COORDENAÇÃO DO CUIDADO DE USUÁRIOS COM CONDIÇÕES CRÔNICAS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: DESCRIÇÃO INTERPRETATIVARESUMO
Objetivo: Compreender a coordenação do cuidado de usuários com condições crônicas de saúde na perspectiva de enfermeiros da Atenção Primária à Saúde.
Método: Estudo qualitativo descritivo interpretativo com participação de 17 enfermeiros que atuavam em Unidades de Saúde de uma capital do Sul do Brasil. Os dados foram coletados de maio a novembro de 2023, por meio de entrevistas semiestruturadas, e analisados pela abordagem analítica indutiva.
Resultados: A coordenação do cuidado é compreendida como um processo de organização da atenção à saúde, sob responsabilidade do enfermeiro, que se efetiva por meio do envolvimento de diferentes pessoas e serviços. Suas potencialidades incluem a articulação do cuidado, a promoção da longitudinalidade e a contribuição para melhoria da qualidade de vida dos usuários. Entre os desafios identificados destacam-se alta demanda de pessoas com condições crônicas, baixa adesão ao tratamento e fragilidade nos recursos humanos. A necessidade de implementação de ferramentas para conhecer a trajetória dos usuários e melhorar a comunicação entre os níveis de atenção foram apontadas como forma de superar tais obstáculos.
Conclusão: A compreensão dos enfermeiros sobre a coordenação do cuidado na Atenção Primária à Saúde demonstra alinhamento com os princípios que fundamentam essa prática. Trata-se de um processo essencial para garantir um cuidado integral e longitudinal, embora ainda enfrente desafios relacionados aos usuários, aos profissionais e à organização dos serviços, os quais exigem estratégias eficazes para serem superados.
DESCRITORES:
Enfermeiros; Atenção Primária à saúde; Doença crônica; Descrição interpretativa; Atenção à saúde
ABSTRACT
Objective: To understand care coordination for users with chronic health conditions from primary healthcare nurses’ perspective.
Method: This is a qualitative descriptive interpretative study with the participation of 17 nurses who worked in Health Units in a capital city in southern Brazil. Data were collected from May to November 2023, through semi-structured interviews, and analyzed using an inductive analytical approach.
Results: Care coordination is understood as a process of organizing healthcare, under the nurses’ responsibility, which is effective through the involvement of different people and services. Its potential includes care coordination, longitudinality promotion and contribution to improving users’ quality of life. Among the challenges identified are the high demand of people with chronic conditions, low adherence to treatment and fragility in human resources. The need to implement tools to understand users’ trajectory and improve communication between levels of care was highlighted as a way to overcome such obstacles.
Conclusion: Nurses’ understanding of care coordination in primary healthcare demonstrates alignment with the principles that underpin this practice. This is an essential process to ensure comprehensive and longitudinal care, although it still faces challenges related to users, professionals and the organization of services, which require effective strategies to be overcome.
DESCRIPTORS:
Nurses; Primary health care; Chronic disease; Interpretative description; Delivery of health care
RESUMEN
Objetivo: Comprender la coordinación de la atención a usuarios con condiciones crónicas de salud desde la perspectiva de enfermeras de Atención Primaria de Salud.
Método: Estudio cualitativo descriptivo interpretativo con participación de 17 enfermeros que actuaban en Unidades de Salud de una capital del sur de Brasil. Los datos fueron recolectados de mayo a noviembre de 2023, mediante entrevistas semiestructuradas, y analizados utilizando un enfoque analítico inductivo.
Resultados: La coordinación asistencial se entiende como un proceso de organización de la atención sanitaria, bajo la responsabilidad de la enfermera, que se lleva a cabo mediante la implicación de diferentes personas y servicios. Su potencial incluye la articulación de la atención, la promoción de la longitudinalidad y la contribución a la mejora de la calidad de vida de los usuarios. Entre los desafíos identificados se destacan la alta demanda de personas con enfermedades crónicas, la baja adherencia al tratamiento y la fragilidad en los recursos humanos. Se destacó la necesidad de implementar herramientas para comprender las trayectorias de los usuarios y mejorar la comunicación entre los niveles de atención como forma de superar dichos obstáculos.
Conclusión: La comprensión de las enfermeras sobre la coordinación de la atención en la atención primaria de salud demuestra alineación con los principios que sustentan esta práctica. Este es un proceso esencial para garantizar una atención integral y longitudinal, aunque aún enfrenta desafíos relacionados con los usuarios, los profesionales y la organización de los servicios, que requieren estrategias efectivas para ser superados.
DESCRIPTORES:
Enfermeras y Enfermeros; Atención Primaria de Salud; Enfermedad Crónica; Descripción Interpretativa; Atención a la Salud
INTRODUÇÃO
A Atenção Primária à Saúde (APS) é o primeiro nível de atenção à saúde, desempenhando a função de ordenadora da Rede de Atenção à Saúde (RAS) e coordenadora do cuidado1. A Organização Mundial da Saúde (OMS) reforça a importância da APS oferecer cuidados coordenados e qualificados a toda população de forma igualitária, abrangente, segura, eficaz, eficiente e contínua2-3. A coordenação do cuidado, em todos os níveis de atenção, é uma das prioridades globais para a reorientação dos serviços de saúde às necessidades das pessoas3.
A coordenação do cuidado compreende a organização deliberada de atividades de cuidados que envolvem duas ou mais pessoas, incluindo o paciente e, ainda, a mobilização de diferentes recursos a fim de oferecer um cuidado apropriado. Esse processo é gerenciado por meio da troca de informações entre as pessoas responsáveis pelos distintos aspectos do cuidado4.
No ato da prestação de cuidados ao usuário, as relações interpessoais e interorganizacionais acontecem de diferentes formas, o que culmina com distintos tipos de coordenação do cuidado: a coordenação sequencial, quando uma pessoa encontra consecutivamente os profissionais ou serviços durante um episódio de doença; a coordenação recíproca, quando a pessoa é assistida concomitantemente por vários profissionais ou serviços; e a coordenação coletiva, quando uma equipe multiprofissional toma decisões compartilhadas sobre o caso de um usuário1.
O tipo de coordenação do cuidado vai depender das necessidades dos usuários, do contexto dos sistemas de saúde, com suas diferentes competências e modos de organização; o que demanda a implementação de arranjos compatíveis com essas necessidades e cenários. Assim, é fundamental que sejam implementados por meio de práticas de coordenação do cuidado, fluxos e contrafluxos de usuários, produtos e informações, e a operação de mecanismos e ferramentas1.
Pessoas com condições crônicas necessitam de mais cuidados de saúde, demandam os serviços com mais frequência e simultaneamente utilizam diferentes especialidades e pontos das RAS, culminando na interdependência entre estes pontos5. Além disso, quanto mais complexa for a condição crônica e as necessidades de saúde das pessoas, maior será a necessidade de desenvolver a coordenação para cuidados integrados6.
Intervenções multicomponentes são importantes para prevenir as consequências das condições crônicas7. É fundamental que os profissionais da APS desempenhem ações integradas e cuidados coordenados para pessoas em condições crônicas6, reduzindo a fragmentação da assistência e garantindo a coordenação do cuidado8,9. Os enfermeiros têm ampliado o seu espaço de atuação no que se refere à identificação das necessidades de cuidado, promoção e proteção da saúde e coordenação do cuidado10.
As atividades de coordenação do cuidado têm a capacidade de garantir cuidados centrados nas pessoas, de acordo com as suas necessidades e preferências interligadas ao longo do tempo. Diante disso, exigem-se esforços do sistema de saúde em assegurar esse processo em pesquisas e práticas em países que contam com a APS como o Brasil3.
Apesar dos enfermeiros assistenciais da APS desenvolverem diversas atividades de cuidado com as pessoas com condições crônicas de saúde, como consultas de enfermagem, visita domiciliar, estratégias de referência e contrarreferência e ações de educação em saúde9, há ainda uma incompreensão acerca da vivência dos enfermeiros no processo de coordenação do cuidado8 das pessoas com condições crônicas. Assim, o objetivo deste estudo foi compreender a coordenação do cuidado de usuários com condições crônicas de saúde na perspectiva de enfermeiros da Atenção Primária à Saúde.
MÉTODO
Estudo qualitativo, pautado no referencial metodológico da Descrição Interpretativa o qual possui raízes epistemológicas na ciência da Enfermagem, adota uma abordagem analítica indutiva para compreender a saúde, e as experiências subjetivas e individuais dos participantes11. Considerou-se o Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research (COREQ)12 para elaborar o manuscrito.
A pesquisa foi realizada em 17 Unidades de Saúde (US) de uma capital do sul do Brasil entre maio e novembro de 2023. O município organiza-se em 17 Distritos sanitários (DS), e para cada DS foi selecionada uma US que possuía o maior índice de Doença Crônica Não Transmissível (DCNT), consultando os indicadores de saúde do Previne Brasil e confirmando-os com as respectivas gerências.
Utilizou-se a amostragem intencional para seleção de um enfermeiro assistencial de cada US. Definiram-se os seguintes critérios de inclusão: enfermeiros assistenciais envolvidos na prestação de serviços em US, com um mínimo de seis meses de experiência em APS. Justifica-se o tempo de seis meses, considerando que a APS neste município é na, sua grande maioria, contratualizada por hospitais privados, o que impacta no período de permanência dos enfermeiros na US. O critério de exclusão estabelecido foi o de não estar em exercício no período de coleta de dados.
Foram convidados 17 enfermeiros assistenciais para participar da pesquisa; todos aceitaram o convite, não houve desistências e nenhum deles esteve ausente durante a coleta dos dados. Conforme o referencial metodológico da Descrição Interpretativa, não se adotou a saturação de dados para a definição do número de participantes.
Para coleta de dados utilizaram-se entrevistas com roteiro semiestruturado, contendo perguntas com caracterização dos participantes da pesquisa e perguntas abertas que foram elaboradas sobre a coordenação do cuidado de acordo com o referencial teórico2. As perguntas das entrevistas foram: Conte-me como é o seu dia a dia na equipe da atenção primária no cuidado de pessoas com condições crônicas? Quem são os responsáveis pela coordenação do cuidado? Quais as potencialidades da coordenação do cuidado? Quais desafios vocês vivenciam para operacionalizar a coordenação do cuidado na APS?
As entrevistas aconteceram após a concordância de cada participante, expressa por meio da assinatura no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram realizadas na US pela primeira autora do estudo, que possui experiência nesta técnica de coleta de dados, presencialmente, em dias e horários previamente agendados via contato telefônico. Todas as entrevistas foram audiogravadas e tiveram a duração média de 35 minutos.
A coleta e a análise dos dados ocorreram simultaneamente, orientadas pela análise comparativa constante, conforme o referencial metodológico da Descrição Interpretativa11. A análise foi conduzida após a transcrição de cada entrevista, seguindo a estratégia da análise comparativa constante. A abordagem analítica indutiva foi adotada para compreender diferentes temas e a sua implicação na aplicação da prática. Esse processo de análise permite que os dados sejam comparados ao longo da análise, levando o pesquisador à construção de interpretações13.
Realizou-se a leitura detalhada dos dados e a elaboração de uma estrutura inicial de codificação, baseada em uma análise preliminar, com construção provisória dos temas, permitindo modificação ou reestruturação durante o processo analítico. O processo de codificação foi desenvolvido por meio da geração de temas que emergiram dos dados da pesquisa. A codificação foi usada para permitir que segmentos sobre um tópico identificado fossem reunidos em um só lugar para completar o processo interpretativo13. A elaboração de uma matriz de exibição de dados por meio de códigos constituiu os núcleos temáticos, organizados com base no referencial teórico adotado2. Foram identificados três temas nominados: Coordenação do Cuidado na APS: compreensão, responsabilidades e colaboração do enfermeiro; Potencialidades da coordenação do cuidado na APS para promover a qualidade de vida e prevenção de complicações em condições crônicas; e Desafios multidimensionais na coordenação do cuidado na Atenção Primária à Saúde.
Para a operacionalização da análise, utilizou-se uma ferramenta de análise qualitativa - o Software NVivo, versão 14, a fim de organizar o material das entrevistas e facilitar a codificação, considerando-se os procedimentos descritos em estudo que adotou abordagem analítica indutiva14.
Devido ao tempo exíguo para a finalização da pesquisa, não foi possível realizar o feedback aos participantes para coparticipação na análise; no entanto, a transcrição das entrevistas aconteceu de forma cuidadosa com checagem dos dados transcritos.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa, os participantes tiveram suas identidades protegidas e foram identificados pela letra “E”, seguida pelos números (E1,E2,E3…E17), conforme ordem cronológica da realização das entrevistas.
RESULTADOS
Dos 17 enfermeiros participantes, a maioria (15) era do sexo feminino, com idades entre 26 e 58 anos, e uma média de 34,65 anos. Sete participantes concluíram a graduação antes de 2010, enquanto os demais se graduaram entre 2013 e 2022. O tempo de atuação na APS variou de 9 meses a 26 anos, e na US específica, o tempo variou de 4 dias a 2 anos. Somente dois participantes tinham outro emprego além da Unidade de Saúde. Doze enfermeiros possuíam pelo menos uma especialização concluída, cinco estavam cursando especialização, um tinha mestrado concluído, e dois estavam cursando mestrado acadêmico. Referente à formação dos enfermeiros, identificou-se que nove possuem especialização em Saúde da Família e Comunidade, e Saúde Pública. Além disso, identificou-se que há enfermeiros com especialização na área da enfermagem do trabalho, cardiologia, Urgência e Emergência, e Terapia Intensiva.
A seguir, apresentam-se os resultados obtidos nos três temas identificados.
Coordenação do Cuidado na Atenção Primária à Saúde: compreensão, responsabilidades e colaboração do enfermeiro
Para os enfermeiros, a coordenação do cuidado aos usuários com doenças crônicas na APS representa a organização do cuidado nos diferentes níveis de atenção à saúde; abarca atividades de acolhimento, identificação das necessidades dos pacientes e realização da referência e contrarreferência para outros pontos da RAS. É um elemento fundamental para assegurar uma abordagem integral das condições crônicas, bem como para promover a continuidade do cuidado.
[...] A coordenação do cuidado é uma organização do serviço nos diferentes níveis da rede de atenção à saúde que visa cessar a demanda do usuário dentro do SUS [...], a Atenção Primária como a principal porta de entrada do usuário no SUS, como ordenadora e coordenadora do cuidado, ela vai acolher o paciente, vai ver as demandas e se necessário, ela vai tentar resolver os problemas na atenção primária, não conseguindo, ela vai encaminhar o paciente para os demais níveis da rede, atenção secundária e terciária [...]. Eu acredito que é muito importante a contrarreferência para Atenção Primária, porque é a Atenção Primária que faz essa coordenação do cuidado (E8).
A coordenação do cuidado é compreendida como uma responsabilidade do enfermeiro, que assume a gestão do cuidado ao identificar as necessidades fundamentais de cada usuário, os recursos requeridos e ao mobilizar a equipe por meio da sua atuação como líder da APS. Dessa forma, contribui para assegurar a qualidade do cuidado ofertado às pessoas com condições crônicas de saúde.
Os enfermeiros são os “carros-chefe” da coordenação, claro tem todo o apoio da equipe [...], mas a coordenação, esse olhar do: “pega aquele paciente ali, que faz tempo que não aparece, não faz exame, está com uma receita médica muito velha, está comprando medicação, não está fazendo controle com a gente”, são os enfermeiros (E3).
Os enfermeiros remetem à coordenação do cuidado ao destacarem o envolvimento de diferentes pessoas, profissionais e serviços de saúde no cuidado ao usuário com condições crônicas.
[...] acho que a coordenação do cuidado vai além do que a gente da equipe de saúde pensa, mas envolve outros setores, família, comunidade, enfim, aquele paciente que não consegue vir, alguém vai ajudar nessa coordenação do cuidado, seja o vizinho, seja a associação de moradores, o Agente Comunitário de Saúde (E14).
Além dos enfermeiros mencionarem a importância do seu papel na coordenação do cuidado, bem como o emprego de algumas atividades voltadas para essa prática, referem-se à APS como a ordenadora e coordenadora do cuidado, demonstrando a compreensão do papel da APS na RAS.
Potencialidades da coordenação do cuidado na Atenção Primária à Saúde para promover a qualidade de vida e prevenção de complicações em condições crônicas
As potencialidades da coordenação do cuidado consistiram na gestão do cuidado das doenças crônicas por meio do planejamento da assistência, acompanhamento contínuo dos usuários com vistas a propiciar melhor qualidade de vida, evitar a agudização das doenças crônicas e a procura por atendimento em serviços de urgência e emergência.
[...] a administração do cuidado de forma adequada, o acompanhamento adequado desse paciente vai dar uma melhor qualidade de vida para ele (E5).
[...] acho que sempre vai resultar em benefício para o paciente, quanto mais organizado isso for, melhor para o tratamento dos crônicos, para a gente não ter tanta crise hipertensiva e emergência lotada (E3).
[...] Eu acho que o acompanhamento da condição de saúde[...] o trabalho de redução de danos, que é a gente manter um acompanhamento [...], a gente consegue evitar com que os pacientes tenham complicações dessas condições crônicas [...]. Eu acho que tendo um cuidado continuado, coordenado, programado, melhora o teu trabalho, melhora a qualidade de vida desse usuário, previne várias complicações, se tu conhece os seus usuários, tu te planeja melhor (E14).
A coordenação do cuidado contribuiu para que o enfermeiro conheça melhor os usuários sob a sua responsabilidade, facilitando o planejamento do cuidado para o enfermeiro e sua equipe e a melhora do vínculo entre usuário, enfermeiro e APS. Também favorece a prestação do cuidado integral e a longitudinalidade do cuidado.
[...] Eu acho que é tentar ao máximo resolver os problemas do usuário, que a gente consiga ver ele como um todo, conseguir realizar a longitudinalidade do cuidado, e fazer com que ele tenha uma vida melhor, uma promoção da saúde, prevenção de doenças, acho que essa é a potencialidade da coordenação do cuidado (E8).
A eficácia na coordenação do cuidado pode ter um impacto positivo na motivação do paciente e garantir o sucesso no tratamento da condição crônica. Como observado pelo enfermeiro, quando o cuidado é coordenado de maneira apropriada, as pessoas tendem a sentir-se mais apoiadas e capacitadas para gerenciar sua própria saúde.
[...] A principal delas é a aderência ao tratamento [...], é o que a gente espera do paciente. A partir do momento que a gente consegue coordenar, organizar esse paciente para que ele também queira fazer o cuidado com ele mesmo e gerenciar o seu cuidado, porque eu dependo dele para poder ajudar ele, eu espero um retorno positivo em relação ao tratamento (E2).
Os enfermeiros reconhecem que as potencialidades da coordenação do cuidado nas condições crônicas na APS estão diretamente associadas à melhoria da qualidade de vida, prevenção de complicações e redução de danos. Além disso, enfatizam que o acompanhamento contínuo e uma abordagem proativa e integrada são fundamentais para assegurar a eficácia do cuidado.
Desafios multidimensionais na coordenação do cuidado na Atenção Primária à Saúde
Os desafios identificados pelos enfermeiros assistenciais sobre a coordenação do cuidado na APS são múltiplos e complexos. Em relação aos usuários, observa-se uma alta demanda de pessoas com condições crônicas de saúde na US e falta de compreensão dos usuários sobre a necessidade de usar a medicação de forma contínua, conforme o seu grau de instrução.
[...] nós temos uma população que é muito maior do que a nossa capacidade, eu acho que um dos meus maiores desafios é conseguir atender de forma adequada, em tempo esse paciente [...], um dos meus maiores desafios é não conseguir ter um tempo adequado com todos esses pacientes que a gente precisa ter (E5).
[...] a gente tem muita dificuldade com o paciente, dele aceitar o tratamento, entender que é uma medicação que ele vai fazer uso contínuo, a gente tem muitos pacientes que tomam durante um tempo, param de ter os sintomas [...] e param de tomar o remédio e chegam aqui em crise hipertensiva [...]. A gente também tem bastante paciente não alfabetizado, então é um pouco mais difícil de orientar a medicação (E3).
Os desafios relacionados aos profissionais abrangem a falta de Agente Comunitário de Saúde (ACS), impossibilitando o acompanhamento contínuo e monitoramento dos usuários com condições crônicas de saúde e, ainda, a rotatividade dos profissionais advinda da terceirização da APS.
[...] a gente não tem Agente Comunitário de Saúde para ir atrás desses pacientes mais crônicos [...], eu vejo que é difícil, nesse cenário que a gente está vivendo[...]. Porque para o paciente entender que ele precisa dar continuidade, que não é simplesmente vir aqui e renovar a receita[...], tem sido um desafio para a gente reestruturar um pouco melhor esse cuidado (E15).
[...] atualmente não tem mais o território [...], as coisas mudaram, com a terceirização acabaram as microáreas, então ficaram quatro agentes de saúde e elas se dividiram e têm áreas definidas, mas não são definidas geograficamente, ou seja, elas cuidam de todos os pacientes (E12).
[...] Aqui foi uma das poucas unidades que não foram terceirizadas[...] porque ocorre um processo de licitação, os hospitais conveniados ganham e eles têm um período de trabalho[...], em torno de cinco anos [...], porque a gente pensa na questão de vínculo na atenção primária não se tem vínculo [...]. A questão da longitudinalidade do cuidado não se tem, se perde isso. Como que tu vai coordenar o cuidado? Hoje eu não sei se vou ficar aqui [...] a gente vive, enquanto servidor público, uma instabilidade tremenda (E9).
A terceirização na APS trouxe modificações na sua estruturação, o que fragilizou elementos importantes para uma apropriada coordenação do cuidado, como o vínculo entre profissional e usuário e a promoção do cuidado longitudinal. Ademais, trouxe insegurança para os profissionais por não saberem se continuariam atuando nos seus locais de trabalho.
Outro aspecto desafiador para a coordenação do cuidado consistiu na concentração do modelo biomédico para atendimento dos usuários com condições crônicas.
[...] a nossa coordenação está um pouco fragilizada, porque a gente está basicamente passando por consulta médica, acredito que deveria ter um acompanhamento melhor com toda equipe e enfermeiro, cuidando da parte de prevenção, juntamente com o técnico, e quando necessário encaminhar para o médico (E8).
Diante dos desafios enfrentados pelos enfermeiros para a coordenação do cuidado, eles reconheceram a necessidade de desenvolver e implementar ferramentas, especialmente para ter acesso a todos os usuários com condições crônicas
[...] eu acho que facilitaria muito se tiver ferramentas para essa coordenação do cuidado, [...] que pudesse ser pensado perante saúde pública, perante a APS, no caso, que poderia facilitar um pouco o nosso dia a dia, para mim conseguir chegar até o paciente, para dar conta das demandas [...] (E2).
Destacou-se, ainda, a necessidade de ter ferramentas que possibilitem aos profissionais acompanharem a trajetória do paciente na RAS e facilitar a continuidade informacional entre os diferentes níveis de atenção à saúde.
[...] a gente precisa saber por onde o usuário passou, qual foi o percurso dele no sistema de saúde, o que foi feito com ele, para quando ele voltar a gente saiba tudo [...], a continuidade ao cuidado que foi feito em outro serviço. Eu acredito que o nosso sistema de saúde ele deveria conversar entre atenção primária, secundária e terciária [...], ter uma comunicação, talvez um sistema universal entre os serviços [...], alguma forma de manter essa informação, talvez por ligação telefônica, de passar o caso ou então um e-mail, ou até pelo próprio sistema de Gerenciamento de Consultas Especializadas (Gercon) (E8).
Tais considerações enfatizam a importância de estabelecer sistemas eficazes para garantir uma comunicação e continuidade no cuidado à pessoa com condição crônica de saúde. Os desafios na coordenação do cuidado das pessoas com condições crônicas na APS demandam emergente superação, por impactarem diretamente na atenção à saúde desses usuários. Todavia, são desafios que requerem importante reflexão sobre a privatização da APS, modelo biomédico, precarização do papel do ACS e a fragmentação dos sistemas de informação.
DISCUSSÃO
Os enfermeiros se aproximam do conceito da coordenação do cuidado ao identificarem as atividades de acolhimento, planejamento da assistência, referência e contrarreferência, bem como ao mencionarem a necessidade de envolver outros serviços e pessoas na assistência aos usuários. Conforme o referencial teórico da OMS2, a coordenação do cuidado engloba diferentes atividades conjuntas entre as pessoas e os profissionais de saúde. Para isso, é importante criar vínculos entre os diferentes níveis de atenção à saúde, de modo a suprir falhas ao longo do percurso assistencial, e garantir que as necessidades de saúde dos usuários sejam atendidas.
A coordenação do cuidado envolve a prestação de serviços multidisciplinares, relações cooperativas contínuas nos diferentes serviços e a colaboração intersetorial, especialmente para o cuidado das pessoas com múltiplas morbidades2,15. O serviço de APS é o primeiro ponto de atenção à saúde e o enfermeiro desempenha papel essencial na coordenação, atuando por meio de ações assistenciais, gerenciais, educativas e no tratamento das condições crônicas de saúde6,16.
Investigação17 realizada em 97 municípios do estado de Santa Catarina, sul do Brasil, que analisou a coordenação do cuidado na perspectiva de enfermeiros da APS, identificou que protocolos, manuais, Telessaúde e o Projeto Terapêutico Singular contribuem para essa prática , o que não foi mencionado pelos participantes deste estudo. Além disso, reforça-se a importância de maior incentivo na utilização das tecnologias de informação que podem colaborar significativamente para a garantia da coordenação pela APS.
Os resultados deste estudo apontaram a coordenação do cuidado como elemento essencial para a continuidade do cuidado às pessoas com condições crônicas. Coordenar o cuidado significa estar envolvido com as atividades que proporcionem a prestação de um cuidado individualizado e integral, objetivando a sua continuidade18. Nesse sentido, as atividades de planejamento da assistência, definições de fluxos de usuários, sistemas de referência e contrarreferência e monitoramento de pacientes por diferentes profissionais são ações de coordenação desenvolvidas na APS8.
A coordenação do cuidado na APS apresenta desafios e potencialidades na perspectiva dos enfermeiros, especialmente no manejo de condições crônicas. Evidencia-se uma relação expressiva entre a efetividade da coordenação do cuidado e fatores estruturais e organizacionais, como o modelo de equipe e a qualidade da interação interdisciplinar. A forma como os enfermeiros exercem essa função pode ser influenciada pela articulação com outros profissionais, pelos fluxos de comunicação e pelo suporte institucional disponível. No cenário atual, os enfermeiros da APS integram diferentes arranjos organizacionais, como a Equipe de Saúde da Família (eSF) e a equipe de Atenção Básica (eAB), que se diferenciam quanto à composição, carga horária e atribuições. Essas variações impactam diretamente a dinâmica do trabalho e a capacidade de resposta às necessidades da população, considerando as especificidades territoriais e epidemiológicas de cada contexto19.
Tais aspectos interferem diretamente na coordenação do cuidado, conforme identificado em estudo que analisou as características das equipes e as práticas executadas pelos enfermeiros na APS. Os enfermeiros vivenciam desafios relacionados à sobrecarga e à realização de tarefas que não são tradicionalmente inseridas em seu escopo profissional20, o que vai ao encontro dos resultados deste estudo.
Outros desafios apontados pelos enfermeiros foram os próprios usuários que não aderem ao tratamento; e a organização da APS após a privatização. Em uma revisão de escopo foi reafirmado que há vários fatores que interferem para a garantia da coordenação do cuidado, como os usuários, profissionais de saúde, serviços e níveis de atenção à saúde. Porém, os sistemas de saúde ainda precisam prover esforços no que se refere a investimentos em políticas públicas de saúde e garantia de recursos humanos, a fim de ofertar uma coordenação adequada3.
O processo de terceirização da APS no município foi mencionado como um desafio, resultando em prejuízos e inseguranças aos profissionais. A rotatividade dos profissionais e a precarização do processo de trabalho dos enfermeiros influencia na garantia do princípio da integralidade do cuidado e consequentemente na coordenação das condições crônicas de saúde. Desde 2020, três instituições hospitalares gerenciaram as equipes da APS do local de estudo e, mais recentemente, houve a inclusão de uma nova Organização da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP), perfazendo quatro diferentes instituições. Observa-se entre elas diferenças salariais para os profissionais que executam as mesmas funções e alta rotatividade, comprometendo os princípios da APS, dentre eles a longitudinalidade, responsável pelo vínculo entre profissionais e usuários. Enfermeiros que atuam no estado do Pará apresentaram características empregatícias com vínculos precários de trabalho, com uma alta rotatividade dos profissionais e a descontinuidade do cuidado à população21.
Atualmente, a Enfermagem está submetida a um regime de trabalho intenso, alta sobrecarga e uma remuneração salarial não digna com a realidade do seu serviço, gerando uma desvalorização da profissão, situação que pode levar ao absenteísmo22 e não fixação no território. Globalmente, há uma crescente demanda por melhores condições de trabalho, a fim de lidar com os efeitos prejudiciais da sobrecarga e intensificação laboral na saúde dos trabalhadores. Fatores relacionados ao modelo de gestão e gerenciamento do cotidiano de trabalho podem interferir na coordenação do cuidado e intensificar as fragilidades que impactam na condução do cuidado às pessoas23.
Pesquisa realizada no sistema de saúde dos Estados Unidos analisou os desafios e as oportunidades da coordenação do cuidado em pacientes oncológicos e com condições crônicas. Destacou-se a responsabilidade da APS na prestação de cuidados coordenados, melhoria na comunicação, definição de responsabilidades entre as equipes e a ampliação do acesso na APS24-25. Os resultados deste estudo, também trouxeram reflexão sobre o papel da APS no atendimento às pessoas com condições crônicas, sendo considerada a principal e mais adequada porta de acesso ao sistema de saúde, assim como a ordenadora do sistema de saúde.
A implementação de estratégias de cuidados centrados nas pessoas, como a coordenação do cuidado, ainda não é uma prioridade para países de baixa renda26. Assim, os enfermeiros enfrentam diversos desafios para a coordenação do cuidado devido à fragmentação da RAS, número reduzido de vagas para especialistas, déficit de comunicação entre os serviços de saúde, falta de prontuário integrado, baixa qualificação profissional, falta de conhecimento da função da APS pelos demais serviços da RAS25, dificuldade da APS ser reconhecida como a coordenadora do cuidado27. Além disso, há desafios relacionados à carência de recursos humanos e materiais, inadequada comunicação entre os pontos de atenção à saúde, e desvalorização profissional28,29. Nesse sentido, destaca-se que, ao refletir na coordenação do cuidado como uma prática profissional, deve-se considerar o cenário onde os profissionais estão inseridos.
A gestão do cuidado aos usuários com condições crônicas fortalece a adesão ao tratamento e melhora a relação do paciente com o seu diagnóstico, constituindo-se em uma potencialidade para a coordenação do cuidado. Para tanto, os serviços precisam realizar um apanhado do histórico do paciente, correlacionar com o seu estilo de vida e traçar metas para a avaliação do cuidado30.
Outra potencialidade apontada neste estudo relacionou-se à melhoria da qualidade de vida dos usuários com condições crônicas. Nesse sentido, a coordenação do cuidado é uma estratégia para melhorar a qualidade de vida e prevenir complicações em pacientes com doenças crônicas, adotando uma abordagem proativa e centrada no paciente4. Além disso, a prática da coordenação promove melhorias na qualidade da prestação de serviços à medida que minimiza as barreiras de acesso a diferentes níveis de atenção e integra ações e serviços em um mesmo nível do sistema de saúde e no território1.
Este estudo identificou as potencialidades e desafios da coordenação do cuidado na perspectiva dos enfermeiros, para o fortalecimento e melhorias na coordenação das condições crônicas. A partir dos resultados obtidos, foi possível ampliar as evidências científicas sobre a coordenação do cuidado na Enfermagem. Espera-se que tais dados contribuam para aprofundar a compreensão dos enfermeiros sobre o tema, bem como das potencialidades e desafios identificados no cuidado das condições crônicas de saúde na APS.
As limitações deste estudo referem-se ao fato de terem sido escolhidos os enfermeiros que atuavam nas unidades com o maior número de usuários com condições crônicas para compor a amostra; entretanto, esta escolha pode não representar as melhores unidades para representar a coordenação do cuidado.
CONCLUSÃO
O estudo possibilitou compreender a coordenação do cuidado na perspectiva de enfermeiros, que foi reconhecida como responsabilidade do enfermeiro da APS e necessária para assegurar um cuidado integral e longitudinal. As potencialidades da coordenação do cuidado estão relacionadas à organização da atenção às pessoas com condições crônicas, refletindo diretamente na qualidade do acompanhamento oferecido. Esse processo impacta positivamente na qualidade de vida dos usuários e contribui para a prevenção da agudização das doenças crônicas. Por outro lado, os enfermeiros enfrentam desafios, como a alta demanda de usuários com condições crônicas, dificuldade de adesão ao tratamento, sobretudo pelos usuários com baixa escolaridade, déficit nos recursos humanos como a falta de ACS, rotatividade de profissionais, e preocupação com a estabilidade na US, devido à terceirização da APS.
Para o enfrentamento dos desafios, estratégias como o emprego de sistema de informação para melhorar a continuidade informacional entre os diferentes níveis de atenção e ferramentas capazes de acompanhar a trajetória dos usuários são defendidas pelos enfermeiros.
As contribuições deste estudo para o campo do conhecimento da coordenação do cuidado na APS oferecem insights sobre as potencialidades e desafios vivenciados pelos enfermeiros. Sugere-se avaliar o impacto das políticas de terceirização na APS e a interferência na coordenação do cuidado.
AGRADECIMENTO
Aos coordenadores técnicos das regiões de saúde, enfermeiros gerentes e assistenciais que colaboraram com o estudo.
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NOTAS
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ORIGEM DO ARTIGO
Extraído da tese - Coordenação do Cuidado nas Condições Crônicas: perspectivas de enfermeiros da Atenção Primária à Saúde, apresentada ao Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, em 2024.
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FINANCIAMENTO
O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001.
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APROVAÇÃO DE COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
Aprovada no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, parecer número 5.970.972 e CAAE número 67252223.0.0000.5347 e pela Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre, parecer 6.053.068 e CAAE 67252223.0.3001.5338.
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DISPONIBILIDADE DE DADOS
Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo está disponível mediante solicitação ao autor correspondente Bruna Marta Kleinert Halberstadt. O conjunto de dados não está publicamente disponível devido a fazer parte de uma tese de doutorado, que ainda dispõe de dados a serem publicados.
Editado por
Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo está disponível mediante solicitação ao autor correspondente Bruna Marta Kleinert Halberstadt. O conjunto de dados não está publicamente disponível devido a fazer parte de uma tese de doutorado, que ainda dispõe de dados a serem publicados.
