Intervenções não farmacológicas para o sono de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca: revisão sistemática ¹

RESUMO

Objetivo:

analisar as evidências disponíveis, na literatura, sobre as intervenções não farmacológicas, efetivas para o tratamento da alteração do padrão do sono em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.

Método:

revisão sistemática realizada por meio de busca nas bases de dados National Library of Medicine National Institutes of Health, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, Scopus, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature e PsycINFO, e na literatura cinzenta.

Resultados:

dez ensaios clínicos controlados e randomizados foram incluídos na revisão. Constatou-se que as intervenções não farmacológicas agruparam-se em três categorias principais, a saber: técnicas de relaxamento, dispositivos ou equipamentos para minimizar a interrupção do sono e/ou induzir o sono e estratégias educacionais. Houve melhoria significativa nos escores de avaliação do sono entre os estudos que testaram intervenções como tampões de ouvidos, máscara de olhos, relaxamento muscular, treinamento de postura e relaxamento, produção sonora e estratégia educacional. Em relação à qualidade metodológica dos estudos, não foram encontrados estudos considerados de alta qualidade pelo escore de Jadad.

Conclusão:

houve melhora significativa nos escores de avaliação do sono em estudos que avaliaram intervenções como tampões de ouvidos, máscara de olhos, relaxamento muscular, treinamento de postura e relaxamento, produção sonora e estratégia educacional.

Descritores:
Enfermagem; Sono; Cirurgia Torácica; Revisão; Terapias Complementares

ABSTRACT

Objective:

to analyze evidence available in the literature concerning non-pharmacological interventions that are effective to treat altered sleep patterns among patients who underwent cardiac surgery.

Method:

systematic review conducted in the National Library of Medicine-National Institutes of Health, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Latin American and Caribbean Health Sciences Literature, Scopus, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature and PsycINFO databases, and also grey literature.

Results:

ten controlled, randomized clinical trials were included in this review. Non-pharmacological interventions were grouped into three main categories, namely: relaxation techniques, devices or equipment to minimize sleep interruptions and/or induce sleep, and educational strategies. Significant improvement was found in the scores assessing sleep quality among studies testing interventions such as earplugs, sleeping masks, muscle relaxation, posture and relaxation training, white noise, and educational strategies. In regard to the studies’ methodological quality, high quality studies as established by Jadad scoring were not found.

Conclusion:

significant improvement was found among the scores assessing sleep in the studies testing interventions such as earplugs, sleeping masks, muscle relaxation, posture and relaxation training, white noise and music, and educational strategies.

Descriptors:
Nursing; Sleep; Thoracic Surgey; Review; Complementary Therapies

RESUMEN

Objetivo:

analizar las evidencias disponibles en la literatura sobre las intervenciones no farmacológicas, eficientes para el tratamiento de la alteración del patrón del sueño en pacientes sometidos a una cirugía cardíaca.

Método:

revisión sistemática realizada mediante búsqueda en las bases de datos de la Librería Nacional de Medicina (National Library of Medicine), de los Institutos Nacionales de la Salud (National Institutes of Health), del Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), de la literatura latinoamericana y del Caribe, en Ciencias de la Salud, Scopus, Embase, Índice Acumulado de Enfermería y Literatura en Ciencias de la Salud, CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) y PsycINFO, y en la literatura gris.

Resultados:

se incluyeron en la revisión diez ensayos clínicos controlados y aleatorizados. Se constató que las intervenciones no farmacológicas se agruparon en tres categorías principales: técnicas de relajación, dispositivos o equipos para minimizar la interrupción del sueño y/o inducirlo, y estrategias educativas. Hubo una mejora significativa en las puntuaciones de la evaluación del sueño entre los estudios que probaron las intervenciones como tapón de oídos, máscara de ojos, relajación muscular, entrenamiento de postura y relajación, producción sonora y estrategia educacional. Con respecto a la calidad metodológica de los estudios, no se hallaron los considerados de alta calidad mediante la puntuación de Jadad.

Conclusión:

hubo una mejora significativa en las puntuaciones de la evaluación del sueño en los estudios que evaluaron intervenciones como tapones de oídos, máscara de ojos, relajación muscular, entrenamiento de postura y relajación, producción sonora y estrategia educacional.

Descriptores:
Enfermería; Sueño; Cirurgía Torácica; Revisión; Terapias Complementarias

Introdução

O sono é descrito como fenômeno multidimensional, biocomportamental, com sensações objetivas e subjetivas¹, que visa a restauração física e mental.

A alteração do padrão do sono é problema comum entre os pacientes cardiopatas² e representa um dos sintomas mais frequentemente relatados pelos pacientes, no período pós-operatório de cirurgia cardíaca³. O padrão do sono desses pacientes sofre alterações ao longo do período de recuperação² e caracteriza-se por curto período, frequentes despertares e percepção de baixa qualidade, pelo paciente^2,4. Como consequência do sono fragmentado, o paciente apresenta maior sonolência diurna, fadiga e irritabilidade, que podem reduzir a motivação para as terapias de reabilitação, atrasar o período de recuperação e aumentar o tempo de internação hospitalar^5-6.

A limitação do sono pode ocorrer devido à redução da qualidade ou quantidade do sono ou, ainda, por desajuste do ritmo circadiano⁷. Em situação aguda, a qualidade, continuidade e profundidade do sono do paciente são alteradas por múltiplos fatores, tais como idade, gênero, condição de saúde, tratamentos, ambiente, dor, fadiga, alterações psicológicas e distúrbios do sono prévios^2,8.

Nesse sentido, ressalta-se a importância de compreender os possíveis causadores multifatoriais de interrupções do sono, a fim de desenvolver estratégias terapêuticas efetivas que englobem desde o manejo de sintomas, como dor e náusea, até o controle ambiental, como redução de ruído e luminosidade^2,4.

Inúmeras técnicas estão sendo testadas para promover o sono de pacientes internados⁹. Estudos sugerem que a combinação de intervenções capazes de reduzir ativamente a ansiedade e a dor, bem como controlar os fatores ambientais, é eficaz em diminuir a incidência de distúrbios do sono^9-10.

Portanto, procurando contribuir para a assistência ao paciente de maior qualidade, neste estudo o objetivo foi analisar as evidências disponíveis na literatura sobre as intervenções não farmacológicas efetivas para o tratamento da alteração do padrão do sono, em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.

Método

Trata-se de revisão sistemática da literatura científica. A revisão sistemática, parte fundamental das práticas baseadas em evidências, é um recurso pelo qual os resultados da pesquisa são coletados, categorizados, avaliados e sintetizados¹¹. Para sua elaboração, foram seguidas as recomendações do Cochrane Handbook¹².

A pergunta norteadora da revisão sistemática foi elaborada a partir da estratégia PICO¹³, considerando-se “P” (paciente) como pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, “I” (intervenção) como intervenção não farmacológica para tratamento da alteração de padrão do sono, “C” (controle) como cuidado usual e “O” (resultado) como melhora do padrão do sono. Dessa forma, a pergunta norteadora desta revisão foi: quais são as evidências disponíveis, na literatura, sobre as intervenções não farmacológicas efetivas para o tratamento da alteração do padrão do sono, em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca?

O estudo ocorreu durante os meses de junho e julho de 2016, por meio de busca nas seguintes bases de dados: National Library of Medicine National Institutes of Health (PubMed/MEDLINE), Cochrane Central Register of Controlled Trials (Cochrane Central), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scopus, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) e PsycINFO. Utilizou-se combinação de descritores controlados e não controlados, para maximizar a busca e contemplar as evidências disponíveis. Os descritores controlados foram selecionados a partir do Medical Subject Headings Section (MeSH), Descritores em Ciências da Saúde (DeCs), Biomedical Research (Emtree) e CINAHL Headings (Figura 1).

Figura 1
Estratégias de busca utilizadas nas bases de dados

Foram incluídos estudos primários desenvolvidos com delineamento de pesquisa que caracteriza evidências fortes, ou seja, os ensaios clínicos controlados randomizados, classificados como nível de evidência 2, conforme descrito por Melnyk e Fineout-Overholt¹⁴. Foram considerados estudos cujos participantes tivessem idade mínima de 18 anos, independentemente do sexo, etnia, ou comorbidades, e apresentassem alteração do padrão do sono após serem submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio, cirurgia de correções valvares e de cardiopatias congênitas e/ou cirurgias da aorta. Também foram consideradas as pesquisas em que se realizou mensuração do padrão do sono sem delimitação da fase pós-cirúrgica (na unidade de terapia intensiva, enfermaria ou domicílio) e aquelas publicadas nos idiomas inglês, português e espanhol. Não foi estabelecido limite temporal para a data de publicação dos estudos. Foram excluídos estudos realizados com pacientes em tratamento clínico e/ou percutâneo de doenças cardíacas. Dessa forma, por meio da estratégia de busca, foram identificados 231 estudos.

A pesquisa também foi realizada nas seguintes bases de dados: ProQuest Dissertations and Theses, Biblioteca Digital de Teses e Dissertações da Universidade de São Paulo, Evidence-Informed Policy Network (EVIPNet), Observatório da Produção Intelectual da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos e ClinicalTrials.gov. Essa estratégia resultou na localização de 49 estudos.

Assim, inicialmente, foram identificados 280 estudos primários nas bases de dados selecionadas. Os artigos repetidos nas bases de dados e entre os selecionados foram diagnosticados, e foi realizada a seleção definitiva.

A fim de assegurar a qualidade dessa etapa e evitar vieses de seleção, foi realizada a checagem de todos os estudos por, pelo menos, dois revisores, de forma independente. A avaliação de inclusão ou não do estudo na atual revisão foi realizada com base na leitura do título e resumo. A discordância encontrada entre os dois revisores foi resolvida com a participação de um terceiro revisor. Os artigos selecionados foram avaliados em texto completo para garantir que os critérios de inclusão fossem atendidos. Entre os motivos que levaram à exclusão dos estudos primários estão: consideração de que o método não contemplava o ensaio clínico randomizado, não mensuração da qualidade do sono, ausência de intervenção não farmacológica para promoção do sono, bem como avaliação de outros pacientes e não aqueles em pós-operatório de cirurgia cardíaca.

Dois revisores, de forma independente, realizaram a leitura do título e resumo de 25 estudos. Foram selecionados 13 artigos para a etapa de leitura do texto na íntegra e qualquer discordância entre os revisores foi colocada em discussão, ou solicitou-se a avaliação do terceiro revisor, até que fosse estabelecido um consenso. A amostra final da revisão foi composta por dez estudos que avaliaram a eficácia de intervenções não farmacológicas em pacientes com alteração do padrão do sono, após cirurgia cardíaca. A extração de dados dos dez estudos primários selecionados foi realizada utilizando-se o instrumento elaborado por Ursi (2005)¹⁵. Para avaliação da qualidade metodológica dos ensaios clínicos randomizados, utilizou-se o escore de Jadad et al.(1996)¹⁶.

Resultados

A maioria, 80% dos estudos, testou intervenções que promovem o relaxamento e, consequentemente, melhoram a qualidade do sono, porém, diferentes métodos foram utilizados para alcançar o objetivo proposto. Na Figura 3 estão descritas as intervenções não farmacológicas, avaliadas pelos autores dos estudos primários, e seus respectivos resultados sobre a qualidade do sono, com a respectiva classificação da qualidade metodológica.

Figura 2
Fluxograma utilizado na seleção dos estudos

Figura 3
Relação dos estudos selecionados, síntese dos ensaios clínicos e seus respectivos escores de Jadad

Em relação ao ano de publicação, os estudos estão distribuídos entre 1992 e 2016, com predomínio nos últimos cinco anos, sendo que seis deles foram publicados nesse período. Tais dados revelam que a alteração do padrão do sono é tema mais recentemente estudado. Entre os países de origem das publicações observa-se predomínio dos Estados Unidos da América, com quatro estudos. Os pesquisadores brasileiros pouco pesquisam sobre a temática e contribuíram com apenas um artigo publicado, exibindo lacuna de estudos, em âmbito nacional.

De acordo com o tipo de intervenção realizada, os estudos foram divididos em três categorias gerais, a saber, técnicas de relaxamento, dispositivos ou equipamentos para minimizar a interrupção do sono e/ou induzir o sono e estratégias educacionais. Não obstante essa divisão em categorias ser clara, cada estudo se enquadra em mais de uma delas, dessa forma, foi considerada a característica mais marcante em cada estudo, para fins de categorização (Figura 3).

Dos dez estudos primários incluídos, quatro^20,22-23 testaram dispositivos para minimizar a interrupção do sono e/ou induzir o sono. Em três ensaios clínicos^17-19, os autores investigaram a eficácia de técnicas de relaxamento. Três estudos^24-26 avaliaram a efetividade de estratégias educacionais (Figura 3).

Entre os estudos categorizados como dispositivos, três^20,22-23) apresentaram moderada qualidade metodológica, pelo escore de Jadad. Os equipamentos utilizados nesses estudos, para promoção do sono, foram os seguintes: máscara de olhos, tampões de ouvidos, programa de imagem guiada e fone de ouvido.

Na presente revisão, as técnicas de relaxamento compreendem massagem, relaxamento muscular progressivo e treino de postura e relaxamento. Os estudos^18-19 incluídos na revisão mostraram melhora significativa sobre a qualidade do sono entre os pacientes que receberam as diferentes intervenções. No entanto, mesmo considerando a melhora significativa, verifica-se a necessidade de maior rigor metodológico para a construção do estudo. Na avaliação de escore de Jadad, nota-se que os autores do estudo¹⁹ não descrevem o motivo que levou à desistência ou retirada dos participantes, assim como não incluíram a dupla ocultação dos seus examinandos ou examinadores. Fica evidente a necessidade de novos estudos, com delineamentos corretos e robustos, que possam garantir melhor confiabilidade de suas análises.

Discussão

Diferentes pesquisas mostram o impacto da privação do sono na esfera fisiológica e comportamental dos indivíduos, bem como sua relação com a recuperação física e emocional de pacientes em estado crítico⁸. Os pacientes fadigados por privação do sono, após a cirurgia cardíaca, apresentaram piora significativa nos escores de avaliação do humor, bem-estar emocional e função social, em comparação aos não fadigados. Os autores desse estudo concluíram que, para promover a recuperação de pacientes após cirurgia cardíaca, é importante considerar ações capazes de limitar a fadiga, por meio de intervenção adequada que promova período de sono noturno²⁷.

É preciso que os enfermeiros valorizem o sono como parte integrante da prática de seu trabalho, para garantir a recuperação do paciente, a redução de complicações e a diminuição de custos e do tempo de internação hospitalar. Estabeleceu-se, de maneira evidente, que enfermeiros com maior conhecimento sobre o assunto e seus princípios de higiene influenciam a qualidade do sono percebida pelo paciente, o que pode diminuir as consequências de um sono ruim²⁸.

Todos os estudos incluídos nesta revisão^17-26) mostraram que as intervenções não farmacológicas apresentam benefícios sobre o sono dos pacientes. Alguns apresentaram redução na latência e/ou da interrupção do sono, e outros, a melhora da percepção do paciente sobre a qualidade do sono. Outro aspecto a ser destacado está relacionado aos estudos que incluíram diferentes intervenções: neles, os resultados apresentados são estatisticamente significativos a respeito desses aspectos, no entanto, mesmo com tais resultados, observa-se que não houve rigor metodológico adequado na construção do estudo^19,21, o que impacta a força da evidência obtida.

Ademais, em 50% dos estudos analisados^{18,20,22-23,25}, segundo classificação metodológica de Jadad, revelou-se moderada qualidade em seu delineamento, evidenciando a necessidade de novos estudos sobre o tema, com maior rigor metodológico, aumentando, assim, a confiabilidade de seus resultados. Entre esses estudos, estão os que foram incorporados na categoria dispositivos^20,22-23 e utilizaram equipamentos para promoção do sono, como máscara de olhos, tampões e fones de ouvido e programa de imagem guiada.

Conduzir estudos metodologicamente mais bem construídos contribui para aprimorar a prática clínica, aumentar a adesão dos profissionais aos protocolos de assistência, reduzir a incidência de erros e permitir a implementação de cuidados de prevenção. Apesar das diretrizes existentes no auxílio à construção de estudos clínicos, ainda há um número considerável de estudos com falhas na sua condução²⁹.

Esse aspecto também foi ressaltado em estudos de revisão sistemática^30-31 sobre intervenções não farmacológicas para promoção do sono, realizada em outras populações. Os autores concluíram existir a necessidade de pesquisas futuras, a fim de assegurar o melhor método de intervenção para melhoria do sono em pacientes internados. Além disso, destacam a heterogeneidade relativa à população, tipo de intervenção, método de mensuração do padrão do sono e tempo de seguimento, além da escassez de estudos clínicos randomizados³⁰. Tais fatores dificultam a criação de protocolos de cuidados para melhoria da qualidade do sono que possam ser inseridos na prática clínica.

Mediante os resultados evidenciados neste estudo, foram elencadas três categorias principais, a saber, estudos que abordaram dispositivos ou equipamentos para minimizar a interrupção do sono e/ou induzir o sono, com a maior quantidade de estudos^20-23, em sequência, com a mesma quantidade de estudos em cada categoria, técnicas de relaxamento^17-19 e investigações analisando estratégias educacionais^24-26.

Na categoria dispositivos ou equipamentos para minimizar a interrupção do sono e/ou induzir o sono, dispositivos de proteção ao ruído e à luminosidade²³ mostraram-se eficazes, tanto pela redução dos estímulos ambientais quanto por sua interferência no padrão do sono.

Em estudos realizados em diferentes populações^32-34, os resultados foram similares e significativamente satisfatórios em prevenir a redução no escore basal de qualidade do sono, diminuição da necessidade de cochilos durante o dia, melhor percepção da qualidade do sono e a manutenção do sono com menor tempo para adormecer. Em outro estudo, revelou-se que a utilização somente de tampões de ouvidos é suficiente para a melhoria da qualidade do sono entre pacientes cardiopatas, ressaltando a importância do método, pelo baixo custo e isenção de complicações³⁵.

A utilização de dispositivos sonoros foi testada em artigo incluído na presente revisão²². Os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca ouviram white noise (gravação com sons da natureza, como chuva, ondas e quedas de água), resultando em distanciamento dos estímulos ambientais e transferência em comportamento de relaxamento, contribuindo para início breve e manutenção do sono²². Nesse sentido, há evidências de que a intervenção sonora, em diferentes populações, apresenta efeitos benéficos sobre a qualidade do sono. O som white noise reduziu o número de despertares durante o sono em indivíduos saudáveis expostos a ambiente simulado com ruídos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)³⁶. Acredita-se, também, que sua utilização reduz a diferença entre o nível de ruído basal e o pico de ruído, diminuindo a resposta reflexa do indivíduo face ao estímulo intenso, proporcionando efeito de propagação sonora em sua transmissão aos centros de excitação central, mascarando os ruídos ambientais e limitando a capacidade do indivíduo para discriminar sons facilmente detectáveis³⁶. A música reduz ou controla o estresse e promove o conforto ao atenuar a resposta neuroendócrina do estresse, com consequente diminuição da frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória e melhoria do padrão de sono^37-38.

Na categoria técnicas de relaxamento^17-19, destacam-se ações como massagem, relaxamento muscular progressivo e treino de postura e relaxamento.

A modalidade de relaxamento muscular progressivo mostrou benefícios no alívio da ansiedade e da dor, o que influencia a qualidade do sono, e, portanto, também pode ser incluída na prática do cuidado³⁹.

Por outro lado, em estudo nacional, incluído na presente revisão, em que se analisa a massagem entre pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, não foram observadas melhorias significativas sobre a qualidade do sono¹⁷, embora, em outra investigação em que se analisa a mesma intervenção entre idosas cardiopatas, internadas em UTI, tenham sido obtidos efeitos positivos na eficiência do sono³⁹.

Os estudos categorizados como estratégias educacionais descrevem intervenções educativas sobre os cuidados gerais em cirurgia cardíaca e higiene do sono^24-26, evidenciando melhora significativa sobre os escores de ansiedade, depressão e menor interferência da dor sobre a capacidade de dormir, em comparação aos que não receberam a intervenção educacional²⁵. Em relação à higiene do sono²⁶, os participantes do grupo intervenção relataram sono de melhor qualidade.

A educação ao paciente como ferramenta de fácil acesso, baixo custo e praticada pela equipe multiprofissional deve ser extensamente incentivada na prática clínica, o que também corrobora a importância do cuidado individualizado, centrado no paciente e família, que resulta em maior envolvimento e satisfação. Na atualidade, a questão educação paciente/família é relevante, de modo que as escolas responsáveis pelo preparo dos profissionais de saúde devam incluir, em seus currículos, capacitação para a educação⁴⁰.

Dessa forma, é fundamental o enfermeiro adquirir conhecimento sobre os cuidados na promoção do sono, a fim de atuar ativamente na redução dos fatores que impactam a piora de sua qualidade e, portanto, geram consequências na recuperação do paciente, especialmente nos conteúdos relacionados à educação⁴¹, e a possibilidade de implementação de diversas estratégias de baixo ou nenhum custo financeiro associado, que podem ser implementadas na busca por esse objetivo.

Conclusão

Os resultados da atual revisão permitem reflexões sobre a necessidade de produção de conhecimento científico, com maior rigor metodológico na área de promoção do sono, durante a hospitalização entre pacientes cirúrgicos.

Os resultados desta revisão apontam para melhora significativa nos escores de avaliação do sono em estudos que avaliaram intervenções como tampões de ouvidos, máscara de olhos, relaxamento muscular, treinamento de postura e relaxamento, produção sonora e estratégia educacional.

Os resultados sugerem que as intervenções não farmacológicas, para promoção do padrão do sono, contempladas nos estudos selecionados, podem ser planejadas, implementadas e avaliadas por enfermeiros. Apesar desses achados, observaram-se lacunas no conhecimento acerca da problemática investigada e espera-se encorajar a condução de futuras pesquisas que enfoquem a utilização de medidas não farmacológicas para promoção do sono de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.

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• Errata: Intervenções não farmacológicas para o sono de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca: revisão sistemática

  No artigo “Intervenções não farmacológicas para o sono de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca: revisão sistemática”, com número DOI: 10.1590/1518-8345.1917.2926, publicado no periódico Rev. Latino- Am. Enfermagem, 2017;25:e2926, na página 1:
  Onde se lia:
  “1 Artigo extraído da dissertação de mestrado “Intervenções não farmacológicas para o tratamento da alteração do padrão do sono em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca: uma revisão sistemática”, apresentada à Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.”
  Leia-se:
  “1 Artigo extraído da dissertação de mestrado “Intervenções não farmacológicas para o tratamento da alteração do padrão do sono em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca: uma revisão sistemática”, apresentada à Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) - Código de Financiamento 001, Brasil.”
  Rev. Latino-Am. Enfermagem
  2023;31:e4099
• ¹
  Artigo extraído da dissertação de mestrado “Intervenções não farmacológicas para o tratamento da alteração do padrão do sono em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca: uma revisão sistemática”, apresentada à Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) - Código de Financiamento 001, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Set 2017

Histórico

• Recebido
  09 Dez 2016
• Aceito
  27 Maio 2017