AUTONOMIA PROFISSIONAL E ATUAÇÃO DE ENFERMEIRAS(OS) DE PRÁTICAS INTEGRATIVAS: ESTUDO MISTORESUMO
Objetivo: analisar a inserção e a percepção de autonomia com o uso das práticas integrativas e complementares no cotidiano de trabalho de enfermeiras(os).
Método: pesquisa explanatória sequencial mista, oriunda de um projeto multicêntrico nacional. A etapa transversal ocorreu de junho a outubro de 2021, com 386 enfermeiras(os), via questionário virtual. Já a etapa qualitativa ocorreu de novembro a dezembro de 2021, mediante 18 entrevistas semiestruturadas com profissionais que possuem formação nas práticas, fundamentada na análise participativa. A integração se deu por conexão.
Resultados: dentre as 142 enfermeiras(os) com formação em práticas integrativas, 76 as utilizam em suas rotinas de trabalho. 69 utilizam-nas na atenção primária à saúde, e tiveram maior percepção de autonomia (p <0,001). As práticas estão inseridas nesse cotidiano transversalmente na consulta de enfermagem, com atendimentos individuais, que mostraram percepção de maior autonomia quando comparados aos atendimentos coletivos (X² = 4,06; p<0,004). Voltados ao movimento e esforço individual, os depoimentos evidenciam a insatisfação com a forma de inserção das práticas no cotidiano de trabalho. Ainda assim, 125 enfermeiras(os) possuem a percepção de maior autonomia ao utilizar as práticas, referindo que, aliadas aos conhecimentos da enfermagem, proporcionam resolutividade e uma percepção distinta sobre o fazer saúde.
Conclusão: as práticas estão inseridas no cotidiano de trabalho de forma mais expressiva na atenção primária. Elas(es) percebem maior autonomia ao incorporá-las nas consultas de enfermagem, promovendo resolutividade. Regulamentações para o exercício profissional e protocolos clínicos assistenciais poderiam apoiar as práticas.
DESCRITORES:
Autonomia profissional; Enfermagem; Cuidados de enfermagem; Terapias complementares; Medicina tradicional; Medicina integrativa; Atenção primária à saúde; Saúde pública
ABSTRACT
Objective: to analyze the insertion and perception of autonomy with the use of integrative and complementary practices in the daily work of nurses.
Method: sequential mixed explanatory research from a national multicenter project. The cross-sectional stage took place from June to October 2021, with a total of 386 nurses, via a virtual questionnaire. The qualitative stage took place from November to December 2021, through 18 semi-structured interviews with professionals who have training in the practices, based on participatory analysis. Integration took place by connection.
Results: of the 142 nurses trained in integrative practices, 76 use them in their work routines. 69 use them in primary health care and had a greater autonomy perception (p <0.001). The practices are inserted into this daily routine across the board in nursing consultations, with individual consultations showing a greater autonomy perception when compared to collective consultations (X² = 4.06; p<0.004). Focusing on movement and individual effort, the testimonies show dissatisfaction with the way in which the practices are inserted into everyday work. Even so, 125 nurses perceive greater autonomy when using the practices, stating that, combined with nursing knowledge, they provide solutions and a different perception of healthcare.
Conclusion: the practices are inserted into daily work in a more expressive way in primary care. They perceive greater autonomy in incorporating them into nursing consultations, promoting resolution. Regulations for professional practice and clinical care protocols could support these practices.
DESCRIPTORS:
Professional autonomy; Nursing; Nursing care; Complementary therapies; Traditional medicine; Integrative medicine; Primary health care; Public health
RESUMEN
Objetivo: analizar la inserción y percepción de autonomía en el uso de prácticas integradoras y complementarias en la rutina de trabajo de enfermeras(os).
Método: investigación explicativa secuencial mixta, proveniente de un proyecto multicéntrico nacional. La etapa transversal se desarrolló de junio a octubre de 2021, con 386 enfermeras(os), mediante cuestionario virtual. La etapa cualitativa se desarrolló de noviembre a diciembre de 2021, por medio de 18 entrevistas semiestructuradas a profesionales que cuentan con formación en prácticas, a partir de análisis participativos. La integración se llevó a cabo por conexión.
Resultados: entre las 142 enfermeras(os) con formación en prácticas integradoras, 76 las utilizan en sus rutinas de trabajo, mientras que 69 las utilizan en atención primaria de salud, y tuvieron mayor percepción de autonomía (p<0,001). Las prácticas se insertan en ese cotidiano de forma transversal en la consulta de enfermería, con cuidados individuales, que mostraron percepción de mayor autonomía en comparación con los cuidados colectivos (X² = 4,06; p<0,004). Centradas en el movimiento y el esfuerzo individual, las declaraciones muestran insatisfacción con la forma en que se insertan las prácticas en la rutina de trabajo. Aún así, 125 enfermeras tienen la percepción de mayor autonomía en el uso de las prácticas, afirmando que, combinadas con el conocimiento de enfermería, brindan resolución y una percepción diferente sobre la atención en salud.
Conclusión: las prácticas se insertan en el cotidiano del trabajo de manera más significativa en la atención primaria. Las enfermeras/os perciben mayor autonomía a la hora de incorporarlas a las consultas de enfermería, favoreciendo la resolución. Las regulaciones para la práctica profesional y los protocolos de atención clínica podrían respaldar las prácticas.
DESCRIPTORES:
Autonomía profesional; Enfermería; Cuidados de enfermería; Terapias complementarias; Medicina tradicional; Medicina integradora; Atención primaria de salud; Salud pública
INTRODUÇÃO
As Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (PICS) são um conjunto de ações, amparadas em evidências científicas, reconhecidas e recomendadas em uma Política Pública do Sistema Único de Saúde (SUS) desde 2006, e têm por objetivo ampliar o cuidado à população1. Existe uma crescente procura pelas PICS, ampliando desta forma a necessidade de pesquisas e formações na área. O modelo biomédico por si só não abarca as necessidades de saúde e, as PICS, alinhadas ao princípio da integralidade do SUS, se afiliam à promoção da saúde.
Esse marco histórico do reconhecimento das PICS pelas diferentes profissões no Brasil perpassa os anos de 1990, com a enfermagem como precursora1. Apesar do pioneirismo, o registro da Associação Brasileira de Enfermeiros Acupunturistas e Enfermeiros de Práticas Integrativas (ABENAH) para fins de reconhecimento de títulos de especialização na área de PICS no Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) é recente, datado de 20192. Já a normatização para atuação, com exceção da acupuntura que data de 2018, foi em 2024, com a resolução COFEN n.º 739 de 05 fevereiro, apresentando, pela primeira vez, uma definição mínima de carga horária para formação nas 29 práticas contidas na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (PNPIC)3.
A aplicabilidade das PICS ao cuidado de enfermagem mostra-se como uma possibilidade de interação mais profunda entre enfermeiro-paciente, permitindo novas estratégias de enfrentamento dos problemas de saúde existentes4. O enfermeiro, já respaldado pela citada resolução3, necessita de uma adequada formação e, se tiver afinidade com a temática, estará preparado para assumir as PICS na atuação profissional, exercendo as ações de forma autônoma nos mais diversos contextos.
A formação e atuação de enfermeiras(os) propicia afinidade com as PICS, pois as fundamentações teóricas dos cursos de graduação em enfermagem, no geral, são intercambiáveis5. Apesar de a inserção das PICS na formação da enfermagem ainda ser incipiente, é preciso reconhecer os avanços, especialmente aqueles que articulam essas práticas com a oferta de cuidados complexos. A reflexão sobre acesso e atenção integral são temáticas recorrentes no aprimoramento da profissão, com possibilidade de fortalecimento por meio do uso das PICS.
Os aspectos legais e o panorama acadêmico assistencial das PICS no âmbito da enfermagem foram investigados em pesquisa que assinala que, “[...] as técnicas, além de serem usadas na atuação no SUS, podem ser oferecidas como serviços particulares, abrindo um leque de atuação e autonomia profissional”5:7. Pesquisa quantitativa descritiva desenvolvida em 2022, no município de Florianópolis, Santa Catarina, Brasil, objetivou conhecer o perfil dos profissionais enfermeiros em relação à utilização das PICS na Atenção Primária à Saúde (APS) da capital catarinense por meio de formulário on-line, sendo que, dos 63 participantes, 98,4% entendem que as PICS conferem mais autonomia profissional6.
A lacuna de dados do cotidiano de trabalho das(os) enfermeiras(os) de práticas integrativas de todo o estado de SC se deve às diferenças geográficas, culturais e de acesso à saúde distintas da capital. Soma-se a isso a possibilidade de realizar análises inferenciais com a variável autonomia a fim de compreender as convergências e divergências dos dados quantitativos com a percepção de autonomia com o uso das PICS, amparam o método empregado.
Compreender esse panorama detalhado da inserção das PICS na prática de enfermagem e de como essas influenciam a autonomia profissional permitirá avanços nas políticas públicas, nas formações e na implementação das práticas nos serviços de saúde. Assim, esta pesquisa não apenas preenche uma lacuna, mas também oferece resultados que podem melhorar a qualidade da atenção à saúde e a satisfação profissional das(os) enfermeiras(os) em seu cuidado, fortalecendo as PICS no SUS e a promoção de um cuidado de saúde mais integral e centrado na pessoa.
Nesse sentido, justifica-se a realização da presente pesquisa e questiona-se: qual a inserção das práticas integrativas e complementares no cotidiano de trabalho das(os) enfermeiras(os) e qual a relação com a percepção da autonomia profissional? Desta forma, objetiva-se com a pesquisa analisar a inserção e a percepção de autonomia com o uso das práticas integrativas e complementares no cotidiano de trabalho das(os) enfermeiras(os). Interessa a este estudo tecer relações com a percepção de autonomia por parte das(os) enfermeiras(os) a partir do uso das PICS.
MÉTODO
Adotou-se o método misto, com estratégia explanatória sequencial (QUAN → qual), na qual os dados quantitativos foram coletados e analisados primeiro, sendo a parte qualitativa desenvolvida a partir dos resultados quantitativos. A utilização do método misto permite a análise de diferentes perspectivas para compreensão do problema de pesquisa, proporcionando maior aprofundamento dos resultados7. Sendo assim, o método foi justificado pelo fato de os dados quantitativos acerca do cotidiano de trabalho com as PICS não serem suficientes para compreender aspectos que influenciam na percepção de autonomia por enfermeiras (os) que as utilizam. Foram contemplados os critérios estabelecidos pelo Mixed Methods Appraisal Tool (versão 2018) e para a qualidade da redação foram utilizados os guidelines Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) e Standards for Reporting Qualitative Research (SRQR).
Oriunda de um projeto multicêntrico nacional, o cenário da pesquisa foi o estado de SC e a população foi composta por enfermeiras(os) ali atuantes.
Etapa quantitativa
Caracterizada pelo delineamento transversal, a etapa quantitativa teve uma amostra mínima de 376 profissionais, calculada por meio de amostragem aleatória simples para populações finitas, considerando 16.620 enfermeiras(os) com registro no Conselho Regional de Enfermagem de SC8 no momento de submissão do projeto ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP). Ter diploma de graduação em enfermagem e exercer alguma atividade profissional em SC foram os critérios de inclusão da etapa quantitativa.
A coleta ocorreu de 16 de junho de 2021 a 15 de outubro de 2021, atingindo a amostra de 386 enfermeiras(os) e foi operacionalizada por meio de questionário virtual. Estruturado no software LimeSurvey, o questionário foi submetido à avaliação por pares de quatro enfermeiras das regiões sul e sudeste para adequação da linguagem, por teste-piloto com seis participantes das cinco regiões do Brasil, finalizado em 63 perguntas. Destas, 26 foram respondidas por todas(os) as(os) enfermeiras(os) (13 questões relacionadas ao perfil sociodemográfico, oito ao perfil profissional e cinco à formação). As demais 36 perguntas foram respondidas especificamente por enfermeiras(os) que possuíam alguma formação em PICS (18 sobre formação nas PICS e 18 sobre atuação profissional). A pergunta final tratava sobre a disponibilidade em participar de entrevista virtual (etapa qualitativa). No intuito de minimizar o viés de memória, foi orientado, na descrição do questionário, que as(os) participantes se remetessem ao último mês, em questões acerca da prática profissional. Por se tratar de um questionário virtual, a concordância em participar do estudo foi manifesta por meio da leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e seleção da opção “Concordo em participar do estudo”.
A divulgação do estudo ocorreu por meio de mensagens enviadas por WhatsApp, Facebook, Instagram, e-mail e páginas institucionais. Devido às dificuldades impostas pela pandemia, contatos disponíveis em acesso aberto em sites de universidades e pela estratégia “pirâmide”, em que cada enfermeira(o) indicava novos participantes, foram empregados como estratégias de coleta. Voluntárias(os) e bolsistas foram treinados de forma virtual para auxiliarem nas etapas de divulgação e coleta de dados.
Os dados foram organizados e analisados no software SPSS® 26.0 de forma descritiva e a relação entre as variáveis foi verificada pelo Teste de Qui-quadrado de Pearson, considerando significativo um p-valor <0,05 no teste bicaudal.
Etapa qualitativa
A etapa qualitativa foi orientada por abordagem compreensiva, do tipo hermenêutica, sendo as(os) participantes sorteadas(os) dentre aquelas(es) que referiram utilizar PICS no cuidado de pessoas com hipertensão (justifica-se esse aspecto pelo projeto matricial que objetivou mapear o uso de PICS com essa população). Santa Catarina tem sete macrorregionais de saúde: 1-Grande Oeste, 2-Meio Oeste e Serra Catarinense, 3-Planalto Norte e Nordeste, 4-Foz do Rio Itajaí, 5-Vale do Itajaí, 6-Grande Florianópolis e 7-Sul. Assim, a fim de garantir maior representatividade nas respostas, estabeleceu-se sorteio on-line, por meio de programa gratuito, de no mínimo duas/dois enfermeiras(os) por macrorregional de saúde, que variou conforme a saturação dos resultados. Foram excluídas três profissionais das macrorregionais 1, 5 e 7 que não retornaram após três tentativas de contato. Três enfermeiras(os) das macrorregionais 1, 5 e 7 declinaram por falta de tempo, uma da 1, que não se sentiu apta pela falta de experiência com as PICS, e uma da macrorregional 3, com a justificativa de estar atuando em urgência e emergência e não utilizar as PICS. Realizou-se novo sorteio na mesma macrorregional até se esgotarem os contatos, seguindo para sorteio naquelas mais próximas geograficamente. A macrorregional 4 não teve enfermeiras(os) que atendessem aos critérios de inclusão, a 2 teve apenas uma enfermeira, e a 5, três enfermeiras(os) atenderam aos critérios de inclusão, e uma teve disponibilidade para participar.
A coleta de dados ocorreu de 1º de novembro de 2021 a 20 de dezembro de 2021, por meio de entrevista semiestruturada contendo 12 perguntas. Foi realizado um teste-piloto do roteiro da entrevista com uma enfermeira do Rio Grande do Sul, no intuito de adequá-lo e qualificá-lo. As entrevistas ocorreram de forma on-line, via Plataforma Google Meet, por meio de chamada de vídeo criada com e-mail institucional, contando assim com maior proteção dos dados.
O TCLE foi enviado previamente por e-mail, lido, e o consentimento foi registrado em vídeo ao iniciar a entrevista. As entrevistas foram gravadas após consentimento, em seguida, foram baixadas e transcritas manualmente no Microsoft Word e excluídas do Google Drive, evitando o acesso de pessoas externas ou invasões. As(os) enfermeiras(os) participantes foram identificadas(os) por nomes de cristais, no intuito de manter o anonimato.
Os depoimentos foram analisados por meio de análise participativa, uma forma de análise que visa construir as narrativas com os participantes, proporcionando um processo de validação dos dados e reflexão9. Conforme a análise participativa proposta por Onocko-Campos, a análise das entrevistas ocorreu em três momentos: 1º momento (construção da narrativa): entrevista audiogravada e transcrita da maneira habitual. É a partir dessas transcrições que os pesquisadores elaboram as narrativas e uma análise prévia; 2º momento (momento hermenêutico ou de validação): a narrativa foi apresentada às(aos) entrevistadas(os), por meio de chamada de vídeo, para validar os dados e também produzir efeitos de intervenção. Esse momento, além de validar os dados, permitiu que as(os) enfermeiras(os) ouvissem suas falas e refletissem sobre o seu fazer profissional com o uso das PICS para o cuidado, percebendo sua autonomia ou mesmo a falta dela, sendo um efeito esperado do método participativo. Estes efeitos de narratividade são evidenciados no aprofundamento das questões ou temas pouco desenvolvidos na primeira discussão; 3º momento (construção do consenso): discussão, revisão de posicionamentos, encontros e discordâncias. Após o consenso, tem-se a narrativa pronta para análise e identificação dos núcleos argumentais. Ou seja, foram realizadas duas chamadas de vídeo, uma para a entrevista e outra para a validação das entrevistas.
Combinação
Os pontos de conexão das perspectivas quantitativa-qualitativa, a fim de determinar convergências, divergências, ocorreram desde a escolha dos participantes, sendo que o próprio método misto explanatório sequencial teve os participantes da etapa qualitativa oriundos da quantitativa. Buscou-se apresentar os resultados por meio de joint displays e tabela falante10, para melhor compreensão da combinação dos resultados.
Aprovada no CEP do centro coordenador com Certificado de Apresentação de Apreciação Ética, a pesquisa foi desenvolvida em consonância com as Resoluções n. 466/2012 e n. 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde.
RESULTADOS
Participaram da etapa quantitativa 386 (100,0%) enfermeiras(os), destes, 142 (36,8%) possuíam formação em PICS, e 18 foram entrevistadas(os). Dentre as(os) participantes com formação em PICS, 132 (93%) se declararam do sexo feminino, a idade média foi de 38 anos (+9,06), e a formação mais frequente foi a auriculoterapia (n=99; 69,7%). A Tabela 1 apresenta características pessoais e de trabalho das(os) enfermeiras(os) em relação à percepção de autonomia.
Com relação ao vínculo de trabalho, houve uma pequena diferença entre aqueles que atuam em serviços públicos e em serviços privados (n=66 (46,5%) e n=76 (53,5%), respectivamente), e essa diferença não é estatisticamente significativa na relação com a autonomia do trabalho da(o) enfermeira(o) (X²=2,579 p>0,108).
No que tange à inserção das PICS no cotidiano de trabalho das enfermeiras(os) de SC, 76 (53,5%) utilizam as PICS em suas rotinas de trabalho e, 66 (46,5%) não utilizam. A dedicação às PICS por semana ficou assim distribuída: 35 (46,1%) dedica de uma a duas horas da sua rotina semanal para aplicação das PICS, 27 (35,5%) de três a quatro horas, cinco (6,6%) de cinco a dez horas, dois (2,6%) de 11 a 20 horas, três (3,9%) de 21 a 30 horas e, quatro (5,3%) enfermeiras(os) dedica mais de 30 horas às PICS. Os locais nos quais as(os) enfermeiras(os) atuam com as PICS, bem como a forma de inserção das mesmas nesse cotidiano, podem ser observados no Quadro 1. Destaca-se que algumas enfermeiras(os) atuam em mais de um contexto com as PICS.
Percebeu-se a inserção das PICS em diversos contextos de trabalho das(os) enfermeiras(os), bem como o uso tanto no contexto da saúde pública. Apesar dos depoimentos motivadores, percebe-se um grande esforço individual para a implementação, havendo resistência de colegas, divergindo do dado quantitativo, que evidencia que trabalhar na APS promove uma maior percepção de autonomia (X²=393,731; valor de p<0,001) no trabalho das(os) enfermeiras(os) com as PICS. Ou seja, trata-se de um espaço favorável, no entanto, avanços ainda são necessários.
Nesses aspectos, os atendimentos individuais mostraram-se estatisticamente significativos, na percepção de maior autonomia no trabalho da(o) enfermeira(o) quando comparados aos atendimentos nos coletivos (X²=4,06; p<0,004), destacando a consulta de enfermagem nos diversos contextos, somando-se aos demais saberes da profissão. Ainda, destaca-se o atendimento das(os) enfermeiras(os) com consultórios de enfermagem, demonstrando a inserção da enfermagem neste espaço de atuação.
A Figura 1 estruturada como tabela falante10, mostra a integração dos resultados e ilustra os tipos de atendimentos e a percepção de autonomia na prática profissional.
O perfil profissional de enfermeiras(os) evidencia uma realidade em que pouco mais da metade utiliza as PICS na rotina de trabalho. É perceptível a forte inserção das PICS na APS, em atendimentos individuais. Ainda, os depoimentos mostram a insatisfação com a forma de inserção das PICS em sua prática profissional, muito mais voltadas ao movimento e esforço individual do que com o apoio da gestão e equipe. No cotidiano de trabalho existem experiências exitosas, mas poucos referem políticas bem estabelecidas e fortalecidas.
No que se refere à autonomia como enfermeira(o), as participantes responderam por meio do questionário sobre considerar se a utilização das PICS resultou em maior autonomia. Na entrevista, as narrativas demonstram a percepção para tal afirmação, sendo um ponto de convergência, conforme pode ser observado no Quadro 2.
No que tange à utilização das PICS como possibilidade de autonomia, as(os) enfermeiras(os) referem em seus depoimentos os conhecimentos da enfermagem aliados com as PICS como algo positivo, tendo em vista a vasta formação generalista da profissão, o que pode ser percebido nas narrativas: tenho mais autonomia como enfermeira devido à experiência com as PICS (AMETISTA, 42 anos, especialista, sul).
Outro aspecto a ser destacado é o holismo que as PICS carregam consigo, a(o) enfermeira(o) de práticas integrativas, mesmo não utilizando PICS no atendimento, desenvolve uma percepção distinta sobre o fazer saúde: O conhecimento que se desenvolve a partir dessa formação em PICS, te permite sim ter mais autonomia, ser mais confiante em relação à atenção à saúde. Exatamente porque enfatiza e te prepara para esse olhar holístico, mais integral da pessoa. O modo como passei a olhar para os processos de adoecimento e de ser saudável das pessoas a partir do que eu aprendi na Medicina Tradicional Chinesa, continua influenciando as minhas decisões e escolhas, independente de usar as técnicas terapêuticas da área (LÁPIS-LAZÚLI, 66 anos, doutora, grande Florianópolis). Acho que a inserção das PICS melhorou meu trabalho e me deu mais autonomia, principalmente a questão da visão do todo do paciente (QUARTZO ROSA, 33 anos, especialista, grande oeste). Mesmo na forma de realizar o processo de enfermagem, as(os) enfermeiras(os) acabam tendo a percepção de maior resolutividade ao utilizar as PICS: As PICS implicam na minha autonomia como profissional que tem a formação em PICS em estar indicando e aplicando no usuário que avalio que precisa, sem depender do encaminhamento de outro profissional (SODALITA, 45 anos, especialista, grande oeste). Os pacientes começam a valorizar muito mais o teu trabalho, quando você conversa mais com eles, quando você tenta achar uma alternativa, quando você tenta resolver realmente o problema deles, não só medicalizar e mandar embora. Mas é um processo e você tem que quebrar um monte de barreiras para conseguir fazer que isso dê certo (PIRITA, 35 anos, mestra, sul).
Ao considerar os protocolos de enfermagem, é evidente a necessidade de avanço em alguns aspectos: [...] utilizo mais a fitoterapia na saúde da mulher, pois tem no protocolo de enfermagem (ESMERALDA, 32 anos, especialista, grande Florianópolis). Tenho autonomia em conduzir aquele caso, o cuidado com aquela pessoa, então as PICS dão total autonomia no cuidado. Justamente por elas serem multidisciplinares, consigo ampliar a minha força de trabalho para esse cuidado. Com as PICS eu não fico tão amarrada, porque os protocolos são muito bons, ajudam, favorecem, mas eles amarram ao mesmo tempo, porque posso prescrever paracetamol para uma gestante, mas eu não posso prescrever paracetamol em outra situação. Então, são coisas que nos amarram e as PICS não, elas me permitem criar muito mais e isso me traz autonomia (OLHO DE TIGRE, 39 anos, mestra, vale do Itajaí).
Dentre os aspectos que prejudicam a autonomia, foram citadas questões legais, voltadas ao respaldo legal, que precisa avançar: A questão da prescrição fortalece, qualifica a consulta do enfermeiro e, o nosso lugar no mundo. Acho que tem muito enfermeiro querendo fazer isso e não faz porque tem medo, pois legalmente a gente tem algumas questões ainda para serem resolvidas (AMAZONITA, 44 anos, especialista, grande oeste). Lá na secretaria de saúde nós tínhamos protocolos de saúde onde podia se prescrever medicamentos, mas no [consultório] particular o COREN não permite isso. (OBSIDIANA, 40 anos, mestra, grande oeste). Mas tem algumas coisas que sei fazer, tenho formação, mas que eu não tenho autonomia como enfermeira para bancar por falta de reconhecimento e respaldo do Conselho. Também tem a falta de reconhecimento e discriminação com as PICS de alguns colegas, seja da nossa profissão ou não. Tem a questão desse olhar da própria população desconhecer quem é o enfermeiro. O que ele realmente faz e o que ele pode fazer. Mas que vem de uma visibilidade que a gente mesmo não dá para a nossa profissão (PEDRA DA LUA, 36 anos, especialista, planalto norte e nordeste). O reconhecimento profissional, a visibilidade da atuação do enfermeiro, são elementos a serem fortalecidos para maior autonomia.
DISCUSSÃO
Apesar de a maioria das(os) enfermeiras(os) referir atuar com as PICS em suas rotinas de trabalho, um número expressivo de profissionais não as utiliza. Sendo assim, é necessário suscitar a discussão de que a atuação profissional da(o) enfermeira(o) sobre as PICS encontra-se distante de depender apenas do interesse ou entendimento da contribuição destas no cuidado. Os motivos apontados nesta pesquisa para não utilizar as PICS no cotidiano de trabalho vão ao encontro de pesquisa realizada com participantes do curso de auriculoterapia desenvolvido pela Universidade Federal de Santa Catarina em 2016 e 2017. Tais motivos foram: a insegurança para praticar, falta de tempo, de apoio da gestão e de insumos11, evidenciando assim, a necessidade de maiores investimentos na área, logo, “a capacitação deve estar acompanhada de condições propícias para o desenvolvimento da prática”12:405.
Em 22 de janeiro de 2019, foi sancionada a lei n.º 17.706 que trata sobre as PICS no SUS de SC, sendo que estas devem ser implantadas conforme a PNPIC, além de contribuir para a resolutividade da rede pública de saúde13. Dados parciais do último relatório de monitoramento das PICS no Brasil em 2019, mostram que 245 municípios catarinenses ofertam PICS, considerando que este número pode estar subnotificado, tendo em vista a necessidade de o estabelecimento estar cadastrado com o código 134 (serviço especializado de PICS) para contabilização14. Ainda, cabe salientar que ao registrar uma vez uma PICS realizada, o município aparecerá como ofertante nas estatísticas governamentais, sendo que essa nem sempre é a realidade.
Como observado nos depoimentos, a oferta das PICS provém de iniciativas individuais que se extinguem com as adversidades. Apesar disto, é notório que as PICS estão em estágio avançado de implantação na APS do estado de SC, refletindo nos achados da presente pesquisa, no entanto, avalia-se haver um forte esforço individual dos profissionais da APS, com cursos e materiais frequentemente autofinanciados, e iniciando as ofertas com pouco apoio. Os resultados apontam que dentre os locais de atuação com as PICS, houve um predomínio expressivo da APS em detrimento de outros espaços. Pesquisa sobre a situação das PICS no Brasil aponta que, quase 80% delas ocorre na APS15,16. As adversidades observadas seguem um padrão com a presente pesquisa.
A PNPIC, na visão dos gestores, é a garantia de escolha do usuário pelo seu tratamento e assegura o acesso ao SUS, como princípio de universalização da assistência em saúde17. No entanto, é sabido que nem todos os gestores possuem tal visão. Estudo aponta que, embora os gestores/coordenadores compreendessem o contexto de inserção das PICS, possuem dificuldades e insegurança na conceituação das mesmas18. Tal aspecto é evidenciado também nos depoimentos do presente estudo. Ao incluir no SUS, práticas de cuidado marginalizadas, é preciso considerar e refletir o impacto que a PNPIC teve ao interferir no mercado de produtos e serviços da racionalidade biomédica19-20. Ao fazer tal reflexão, pode-se compreender as(os) enfermeiras(os) quando reforçam o desafio de aceitação das PICS por parte de gestores, profissionais e usuários/pacientes.
Pesquisa aponta que a maioria dos profissionais praticantes das PICS são profissionais convencionais da APS, que possuem uma formação prévia ou então foram capacitados em serviço, ficando assim, o acesso às PICS restrito ao local em que esses profissionais atuam15. “A presença das PICS nos serviços de saúde representa um avanço no cuidado, por sua abordagem centrada na saúde de sujeitos, comunidades e ambiente, sua significativa contribuição na unificação do cuidado/cura com a promoção da saúde e a prevenção de doenças, no autoconhecimento e autocuidado apoiados, para citar alguns de seus principais potenciais. Mas essas contribuições só são efetivas se a formação profissional em PICS obedecer a critérios rigorosos de qualidade e segurança”21:2.
Conforme é observado nas narrativas desta pesquisa, as(os) profissionais, em sua maioria, estão inseridos na APS e ofertam as PICS de modo complementar, alguns com maior aporte ou êxito que outros, por fatores inerentes às características da população, gestão e colegas. É importante destacar que, apesar de as PICS serem um potencial e se alinharem à lógica da APS, podem ser inseridas “[...] em equipes e serviços especializados que matriciem a APS, contribuindo para sua educação permanente (além de em espaços hospitalares, aqui não tematizados)” 15:183.
Pesquisa realizada com enfermeiros que atuavam em hospitais públicos da cidade do Rio de Janeiro, avaliando o uso das PICS nesse contexto, aponta que elas possuem pouco espaço22, pois o âmbito hospitalar continua centrado no modelo biomédico23 “[...] não se trata de enaltecer uma proposta terapêutica em detrimento de outras, mesmo porque, o pensamento sistêmico que embasa as PICS pressupõe abertura ao diálogo entre diferentes concepções, práticas e saberes. Mas, o que nos parece incoerente e merece atenção de modo a não reproduzir tal postura, é quando um profissional se compromete com uma intervenção integrativa e respalda sua prática seguindo um modelo reducionista. Afinal, o que devemos proporcionar ao usuário como um imperativo ético é a qualidade que imprimimos ao cuidado que desenvolvemos. Se, pautado em um modelo integrativo ou cartesiano, sejamos coerentes e consistentes em nossas escolhas e opções, em atenção, também, àquelas manifestas pelos sujeitos aos quais dedicamos nosso cuidado” 22:845.
As PICS fazem parte de um paradigma distinto do biomédico, sendo consideradas pertencentes a um paradigma integrativo24. Autores apontam que as PICS se aproximam muito da APS15. Nesse sentido, estudo aponta que “[..] preparar o profissional enfermeiro para situar-se entre os dois modelos de atenção à saúde é fundamental para que as PIC não sejam confundidas como mais uma ferramenta terapêutica aplicada na perspectiva biomédica convencional, ‘alopatizando’ as PIC [prática integrativa complementar] e enfraquecendo suas dimensões terapêuticas” 25:41. No que se refere à atuação dos enfermeiros, são notórias as alterações que vêm ocorrendo devido ao fortalecimento da consulta de enfermagem, regulamentada pela Lei do exercício da enfermagem n 7.498, de 25 de junho de 198626 e, pela regulamentação dos consultórios e clínicas de enfermagem recentemente, em 2018, pela Resolução COFEN nº 56827, alterada pela resolução COFEN nº 606/201928 Cabe refletir que de 2021, quando os resultados da pesquisa foram coletados, até 2024, tivemos a resolução COFEN nº 739 de 05 de fevereiro, que traz como competências do enfermeiro estabelecer e coordenar consultórios e clínicas de Enfermagem com foco em PICS, seguindo legislação vigente3.
Nesse ínterim, recente pesquisa que analisou no período de 1997 a 2015 a utilização do processo de enfermagem na prática da acupuntura. Este estudo aponta o fortalecimento do cuidado no tratamento e na reabilitação, a partir da consulta de enfermagem, quando implementada a acupuntura29, marcando os avanços que a enfermagem brasileira vem tendo quanto a sua autonomia e empoderamento no uso da acupuntura na consulta de enfermagem, o que pode servir de base para as demais PICS regulamentadas na atuação da profissão.
Nesse contexto, reafirma-se que a percepção de autonomia se associa com a constatação da resolutividade, contribuindo para o exercício profissional com liberdade e possibilidade de tomar decisões na presença de problemas de saúde relatados pelos usuários30.
Apesar da significância estatística da amostra quantitativa e da garantia de entrevistas com enfermeiras(os) das sete macrorregionais de saúde de SC, o presente estudo possui como principal limitação a captação de enfermeiras(os). Isso se deveu ao fato de que se concentraram no grande oeste e grande Florianópolis, pelo viés de pesquisadores estarem em maior concentração nesses locais.
A pesquisa mapeia a incorporação das PICS no processo de trabalho de enfermeiras(os) em SC, bem como a referência à percepção de autonomia pelas(os) profissionais, compondo as evidências científicas como um perfil inédito no estado e fortalecendo o papel de enfermeiras(os) em sua aplicação. Ainda, reiterando a posição de precursora nas PICS, a enfermagem destaca-se pela formação generalista próxima aos preceitos do cuidado integrativo. Recomenda-se que estudos avancem no aprimoramento da formação em PICS na enfermagem brasileira.
CONCLUSÃO
As PICS estão inseridas no cotidiano de trabalho de enfermeiras(os) em SC de forma mais expressiva no contexto da APS, por meio de atendimentos individuais. As enfermeiras da APS constituem o maior grupo da categoria com relação ao uso das PICS; esse contexto foi associado significativamente à maior percepção de autonomia, no entanto, as narrativas divergem sob alguns aspectos que fragilizam tal percepção, como as demandas burocráticas assumidas pelas(os) enfermeiras(os) e a falta de políticas públicas. Majoritariamente, nas narrativas, as(os) enfermeiras(os) percebem maior autonomia ao incorporar as PICS nas consultas de enfermagem, promovendo maior resolutividade, o que converge com o achado estatístico.
As(os) participantes deste estudo referiram que as regulamentações e normativas para o exercício profissional nas PICS, bem como protocolos clínicos assistenciais, poderiam apoiar as Práticas com maior respaldo.
A autonomia profissional conferida pelo uso das PICS aparece neste estudo como contraposição à hegemonia da medicalização.
AGRADECIMENTO
Agradecemos aos bolsistas PIBIC EM Giovana Soares de Moraes e Luiz Eduardo Santos Junges, e a todas as voluntárias da pesquisa pelas valiosas contribuições que possibilitaram a realização da pesquisa. Ademais, agradecemos a todas as pesquisadoras do ENFPICS.
Referências bibliográficas
-
1. Mildemberg R, Paes MR, Santos BA, Dalmolin IS, Brusamarello T. Práticas integrativas e complementares na atenção primária. Esc Anna Nery [Internet]. 2023 [cited 2024 Aug 29];27:e20220074. Available from: https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-2022-0074pt.
» https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-2022-0074pt. -
2. Conselho Federal de Enfermagem. Decisão COFEN nº 114/2019: Autoriza o registro da Associação Brasileira de Enfermeiros Acupunturistas e Enfermeiros de Práticas Integrativas - ABENAH no Conselho Federal de Enfermagem para fins de reconhecimento de títulos de especialização na área de Práticas Integrativas e Complementares [Internet]. 2019 [cited 2023 Dec 14]. Available from: https://www.cofen.gov.br/decisao-cofen-no-114-2019/
» https://www.cofen.gov.br/decisao-cofen-no-114-2019/ -
3. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN nº 739 de 05 de fevereiro de 2024: Normatiza a atuação da Enfermagem nas Práticas Integrativas e Complementares em Saúde [Internet]. 2024 [cited 2024 Mar 10]. Available from: https://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-739-de-05-de-fevereiro-de-2024/
» https://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-739-de-05-de-fevereiro-de-2024/ -
4. Freitas JR, Silva AJ, Silva JAA, Ramos JRB, Silva FMV. The importance of nurses in integrative and complementary practices in the unique health system. Saúde coletiva [Internet]. 2021 [cited 2024 Feb 18];11(63):5376-89. Available from: https://doi.org/10.36489/saudecoletiva.2021v11i63p5376-5389
» https://doi.org/10.36489/saudecoletiva.2021v11i63p5376-5389 -
5. Azevedo C, Moura CC, Corrêa HP, Mata LRF, Chaves ÉCL, Chianca TCM. Complementary and integrative therapies in the scope of nursing: Legal aspects and academic-assistance panorama. Esc Anna Nery [Internet]. 2019 [cited 2024 Feb 18];23(2):e20180389. Available from: https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-2018-0389
» https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-2018-0389 -
6. Ávila MES. Utilização de Práticas Integrativas e Complementares (PIC) por enfermeiros nos Centros de Saúde de Florianópolis [dissertation]. Florianópolis, SC(BR): Universidade Federal de Santa Catarina; 2022 [cited 2022 Feb 28]. Available from: https://repositorio.ufsc.br/bitstream/handle/123456789/242884/TCC.pdf?sequence=1&isAllowed=y
» https://repositorio.ufsc.br/bitstream/handle/123456789/242884/TCC.pdf?sequence=1&isAllowed=y - 7. Creswell JW, Clark VLP. Pesquisa de métodos mistos. 2nd ed. Porto Alegre, RS(BR): Penso; 2013. 288 p.
-
8. Conselho Federal de Enfermagem. Enfermagem em Números [Internet]. Brasília: Conselho Federal de Enfermagem; 2020 [cited 2021 Apr 05]. Available from: https://www.cofen.gov.br/enfermagem-em-numeros
» https://www.cofen.gov.br/enfermagem-em-numeros -
9. Campos RO. Talk to them! The interpretative work and the production of consensus in qualitative health research: Innovations from participatory design. Physis [Internet]. 2011 [cited 2024 Feb 16];21(4):1269-86. Available from: https://doi.org/10.1590/S0103-73312011000400006
» https://doi.org/10.1590/S0103-73312011000400006 -
10. Jantsch LB, Neves ET. “Tabela falante” como estratégia de integração de dados em uma pesquisa de métodos mistos. Esc Anna Nery [Internet]. 2023 [cited 2024 Aug 24];27:e20220029. Available from: https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-2022-0029pt.
» https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-2022-0029pt. -
11. Tesser CD, Santos MC, Silva EDC, Moré AOO, Pelachini FFT, Botelho LJ. Capacitação em auriculoterapia para profissionais do SUS de 2016-2017. REVISE [Internet]. 2020 [cited 2022 Mar 4];5:1-18. Available from: http://dx.doi.org/10.46635/revise.v5ifluxocontinuo.1769
» http://dx.doi.org/10.46635/revise.v5ifluxocontinuo.1769 -
12. Silva PHB, Barros LCN, Barros NF, Teixeira RAG, Oliveira ESF. Formação profissional em Práticas Integrativas e Complementares: o sentido atribuído por trabalhadores da Atenção Primária à Saúde. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2021 [cited 2024 Aug 29];26(2):399-408. Available from: https://doi.org/10.1590/1413-81232021262.40732020.
» https://doi.org/10.1590/1413-81232021262.40732020. -
13. Governo do Estado de Santa Catarina. Lei nº 17.706 de 22 de janeiro de 2019. Dispõe sobre as Práticas Integrativas e Complementares (PICs) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), no Estado de Santa Catarina [Internet]. 2019 [cited 2024 Aug 29]. Available from: https://leis.alesc.sc.gov.br/html/2019/17706_2019_lei.html
» https://leis.alesc.sc.gov.br/html/2019/17706_2019_lei.html -
14. Brasil. Ministério da Saúde. Relatório de Monitoramento Nacional das Práticas Integrativas e Complementares em Saúde nos Sistemas de Informação em Saúde [Internet]. Brasília, Ministério da Saúde, 2020 [cited 2022 Feb 21]. Available from: https://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/pics/Relatorio_Monitoramento_das_PICS_no_Brasil_julho_2020_v1_0.pdf.
» https://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/pics/Relatorio_Monitoramento_das_PICS_no_Brasil_julho_2020_v1_0.pdf. -
15. Tesser CD, Sousa IMC, Nascimento MC. Traditional and Complementary Medicine in Primary Health Care in Brazil. Saúde Debate [Internet]. 2018 [cited 2022 Mar 07];41(1):174-188. Available from: https://doi.org/10.1590/0103-11042018S112
» https://doi.org/10.1590/0103-11042018S112 -
16. Habimorad PHL, Catarucci FM, Bruno VHT, Silva IB, Fernandes VC, Demarzo MMP, et al. Potencialidades e fragilidades de implantação da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2020 [cited 2024 Apr 04];25(2):395-405. Available from: https://doi.org/10.1590/1413-81232020252.11332018
» https://doi.org/10.1590/1413-81232020252.11332018 -
17. Santos LSF, Medeiros WRC, Shiraishi R, Azevedo SF. As práticas integrativas e complementares em saúde na atenção primária a saúde: uma revisão integrativa. Rev Eletr Acervo Saúde [Internet]. 2023 [cited 2024 Apr 04];23:1. Available from: https://doi.org/10.25248/REAS.e11393.2023
» https://doi.org/10.25248/REAS.e11393.2023 -
18. Barros LCN, Oliveira ESF, Hallais JAS, Teixeira RAG, Barros NF. Práticas Integrativas e Complementares na Atenção Primária à Saúde: Percepções dos Gestores dos Serviços. Esc Anna Nery [Internet]. 2020 [cited 2024 Aug 29];24(2):e20190081. Available from: https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-2019-0081
» https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-2019-0081 -
19. Silva PHB, Oliveira ESF. Práticas integrativas e complementares na Atenção Primária à Saúde: percepções dos profissionais sobre a oferta dos serviços na região metropolitana de Goiânia. Physis [Internet]. 2023 [cited 2024 Aug 24];33:e33027. Available from: https://doi.org/10.1590/S0103-7331202333027
» https://doi.org/10.1590/S0103-7331202333027 -
20. Queiroz NA, Barbosa FES, Duarte WBA. Uso das Práticas Integrativas e Complementares em Saúde por profissionais dos Núcleos Ampliados de Saúde da Família e Atenção Básica. Physis [Internet]. 2023 [cited 2024 Apr 04];3:e33037. Available from: https://doi.org/10.1590/S0103-7331202333037
» https://doi.org/10.1590/S0103-7331202333037 -
21. Associação Brasileira de Saúde Coletiva. Nota técnica sobre formação em RM-PICS [Internet]. 2020 [cited 2021 Feb 17]. Available from: https://abrasco.org.br/nota-tecnica-sobre-formacao-em-rm-pics/
» https://abrasco.org.br/nota-tecnica-sobre-formacao-em-rm-pics/ -
22. Melo SCC, Santana RG, Santos DC, Alvim NAT. Complementary health practices and challenges of its applicability in hospital: Nurses’ point of view. Rev Bras Enferm [Internet]. 2013 [cited 2022 Feb 21];66(6):840-6. Available from: https://doi.org/10.1590/s0034-71672013000600005
» https://doi.org/10.1590/s0034-71672013000600005 -
23. Silva IG, Pereira EL, Silva CF, Brito KMS. Espaço multipics: a utilização das práticas integrativas e complementares como estratégia de cuidado na atenção à saúde do trabalhador. Rev Ciênc Plural [Internet]. 2022 [cited 2024 Aug 29];8:e25653. Available from: https://doi.org/10.21680/2446-7286.2022v8n1ID25653
» https://doi.org/10.21680/2446-7286.2022v8n1ID25653 -
24. Glass L, Lima NW, Nascimento MM. Práticas integrativas e complementares: o que diz a literatura da área em educação em ciências sobre essa questão sociocientífica? Alexandria: Rev Educ Ciênc Tecnol [Internet]. 2021 [cited 2022 Feb 28];14:1. Available from: https://doi.org/10.5007/1982-5153.2021.e72024
» https://doi.org/10.5007/1982-5153.2021.e72024 -
25. Novaes AM. Publicações sobre a atuação da(o) enfermeira(o) em consulta com práticas integrativas, destacando o Ayurveda [dissertation]. Florianópolis, SC(BR): Universidade Federal de Santa Catarina ; 2019 [cited 2022 Feb 28]. Available from: https://repositorio.ufsc.br/handle/123456789/202354
» https://repositorio.ufsc.br/handle/123456789/202354 -
26. Brasil. Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986: Dispõe sobre a regulamentação do exercício da enfermagem, e dá outras providências [Internet]. Diário Oficial da República Federativa do Brasil [Internet]. 1986 [cited 2022 Feb 28]. Available from: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l7498.htm.
» https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l7498.htm. -
27. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN n° 568/2018: alterada pela resolução COFEN n° 606/2019. Aprova o Regulamento dos Consultórios de Enfermagem e Clínicas de Enfermagem [Internet]. 2018 [cited 2024 Aug 29]. Available from: https://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-0568-2018/
» https://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-0568-2018/ -
28. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN n° 606/2019: Inclui na resolução n° 568, de 9 de fevereiro de 2018, Anexos contendo modelo de requerimento de cadastro de consultório e de clínicas de Enfermagem e modelo de registro de consultório e clínicas de enfermagem, no âmbito dos Conselhos Regionais de Enfermagem [Internet]. 2019 [cited 2024 Aug 29]. Available from: https://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-606-2019/
» https://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-606-2019/ -
29. Bousfield APS, Padilha MI, Bellaguarda MLR, Costa R. Processo de Enfermagem como potencializador da prática da acupuntura. Esc Anna Nery [Internet]. 2021 [cited 2024 Feb 15];25(4):e20200148. Available from: https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-2020-0148
» https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-2020-0148 -
30. Sousa MF. Práticas de Enfermagem no Contexto da Atenção Primária à Saúde (APS): Estudo Nacional de Métodos Mistos (Relatorio final). Núcleo de Estudos em Saúde Pública, Centro de Estudos Avançados Multidisciplinares (CEAM), Universidade de Brasília (UnB), Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) [Internet]. Brasília: Editora ECoS; 2022 [cited 2024 Aug 29]. Available from: https://www.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2022/06/Relatorio-Final-Web-1.pdf.
» https://www.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2022/06/Relatorio-Final-Web-1.pdf.
NOTAS
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ORIGEM DO ARTIGO
Extraído da pesquisa multicêntrica intitulada - Estudo brasileiro: inquérito nacional sobre o perfil educacional e profissional de enfermeiros(as) de saúde integrativa e práticas tradicionais- ENFPICS, que envolveu a participação da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (proponente), Universidade Federal de Santa Maria, Universidade Federal do Rio Grande, Universidade Federal de Sergipe, Universidade Federal de Catalão, Universidade Federal do Acre, Universidade Federal do Espírito Santo, Universidade Federal de Goiás, Universidade Estadual de Campinas, Instituto Aggeu Magalhães- Fiocruz PE e Grupo Hospitalar Conceição, desenvolvida de 2021 até o presente momento.
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FINANCIAMENTO
Apoio financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), chamada CNPq/MCTI/FNDCT Nº 18/2021 - Faixa A - Grupos Emergentes, número do processo 404534/2021-0, Brasil. Apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) - Código de Financiamento 001, Brasil.
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APROVAÇÃO DE COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
Aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, parecer n.º 4.618.324/2021, Certificado de Apresentação para Apreciação Ética 43306921.6.0000.5347.
