CUIDADO TRANSICIONAL DO IDOSO DEPENDENTE HOSPITALIZADO: INTERFACES COM A TEORIA DAS TRANSIÇÕESRESUMO
Objetivo: descrever os condicionantes facilitadores e inibidores do cuidado transicional na alta de pessoas idosas e as intervenções para uma transição saudável.
Método: estudo qualitativo e compreensivo, realizado em um hospital geral do Paraná, Brasil, com 11 profissionais de saúde, no período de dezembro de 2019 a maio de 2021, por meio de entrevistas semiestruturadas. Utilizou-se Análise de Conteúdo para análise dos dados e o arcabouço teórico da Teoria das Transições.
Resultados: emergiram como Condicionantes Facilitadores: comunicação com o serviço de atenção domiciliar; envolvimento familiar na hospitalização e trabalho multiprofissional. Os Inibidores: falhas na comunicação com a unidade básica de saúde; pouco preparo e envolvimento da família para o cuidado; falta de recursos econômicos; recursos humanos escassos na rede de atenção à saúde; transição do cuidado centrada no médico. As intervenções incluem: relatórios de alta da equipe multiprofissional; plano de cuidados domiciliares; utilização do cartão do idoso; implantação de sistema informatizado integrando entre níveis de atenção; envolvimento e orientação multiprofissional do cuidador durante a hospitalização da pessoa idosa; gerenciamento em rede da transição de cuidado hospital - domicílio da pessoa idosa.
Conclusão: a transição de cuidados hospital-domicílio de idosos é ineficiente; intervenções podem reduzir a descontinuidade do cuidado e contribuir na implementação de estratégias que favoreçam a integralidade da assistência, promovendo segurança à pessoa idosa. A Teoria das Transições é uma orientação para que o profissional de saúde compreenda a transição como um processo dinâmico e complexo possibilitando o planejamento e a implementação de intervenções para uma transição de cuidado saudável.
DESCRITORES:
Cuidado transicional; Idoso; Alta do paciente; Continuidade da assistência ao paciente; Gestão em saúde
ABSTRACT
Objective: to describe the facilitating and inhibiting determinants of transitional care at the discharge of older people and the interventions for a healthy transition.
Method: qualitative and comprehensive study, carried out in a general hospital in Paraná, Brazil, with 11 health professionals, from December 2019 to May 2021, through semi-structured interviews. Content Analysis was used to analyze the data and the theoretical framework was the Transition Theory.
Results: the following emerged as Facilitating Determinants: communication with the home care service; family involvement in hospitalization and multidisciplinary work. The Inhibitors were failures in communication with the primary health unit; little preparation and involvement of the family in care; lack of economic resources; scarce human resources in the health care network; physician-centered care transition. Interventions include discharge reports from the multidisciplinary team; home care plan; use of the senior citizen card; implementation of a computerized system integrating levels of care; multidisciplinary involvement and guidance to the caregiver during the older person hospitalization; network management of the older person's hospital-home care transition.
Conclusion: the transition from hospital to home care for the older person is inefficient; interventions can reduce discontinuity of care and contribute to the implementation of strategies that favor comprehensive care, promoting safety for the older people. Transition Theory is a guide for healthcare professionals to understand transition as a dynamic and complex process that allows planning and implementation of interventions for a healthy care transition.
DESCRIPTORS:
Transitional Care; Aged; Patient discharge; Continuity of patient care; Health management
RESUMEN
Objetivo: describir las condiciones que facilitan e inhiben la atención transicional al alta de las personas mayores y las intervenciones para una transición saludable.
Método: estudio cualitativo y comprensivo, realizado en un hospital general de Paraná, Brasil, con 11 profesionales de la salud, de diciembre de 2019 a mayo de 2021, a través de entrevistas semiestructuradas. Se utilizó el Análisis de Contenido para analizar los datos y el marco teórico de la Teoría de la Transición.
Resultados: surgieron como Condiciones Facilitadoras: la comunicación con el servicio de atención domiciliaria; la participación de la familia en la hospitalización y el trabajo multidisciplinario. Los inhibidores: fallas en la comunicación con la unidad básica de salud; poca preparación e involucramiento de la familia en el cuidado; falta de recursos económicos; escasos recursos humanos en la red de atención; transición de la atención centrada en el médico. Las intervenciones incluyen: informes de alta del equipo multidisciplinario; plan de cuidados domiciliarios; uso de la tarjeta del anciano; implementación de un sistema informatizado que integre los niveles de atención; involucramiento y orientación multidisciplinaria del cuidador durante la hospitalización del anciano; gestión en red de la transición hospital-domiciliaria del anciano.
Conclusión: la transición del hospital al domicilio de los adultos mayores es ineficiente; las intervenciones pueden reducir la discontinuidad de la atención y contribuir a la implementación de estrategias que favorezcan la atención integral, promoviendo la seguridad de los adultos mayores. La Teoría de la Transición es una guía para que los profesionales de la salud comprendan la transición como un proceso dinámico y complejo, que permite la planificación e implementación de intervenciones para una transición de atención saludable.
DESCRIPTORES:
Cuidado de transición; Anciano; Alta del paciente; Continuidad de la atención al paciente; Gestión en salud
INTRODUÇÃO
A transição do cuidado na alta hospitalar pode ser definida como um conjunto de ações que coordenam e propiciam o seguimento da assistência ao paciente além do hospital. A sua implementação deve considerar: estado dos pacientes e familiares, os diferentes profissionais da equipe de saúde e as condições ambientais e sociais1.
Define-se como “Cuidados de Transição” práticas coordenadas e validadas para assegurar segurança e continuidade dos cuidados na alta, buscando garantir qualidade de vida e prevenir reinternações2. Os benefícios da transição do cuidado causam redução de: reinternações, retornos às unidades de emergência, eventos adversos vinculados a medicamentos e à comunicação inadequada, a diminuição da mortalidade e custos hospitalares, além da melhora da qualidade de vida e a satisfação do usuário3.
A enfermeira egípcio-americana Afaf Ibrahim Meleis investigou as intervenções facilitadoras do processo de transição das pessoas e os motivos que os levam a não conseguir transições saudáveis e desenvolveu a Teoria das Transições. De acordo com a teoria, a “transição é definida como a mudança de um ambiente, uma condição ou um estado e exige da pessoa conhecimento e disposição para adaptações internas e externas”. A transição saudável é conquistada a partir do domínio de comportamentos, sentimentos, sinais e símbolos associados a novos papéis; e, na medida em que ela não ocorra, isso pode levar o indivíduo a transições insalubres, colocando-o em vulnerabilidade e risco4.
Os processos de transição suscitam processos internos e estão relacionados com a saúde, capacidade de cuidar de si e seu bem-estar. Em idosos, as mudanças relacionadas ao ciclo vital estão, muitas vezes, associadas a doenças crônicas, causando um processo de transição saúde-doença que exige novos modos de cuidar.4 Todas as peculiaridades que incluem as alterações da senescência e senilidade aumentam o número de internações hospitalares. Estudo brasileiro correlacionou a hospitalização do idoso à piora do declínio funcional e da qualidade de vida5.
Um estudo de coorte prospectivo realizado em Portugal com pessoas hospitalizadas com 70 ou mais anos evidenciou entre os preditores mais relevantes de incapacidade a idade e internações prévias. A recuperação funcional da pessoa idosa ocorre após a alta hospitalar, assim, devem ser adotadas intervenções ou modelos de cuidado focados em manter ou restaurar a funcionalidade6. É essencial uma rede de serviços de saúde integrada voltada para a continuidade dos cuidados, com foco na capacidade funcional, preparando-os para os cuidados de longo prazo e reduzindo desfechos desfavoráveis7. Nesse contexto, este estudo partiu da seguinte questão: como ocorre o cuidado transicional da pessoa idosa dependente hospitalizada, na perspectiva de profissionais de saúde?
Considerando a problemática que envolve a pessoa idosa dependente hospitalizada, promover uma transição saudável hospital-domicílio é um desafio para as instituições de saúde e equipes multiprofissionais, na medida em que exige a compreensão da singularidade da pessoa idosa e sua família. Nesse sentido, é imprescindível que os profissionais de saúde entendam os processos de transição e estabeleçam intervenções que potencializem os condicionantes facilitadores e atenuem os inibidores deste processo, a fim de evitar transições insalubres.
O objetivo do estudo foi descrever os condicionantes facilitadores e inibidores do cuidado transicional na alta de pessoas idosas e as intervenções para uma transição saudável.
MÉTODO
Estudo de abordagem qualitativa e compreensiva, desenvolvido em um hospital geral do Paraná, Brasil, resultante da fase exploratória de uma pesquisa ação, intitulada “Idoso com dependência funcional: qualificando a assistência na transição hospital-domicílio por meio da pesquisa-ação”. Foi elaborado de acordo com o guia internacional Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research (COREQ)8.
O referido hospital consiste em uma instituição de saúde estadual de média complexidade, com capacidade para internação de 115 leitos e com 1.554 idosos a partir de 65 anos internados entre janeiro e dezembro de 20219. Participaram do estudo 11 profissionais, considerando-se como critérios de inclusão: ser membro da equipe multiprofissional do hospital; estar envolvido com o cuidado do idoso hospitalizado. O critério de exclusão considerou profissionais que estavam de férias ou licença de qualquer natureza. Desse modo apenas 1 foi excluído por motivo de licença médica. Assim, os participantes que fizeram parte da pesquisa foram: um fisioterapeuta, um nutricionista, um médico, um assistente social, um psicólogo e seis enfermeiros. A definição dos participantes teve caráter intencional.
Os dados foram coletados no período de dezembro de 2019 a maio de 2021 por meio de entrevistas semiestruturadas. O longo período de coleta justifica-se pela dificuldade causada pela pandemia de Covid-19.
O convite para participar da pesquisa ocorreu pessoalmente, momento em que foram esclarecidos os objetivos da pesquisa. As entrevistas foram agendadas previamente com os participantes de acordo com sua disponibilidade e realizadas presencialmente pela pesquisadora principal, no próprio local do estudo e em sala reservada. A fim de obter material que contribuísse para o desenvolvimento desta pesquisa, todas as entrevistas foram gravadas em áudio com autorização dos participantes.
Após a coleta de dados, fez-se a transcrição integral das gravações com correção dos vícios de linguagem, para não modificar as características essenciais e o significado expresso do texto. O tempo médio de duração das entrevistas foi de 22 minutos.
O término da coleta de dados ocorreu depois que todos os profissionais que atenderam os critérios de inclusão de participação foram entrevistados.
Para a análise dos dados utilizou-se a técnica de análise de conteúdo de Bardin10, seguindo todas as etapas propostas: na pré-análise foi organizado todo material resultante das entrevistas e a “leitura flutuante”, identificando respostas à questão de pesquisa; na exploração do material, concomitantemente à leitura exaustiva, as falas foram grifadas e exportadas para um quadro elaborado, que culminou com a elaboração das unidades de registro. O agrupamento das unidades de registro por temas constituiu as categorias iniciais e intermediárias. Os temas, nesta análise, derivaram dos dados da pesquisa. Por fim, ocorreu a interpretação dos dados e inferências, coerentes com referencial teórico, culminando com as categorias finais.
Para discussão dos resultados usou-se o arcabouço teórico da Teoria das Transições, que apresenta três constructos principais. O primeiro deles, intitulado “Natureza das transições”, refere-se a tipos de transições, padrões de ocorrência e suas propriedades. O segundo: “Condicionantes da transição” são os facilitadores e inibidores do processo de transição, enquanto o terceiro: “Padrões de resposta” são os indicadores de processo e de resultado que se constituem formas de avaliação das intervenções4.
A síntese da Teoria das Transições apresenta-se na Figura 1.
Dentro do constructo Natureza das transições, pode-se vincular a pessoa idosa em dois tipos: a Desenvolvimental, relacionada a mudanças no ciclo vital, inerente ao processo de envelhecimento, e a Saúde-Doença, que ocorre quando há uma mudança na condição de saúde. Ao analisar a Natureza das transições considera-se todas as transições vivenciadas pela pessoa. Com a pessoa idosa ocorre a vivência de um padrão múltiplo e simultâneo de transição (Desenvolvimental e Saúde-Doença). A hospitalização do idoso é um evento crítico, sendo um período de incertezas, mudanças abruptas, piora da funcionalidade, ruptura da realidade e mudanças expressivas em sua vida4.
Considerando a pessoa idosa hospitalizada, a partir da Teoria das Transições, entende-se que este período exige processos de ajustes, alterações de papéis e mudanças no processo de cuidado, aspectos estes que requerem a atuação da equipe multiprofissional. Assim, alinhado a teoria das transições, neste estudo será abordado os condicionantes e as intervenções para uma transição de cuidado saudável4.
Todos os profissionais assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Para preservar o anonimato, os participantes foram identificados com a letra P (Profissionais) e um número equivalente à sequência da entrevista (P1).
RESULTADOS
Participaram 11 profissionais de saúde, com tempo de formação de 4 a 36 anos. Todos possuíam pós-graduação Lato Sensu e dois pós-graduação Stricto Sensu (mestrado); o tempo de atuação com idosos foi entre 1 e 30 anos.
As três categorias que emergiram dos relatos e compreendem temas que abrangem condicionantes facilitadores e inibidores, e intervenções para uma transição saudável foram: Comunicação; Relação com a família e/ou cuidador e Rede de Atenção à Saúde (RAS).
Comunicação
As falas apontaram a comunicação entre os serviços como elemento fundamental para a transição de cuidado saudável do idoso dependente hospitalizado. Como condicionante facilitador vinculado à comunicação, os entrevistados relataram os encaminhamentos direcionados para o Serviço de Atenção Domiciliar (SAD). Para a inclusão do idoso neste serviço de atendimento domiciliar, é necessário solicitar uma avaliação para a equipe de cuidados domiciliares e enviar relatório previamente à alta, o que permite um planejamento da assistência que será oferecida ao idoso no domicílio pela equipe da atenção domiciliar.
[...] hoje em dia, com uma relação direta, temos com o SAD. O SAD vem, avalia, e tem acesso ao prontuário (P1).
Porém, os critérios para admissão no SAD são restritos e não incluem todos os idosos dependentes, ficando sobre a responsabilidade da Unidade Básica de Saúde (UBS) e a Estratégia de Saúde da Família (ESF) o acompanhamento e suporte para a maioria dos idosos.
Quanto à comunicação entre o hospital e as UBS, os participantes relataram a inexistência de um processo de comunicação efetivo. Os condicionantes inibidores relacionados à comunicação entre os serviços estão presentes tanto na comunicação verbal como na escrita. A comunicação verbal ocorre apenas em situações pontuais, de maior gravidade e/ou complexidade, que exijam um contato telefônico antes da alta. A comunicação escrita acontece principalmente por meio dos relatórios, receitas e encaminhamentos médicos. Outro condicionante inibidor evidenciado pelos participantes entrevistados é a ausência de um sistema informatizado de prontuário eletrônico, o que dificulta o compartilhamento de informações entre os níveis de atenção da RAS.
[...] em relação com a UBS não existe. O único contato que a gente acaba tendo é através do relatório. Como muitas vezes o paciente sai sem relatório de alta [...] isso fica muito prejudicado, mas, falar que a gente tem um contato com a UBS direto, não é habitual. A gente pode até conseguir em casos específicos, quando precisa de alguma informação, mas não é o habitual (P1). [...] a gente vê uma lacuna bem importante, porque a comunicação com o serviço da atenção primária, ela é bem falha [...] a gente recebe o paciente referenciado pela própria unidade básica de saúde ou via SAMU [...] só recebe o que é falado pela família, assim como também eles recebem a maioria das informações transmitidas pela família (P10). [...] o paciente sai com um relatório, mas muitas vezes não é dito tudo o que aconteceu [...] eu acho que essas informações acabam ficando meio falhas (P11).
Os profissionais apontaram diversas intervenções para qualificar o processo de comunicação entre a RAS, de modo a garantir a continuidade da assistência ao idoso dependente após a alta hospitalar. Entre essas intervenções, podemos destacar a inclusão da comunicação escrita por meio de relatórios multidisciplinares para a equipe da unidade de saúde de referência do idoso, plano de cuidados domiciliares multiprofissional, utilização do cartão do idoso, implantação de um sistema informatizado de informações integrando os níveis de atenção em saúde.
[...] tentar desde o início estabelecer um contato com a UBS [...] encaminhar para a UBS, notificar a UBS que esse paciente está recebendo alta. É uma coisa simples, se a gente fizer a notificação e um relatório sucinto do que aconteceu, consegue um seguimento muito melhor (P1). [...] acho que não poderia sair sem, no mínimo, um encaminhamento informando o porquê ele esteve aqui, o que foi tratado, para a unidade básica dar seguimento, tanto médico, quanto nutricional, quanto da fisioterapia (P3). [...] ter o cartão do idoso que constaria as comorbidades, teria um espaço para registro da internação, motivo da internação, conduta, o que foi realizado durante a internação; por exemplo, na alta o seguimento da medicação, se foi suspenso algum medicamento [...] um cartão ajudaria o idoso nessa interlocução (P11).
Relação com a família e/ou cuidadores
A permanência e o envolvimento de um familiar e/ou cuidador durante o período de hospitalização foram percebidos como condicionante facilitador para uma transição de cuidados saudável, pois permite ações de educação em saúde para preparar o cuidador e o idoso para a transição hospital-domicílio.
[...] quando a família está junta [sic] fica mais fácil, a gente orienta sempre que passa a visita. Agora, a família que deixa o idoso aqui [...] é mais complicado (P5). [...] e se tem uma orientação profissional, especializada, eles aprendem melhor, e, com isso, tanto a família cuida bem quanto a equipe de saúde percebe alterações, às vezes, mais sutis, e evita uma reinternação (P1).
Como condicionantes inibidores vinculados à família e/ou cuidador, destacou-se a falta de comprometimento dos familiares, falta de conhecimentos para realizar o cuidado, situação econômica e aspectos sentimentais familiares, bem como o fato do cuidador ser também um idoso com dificuldades próprias.
[...] o que eu percebo é que, quando essa relação pais e filhos não são bem estabelecidas desde a infância, isso implica muito na velhice, isso implica no cuidado, na relação, isso implica em tudo (P6). [...] tanto da falta de comprometimento da família, de abandono, que a gente vê isso hoje aqui, não comprometimento, querer passar a responsabilidade da família para o hospital (P5).
[...] a principal dificuldade é a falta de informação da família, eles não têm ideia da necessidade de cuidados, de mudança de decúbito, tem muita dificuldade em relação à alimentação quando esse paciente sai com sonda nasoenteral, com sonda vesical, às vezes até precisando de oxigênio, então, eles têm muita dúvida [...] a família fica com medo e não fazem porque não sabem como fazer, foge daquela situação (P4). [...] os que têm filhos a gente aciona para fazer esse cuidado e ter a possibilidade de ter um cuidador, mas, muitas vezes, o que implica é a situação financeira (P8). [...] às vezes o único cuidador do idoso é outro idoso, e não pode ficar aqui, isso é uma dificuldade (P1).
As intervenções terapêuticas elencadas pelos entrevistados relacionadas à condicionante família no cuidado transicional incluem: identificar as condições do familiar e do idoso, inserir a família e/ou cuidador no processo do cuidar durante a hospitalização, orientar o familiar e/ou cuidador abrangendo os aspectos multiprofissionais e fortalecer e empoderar a família.
[...] um vínculo maior com a família de treinamento, de orientação [...] às vezes o familiar está fazendo errado, porque ele não sabe que está errado. É questão de orientação [...] O fato de incluir a família no cuidado, acho que ensinar como fazer um banho, ensinar administrar a medicação [...]. Já deixa eles [sic] muito mais tranquilos, e o paciente mais cuidado (P1). [...] você está ali para apoiar de alguma forma, fazer com que a dinâmica familiar possa ser melhorada por eles mesmos, fortalecendo e empoderando essa família para que ela possa gerenciar o cuidado familiar [...] você não pode colocar todos os pacientes em um quarto e achar que são todos iguais [...] se eu souber da necessidade dele, talvez eu possa traçar um plano de cuidados para aquele indivíduo de maneira mais assertiva (P2).
[...] uma das atribuições da equipe de enfermagem é orientar esses cuidados para alta, da nutricionista, que envolve dieta, às vezes dieta proteica, porque tem lesões e precisa ser curada [sic], a própria dieta enteral, a fisioterapia indicar alguns exercícios que podem fazer em casa, a psicologia intervir na fragilidade, o serviço social orientar os apoios que ela pode ter de composição de renda, encaminhamento (P11).
Rede de Atenção à Saúde (RAS)
Em relação ao hospital, os entrevistados citaram como condicionante facilitador da transição, a importância de uma equipe multiprofissional para atendimento à pessoa idosa.
[...] eu acho fundamental a atuação de cada um, o hospital oferece os profissionais de cada área, atuando junto, é importante principalmente essa troca (P8).
Os condicionantes facilitadores relacionados à atenção primária foram a importância do seguimento do cuidado ao idoso após a alta hospitalar e seu impacto sobre o sistema hospitalar.
[...] quando essa assistência é oferecida de uma maneira bem sistemática, organizada e acompanhando em loco [sic], muitas vezes se evita a internação hospitalar, porque o enfermeiro, o médico vai na casa, observa, solicita exames e em última opção é a internação hospitalar, impacta muito esse acompanhamento pós-alta, quando tem esse acompanhamento mais próximo, evita uma reinternação precoce (P8).
Dos condicionantes inibidores vinculados à RAS destacou-se: déficit de recursos humanos e alta demanda de cuidado do idoso dependente.
[...] a equipe de enfermagem também não consegue estar dando essa assistência mais completa [sic] [...]. É pela quantidade de profissionais para esse trabalho, ou seja, a nossa maior limitação (P9) [...] nós temos cada vez mais idosos, idosos em situação de dependência, de cuidados, cuidados não só em relação à questão da saúde corpo, mas saúde mental (P6)
Os relatos revelaram o quanto o processo de hospitalização contribui para a piora da capacidade funcional e autonomia da pessoa idosa.
[...] o principal desses idosos é que, às vezes, por mais que eles tenham uma idade avançada e nunca tenham passado por uma internação, a partir do momento que ele passou a primeira vez, a recorrência é muito grande (P1) [...] muitas vezes ele entra independente e ele sai mais dependente (P3).
Foi relatado pelos entrevistados que geralmente o cuidado transicional se inicia no momento da comunicação da alta pelo médico. As ações em saúde estão centradas neste profissional e a equipe multiprofissional participa do processo somente no dia da alta quando é acionada, e, na maioria das vezes, pelo próprio médico.
[...] é breve “ah, deu alta”. Se tiver receita, é colocado o que vai tomar, são aquelas orientações de medicamentos, às vezes, de uso contínuo, é aquela orientação básica. Curativo, então, às vezes é muito difícil você orientar um curativo [...] isso é muito pouco para uma pessoa que está saindo do sistema hospitalar, e essa adaptação do domicílio, principalmente nos casos de dependência [...] ela precisaria de muito mais tempo para aprender, para fazer, para tirar as dúvidas, para ela poder dar continuidade desse conhecimento em casa (P2). [...] a alta é muito rápida; se tem alta, a pessoa tem que ir embora. Se ela precisa aprender os cuidados como uma dieta, um curativo, é muito rápido. Você passa as informações para ela de como fazer, mas, muitas vezes, a gente não consegue nem treinar essa família para ela aprender a fazer esse cuidado, para fazer em casa, então, é muito precário (P3).
[...] só sou acionada no momento da alta, então, isso acaba dificultando o meu acesso, eu vou ter que começar do zero, entender quem é essa família. E vai demorar mais essa alta, porque não tem como eu dar um retorno para a família sem saber minimamente o contexto social em que ela está inserida, as relações, a questão de moradia. Hoje é muito habitual isso, só acionar no momento da alta (P8).
Outro ponto levantado foi a percepção da fragilidade da atenção primária em dar seguimento aos cuidados dos idosos dependentes após a alta hospitalar:
[...] tem muito idoso que volta a ser internado aqui e a gente percebe que, se tivesse tendo uma assistência mais próxima na atenção básica, não precisaria estar internado (P8). [...] a principal coisa é o retorno do paciente. O paciente vai com uma demanda para casa, que a família precisa dar continuidade nesse cuidado [...] e muitas vezes esse paciente retorna com maior frequência, com piora das lesões, com descompensação das doenças de base, por falta de cuidado, falta de conhecimento, falta de acompanhamento, acontece um retorno mais frequente desses pacientes e agravamento dos casos (P3).
[...] se tivesse um acompanhamento, acredito que diminuiria bem essas questões, inclusive desidratação. A gente recebe muito paciente idoso, acamado, que faz uso de sonda desidratado porque às vezes a família tem medo, não sabe administrar, tem umas dúvidas que surgem na hora que estão em casa e acabam não tendo uma referência de onde elucidar isso, e acaba voltando para o hospital com demandas que poderiam ser assistidas na atenção primária (P10).
Como intervenções terapêuticas para enfrentar os condicionantes inibidores vinculados ao hospital, os profissionais relatam a necessidade de ações multiprofissionais para o gerenciamento da internação e alta do idoso.
[...] monitorizar o tempo de internação [...] na internação o médico já teria que, obrigatoriamente, colocar uma previsão de alta para esse paciente [...] e, passado aqueles dias, ele tivesse que justificar porque passou o prazo que era para ser a alta, então, ele pôs 7 dias, mas por alguma outra razão ele vai ter que ficar mais dias, ele tem que justificar por que que ficou mais dias [...] precisa de alguém para gerenciar isso [...] um enfermeiro gerente de alta (P10).
Os profissionais deixaram explícita a necessidade de sistematizar a assistência oferecida à pessoa idosa na transição hospital-domicílio.
[...] se fosse um protocolo a ser seguido, porque não são coisas que precisam de grandes investimentos [...] inicialmente tornar algo protocolado: identificar esse idoso, como idoso em situação de fragilidade. Se a gente faz uma identificação desde a porta: ‘esse idoso tende a ser um idoso que vai ter internações recorrentes e vai ter limitações, ele vai precisar de cuidados diferentes’ (P1).
[...] se tivesse algo mais organizado, discussão entre a equipe multiprofissional, eu acho que tem tudo para estar melhorando, porque hoje eu vejo que não é uma rotina, não existe essa rotina. Se tem uma equipe que é organizada trabalhando nisso, é logico que você vai oferecer um trabalho de muito mais qualidade, com resultado melhor com esse idoso na alta [...] as ações seriam intensificar aquilo que a gente já faz de uma maneira mais organizada, que vire rotina (P8).
DISCUSSÃO
As transições ocorrem durante todo o percurso da vida de um indivíduo e tendem a se tornar mais complexas em situações de adoecimento. A pessoa idosa vivencia de forma concomitante as mudanças oriundas do processo de envelhecimento e, também, da doença. A hospitalização é um evento crítico para a pessoa idosa e sua família, pois está associada à alteração de rotinas, relações, possibilidade de mudanças, incertezas e medos4.
Em um estudo australiano realizado com familiares cuidadores de idosos, foi percebido que houve aumento nas demandas de cuidado após a alta hospitalar, uma vez que a doença e a hospitalização tornaram o idoso mais vulnerável11. No Brasil, estudo de coorte realizado em Botucatu identificou que a hospitalização para a pessoa idosa piora a sua funcionalidade12.
Diante desse contexto, o processo de transição do cuidado saudável para o domicílio do idoso dependente, após um período de hospitalização, é complexo e desafiador.
Podemos observar, nos resultados deste estudo, que os constructos trazidos pelos entrevistados ora podem se constituir condicionantes facilitadores (quando presentes e efetivos), ora condicionantes inibidores (quando ausentes ou ineficazes) e, por fim, constituem-se em intervenções a serem implementadas ou aprimoradas. Dessa forma, ganham centralidade nesta discussão o processo de comunicação, a educação em saúde para familiares e cuidadores e o aprimoramento da RAS, principalmente na busca de implantar e aprimorar ações voltadas para uma transição do cuidado saudável para o domicílio do idoso dependente, realizadas por meio de trabalho em equipe efetivo.
A comunicação entre os serviços que integram a RAS é elemento fundamental no processo de transição de cuidado. Este estudo evidenciou uma lacuna na transmissão de informações entre os níveis de atenção, dificultando o acesso do idoso dependente aos serviços oferecidos pela atenção primária, cabendo, muitas vezes, à família buscar por essa inclusão.
Em estudo realizado com enfermeiras canadenses, a comunicação com a RAS é fator imprescindível no planejamento da alta, pois a ausência ou ineficácia de um mecanismo de transferência de informações pode acarretar descontinuidade do cuidado. O uso de um sistema integrado de prontuário eletrônico é defendido pelas autoras13.
A comunicação com os serviços de atenção primária também foi relatada como um dos principais aspectos para a continuidade do cuidado após a alta hospitalar, em pesquisa realizada com enfermeiros na Espanha. Nesse país, o programa informatizado é uma realidade, porém, quando necessário, os profissionais utilizam registros em relatórios escritos que agregam informações relacionadas à condição clínica, socioeconômica, necessidade de cuidados, plano terapêutico e de alta14.
Em outro estudo brasileiro, a comunicação entre os níveis de atenção à saúde foi identificada como importante componente do cuidado transicional15. A experiência de uma boa comunicação com o SAD, expressada pelos entrevistados, revela uma prática exitosa na comunicação com este serviço. Todavia, não incorpora a assistência a todos idosos dependentes na transição hospital domicílio. Para tanto, intervenções foram pontuadas pelos entrevistados a fim de qualificar o processo de comunicação entre os níveis de atenção à saúde, buscando melhor integração entre os serviços. Para Meleis4, as intervenções terapêuticas consistem em ações desenvolvidas de forma continuada durante todo o processo de transição de um indivíduo, fortalecendo a importância de qualificar o processo comunicativo entre os serviços, proporcionando o acesso do idoso à RAS após a alta hospitalar e assegurando a continuidade do cuidado no domicílio.
O familiar e/ou cuidador do idoso dependente integra o cenário da continuação de cuidados após a alta hospitalar. Este estudo reconheceu a importância da permanência e inclusão do familiar e/ou cuidador durante a hospitalização do idoso dependente, atribuindo ser o momento propício para que a equipe de saúde hospitalar identifique as dificuldades que interferem no cuidado ao idoso e desenvolvam ações que potencializem esse cuidado.
Estudos descrevem o cenário de complexidade do cuidado no domicílio da pessoa idosa dependente após a alta hospitalar, em que os desafios enfrentados pelos familiares cuidadores incluem a carga emocional e física decorrente do processo de cuidar, associados à sobrecarga de outras atividades que desempenham no lar, como os afazeres domésticos e cuidar dos demais membros da família16,11. Além disso, o apoio das UBSs é deficitário no fornecimento de insumos, bem como nas orientações de cuidados domiciliares, assim sendo, há necessidade de adaptações na organização e na estrutura familiar e domiciliar16.
Com o envelhecimento populacional em ascensão e a demanda de cuidados de saúde, o número de familiares que se dedicavam a cuidados com indivíduos de 60 anos ou mais saltou de 3,7 milhões em 2016 para 5,1 milhões em 201917.
Em publicação de 2021, Minayo18 apresenta e discute o cenário dos cuidadores familiares de idosos dependentes no Brasil. Toda a legislação que ampara a pessoa idosa no país considera que o suporte social a esta parcela da população é dever da família, da sociedade e dos governos. Em relação à pessoa dependente de cuidados, embora o Estado proveja alguns serviços básicos, a cobertura é insuficiente, principalmente em relação aos cuidadores informais. Ressalta, ainda, a ausência de iniciativas governamentais que facilitem os cuidadores de pessoas idosas dependentes e sinaliza para a necessidade de promover políticas públicas voltadas para as pessoas idosas e seus cuidadores, a exemplo do que já ocorre em países europeus.
As orientações e o planejamento da alta são, muitas vezes, conduzidos de forma rotineira e não personalizada, desconsiderando as necessidades específicas da pessoa idosa e do seu contexto. Nesse sentido, as orientações na alta e a comunicação dos profissionais de saúde com o idoso e seu familiar são intervenções bem-sucedidas no processo de transição de cuidado e devem ser adotadas pela equipe multiprofissional, pois a sua não realização está associada ao aumento do risco de reinternações. Isso reforça a necessidade de incluir os cuidadores familiares nesse contexto, de maneira formal, participativa e em parceria com a equipe de saúde19-20.
A preparação e o conhecimento prévio de um processo de transição estão entre os condicionantes pessoais para uma transição saudável. Ambos podem ser usados pelos profissionais de saúde como estratégias de intervenção para minimizar uma transição insalubre para o idoso e sua família no retorno à sua casa21.
Ademais, a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (PNSPI) reconhece a insuficiência de estruturas de cuidados intermediários que promovam a transição segura do idoso do hospital para o domicílio e o número insuficiente de serviços de cuidado domiciliar, sendo a família a executora do cuidado ao idoso dependente. Evidencia-se a necessidade de estabelecer um suporte qualificado e constante aos responsáveis por esse cuidado e a educação em saúde é apontada como uma medida que deve ser incentivada22.
No que concerne aos condicionantes da RAS, esta pesquisa tornou evidente a necessidade de continuidade de cuidado ao idoso pela atenção primária em saúde após o período de hospitalização. A atenção básica é a principal porta de entrada do sistema e coordenadora do cuidado para atender às necessidades de saúde da população, sendo caracterizada por um conjunto de ações de prevenção e tratamento de doenças, reabilitação, paliação e promoção da saúde, prestadas em domicílio, garantindo a continuidade de cuidados22-23. A continuidade do cuidado no domicílio é uma oportunidade para aprimorar o sistema de saúde, pois a insuficiência desse acompanhamento da pessoa idosa pode resultar em prejuízos funcionais, cognitivos, aumentando as possibilidades de reinternações, além de elevar os custos hospitalares7.
Outro tópico a ser discutido diz respeito ao trabalho multiprofissional desenvolvido ainda no ambiente hospitalar e apontado como elemento importante no processo de alta hospitalar do idoso. Apesar do reconhecimento da importância da atuação multiprofissional, este estudo demonstrou que a alta hospitalar está centrada no profissional médico, com participação pontual e esporádica da equipe multiprofissional, e que o planejamento da alta é insuficiente. As orientações que se destinam a preparar o idoso e/ou seu familiar ou cuidador são realizadas no dia da alta de forma verbal, não oportunizando a prática de cuidados mais complexos, podendo levar a uma compreensão ineficaz pelo excesso de informações e, também, por muitas vezes estarem distantes da realidade social, financeira e emocional do idoso e sua família.
Identifica-se o predomínio de um modelo de atenção à saúde pautado no modelo biomédico, que opera de forma episódica e reativa, voltado para as condições agudas e agudização das doenças crônicas. Observa-se que possui caráter hospitalocêntrico, em que o processo assistencial está centrado no cuidado médico, com ênfase na cura de doenças e na fragmentação do ser humano, se distanciando de uma proposta de cuidado à saúde integrado e abrangente que avalie a pessoa em todos os seus contextos e com ênfase no cuidado multiprofissional e interdisciplinar24.
De acordo com a PNSPI, esse modelo de atenção à saúde baseado na assistência médica individual não se mostra eficaz na prevenção, educação e intervenção. Os profissionais de saúde devem considerar as peculiaridades do idoso e sua família, incluindo aspectos históricos, recursos individuais, sociais e da rede de suporte22.
Para Minayo25, em se tratando da pessoa idosa a dependência não se traduz apenas na dimensão médica, mas há outras dimensões que impedem os idosos de reestabelecerem seus desempenhos. A autora reitera a necessidade de serviços integrados, multidisciplinares e multiprofissionais para atendimento das necessidades dos idosos.
Observa-se na literatura que em países como a Espanha e o Canadá, existe a preocupação em propor a implantação de estratégias voltadas às pessoas com doenças crônicas, buscando garantir a continuidade do cuidado nos diversos níveis assistenciais e caminhando para um modelo de saúde integral13-14,26-27. O planejamento da alta é o principal caminho para a transferência de informações do idoso em seu processo de transição para o domicílio, devendo abarcar informações indispensáveis na alta hospitalar28. Um estudo internacional, que objetivou descrever as atividades desenvolvidas por enfermeiras de ligação para a continuidade de cuidado após a alta hospitalar, identificou que o momento ideal para iniciar o planejamento da alta hospitalar é na admissão do paciente e inclui uma avaliação centrada na pessoa, com levantamento dos recursos extra-hospitalares, a inclusão de um cuidador no planejamento da alta hospitalar e as orientações necessárias13.
Os achados neste estudo apontam para a implantação de intervenções em vários seguimentos relacionados à transição do cuidado do idoso hospitalizado vinculados à comunicação, à família e/ou cuidador e à RAS. Esses dados corroboram com resultados de um estudo que identificou os elementos que integram a prática da continuidade do cuidado: planejamento da alta hospitalar; elaboração de plano de alta após avaliação individual do paciente e suas necessidades de intervenção; gerenciamento dos casos pelo enfermeiro, porém com atuação de equipe multiprofissional; abordagem da família; orientações sobre o cuidado em domicílio para os pacientes e familiares; relatório de continuidade de cuidados; comunicação com a atenção primária por meio de sistema informatizado integrado, relatórios ou contato telefônico; monitoramento da alta hospitalar por meio de indicadores14.
Na Teoria das Transições, uma transição saudável é avaliada pelos padrões de resposta do indivíduo ao processo de transição, e isso pode ocorrer por meio dos indicadores de processo e/ou indicadores de resultados. Os indicadores de processo possibilitam avaliar se o indivíduo se encontra no sentido do bem-estar e saúde ou vulnerabilidade e riscos21.
Nesse âmbito, este estudo apontou a importância do gerenciamento do processo de internação hospitalar do idoso dependente como uma ferramenta de avaliação de processo, e aponta o profissional enfermeiro como gestor deste processo.
Esses resultados corroboram com publicação de revisão de literatura em que o enfermeiro foi reconhecido como profissional qualificado para o desenvolvimento de ações educativas, avaliação da condição do paciente e sua família, além do conhecimento de rede de atenção em saúde e importante articulador entre os demais profissionais3.
Desse modo, este estudo tornou possível avaliar os condicionantes facilitadores e inibidores da transição saudável do idoso dependente hospitalizado e o levantamento de intervenções por uma equipe multiprofissional de saúde. Esses resultados proporcionam que as instituições de saúde e os profissionais implementem ações qualificadas para a transição do idoso hospital-domicílio, com vistas a reduzir o número de reinternações hospitalares, preservando e reabilitando a funcionalidade e autonomia da pessoa idosa e oportunizando melhora na qualidade de vida.
Entende-se como limitação deste estudo a abordagem realizada apenas com profissionais de saúde do âmbito hospitalar. Sugere-se que novos estudos contemplem a perspectiva de profissionais dos demais serviços que compõem a RAS, assim como dos familiares e/ou cuidadores dos idosos dependentes. Sugere-se, ainda, que estudos direcionados para a avaliação de indicadores de processo e resultado na transição de cuidados da pessoa idosa são fundamentais como parâmetros da qualidade da transição.
CONCLUSÃO
Este estudo revelou que o planejamento e a execução da transição do cuidado do idoso dependente do hospital para o domicílio ocorrem de maneira ineficiente. Os condicionantes facilitadores e inibidores para uma transição de cuidado saudável foram identificados e as principais intervenções para o aprimoramento da alta incluem os relatórios de alta realizados pela equipe multiprofissional, assim como o plano de cuidados domiciliares; utilização do cartão do idoso; implantação de sistema informatizado integrando os níveis de atenção; envolvimento e orientação multiprofissional do cuidador durante a hospitalização da pessoa idosa, em uma perspectiva de avaliação centrada na pessoa e seu contexto; gerenciamento em rede da transição de cuidado hospital - domicílio da pessoa idosa.
Uma das contribuições deste estudo consiste no delineamento de ações que podem efetivamente contribuir para uma transição de cuidado saudável para a pessoa idosa dependente de cuidados contínuos e contribuir para implementação de políticas públicas voltadas à pessoa idosa, assim como para as instituições de saúde que compõem a RAS, na implementação de estratégias que favoreçam a integralidade da assistência à saúde do idoso.
Além disso, o referencial teórico da Teoria das Transições consiste em uma orientação para que o profissional de saúde compreenda a transição como um processo dinâmico e complexo. Ademais, possibilita o planejamento e a implementação de intervenções no processo de transição que objetivem melhorar a qualidade de vida dos idosos e minimizem os riscos que a experiência da transição pode trazer para essas pessoas.
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NOTAS
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ORIGEM DO ARTIGO
Extraído da tese - Idoso com dependência funcional: qualificando a assistência na transição hospital-domicílio por meio da pesquisa-ação, apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Estadual de Londrina (PPGENF/UEL), da Universidade Estadual de Londrina (UEL), 2023.
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APROVAÇÃO DE COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
Aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Londrina, parecer n. 3.721.010/2019, Certificado de Apresentação para Apreciação Ética 18115419.7.3002.5225.
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DISPONIBILIDADE DE DADOS
Os dados primários foram coletados através de entrevistas semiestruturadas com profissionais da saúde que compõem a equipe multiprofissional de um hospital público. As entrevistas foram realizadas com 11 profissionais, após a obtenção de consentimento livre e esclarecido. Os dados coletados incluem informações sobre a a transição do cuidado do idoso hospitalizado, os condicionantes facilitadores e inibidores para uma transição de cuidado saudável e as principais intervenções para o aprimoramento da alta.
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Os dados primários foram coletados através de entrevistas semiestruturadas com profissionais da saúde que compõem a equipe multiprofissional de um hospital público. As entrevistas foram realizadas com 11 profissionais, após a obtenção de consentimento livre e esclarecido. Os dados coletados incluem informações sobre a a transição do cuidado do idoso hospitalizado, os condicionantes facilitadores e inibidores para uma transição de cuidado saudável e as principais intervenções para o aprimoramento da alta.
Fonte: Meleis (2010)