trab educ saúde., v. 20, p. e00247178, 2022. doi: https://doi.org/10.1590/1981-7746-ojs00247
» https://doi.org/10.1590/1981-7746-ojs00247 -
LULBADDA, K. T.; KOBBEKADUWA, D.; GURUGE, M. L. The impact of temperature, population size and median age on COVID-19 (SARS-CoV-2) outbreak. Clin Epidemiol Glob Health, v. 9, p. 231-236, 2021. doi: 10.1016/j.cegh.2020.09.004.
» https://doi.org/10.1016/j.cegh.2020.09.004. -
MACHADO, J. A.; GUIM, A. L. S. Descentralização e igualdade no acesso aos serviços de saúde: o caso do Brasil. Rev. Serv. Público, v. 68, n. 1, p. 37-64, 2017. Disponível em: https://revista.enap.gov.br/index.php/RSP/article/view/1582/792
» https://revista.enap.gov.br/index.php/RSP/article/view/1582/792 -
McCLOSKEY, B. et al. Mass gathering events and reducing further global spread of COVID-19: a political and public health dilemma. The Lancet, v. 395, n. 10230, p. 1096-1099, 2020. doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30681-4
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30681-4 -
PACIFICO FILHO, M.; IWAMOTO, H. M.; BORGES, T. P.; CANÇADO, A. C. Disseminação da Covid-19: contágio tardio em centros locais no sudeste do Tocantins. RBEUR, v. 24, n. 1, 2022. Disponível em: https://rbeur.anpur.org.br/rbeur/article/view/6855
» https://rbeur.anpur.org.br/rbeur/article/view/6855 -
SANTOS, R. P. D. O. et al. Condições de trabalho na atenção primária à saúde na pandemia de Covid-19: um panorama sobre Brasil e Portugal. Ciênc. saúde coletiva, v. 28, n. 10, 2023. doi: https://doi.org/10.1590/1413-812320232810.10002023
» https://doi.org/10.1590/1413-812320232810.10002023 -
SATHLER, D.; LEIVA, G. A cidade importa: urbanização, análise regional e segregação urbana em tempos de pandemia de Covid-19. R. Bras. Est. Pop., v. 39, p. 1-32, e0205, 2022. doi: http://dx.doi.org/10.20947/S0102-3098a0205
» http://dx.doi.org/10.20947/S0102-3098a0205 -
SILVA, E. M. et al. Fluxo de internação por Covid-19 nas regiões de saúde do Brasil. Saúde debate, v. 45, n. 131, p. 1111-1125, 2021. doi: https://doi.org/10.1590/0103-1104202113113I
» https://doi.org/10.1590/0103-1104202113113I -
SPEAKMAN, C. COVID-19 responses unmask cultural differences. China Daily, 2020. Disponível em: https://www.chinadaily.com.cn/a/202003/12/WS5e69db5ea31012821727e8b6.html
» https://www.chinadaily.com.cn/a/202003/12/WS5e69db5ea31012821727e8b6.html -
TI INSIDE. Pesquisa APM revela que cerca de 65% dos médicos são favoráveis à regulamentação da telemedicina. 2020. Disponível em: https://tiinside.com.br/10/03/2020/pesquisa-apm-revela-que-cerca-de-65-dos-medicos-sao-favoraveis-a-regulamentacao-da-telemedicina/
» https://tiinside.com.br/10/03/2020/pesquisa-apm-revela-que-cerca-de-65-dos-medicos-sao-favoraveis-a-regulamentacao-da-telemedicina -
VELAVAN, T. P.; MEYER, C. G. The COVID-19 epidemic. Trop Med Int Health, v. 25, n. 3, p. 278-280, 2020. doi: 10.1111/tmi.13383.
» https://doi.org/10.1111/tmi.13383. -
XIE, Z.; ZHAO, R.; DING, M.; ZHANG, Z. A Review of Influencing Factors on Spatial Spread of COVID-19 Based on Geographical Perspective. Int J Environ Res Public Health, v. 18, n. 22, p. 12182, 2021. doi: 10.3390/ijerph182212182.
» https://doi.org/10.3390/ijerph182212182. -
ZOU G. A Modified Poisson Regression Approach to Prospective Studies with Binary Data. Am J Epidemiol., v. 159, n. 7, p. 702-6, 2004. doi: https://doi.org/10.1093/aje/kwh090
» https://doi.org/10.1093/aje/kwh090 -
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Coronavirus disease (COVID-2019) situation reports. Geneva: WHO, 2020. Disponível em: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports
» https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports
Todos os dados da pesquisa estão disponíveis neste texto
