PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA NO ADULTO: CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DE CHECKLIST

RESUMO

Objetivo:   construir e validar o conteúdo e a aparência de um checklist para a verificação, à beira leito, de cuidados preventivos à Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica em Unidade de Terapia Intensiva adulto.

Método:  pesquisa metodológica, desenvolvida no período de julho de 2022 a junho de 2023, em duas etapas: construção do checklist e validação do conteúdo e aparência. O instrumento foi submetido à avaliação de 23 especialistas (enfermeiros, médicos, fisioterapeutas e odontólogos). Avaliou-se os critérios de clareza e relevância, bem como a aplicação do Suitability Assessment of Materials, com pontuação por meio de escala do tipo Likert. O consenso entre os especialistas foi mensurado pelo Índice de Validade de Conteúdo. Considerou-se válido o item com mais de 80% de concordância.

Resultados:  a primeira versão do instrumento foi construída com quatro domínios e 34 itens. Após a validação, realizou-se modificações em três itens, desvinculação de um domínio e exclusão de outro domínio devido à concordância inferior a 0,80. Assim, a versão final do checklist está composta por quatro domínios distribuídos em 22 itens, sendo três itens no domínio Identificação do Paciente, sete itens do domínio Informações Clínicas, nove itens no domínio Práticas Essenciais e três itens no domínio Abordagens Adicionais. O checklist apresentou ótima consistência interna, com valor de 0,972 através do Alfa de Cronbach.

Conclusão:  o checklist foi considerado válido e a sua utilização pode contribuir como importante ferramenta para a prevenção da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica no paciente adulto.

DESCRITORES:
Pneumonia associada à ventilação mecânica; Cuidados críticos; Prevenção de doenças; Lista de checagem; Estudo de validação

ABSTRACT

Objective:  this study aims to develop and validate the content and appearance of a bedside checklist for preventive care against Ventilator-Associated Pneumonia in adult Intensive Care Units.

Method:  a methodological research study was conducted from July 2022 to June 2023 in two phases: the development of the checklist and the validation of its content and appearance. The instrument was evaluated by 23 experts (nurses, physicians, physiotherapists, and dentists). The evaluation criteria focused on clarity and relevance, as well as the application of the Suitability Assessment of Materials, with scoring conducted using a Likert scale. Consensus among the experts was measured using the Content Validity Index, with items achieving over 80% agreement considered valid.

Results:  the first version of the instrument comprised four domains and 34 items. Following validation, modifications were made to three items, one domain was detached, and another was excluded due to an agreement score below 0.80. The final version of the checklist consists of four domains distributed across 22 items: three items in the Patient Identification domain, seven items in the Clinical Information domain, nine items in the Essential Practices domain, and three items in the Additional Approaches domain. The checklist demonstrated excellent internal consistency, with a Cronbach’s alpha value of 0.972.

Conclusion:  the checklist was considered valid and could serve as an essential tool for preventing Ventilator-Associated Pneumonia in adult patients.

DESCRIPTORS:
Ventilator-associated pneumonia; Critical care; Disease prevention; Checklist; Validation study

RESUMEN

Objetivo:   construir y validar el contenido y la apariencia de un checklist para la verificación a pie de cama de la atención preventiva de la Neumonía Asociada a la Ventilación en una Unidad de Cuidados Intensivos de adultos.

Método:  investigación metodológica, desarrollada de julio de 2022 a junio de 2023, en dos etapas: construcción del checklist y validación de contenido y apariencia. El instrumento fue sometido a evaluación por 23 especialistas (enfermeros, médicos, fisioterapeutas y odontólogos). Se evaluaron los criterios de claridad y pertinencia, así como la aplicación de la Suitability Assessment of Materials, con puntajes mediante una escala tipo Likert. El consenso entre los jueces se midió por medio del Índice de Validez de Contenido. Se consideró válido el ítem con más del 80% de acuerdo.

Resultados:  la primera versión del instrumento se construyó con cuatro dominios y 34 ítems. Luego de la validación se realizaron modificaciones en tres ítems, desvinculando un dominio y excluyendo otro por concordancia inferior a 0,80. Así, la versión final del checklist se compone de cuatro dominios distribuidos en 22 ítems, con tres ítems en el dominio de Identificación del Paciente, siete ítems en el dominio de Información Clínica, nueve ítems en el dominio de Prácticas Esenciales y tres ítems en el dominio de Enfoques Adicionales. El checklist presentó excelente consistencia interna, con un valor de 0,972 utilizando el Alfa de Cronbach.

DESCRIPTORES:
Pneumonia associada a ventilación mecánica; Cuidados críticos; Prevención de enfermedades; Checklist; Estudio de validación

INTRODUÇÃO

A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) adulto compreende um ambiente complexo, que assiste pacientes com doenças graves e instáveis, no qual são realizados procedimentos invasivos para a manutenção da vida. Estes podem aumentar o risco de Infecções Relacionadas à Assistência em Saúde (IRAS), conceituadas como infecções adquiridas durante os processos dos cuidados em saúde e que configuram um grande problema de saúde pública. Constituem-se como eventos adversos (EA) frequentes na prestação de cuidados de saúde, afetando diretamente a segurança dos pacientes. Essas infecções contribuem significativamente para morbidade, mortalidade e sobrecarga financeira tanto para os pacientes e suas famílias quanto para os sistemas de saúde^1-2.

As IRAS incluem a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), infecção urinária associada ao cateter vesical (ITU-AC), infecção da corrente sanguínea relacionada ao cateter venoso central (ICSRC), entre outras. No contexto da PAV, trata-se de uma infecção do parênquima pulmonar adquirida por pacientes submetidos a suporte ventilatório, como a ventilação mecânica por pelo menos 48 horas, pela intubação endotraqueal. A taxa de mortalidade destes pacientes é expressiva, correspondendo a 10% e, em casos de fator etiológico de microrganismos multirresistentes, chega a 40%³. Esta expressiva prevalência está relacionada ao potencial de mortalidade do micro-organismo, ao uso de antibioticoterapia, à patologia de base, ao aumento de dias em uso de ventilação mecânica e de dias de internação. Neste sentido, medidas preventivas devem ser empregadas³.

Para que seja suprida toda a demanda de um paciente crítico, ofertando uma assistência adequada, faz-se necessário intervenções interdisciplinares. Estas devem incluir ações de prevenção e de boas práticas assistenciais, como o desenvolvimento de protocolos que facilitem a adoção de ações diárias e minimizem os riscos em que o paciente está exposto⁴.

No que tange aos profissionais envolvidos na assistência ao paciente acometido pela PAV, o enfermeiro possui um papel de referência e liderança na equipe, pois ele gerencia o cuidado a ser prestado, realiza condutas preventivas e terapêuticas com ênfase nas IRAS, com consequente melhorias na qualidade da assistência e na segurança do paciente⁵.

Dentre essas intervenções preventivas, destacam-se os protocolos e checklists que, por serem fundamentados em evidências científicas, tornam o processo de avaliação confiável e fidedigno. O uso desses instrumentos tem sido recorrente, visto que propiciam segurança e reduzem danos aos pacientes desde que utilizados de forma periódica e com os itens em conformidade para a prevenção de determinada infecção^4,6.

Nessa perspectiva, encontram-se as novas diretrizes para os cuidados clínicos na prevenção da PAV, atualizadas no ano de 2022 pela The Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA), baseadas nas orientações de mais de 100 especialistas de todo o mundo⁷. Para tanto, cabe a cada instituição analisar e instrumentalizar a melhor forma para a aplicação das atualizações da SHEA, as quais necessitam estar melhores traduzidas para a prática.

Neste sentido, este estudo reuniu uma equipe de especialistas na área de terapia intensiva adulto, que se debruçou sobre as diretrizes da SHEA e elaborou um instrumento reunindo e sintetizando as informações, para que enfermeiros, fisioterapeutas, odontólogos e médicos tenham em mãos um checklist que os auxiliem diariamente na prática da prevenção da PAV. Trata-se de um lembrete diário para as práticas baseadas em evidências, auxiliando a reduzir a falta de informações, com padronização de uma conduta reprodutível para os profissionais de saúde com vistas à prevenção da PAV e, consequentemente, maior segurança ao paciente⁶. Diante do exposto, esta pesquisa objetivou construir e validar o conteúdo e a aparência de um checklist para a verificação, à beira leito, de cuidados preventivos à Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica em unidade de terapia intensiva adulto.

MÉTODO

Pesquisa metodológica, quantitativa e descritiva. Este tipo de estudo é utilizado para verificar os métodos de obtenção, organização e análise de dados, com objetivo de elaborar, validar e avaliar instrumentos e técnicas para o contexto da pesquisa. Foi desenvolvida de julho de 2022 a junho de 2023, em duas fases, sendo: 1) elaboração do checklist; e 2) validação do conteúdo e aparência.

A construção do checklist considerou como fonte de dados as diretrizes estabelecidas pela SHEA⁷ no ano de 2022, que trouxe novas recomendações para os cuidados clínicos da equipe multiprofissional para a prevenção da PAV. Outras fontes foram consultadas, tais como: a legislação dos conselhos de classe de Enfermagem, Fisioterapia e Medicina, que ampara a atuação destes profissionais diante do paciente em ventilação mecânica, as recomendações nacionais do Ministério da Saúde e da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), as internacionais da Organização Mundial de Saúde e guidelines referentes ao tema.

O processo de validação ocorreu on-line em uma rodada. A amostra foi selecionada por meio de busca na Plataforma Lattes de Currículos do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq (http://lattes.cnpq.br/) e por indicação de especialistas (técnica snowball).

A seleção dos especialistas ocorreu com o auxílio do sistema de pontuação de especialistas do modelo de validação de conteúdo de Fehring⁸, adaptado para direcionar a escolha de profissionais com perfil voltado à terapia intensiva adulto. Buscou-se o mínimo de cinco pontos, considerando os seguintes critérios: mestrado e doutorado na área de formação ou afins, tese ou dissertação na área cuidados com ventilação mecânica (quatro pontos), pesquisa em pneumonia associada à ventilação ou terapia intensiva adulto (três pontos), artigo publicado na área em periódico indexado Qualis B1 a A1 (três pontos), experiência de no mínimo um ano em terapia intensiva adulto.

Desse modo, convidou-se 162 especialistas (enfermeiros, médicos, fisioterapeutas e odontólogos) para participarem da pesquisa, por meio de mensagem via correio eletrônico/e-mail ou pelo aplicativo WhatsApp, contendo um link de acesso ao Google Forms para assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), de modo anônimo. A escolha por convidar especialistas das áreas de atuação supracitadas se deve ao fato de atuarem diretamente na assistência aos pacientes críticos nas UTIs, mediante as ações propostas pelos guidelines na prevenção de PAV. Destaca-se que os guidelines são construídos a partir de evidências científicas robustas para que possam ser utilizados efetivamente na assistência e são revistos periodicamente a fim de contemplar as melhores evidências.

Para tanto, realizou-se duas tentativas de envio do convite aos especialistas, com espaçamento de 15 dias em cada ferramenta (e-mail e Whatsapp). Para aqueles(as) que já haviam respondido, cancelou-se a segunda postagem com o convite e formulário de avaliação. Dessa forma, aqueles(as) que, mesmo após as duas tentativas de convite, não responderam à pesquisa, foram automaticamente excluídos do estudo, tendo em vista os pesquisadores entenderem que não possuíam interesse em respondê-la. Assim, a amostra de especialistas da validação de conteúdo e aparência foi composta por 23 especialistas que atenderam aos critérios estabelecidos, de acordo com os conceitos da Psicometria que recomenda de seis a 20 especialistas⁹.

O instrumento para a coleta de dados foi construído por meio da ferramenta eletrônica Google Forms, composto por três momentos: 1) caracterização dos especialistas; 2) análise da pertinência do conteúdo do checklist, considerando os critérios psicométricos da clareza e relevância/pertinência⁹; 3) julgamento da aparência do checklist, mediante os critérios adaptados do “Suitability Assessment of Materials” (SAM) para avaliação de requisitos: conteúdo; linguagem; ilustrações; layout; motivação e usabilidade¹⁰.

Na segunda e na terceira etapa, o instrumento de coleta de dados foi organizado por meio de uma escala tipo Likert, contendo graus de concordância de 1 a 4. Sendo assim, na etapa 2, o critério clareza foi avaliado como 1. Incompreensível; 2. Pouco compreensível; 3. Compreensível; 4. Totalmente compreensível, enquanto a relevância/pertinência como 1. Irrelevante; 2. Pouco relevante; 3. Relevante; 4. Totalmente relevante) e espaços para comentários/sugestões de escrita.

Na etapa 3, para avaliação dos itens, também foram consideradas as opções 1. Inadequado; 2. Parcialmente adequado; 3. Adequado; 4. Totalmente adequado. Ao final de cada requisito avaliado, deixou-se um espaço aberto para comentários ou sugestões para as possíveis inadequações. Os dados foram analisados por meio da estatística descritiva (frequências absolutas e relativas, mínimo, máximo, média, mediana e desvio padrão).

Para validação do checklist, utilizou-se o Índice de Validade de Conteúdo (IVC), que avalia a proporção de especialistas em concordância sobre determinados aspectos do instrumento e de seus itens. O Level Content Validity Index (I-CVI) foi aplicado para avaliar a concordância entre os especialistas em cada item de avaliação, sendo calculado a partir do número de especialistas avaliando o item como relevante/claro e muito relevante/muito claro. O Scale-Level Content Validity Index, Average Calculation Method (S-CVI/AVE) foi atribuído para mensurar a proporção dos itens da escala avaliados como relevante e muito relevante para cada especialista. Validou-se os itens com IVC ≥ a 0,80¹¹. Para analisar se a proporção de concordância quanto à adequação e pertinência do checklist foi estatisticamente igual ou superior a 0,8, realizou-se o teste binomial com nível de significância de 5%¹². Para verificar a consistência interna do instrumento, calculou-se o coeficiente de Alfa de Cronbach¹³.

A condução do estudo seguiu as prerrogativas da lista de verificação Guidelines for Reporting Reliability and Agreement Studies (GRRAS), a qual auxilia na confiabilidade da apresentação dos resultados de estudos de concordância¹⁴.

RESULTADOS

O estudo das diretrizes estabelecidas pela The Society for Healthcare Epidemiology of America⁷ possibilitou identificar os conteúdos para elaboração do checklist para prevenção da PAV.

A caracterização sociodemográfica da amostra de 23 participantes mostrou que tinham idade entre 26 e 63 anos, com média 43,10 (DP ± 9,3), predominantemente do sexo feminino (n=14;60,9%). Quanto à localização dos especialistas, dez (43,5%) são da região Sul, nove (39,1%) Sudeste, dois (8,7%) Nordeste e dois (8,7%) Centro-oeste. Quanto à formação, 11 (47,8%) mencionaram ser enfermeiros, seis (26,1%) eram médicos, quatro (17,4%) fisioterapeutas e dois (8,7%) odontólogos. A titulação variou, sendo nove (39,1%) doutores, nove (39,1%) mestres e cinco (21,7) especialistas.

Inicialmente, a primeira versão do instrumento foi estruturada com 34 itens distribuídos em 4 domínios. Domínio 1: Identificação do Paciente (9 itens); Domínio 2: Práticas Essenciais (9 itens); Domínio 3: Abordagens adicionais (3 itens); Domínio 4: Não recomendados (13 itens). Cada item foi analisado separadamente, exceto os itens do domínio 4, que possuíam uma única avaliação sobre a sua totalidade. Quanto à análise da clareza e da relevância do checklist, o domínio “não recomendado” apresentou IVC <0,80 em relação a sua relevância (Tabela 1).

Tabela 1-
Análise pelos especialistas da clareza e relevância dos itens do checklist. Caxias do Sul, RS, Brasil, 2023. (n=23).

Variáveis	Alfa de Cronbach	S-CVI*
Identificação do paciente
Clareza	0,882	0,99
Relevância	0,862	0,96
Práticas Essenciais
Clareza	0,911	0,89
Relevância	0,774	0,95
Abordagens adicionais
Clareza	0,911	0,92
Relevância	0,813	0,89
Não recomendados
Clareza	-	0,86
Relevância	-	0,78
Avaliação geral do checklist
Clareza	0,920	0,94
Relevância	0,887	0,94

• *Média de proporção de relevância.

Pontuou-se com clareza inferior a 0,80, os itens 12 e 13 (Tabela 2). Os especialistas sinalizaram que houve dificuldades para entendimento da questão que era proposta. A partir dessas recomendações, os itens sofreram modificações na versão final para maior clareza. O domínio 4 foi excluído, atendendo às sugestões dos especialistas, a fim de evitar confusão (Figura 1).

Tabela 2-
Consenso entre os especialistas acerca do conteúdo do checklist. Caxias do Sul, RS, Brasil, 2023. (n=23).

Domínios / Itens	Clareza	Relevância
Identificação do paciente
1. Nome do paciente	1,00	0,95
2. Data de nascimento	1,00	0,91
3. Data de internação na UTI	1,00	0,95
4. Data de extubação	1,00	1,00
5. Data de reintubação	1,00	1,00
6. Troca do TOT	1,00	1,00
7. Data da intubação	1,00	1,00
8. Local da intubação	0,95	0,91
9. Data de traqueostomia	1,00	0,95
Práticas Essenciais
10. Faz uso de Cateter Nasal de Alto Fluxo (CNAF)	0,95	0,91
11. Faz uso de Ventilação Mecânica não Invasiva (VNI)	0,95	0,91
12. Apresenta redução da sedação	0,69	0,95
13. Faz uso de medicamentos multimodais e/ou benzodiazepínicos para controle da agitação	0,78	0,95
14. Realiza exercícios e mobilização precoce	0,91	1,00
15. Mantém elevação da cabeceira do leito de 30° à 45°	0,95	1,00
16. Mantém higiene bucal com escovação e sem clorexidina	0,91	0,95
17. Realizada troca do circuito do ventilador quando sujidade ou mau funcionamento	0,95	0,95
18. Iniciado nutrição enteral em até 48 horas após a internação	0,95	0,91
Abordagens adicionais
19. Faz uso de tubo endotraqueal com drenagem de secreção subglótica	0,95	0,91
20.Considera-se a possibilidade de traqueostomia precoce	0,91	0,87
21.Apresenta alimentação pós-pilórica em vez de gástrica	0,91	0,87
Não recomendado	0,87	0,78

Figura 1-
Versão validada do checklist para prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica. Caxias do Sul, RS, Brasil, 2023.

Quanto à confiabilidade interna por meio do coeficiente de Alfa de Cronbach, apesar de os itens 16 e 17 apresentarem uma baixa confiabilidade, o instrumento geral obteve valor final de 0,972, demonstrando uma consistência interna quase perfeita.

No que se refere à validação geral do checklist (conteúdo e aparência) (Tabela 3), 11 (47,8%) dos especialistas consideraram não esclarecedor (IVC 0,73), contudo a média do requisito motivação foi superior a 0,80. No requisito usabilidade, nove (39,1%) especialistas opinaram que a proposta não retrata os aspectos-chave que deveriam ser reforçados (IVC 0,73). Diante do exposto, a usabilidade foi o único requisito que não atingiu o IVC médio superior a 0,80 (Tabela 3).

Tabela 3-
Consenso entre os especialistas para os itens de avaliação geral do checklist, de acordo com o instrumento “Suitability Assessment of Materials”, adaptado. Caxias do Sul, RS, Brasil, 2023. (n=23).

Itens avaliados	Concordância (%)		I-CVI†
Conteúdo	A‡	TA§
1. Atende aos objetivos propostos	10(43,5)	10(43,5)	0,87
2. O conteúdo está dividido de forma coerente	7(30,4)	14(60,9)	0,91
3. Atende às necessidades do público-alvo	7(30,4)	13(56,5)	0,86
4. Existe lógica na sequência das informações	7(30,4)	13(56,5)	0,86
5. É relevante para ser informado ao público-alvo	8(34,8)	12(52,2)	0,87
6. Está correto do ponto de vista científico	8(34,8)	11(47,8)	0,82
S-CVI*	34,1	52,9	0,87
Linguagem
7. A redação é compatível com o público-alvo	8(34,8)	14(60,9)	0,95
8. As frases são atrativas e não cansativas	9(39,1)	12(52,2)	0,91
9. Existem clareza e objetividade no texto	8(34,8)	12(52,2)	0,87
S-CVI*	36,2	55,1	0,91
Layout
10. O tamanho e fonte da letra favorecem a leitura	6(26,1)	15(65,2)	0,91
11. As cores utilizadas no checklist viabilizam a leitura	6(26,1)	16(69,6)	0,95
12. A disposição dos itens é organizada	8(34,8)	14(60,9)	0,95
13. O tamanho do checklist é coerente	8(34,8)	12(52,2)	0,87
14. A composição visual está atrativa e bem organizada	7(30,4)	14(60,9)	0,91
S-CVI*	30,4	61,7	0,92
Motivação
15. O leitor é incentivado a prosseguir a leitura	11(47,8)	11(47,8)	0,95
16. O checklist é esclarecedor	6(26,1)	11(47,8)	0,73
S-CVI*	37,0	47,8	0,84
Usabilidade
17. Os itens do checklist retratam aspectos-chave que devem ser reforçados	8(34,8)	9(39,1)	0,73
18. Está adequado para ser usado por profissionais de saúde na assistência ao paciente adulto crítico	10(43,5)	9(39,1)	0,82
S-CVI*	39,1	39,1	0,78
S-CVI/AVE||	34,3	53,6	0,87
Alfa de Cronbach	-	-	0,972

• ^†
  Índice de Validade de Conteúdo no nível do instrumento; ^‡Adequado; ^§Totalmente adequado; *Média de proporção de relevância; ^||Proporção de relevância.

Após a validação do conteúdo e aparência, o checklist para prevenção de PAV foi produzido a versão final com 4 domínios distribuídos em 22 itens, sendo três itens no Domínio Identificação do Paciente, sete itens do Domínio Informações Clínicas, nove itens no Domínio Práticas Essenciais e três itens no Domínio Abordagens Adicionais (Figura 1).

DISCUSSÃO

A construção e validação de um checklist para prevenção de PAV no contexto do paciente adulto se mostra efetiva e promissora à medida que auxilia no cuidado e na assistência como um todo e avalia as condições necessárias para um cuidado seguro a esse paciente, alicerçado em evidências científicas que promovam a melhoria contínua. Além disso, para o sucesso dos resultados acerca desta IRAS, torna-se crucial que este instrumento seja acompanhado da mudança de cultura com o engajamento ativo das equipes interdisciplinares⁴.

Esta constatação foi igualmente observada pelos pesquisadores deste estudo, que identificaram que, para prevenir a PAV, é necessário elencar prioridades que refletiram na construção do checklist, a partir da avaliação das necessidades da UTI e a realidade dos pacientes internados. A demonstração que as ações realizadas pela equipe multiprofissional possam contribuir ou prejudicar a internação dos pacientes graves, leva a necessidade do desenvolvimento de novas tecnologias, com o intuito de ofertar uma assistência mais eficiente, proporcionando um melhor prognóstico, segurança na assistência, prevenção de infecções e conforto aos pacientes.

A utilização de medidas de prevenção da PAV é apresentada como uma ação necessária que, quando aplicadas, contribuem para a redução da sua ocorrência. Todavia, apesar disso, ainda há falta de padronização e instrumentos com medidas de prevenção da PAV¹⁵. As atualizações da SHEA relacionadas à PAV, publicadas com a colaboração de mais de 100 especialistas em todo o mundo, trouxeram melhorias referentes às práticas essenciais para prevenção, além de abordagens especiais, ações que não são mais recomendadas e ações que não trazem impacto na redução das taxas de PAV no paciente adulto. O compilado criado possui objetivo de ajudar nas práticas de maior rendimento para prevenção de eventos associados ao ventilador mecânico em pacientes intubados⁷.

Nessa perspectiva, a elaboração de um checklist baseado em evidências científicas que possam orientar os profissionais nos processos para prevenção da PAV se mostra como uma ferramenta útil para ampliar a segurança ao paciente.

Sendo assim, é essencial a validação do conteúdo e da aparência do instrumento, além de avaliar a confiabilidade e torná-lo seguro e confiável para o uso nos serviços¹⁶. O modelo de critérios de Fehring, adaptado para essa pesquisa, permitiu selecionar especialistas com experiência na assistência, no ensino e na pesquisa, contribuindo no processo de validação e na confiabilidade do instrumento⁸. Dessa forma, foi possível atrelar a experiência prática de profissionais da área de UTI, bem como educadores e pesquisadores que possuem conhecimento sobre os processos do desenvolvimento de tecnologias e sua aplicação, e vislumbram a viabilidade de inserção destas nos ambientes de ensino e de assistência á saúde.

O instrumento foi validado por profissionais da equipe multidisciplinar com experiência profissional prévia em UTI: enfermeiros, médicos, fisioterapeutas e odontólogos, pois se entende que a responsabilidade da prevenção de PAV é inerente a todos. Entretanto, o enfermeiro possui um papel de destaque na equipe, uma vez que faz parte de sua função realizar condutas preventivas e terapêuticas nas IRAS e melhorar a qualidade da assistência e segurança do paciente⁵.

Com relação ao checklist, ele se inicia com a identificação do paciente (Domínio 1). A identificação correta do paciente é a primeira das seis Metas Internacionais para Segurança do Paciente, que possui o objetivo de minimizar a ocorrência de riscos durante a prestação da assistência, reduzindo ou eliminando os eventos adversos que possam causar danos ao paciente^17-18. O instrumento desta pesquisa escolheu como indicador de identificação o nome do paciente e a data de nascimento, tendo em vista que no protocolo de identificação do paciente propostos pelo Programa Nacional de Segurança do Paciente é indicado o uso de pelo menos dois identificadores para o paciente¹⁹. Após sugestões de especialistas quanto à possibilidade de pacientes homônimos, acrescentou-se também o indicador prontuário. Os resultados na avaliação deste domínio, quanto à clareza e relevância, demonstraram excelência. Optou-se por alterar a escrita do item 8 para melhor entendimento conforme sugestão de um especialista, apesar do item apresentar bons resultados nas avaliações. Conforme opiniões dos especialistas, que expressaram que o domínio continha uma coleta de dados além da identificação do paciente, decidiu-se o desmembramento do domínio, criando um novo, intitulado como Informações Clínicas, com a descrição de dados relacionados à intubação, extubação e reintubação.

Embora a SHEA tenha trazido uma importante contribuição para a construção do conhecimento na área da saúde, alguns especialistas questionaram sobre a retirada da clorexidina na prática da higiene bucal aos pacientes em ventilação mecânica. Embora o item 16, relacionado a essa prática, tenha apresentado clareza e relevância acima do recomendado, alguns participantes do estudo pontuaram que as novas recomendações não levaram em consideração revisões que demonstraram eficácia do uso da clorexidina na prevenção, além das novas recomendações não apontarem qual seria a nova recomendação para uso.

Um estudo realizado sobre os enxaguantes bucais trouxe apontamentos quanto ao seu uso aumentar o risco de mortalidade, além de existirem dados conflitantes sobre o uso dos enxaguatórios bucais serem necessários como parte da higiene bucal diária. Apesar disso, o estudo concluiu que eles podem ser usados diariamente a fim de controlar a incidência da PAV, apesar de não apresentarem eficácia na mortalidade, na duração da ventilação mecânica e na colonização das bactérias em pacientes adultos¹⁸.

Nos itens 12 e 13 das Práticas Essenciais, sugeriu-se alterações na descrição das perguntas por dificuldades na clareza, apesar da concordância quanto à relevância dos itens. Devido ao resultado da avaliação representar que podem ocorrer fragilidades na compreensão dos itens, fez-se ajustes para trazer melhor esclarecimento do objetivo das questões. O domínio Abordagens adicionais não necessitou de ajustes por apresentar clareza e relevância com pontuação acima do nível recomendado.

Os Critérios de Avaliação foram modificados devido a comentários dos especialistas. Inicialmente, eles eram: conforme, não conforme, não se aplica e contraindicado. Alguns especialistas trouxeram que classificar os itens em conforme e não conforme pareciam trazer uma imputação punitiva. Dessa forma, para melhorar a descrição, decidiu-se alterar os Critérios de Avaliação de conforme para sim e não conforme para não.

Outra readequação realizada no instrumento foi no domínio “Não recomendados”. Conforme a opinião dos especialistas, justificando a pontuação, eles remeteram que o domínio deixou o checklist extenso e poluído de informações, trazendo confusão sobre a necessidade desses itens estarem no instrumento. Para adequar-se às recomendações, retirou-se o domínio, entendendo que não faz necessário o seu uso no instrumento.

Ressalta-se que, durante a avaliação dos especialistas, foram realizadas adaptações e remoções de itens do checklist, semelhantes ao processo de validação de um checklist multidisciplinar para rounds em terapia intensiva²⁰. Isso ocorreu porque embora os itens do instrumento tenham apresentado boa relevância, os especialistas recomendaram sugestões de reformulação ou exclusão de itens, visando aprimorar a clareza do checklist.

Os checklists são ferramentas elementares para a segurança do paciente. Estes possibilitam minimizar as falhas na assistência em saúde e também favorecem a execução de atendimento de excelência²¹. O uso desses instrumentos facilita na avaliação dos cuidados dos profissionais de saúde. Nesse contexto, estudiosos defendem que ao adotarem abordagens embasadas em evidências para embasar as decisões, os profissionais têm como objetivo aprimorar a prática de cuidados, fundamentando-a no conhecimento técnico-científico²².

Estudo clínico realizado no Irã com pacientes internados nas unidades de terapia intensiva dos hospitais que estavam sob ventilação mecânica observou que a implementação de diretrizes para o controle de infecção poderia reduzir expressivamente a incidência de PAV e seus indicadores diagnósticos em pacientes internados em UTI. De igual forma, aponta que os enfermeiros são aconselhados a usar essas diretrizes para prevenir a PAV em pacientes internados na UTI^15,17.

Estudo de caráter semelhante identificou que, antes da aplicação de um checklist, havia uma média de 3,22 casos de PAV, e após a instituição deste, o valor reduziu significativamente para 0,33 (p=0,001), sendo igualmente acompanhado pelos dias em ventilação mecânica⁴.

Para assegurar a confiabilidade desse instrumento, tornando-o seguro para ser utilizado em serviços de terapia intensiva adulto, tornou-se indispensável o processo de validação. Os resultados provenientes da avaliação realizada por especialistas desempenharam um papel fundamental na qualificação do instrumento, contribuindo significativamente para o aprimoramento do modelo de checklist. Outro impacto positivo com a utilização de checklist no contexto da PAV diz respeito ao tempo de uso da ventilação mecânica, que era de 157 dias e passou para 133 (p=0,037), com o desfecho de densidade de PAV de 21,62m, passou para 2,82 (p=0,003). Com isso, ocorreu a redução dos casos de PAV de 4,9% ao mês em uma unidade de terapia intensiva adulto⁴.

A porcentagem de especialistas que avaliaram o checklist como um instrumento benéfico para a prevenção de PAV foi considerada satisfatória. Mediante ao nível de concordância, mantendo-se acima do recomendado quanto ao seu conteúdo e aparência, o checklist representa ser uma ferramenta viável a ser implementada em serviços de terapia intensiva adulto.

Enquanto limitação do estudo, destaca-se não ter sido realizada uma segunda rodada de validação, para que IVC’s como da usabilidade pudessem ter score melhor. Essa limitação será suprida com a continuidade do processo de validação, o qual se dá ao longo do tempo, pois após o uso desta ferramenta poderá ser observada a necessidade de ajustes no Checklit pelos próprios profissionais que o utilizam ou até mesmo novas evidências recomendadas para a prevenção de PAV, e também a especificidade de ser um instrumento destinado apenas ao paciente adulto. Recomenda-se a realização de pesquisas para elaboração e validação de instrumentos relacionados aos demais cenários de terapia intensiva, como neonatal e pediátrico.

A pesquisa apresenta contribuições para a área de Enfermagem acerca do instrumento possuir um caráter de inovação, ao traduzir para os profissionais de saúde do Brasil as recomendações internacionais recentemente atualizadas. Todo o instrumento foi construído com potencial de transformação do processo de trabalho em saúde na terapia intensiva, contendo uma linguagem acessível aos profissionais e o propósito de atualização das práticas nesse cenário. Com isso, acredita-se que a partir desta pesquisa as equipes multidisciplinares podem ter como subsídio para sua prática laboral a utilização do checklist construído neste estudo.

O painel de profissionais de várias áreas auxiliou na validação, por possuir especialistas de diferentes lugares do Brasil, englobando quatro regiões do país. O fato desta validade ter proporções nacionais auxilia na disseminação do conhecimento. Pesquisas futuras com esse instrumento serão desenvolvidas no que se refere a qualificar e melhorar a sua usabilidade, com nova rodada de validação a fim de melhor a pontuação dos itens com IVC<0,80. Pesquisas de implementação no campo prático de terapia intensiva adulto, com vistas a avaliar a efetividade no uso do checklist no cotidiano também serão realizadas.

CONCLUSÃO

A elaboração do checklist para prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica no adulto foi construída com base nas atualizações da The Society for Healthcare Epidemiology of America de 2022. O processo para validação do conteúdo e da aparência se deu através de um grupo de especialistas que consideraram o instrumento válido e indicaram a sua utilização nos serviços de terapia intensiva adulto. Portanto, o uso do checklist consiste em um importante meio na prevenção da PAV, buscando sempre a segurança do paciente e a melhoria contínua do processo de prevenção.

Referências bibliográficas

• 1. Szabó S, Feier B, Capatina D, Tertis M, Cristea C, Popa A. An Overview of Healthcare Associated Infections and Their Detection Methods Caused by Pathogen Bacteria in Romania and Europe. J Clinical Med [Internet]. 2022 [cited 2023 Apr 10];11(11):3204. Available from: https://doi.org/10.3390/jcm11113204
  » https://doi.org/10.3390/jcm11113204
• 2. Sikora A, Zahra F. Nosocomial Infections. In: StatPearls. Treasure Island, (FL): StatPearls Publishing; 2023.
• 3. Scislo L, Walewska E, Bodys-Cupak I, Gniadek A, Kózka M. Nutritional status disorders and selected risk factors of Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) in patients treated in the intensive care ward-a retrospective study. Int J Environ Res Public Health [Internet]. 2022[cited 2022 Jul 06];19(1):602. Available from: https://doi.org/10.3390/ijerph19010602
  » https://doi.org/10.3390/ijerph19010602
• 4. Bonatto S, Silva CL, Ribas FB, Lirani LS, Bordin D, Cabral LPA. O uso de checklist como estratégia para redução de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica em uma Unidade de Terapia Intensiva Adulto. Rev Epidemiol Control Infect [Internet]. 2020 [cited 2024 Jan 10];10:2. Available from: https://doi.org/10.17058/jeic.v10i2.14203
  » https://doi.org/10.17058/jeic.v10i2.14203
• 5. Costa GS, Lima DB, Torres RLN, Manso MLC, Santos OC, Silva JA, et al. Cuidados de enfermagem na pneumonia associada à ventilação mecânica. Rev Ciênc Plural [Internet]. 2021 [cited 2022 Jul 10];7(3):272-89. Available from: https://doi.org/10.21680/2446-7286.2021v7n3ID22301
  » https://doi.org/10.21680/2446-7286.2021v7n3ID22301
• 6. Jones WS, Suklan J, Winter A, Green K, Craven T, Bruce A, et al. Diagnosing ventilator-associated pneumonia (VAP) in UK NHS ICUs: The perceived value and role of a novel optical technology. Diagn Progn Res [Internet]. 2022 [cited 2024 Mar 11];6:5. Available from: https://doi.org/10.1186/s41512-022-00117-x
  » https://doi.org/10.1186/s41512-022-00117-x
• 7. The Society for Healthcare Epidemiology of America. New Guidance Released for Preventing Hospital-Acquired Pneumonia [Internet]. 2022 [cited 2022 Jul 08]. Available from: https://shea-online.org/new-guidance-released-for-preventing-hospital-acquired-pneumonia/
  » https://shea-online.org/new-guidance-released-for-preventing-hospital-acquired-pneumonia/
• 8. Fehring RJ. The Fehring model. In: Carrol-Johnson RM, Paquete M, editors. Classification of nursing diagnoses: Proceeding of the tenth conference. Philadelphia: Lippincott Company; 1994.
• 9. Pasquali L. Instrumentação psicológica: fundamentos e práticas. Porto Alegre: Artmed; 2010.
• 10. Sousa CS, Turrini RN, Poveda VB. Translation and adaptation of the instrument “Suitability Assessment of Materials” (SAM) into Portuguese. Rev Enferm UFPE On line [Internet]. 2015 [cited 2022 Jun 03];9(5):7854-61. Available from: https://doi.org/10.5205/1981-8963-v9i5a10534p7854-7861-2015
  » https://doi.org/10.5205/1981-8963-v9i5a10534p7854-7861-2015
• 11. Gagnier JJ, Lai J, Mokkink LB, Terwee CB. COSMIN reporting guideline for studies on measurement properties of patient-reported outcome measures. Qual Life Res [Internet]. 2021 [cited 2024 Mar 09];30(8):2197-2218. Available from: https://doi.org/10.1007/s11136-021-02822-4
  » https://doi.org/10.1007/s11136-021-02822-4
• 12. Yusoff MSB. ABC of content validation and content validity index calculation. Educ Med J [Internet]. 2019 [cited 2022 Aug 20];11(2):49-54. Available from: https://doi.org/10.21315/eimj2019.11.2.6.
  » https://doi.org/10.21315/eimj2019.11.2.6.
• 13. Mokkink LB, Prinsen CAC, Patrick DL, Alonso J, Bouter LM, Vet HCW, et al. COSMIN Study Design checklist for Patient-reported outcome measurement instruments. COSMIN [Internet]. 2019 [cited 2023 Jun 23]. 32p. Available from: https://www.cosmin.nl/wp-content/uploads/COSMIN-study-designing-checklist_final.pdf
  » https://www.cosmin.nl/wp-content/uploads/COSMIN-study-designing-checklist_final.pdf
• 14. Kottner J, Audigé L, Brorson S, Donner A, Gajewski BJ, Hróbjartsson A, et al. Guidelines for Reporting Reliability and Agreement Studies (GRRAS) were proposed. J Clin Epidemiol [Internet]. 2011 [cited 2023 Jan 09];64(1):96-106. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2010.03.002
  » https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2010.03.002
• 15. Martinez-Reviejo R, Tejada S, Jansson M, Ruiz-Spinelli A, Ramirez-Estrada S, Ege D, Vieceli T, et al. Prevention of ventilator-associated pneumonia through care bundles: A systematic review and meta-analysis. J Intensive Med [Internet]. 2023 [cited 2024 Feb 20];3(4):352-64. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jointm.2023.04.004
  » https://doi.org/10.1016/j.jointm.2023.04.004
• 16. Leite SS, Áfio AC, Carvalho LV, Silva JM, Almeida PC, Pagliuca LM. Construction and validation of an educational content validation instrument in health. Rev Bras Enferm [Internet]. 2018 [cited 2023 Aug 06];71(4):1635-41. Available from: https://doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0648
  » https://doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0648
• 17. Kulju S, Morrish W, King L, Bender J, Gunnar W. Patient Misidentification Events in the Veterans Health Administration: A Comprehensive Review in the Context of High-Reliability Health Care. Journal of Patient Safety [Internet]. 2022 [cited 2022 Jul 06];18(1):e290-96. Available from: https://doi.org/10.1097/PTS.0000000000000767
  » https://doi.org/10.1097/PTS.0000000000000767
• 18. Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.
• 19. Xiang Y, Ren X, Xu Y, Cheng L, Cai H, Hu T. Anti-Inflammatory and Anti-Bacterial Effects of Mouthwashes in Intensive Care Units: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Environ Res Public Health [Internet]. 2022 [cited 2023 May 19];20(1):733. Available from: https://doi.org/10.3390/ijerph20010733
  » https://doi.org/10.3390/ijerph20010733
• 20. Maran E, Matsuda LM, Marcon SS, Haddad MCFL, Costa MAR, Magalhães AMM. Adaptation and validation of a multidisciplinary checklist for rounds in the intensive care unit. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2022 [cited 2023 Apr 11];31:e20210047. Available from: https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-2021-0047
  » https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-2021-0047
• 21. Tostes MFP, Galvão CM. Surgical safety checklist: Benefits, facilitators, and barriers in the nurses’ perspective. Rev Gaúcha Enferm [Internet]. 2019 [cited 2024 Jun 19];40(Spec):e20180180. Available from: https://doi.org/10.1590/19831447.2019.20180180
  » https://doi.org/10.1590/19831447.2019.20180180
• 22. Maran E, Spigolon DN, Melo WA, Barreto MS, Tostes MFP, Teston EF. Prevention of pneumonia associated with mechanical ventilation under the optics of nursing academics. Rev Fun Care Online [Internet]. 2019 [cited 2024 Jan 10];11(1):118-23. Available from: https://doi.org/10.9789/2175-5361.2019.v11i1.118-123
  » https://doi.org/10.9789/2175-5361.2019.v11i1.118-123

NOTAS

• ORIGEM DO ARTIGO
  Extraído do trabalho de conclusão de curso - Elaboração e validação de checklist para prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica, apresentada ao Curso de Graduação em Enfermagem, do Centro Universitário da Serra Gaúcha, em 2023.
• APROVAÇÃO DE COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
  Aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário da Serra Gaúcha - FSG, parecer n.º 5.988.955/2023, Certificado de Apresentação para Apreciação Ética 67399323.7.0000.5668.

Editado por

• EDITORES
  Editores Associados: Glilciane Morceli, Maria Lígia Bellaguarda.
  Editor-chefe: Elisiane Lorenzini.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Dez 2024
• Data do Fascículo
  2024

Histórico

• Recebido
  14 Abr 2024
• Aceito
  04 Jul 2024