ENFERMAGEM DE PRÁTICA AVANÇADA NO CANADÁ: REFLEXÕES PARA O PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO NO CONTEXTO BRASILEIRORESUMO
Objetivo: refletir sobre a implementação do papel de Nurse Practitioner (NP) no Brasil, a partir da abordagem de aspectos considerados importantes na perspectiva de implantação deste papel no país, tendo como base experiências prévias da província de Quebec, Canadá.
Método: trata-se de estudo teórico-reflexivo realizado a partir de informações obtidas na literatura técnico-científica e em documentos, leis, projetos de lei ou arquivos históricos de organizações governamentais ou conselhos de enfermagem, considerando como contexto de análise o Canadá/Quebec e o Brasil. A partir disso, o estudo se estrutura em três eixos principais: aspectos históricos da implementação e regulação do papel de NP no Quebec; aspectos da formação do NP; e possíveis desafios e caminhos na perspectiva de implantação deste papel no contexto brasileiro.
Resultados: é possível observar similaridade entre o momento atual brasileiro com o que foi experimentado pela enfermagem no Canadá há cerca de 60 anos, particularmente com relação à busca pela atenção à saúde das pessoas, sobretudo em áreas remotas. A experiência do Quebec demonstra que a implementação do papel do NP foi processual, com incorporação de diferentes documentos e ações ao longo dos anos para assegurar tanto diretrizes voltadas à formação e regulamentação deste papel, quanto para contribuir com a inclusão destes profissionais no sistema de saúde.
Considerações finais: a aproximação com experiências oriundas da implantação da EPA em outros locais, neste caso, com o contexto de Quebec em especial, é importante para definição dos melhores caminhos em prol da atenção à saúde da população brasileira.
DESCRITORES:
Enfermagem; Prática avançada de enfermagem; Atenção primária à saúde; Educação em enfermagem; Capacitação de recursos humanos em saúde
ABSTRACT
Objective: to reflect on the implementation of the role of Nurse Practitioner (NP) in Brazil, based on aspects considered important in the perspective of implementing this role in the country, based on previous experiences in the province of Quebec, Canada.
Method: this is a theoretical-reflective study based on information obtained from technical-scientific literature and documents, laws, draft bills or historical records of governmental organizations or nursing councils, considering Canada/Quebec and Brazil as the context of analysis. Based on this, the study is structured around three main axes: historical aspects of the implementation and regulation of the NP role in Quebec; aspects of NP training; and possible challenges and paths in the perspective of implementing this role in the Brazilian context.
Results: it is possible to observe similarities between the current situation in Brazil and what nursing experienced in Canada around 60 years ago, particularly in relation to the search for health care for people, especially in remote areas. The Quebec experience shows that the implementation of the NP role has been procedural, with the incorporation of different documents and actions over the years to ensure both guidelines aimed at training and regulating this role, as well as contributing to the inclusion of these professionals in the health system.
Final considerations: bringing together experiences from the implementation of the APN in other places, in this case with the context of Quebec in particular, is important in defining the best paths for the health care of the Brazilian population.
DESCRIPTORS:
Nursing; Advanced practice nursing; Primary health care; Education; Health Human Resource Training
RESUMEN
Objetivo: reflexionar sobre la implementación del rol de Enfermero Practicante (NP) en Brasil, abordando aspectos considerados importantes desde la perspectiva de la implementación de ese rol en el país, a partir de experiencias anteriores en la provincia de Quebec, Canadá.
Método: estudio teórico-reflexivo realizado sobre la base de informaciones obtenidas en literatura técnico-científica y en documentos, leyes, proyectos de ley o archivos históricos de organizaciones gubernamentales o consejos de enfermería, considerando Canadá/Quebec como contexto de análisis. En ese marco, el estudio se estructura en torno a tres ejes principales: aspectos históricos de la implementación y regulación del papel del NP en Quebec; aspectos de la formación de NP; y posibles desafíos y caminos en la perspectiva de la implementación de este rol en el contexto brasileño.
Resultados: es posible observar similitudes entre el actual momento brasileño y lo vivido por la enfermería en Canadá, hace alrededor de 60 años, en particular, en lo que se refiere a la búsqueda de atención a la salud de las personas, especialmente en áreas remotas. La experiencia de Quebec demuestra que la implementación del rol del NP fue procedimental, con la incorporación de diferentes documentos y acciones a lo largo de los años para asegurar directrices orientadas a la formación y regulación de este rol, y para contribuir a la inclusión de estos profesionales en el sistema de salud.
Consideraciones finales: el abordaje de experiencias derivadas de la implementación de la Enfermería de Práctica Avanzada en otros lugares, en este caso, en el contexto de Quebec en particular, es importante para definir el mejor camino hacia la atención de la salud de la población brasileña.
DESCRIPTORES:
Enfermería; Enfermería de Práctica Avanzada; Atención primaria de salud; Educación en enfermería; Capacitación de Recursos Humanos en Salud
INTRODUÇÃO
Os sistemas de saúde têm enfrentado consideráveis desafios para que sejam capazes de responder de maneira adequada e sustentável às necessidades de saúde das populações1-2. Grande parte destas necessidades são decorrentes do aumento das condições crônicas e do envelhecimento populacional1-2. Dentre os desafios também vivenciados pelos sistemas de saúde neste contexto destaca-se a falta de profissionais de saúde e/ou sua má distribuição geográfica, o que implica em dificuldades no acesso a serviços de atenção à saúde, especialmente em áreas rurais1-2. Nesse sentido, a implantação da Enfermagem de Prática Avançada (EPA) tem sido considerada como uma possível estratégia capaz de contribuir para a superação destes desafios e para o fortalecimento dos sistemas de saúde1-2.
A EPA é um termo reconhecido internacionalmente e reúne diferentes papeis, que possuem como princípio comum a realização de práticas avançadas na prestação de cuidados à saúde por enfermeiros que estão assim formados e habilitados3. O enfermeiro de prática avançada é um enfermeiro que, por meio de um processo de formação específico que o habilita para a atuação neste papel, adquiriu conhecimento e desenvolveu um conjunto de habilidades para que possa, com maior autonomia, gerir problemas de saúde complexos considerando sua área de especialidade, ao mesmo tempo em que atua como líder e mentor em prol do desenvolvimento profissional contínuo e melhoria das práticas assistenciais de enfermagem3-4.
Desse modo, recomenda-se a formação de enfermeiros de prática avançada no mínimo em nível de mestrado e a existência de mecanismos regulatórios que orientem a acreditação dos programas ou das instituições formadoras, certificação e licenciamento, assegurando um título legalmente protegido e a autorização para atuação3.
Os papeis reportados pelo Conselho Internacional de Enfermeiros no âmbito da EPA são o de Clinical Nurse Specialist (CNS), Nurse Practitioner (NP), Nurse Anesthetist e Nurse-Midwife, sendo os dois primeiros os mais frequentes3. No Quebec, existem diferentes categorias profissionais na enfermagem, dentre as quais os enfermeiros de prática avançada: o NP (do francês, infirmier praticien spécialisé ou infirmière praticienne spécialisée - IPS1*); e o CNS (do francês, infirmiers cliniciens spécialisés - ICS)5,6-8.
Clinical Nurse Specialist (CNS)
O escopo de atuação do CNS inclui uma determinada especialidade ou campo de prática, nos quais há a prestação de cuidados diretos e/ou indiretos3. O cuidado direto compreende, por exemplo, a atuação do CNS junto aos pacientes e famílias por meio da atenção integral e do trabalho colaborativo interprofissional durante avaliação, diagnóstico e tratamento de condições de saúde4. Enquanto cuidado indireto cita-se a atuação do CNS na gestão clínica de casos em um contexto de rede de atenção à saúde e como consultor no gerenciamento de problemas complexos, auxiliando a equipe na prestação de cuidados de saúde baseados em evidências3-4. O CNS avalia resultados do paciente para identificação de melhorias clínicas, influencia a prática de enfermagem por meio da liderança, da educação e da pesquisa, e, ainda, pode ou não ter alguma autoridade de prescrição na sua área de especialidade3.
Nurse Practitioner (NP)
O escopo de prática do NP é abrangente, sendo-lhe possível avaliar clinicamente os pacientes e propor um plano de cuidados que, geralmente compreende a prescrição de recursos terapêuticos e de medicamentos e o monitoramento do paciente3. Desse modo, o foco de sua atuação é a assistência clínica direta aos pacientes por meio da realização de avaliação da saúde, diagnósticos diferenciais, prescrição, diagnóstico e gerenciamento do tratamento3. Tais atividades clínicas são conduzidas pelo NP de modo autônomo e/ou compartilhado com outros profissionais da área da saúde3. Trabalha, portanto, buscando ser resolutivo em uma variedade de demandas, tendo, geralmente, autoridade para prescrever tratamentos, admitir e encaminhar pacientes3. Também compõem o escopo de prática do NP as atividades de educação profissional, de pesquisa e liderança3.
Nesse sentido, cabe destaque aos resultados apontados pela literatura científica internacional no que se refere à implementação dos papeis de NP e CNS nos sistemas de saúde2,9. Estudo de revisão sistemática evidencia que o envolvimento de enfermeiros de prática avançada na assistência a pacientes nos setores de emergência e cuidados intensivos melhora o tempo de permanência no setor, a satisfação do paciente e favorece a redução de custos9. No caso do papel de NP, os programas de formação desenvolvem competências que permitem aos NP realizarem um considerável número de intervenções que não requerem a avaliação médica, contribuindo para aumentar o tempo de consultas, melhorar o acesso à saúde e descongestionar o sistema de saúde10-11.
Entretanto, alguns países têm enfrentado dificuldades para implementar o papel de enfermeiro de prática avançada nos seus sistemas de saúde, dentre os quais os países da América Latina, o que inclui o Brasil2,12. Tais dificuldades decorrem, na maioria das vezes, da ausência de definições quanto à formação necessária para a EPA e da inexistência de marcos regulatórios que pautem a prática profissional e a inserção destes papeis nos serviços de saúde12. Em países, tais como Austrália, Canadá, Estados Unidos, Hong Kong e Nova Zelândia, o papel de enfermeiro de prática avançada é uma realidade sendo construída há anos12-13. As experiências destes e de outros países no processo de implantação da EPA podem apoiar discussões e demonstrar caminhos que contribuam para avanços mais rápidos na inclusão desse papel na atenção à saúde da população em outros locais14. Em 2018, a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) publicou um documento contendo passos e atividades para implementar a EPA nos países12. Um dos passos é o planejamento de estratégias de implementação, que prevê como atividade, de fato, a referência de experiências de outros países no que se refere à regulamentação e implementação da EPA12.
Diante disso, se decidiu pela análise do desenvolvimento da EPA no Canadá, em especial do papel do NP no Quebéc, por ser um dos países pioneiros nesta implantação em busca pela prestação de cuidados ampliados sobretudo em áreas rurais ou remotas, o que corrobora com as discussões atuais do Brasil, pois também incluem como um dos fatores a ampliação do acesso a cuidados de saúde1,5,13,15. Além disso, considerando as discussões sobre o tema no Brasil, que envolve o contexto da Atenção Primária1 - o qual representa uma prática diversificada pelo cuidado à saúde de vários grupos populacionais - esse trabalho adota como delimitação o papel dos NP.
O objetivo desse artigo é, portanto, refletir sobre a implementação do papel de NP no Brasil, a partir da abordagem de aspectos considerados importantes na perspectiva de implantação deste papel no país, tendo como base experiências prévias da província de Quebec, Canadá. Para tanto, o estudo assume caráter teórico-reflexivo e se fundamenta em informações da literatura técnico-científica e em documentos, leis, projetos de lei ou arquivos históricos de organizações governamentais ou conselhos de enfermagem, considerando como contexto de análise o Canadá/Quebec e o Brasil, consultados mediante busca livre dos autores até outubro de 2023. Aborda-se sobre o processo de implantação do papel de NP e as bases para a atuação deste profissional no Quebec, assim como sobre características da organização da enfermagem no Brasil para se refletir sobre aspectos entendidos como importantes na perspectiva de implantação do papel do NP no contexto brasileiro. Com esta proposta, a estrutura do texto compreende: 1) apresentação de aspectos históricos relacionados à implementação e regulação do papel de NP no Quebec, 2) informações da formação do NP, e 3) reflexão sobre possíveis desafios e caminhos na perspectiva de implantação desse papel de EPA no Brasil.
ASPECTOS HISTÓRICOS DA IMPLEMENTAÇÃO E REGULAÇÃO DO PAPEL DO NURSE PRACTITIONER
O reconhecimento mais formal do papel dos enfermeiros de prática avançada no Canadá advém desde os anos 1960, com o trabalho de enfermeiros que prestavam cuidados ampliados em áreas rurais ou remotas, onde a força de trabalho médica era escassa, por exemplo, nas regiões distantes do norte do Canadá5,13,15.
Dessa maneira, para que o papel dos enfermeiros de prática avançada surgisse e fosse defendido foi necessário que atores-chave no sistema de saúde identificassem a EPA como uma solução relevante diante das dificuldades observadas no acesso e continuidade dos cuidados em saúde da população16.
Embora as primeiras experiências para formação de enfermeiros com funções ampliadas sejam próximas de 1970 em Quebéc, é na década de 1990 que as instituições acadêmicas voltaram-se para a criação dos programas necessários para a preparação de NP que atuariam na província, sob influência, também, do Projeto de Lei n. 90 em 2002 que incorporou mudanças ao código de profissões e em outros dispositivos legais da área da saúde17. Este projeto de lei previu um quadro que permitiria a autorização para exercer determinadas atividades médicas por outros profissionais não médicos, nomeadamente enfermeiros, dentre as quais: 1) prescrição de exames diagnósticos; 2) utilização de técnicas diagnósticas invasivas ou com riscos de dano; 3) prescrição de medicamentos e outras substâncias; 4) prescrição de tratamentos médicos; e 5) utilização de técnicas ou aplicação de tratamentos médicos invasivos ou com risco de dano17-19.
Na década de 1990 identificam-se projetos pilotos em neonatologia no Centro de Saúde da Universidade McGill e no Centro Hospitalar Universitário Sainte-Justine, ambos na cidade de Montreal, entre as primeiras experiências de atuação do NP16-17. Em 2003, o governo provincial anunciou um orçamento à criação de novos postos de trabalho para os NP em três especialidades: cardiologia, neonatologia e nefrologia, com o objetivo de apoiar a implementação deste papel17,19. Desse orçamento, uma parcela seria dedicada a bolsas de estudo para candidatos a NP, visando apoiá-los durante a formação17,19.
Em 2005, o Colégio de Médicos e a Ordem dos Enfermeiros adotaram diretrizes conjuntas que forneceram a estrutura legal para a prática dos NP, com base em cinco regulamentos: 1) regulamento sobre as atividades prevista na Lei Médica que podem ser exercidas por profissionais não-médicos; 2) regulamento sobre as classes de especialidades para o exercício de atividades especializadas previstas na Lei dos Enfermeiros; 3) regulamento sobre as comissões de formação; 4) regulamento para alteração das modalidades de venda de medicamentos, tendo em vista a formalização da função de prescritor; e 5) regulamento sobre os diplomas emitidos pelas instituições de ensino que possibilitam o acesso à certificação de enfermeiro especializado19-20.
No ano seguinte (2006), realizou-se o primeiro exame de certificação para os NP nas especialidades de cardiologia, neonatologia e nefrologia19. Ainda, em 2007, iniciou-se o programa de formação para a especialidade de NP em atenção primária19. Com isso, houve a adoção de diretrizes para a atuação dos NP na atenção primária a partir de 200819. Em 2017, iniciou-se a formação de NP em cuidados com adultos, seguidos pela formação em saúde mental e cuidados pediátricos19. Novo investimento foi realizado pelo governo em 2017, com o intuito de promover a educação de NP para a inserção de até 2.000 NP no âmbito do sistema de saúde para os anos de 2024 e 202517. Além destes investimentos houve outras frentes, a exemplo de repasse financeiro a médicos que estabelecem acordos de colaboração ou parceria com NP17.
Com o passar dos anos, mudanças legislativas impulsionaram as universidades a buscarem estratégias para a ampliação de novas classes de especialidades dos NP e novas atividades ao papel dos NP foram incluídas, com a promoção de maior autonomia na atuação dos mesmos6,17,19,21. Dentre estas mudanças está o Projeto de Lei n. 4322, que propôs a ampliação do rol de atividades passíveis de serem desenvolvidas por NP para promoção do acesso aos serviços de saúde. Esse Projeto de Lei trouxe alterações a Lei dos Enfermeiros, a outras leis e regulamentos, sobretudo em matéria de assistência aos indivíduos e famílias, de saúde e segurança no trabalho, para permitir a possibilidade dos NP realizarem práticas reservadas até então aos médicos, tais como diagnóstico de doenças comuns e indicação de determinados exames ou tratamentos médicos22,23.
Esse movimento contribuiu para que oito atividades pudessem ser desenvolvidas pelos NP, que se somam àquelas já de competência dos enfermeiros6,21. Tais atividades devem ser realizadas conforme a classe de especialidade e as condições previstas no regulamento que versa sobre o papel dos NP6,23, e incluem6,21,24: 1) Diagnóstico de doenças; 2) Prescrição de exames diagnósticos; 3) Uso de técnicas de diagnóstico invasivas ou com risco de dano; 4) Determinação de tratamentos médicos (fisioterapia, meias de compressão, outros); 5) Prescrição de medicamentos e outras substâncias (o NP não possui lista específica do que pode ser por ele prescrito, salvo algumas exceções, de modo que a prescrição ocorre de acordo com a sua especialidade, conhecimentos, habilidades e condição do paciente); 6) Prescrição de tratamento médico (é possível ao NP o preenchimento de atestado e a indicação de interrupção do trabalho ou retorno ao trabalho para estabelecimentos de ensino, escolas de polícia ou bombeiros, e outros); 7) Utilização de técnicas ou aplicação de tratamentos médicos invasivos ou que apresentem riscos de dano (biópsia, intubação, e outros); e 8) Acompanhamento de gestações.
Na prestação de cuidado ao paciente e/ou família, outros profissionais podem ser acionados pelo NP, a exemplo de psicólogos e nutricionistas, médico parceiro, clínico ou especialista, para prestação de cuidado interprofissional em colaboração com o NP11. Para além de atribuições na prática clínica, o NP atua em atividades complementares (cerca de 20 a 30% do seu tempo ou um dia na semana), dentre as quais: colaboração na redação de protocolos/diretrizes clínicas, liderança e participação em organizações profissionais24.
A implementação do papel do NP ocorreu gradualmente no contexto analisado, com ampliação das especialidades ao longo dos anos, de modo que cinco classes de especialidades foram reconhecidas: 1) cuidado de adultos; 2) em saúde mental; 3) em atenção primária; 4) em atendimento pediátrico; e 5) em neonatologia18-21,23.
CARACTERÍSTICAS DA FORMAÇÃO DO NURSE PRACTITIONER
A decisão de iniciar a formação para exercer o papel de NP no Quebec é possível aos enfermeiros que após concluírem o programa de graduação em enfermagem realizaram um exame para determinar a aptidão para o exercício da profissão e, a partir disso, exerceram a enfermagem por pelo menos dois anos, sendo um ano no campo da especialidade7. A formação universitária para atuação como NP combina um mestrado em ciências de enfermagem e um diploma de estudos especializados em uma das cinco especialidades7. Com a conclusão da formação, é conferido ao enfermeiro o título de candidato ao papel de NP, sendo possível o exercício da função após a aprovação no exame de certificação, que reúne questões baseadas na realidade clínica e em aspectos regulamentares relacionados à prática do NP na especialidade7.
Um exemplo de formação do NP na especialidade de atenção primária é descrito a seguir. A Universidade Laval oferta de maneira simultânea o mestrado em enfermagem e o diploma de estudos superiores especializados (DESS)25. A formação pode ocorrer em dois anos, se em tempo integral, e em três anos, se em tempo parcial25. Na formação de dois anos, a carga horária semanal varia de 27 a 45 horas, a depender do período do ano, sendo as fases finais reservadas aos estágios e a realização do relatório de estágio25. Os enfermeiros são apoiados durante a formação por uma equipe docente, e a supervisão em atividades práticas é exercida por NP da especialidade e médicos de família25. Durante o percurso formativo são abordadas temáticas de fisiopatologia e de medidas diagnósticas, farmacologia avançada, exame clínico em pessoas nos diferentes ciclos da vida, tratamento de problemas de saúde comuns, educação, pesquisa e ética, dentre outras, além dos estágios25.
ASPECTOS RELATIVOS AO CONTEXTO BRASILEIRO
No Brasil, existem as categorias de enfermeiro, técnico de enfermagem, auxiliar de enfermagem e parteira26. Tais categorias estão normatizadas pela Lei nº 7.498, do ano de 1986, que dispõe sobre a regulamentação do exercício da enfermagem no país26. Assim, a enfermagem pode ser exercida no país pelos profissionais das categorias descritas, respeitando-se os respectivos graus de habilitação, e desde que inscritos no conselho regional de enfermagem com jurisdição sobre o local onde a profissão será exercida26.
Segundo dados do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), em 1º de julho de 2022, havia 666.555 inscrições ativas de enfermeiros no Conselho, 1.595.941 técnicos de enfermagem e 447.578 auxiliares de enfermagem em todo o Brasil27; no entanto, há desigualdades entre regiões com relação à disponibilidade de profissionais, ocupação de postos de trabalho e existência de instituições de ensino13.
Na equipe de enfermagem brasileira, o enfermeiro é o único profissional com formação em nível de graduação, que varia de 4 a 5 anos a depender da grade curricular do programa universitário. Com essa formação, o enfermeiro assume a responsabilidade de liderança da equipe de enfermagem, presta cuidados diretos aos pacientes, realiza consulta de enfermagem com prescrição de medicamentos ou exames conforme ditam os protocolos de enfermagem e as diretrizes da profissão, desenvolvendo procedimentos de enfermagem de maior complexidade técnica.
Cabe destacar que, no Brasil, o controle e a fiscalização do exercício da profissão são de responsabilidade dos Conselhos de Enfermagem (nacional e regionais)28. Dentre as competências do Conselho Federal está o de expedir instruções para o funcionamento uniforme dos conselhos regionais e dirimir dúvidas oriundas destes conselhos28. Já as competências dos Conselhos Regionais incluem o ato de deliberar sobre a inscrição dos profissionais e seu cancelamento, de disciplinar e fiscalizar o exercício da profissão, e de decidir sobre questões relacionadas à ética profissional, impondo penalidades cabíveis28.
Ainda, no Brasil, conta-se com espaços de formação de enfermeiros em nível de mestrado, a exemplo dos mestrados profissionais e acadêmicos1. No entanto, embora os programas de mestrados profissionais busquem formar enfermeiros capazes de intervir sobre os seus locais de trabalho, nestes programas têm prevalecido a formação teórica, sem um direcionamento voltado para a formação clínica avançada quanto à fisiopatologia, farmacologia, raciocínio clínico e outros conteúdos que são importantes para tomada de decisões terapêuticas de maneira autônoma1.
REFLEXÕES
A discussão com relação à implementação da EPA no Brasil tem se acentuado nos últimos anos, contando com o apoio de entidades de classe da enfermagem, a exemplo da Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn) e do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN)1,13-14. De maneira similar ao observado no processo de implementação da EPA no Canadá5,13, as discussões no Brasil têm incluído o potencial do papel do enfermeiro de prática avançada na atenção à saúde das pessoas em áreas remotas ou marcadas por piores resultados nos indicadores de saúde1,13-14. Esse fato tem direcionado análises no sentido de identificar quais as regiões brasileiras com maior necessidade de enfermeiros de prática avançada, com vistas a ampliação do acesso e resolutividade nos serviços de saúde destes locais, especialmente no âmbito da Atenção Primária13.
Desse modo, partindo da experiência de Quebec com relação à implantação do papel do NP16, considera-se o reconhecimento dos potenciais do NP para fortalecimento do sistema de saúde, por parte de profissionais e gestores, como um ponto decisivo para o avanço de discussões em relação à implantação deste papel no contexto nacional. Dentre estes potenciais, destaca-se a melhoria do acesso da população à cuidados de saúde, sobretudo em áreas com oferta limitada de médicos, além da possibilidade de qualificação do cuidado a partir da intensificação do acompanhamento e aconselhamento às pessoas com condições crônicas associada a redução de custos em saúde15. Nesta perspectiva, a literatura científica também reporta, por meio de uma revisão sistemática, a avaliação da realização de tarefas associadas ao papel do médico por enfermeiros, no contexto dos serviços de atenção primária, apontando para resultados favoráveis com relação à satisfação do paciente, indicadores de admissão hospitalar e mortalidade29.
Na ausência de (re)conhecimento quanto ao papel da EPA e suas contribuições para o sistema de saúde, possivelmente os esforços não serão suficientes para transpor as barreiras que por ventura marcarem as propostas iniciais de implementação.
A experiência do Quebec demonstra que o processo de implementação do papel de NP foi sendo discutido e consolidado ao longo dos anos, e que permanecem esforços no sentido de ampliar e de regulamentar o escopo da prática considerando as diferentes especialidades6,17,19,21. Entende-se que um marco fundamental foi o estabelecimento de leis e documentos normativos que reconheceram o cargo e as atribuições do NP, assim como determinaram os critérios a serem adotados pelas instituições universitárias para a formação destes profissionais e realização do exame de certificação6,17-22.
Dessa maneira, considera-se que, havendo a identificação da relevância do papel do NP no sistema de saúde, é importante que se reconheça esta categoria profissional enquanto integrante da equipe de enfermagem em âmbito nacional, estruturando regulamentos específicos que tratem tanto das diretrizes para a formação, avaliação de habilidades / competências e certificação em nível nacional, quanto respaldem as atividades inerentes à prática clínica, compreendendo atribuições, disposições éticas e de carreira profissional (por exemplo, remuneração).
O Conselho Internacional dos Enfermeiros considera como ideal a existência de mecanismos que permitam a proteção do título e uma definição com relação ao escopo de prática ou de trabalho do NP3. O título de NP deve ser considerado uma exigência, pois assegura distinção entre um NP e outras categorias profissionais da equipe de enfermagem, assim como evita que as atribuições de um NP sejam exercidas por profissionais não habilitados para tais funções3.
Tratando-se de um conjunto de enfermeiros especializados que possuem seu escopo de prática ampliado, isto é, que realizam outras atividades para além das já delegadas aos enfermeiros, e que pelo seu grau de complexidade oferecem maior risco aos pacientes3-4, a formação para o título de NP merece atenção especial. Nesse ponto, a experiência de Quebec sugere que a formação de enfermeiros de prática avançada requer o atendimento de um conjunto de critérios por parte das instituições universitárias certificadas de modo a prepará-los para o exercício desse papel, além de ferramentas de avaliação do processo formativo e das competências e habilidades dos enfermeiros que permitam a conferência do título e a atuação como NP6-7. Considera-se importante, na medida do possível, a padronização do papel do NP em relação ao contexto internacional, para facilitar a colaboração, migração, reconhecimento e atuação em outros países.
De qualquer modo, o Brasil possui alto grau de acesso à pós-graduação, de maneira que, futuramente, poderia oferecer a formação necessária e contribuir para a inserção do NP nos sistemas de saúde12. Por outro lado, de maneira similar a uma experiência de implantação da EPA no Chile4, considera-se que o apoio de médicos e/ou apoio internacional pode ser fundamental para a formação de NP no Brasil, sobretudo no início, pela ausência de NP que possam amparar a formação de outros NP no país.
É ainda importante que se assuma qual é o papel destes enfermeiros e os critérios ou modelos para sua formação, tendo como base as orientações e as experiências já existentes, e as características da Enfermagem no Brasil1. Inclui-se, neste contexto, a importância de se conhecer como ocorrem os processos formativos em nível de graduação, visto que o tempo de formação assim como os seus objetivos e estrutura didático-pedagógica podem implicar em adaptações com relação à formação do NP, no que tange ao foco e ao tempo de formação. No Brasil, forma-se enfermeiros em cursos de graduação (bacharelado) que integralizam em 4 ou 5 anos; no Quebec, por sua vez, o bacharelado em enfermagem tem duração geralmente de 3 anos7.
Em Quebec os programas de formação para NP foram sendo propostos pelas instituições universitárias a medida que se avançava no reconhecimento desse papel na província; e, com isso, puderam estar alinhados às diretrizes orientadoras quanto ao papel destes enfermeiros17,19. Embora se considere como ideal a existência de mecanismos regulatórios para posterior formação tendo os mesmos como base, entende-se que o processo pode, por vezes, ocorrer de maneira simultânea, mediante formação alinhada a uma articulação concomitante.
Desse modo, no contexto de implementação da EPA no Brasil, é necessária a definição de qual o papel a ser implantado (se NP ou outro), qual a especialidade e qual o modelo de formação a ser adotado, considerando o que é esperado destes enfermeiros enquanto competências para a prática profissional - conforme diretrizes e experiências internacionais - e as áreas prioritárias nacionais13. Destaca-se a importância dos países que buscam estabelecer a EPA terem um entendimento claro das competências do profissional no que tange ao seu papel e funções a serem exercidas30.
Cabem, ainda, discussões com relação à definição de critérios que permitam credenciar, regular e acompanhar as instituições responsáveis pela formação destes enfermeiros; e quanto à existência de exames para certificação dos enfermeiros na sua especialidade e de quem seria esta atribuição. De maneira concomitante, esforços estratégicos são importantes no sentido de ampliar debates que culminem na definição de um arcabouço teórico, político e laboral que legitime a atuação destes enfermeiros no sistema de saúde quando formados e titulados13. Os conselhos de enfermagem (nacional e regionais) poderiam participar ativamente deste processo, dado o seu envolvimento no controle e fiscalização do exercício de enfermagem no Brasil28, exercendo atribuições semelhantes à Ordem dos Enfermeiros6.
CONCLUSÕES
Embora as características definidoras da EPA sejam difundidas internacionalmente, as experiências de implantação do papel de enfermeiro de prática avançada variam entre os países conforme aspectos próprios de cada país e suas necessidades de saúde e da população12. Como já passaram por movimentos de implantação da EPA, colecionando experiências exitosas e complexas, podem contribuir com outros locais interessados a se aproximarem e aprenderem com estas experiências14. Neste artigo, aproximou-se da experiência de implantação da EPA no Canadá, com destaque para Quebec e para o papel de NP, visto que inclui na sua história uma particularidade que é um desafio do Brasil para o alcance da cobertura universal de saúde, ou seja, a distribuição não equitativa de profissionais e a necessidade de estratégias para o cuidado da população, sobretudo em áreas rurais ou remotas1. Nesta direção, a aproximação com a experiência de implantação da EPA no Canadá sugere que o processo foi uma resposta às necessidades de seus pacientes, e esta mesma lógica é importante para que se possa definir sobre a implementação da EPA no Brasil, buscando discutir quais os problemas ou necessidades poderiam ser resolvidos a partir deste processo12.
Em geral, a experiência de Quebec demonstra que a implantação do papel de NP, é um processo contínuo de busca de incorporação e fortalecimento deste papel no sistema de saúde, incluindo, para tanto, a proposição de novas disposições que contém diretrizes e que asseguram aspectos entendidos como fundamentais para a formação e atuação ética e segura no exercício de práticas avançadas, assim como para monitorar, fiscalizar e avaliar a inserção deste papel no sistema de saúde.
É possível observar potencialidades para a adoção do papel do NP no Brasil, mas também importantes desafios em termos de formação e implantação desse papel no sistema de saúde. Reconhece-se a importância da definição de disposições para clareza sobre a elegibilidade de enfermeiros candidatos à formação de NP, de requisitos aos programas de formação, orientando-os sobre os objetivos, grades curriculares e percurso formativo, de orientações quanto ao processo de certificação, de avaliação de aptidão, e de registro profissional, além de diretrizes para o exercício do papel da EPA em termos éticos, de prática clínica e de organização da carreira. Estes aspectos requerem a busca de consenso sobre os caminhos a serem trilhados, por meio de discussão e planejamento envolvendo diferentes interessados, tais como Conselho de Enfermagem, Associações de Enfermagem, Universidades, Ministérios de Saúde e Educação e sociedade civil.
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