Situações de crise de saúde mental: o trabalho do enfermeiro na Atenção Primária à Saúde Objetivo: analisar o trabalho do enfermeiro na Atenção Primária à Saúde diante de situações de crise de saúde mental.
Método: estudo descritivo-exploratório, com abordagem qualitativa, subsidiada pelos referenciais teóricos-interpretativos da análise do comportamento e do materialismo histórico-dialético. Os dados foram coletados por meio de uma entrevista semiestruturada com doze enfermeiros da Atenção Primária à Saúde e analisados pela técnica dedutiva proposta pelo Theorical Domains Framework , referencial metodológico adotado.
Resultados: os dados analisados possibilitaram a elaboração de dois temas: “O trabalho do enfermeiro: determinantes materiais e sociais” e “Condições subjetivas do enfermeiro diante de situações de crise de saúde mental”. O trabalho do enfermeiro foi pautado pela execução protocolar de etapas “técnicas” relacionadas à clínica psiquiátrica, com compreensão da crise como “surto psiquiátrico”.
Conclusão: o estudo possibilitou analisar o trabalho do enfermeiro diante das situações de crise, descrevendo as contradições objetivas e subjetivas, sua compreensão do fenômeno da crise a as repercussões emocionais desse trabalho nos profissionais. Evidenciou-se um trabalho atravessado pela alienação e pelo fetiche da técnica, situação que levanta a necessidade de atuação, organização e mobilização político-social da categoria de enfermagem em torno da luta contra o modelo de atenção manicomial e consolidação da perspectiva da Reforma Psiquiátrica.
Descritores:
Atenção Primária à Saúde; Enfermeiras e Enfermeiros; Intervenção na Crise; Modelos de Atenção; Saúde Mental; Trabalho
Destaques:
(1) Atuação manicomial protocolar de identificação e redução de sintomas da crise.
(2) Redução da experiência da crise como fenômeno psicopatológico.
(3) Utilização de referenciais teórico-críticos alinhados às propostas da atenção psicossocial.
(4) Referencial metodológico-analítico validado internacionalmente.
(5) Necessidade de atuação político-social por parte da enfermagem.
Objective: to analyze the nurses’ work in Primary Health Care in the face of mental health crisis situations.
Method: this is a descriptive-exploratory study with a qualitative approach, supported by the theoretical-interpretive frameworks of behavior analysis and historical-dialectical materialism. The data was collected through a semi-structured interview with twelve Primary Health Care nurses and analyzed using the deductive technique proposed by the Theorical Domains Framework, the methodological reference adopted.
Results: the data analyzed made it possible to draw up two themes: “Nurses’ work: material and social determinants” and “Nurses’ subjective conditions in the face of mental health crisis situations”. Nurses’ work was guided by the protocol execution of “technical” steps related to clinical psychiatry, with an understanding of the crisis as a “psychiatric outbreak”.
Conclusion: the study made it possible to analyze the nurse’s work in crisis situations, describing the objective and subjective contradictions, their understanding of the crisis phenomenon and the emotional repercussions of this work on the professionals. This situation raises the need for action, organization and political-social mobilization of the nursing category in the fight against the asylum model of care and the consolidation of the Psychiatric Reform perspective.
Descriptors:
Primary Health Care; Nurses; Crisis Intervention; Healthcare Models; Mental Health; Work
Highlights:
(1) Manicomial protocol action to identify and reduce crisis symptoms.
(2) Reducing the experience of crisis as a psychopathological phenomenon.
(3) Use of theoretical-critical references aligned with the proposals of psychosocial care.
(4) Internationally validated methodological and analytical framework.
(5) The need for political and social action on the nursing profession’s part.
Objetivo: analizar el trabajo del enfermero en la Atención Primaria de Salud en situaciones de crisis de salud mental.
Método: estudio descriptivo-exploratorio, con enfoque cualitativo, basado en los marcos teórico-interpretativos del análisis de la conducta y el materialismo histórico-dialéctico. Los datos fueron recolectados a través de una entrevista semiestructurada a doce enfermeros de Atención Primaria de Salud y analizados mediante la técnica deductiva propuesta por el Theorical Domains Framework , marco metodológico adoptado.
Resultados: los datos analizados permitieron elaborar dos temas: “El trabajo del enfermero: determinantes materiales y sociales” y “Condiciones subjetivas del enfermero en situaciones de crisis de salud mental”. El trabajo del enfermero estuvo guiado por la ejecución protocolar de actuaciones “técnicas” relacionadas con la clínica psiquiátrica, que considera la crisis como un “brote psiquiátrico”.
Conclusión: el estudio permitió analizar el trabajo del enfermero en situaciones de crisis, al describir las contradicciones objetivas y subjetivas, la comprensión que tienen del fenómeno de la crisis y las repercusiones emocionales de ese trabajo en los profesionales. Se observó que el trabajo está permeado por la alienación y el fetiche de la técnica, lo que indica que es necesario que la categoría enfermería actúe, se organice y movilice político-socialmente en torno a la lucha contra el modelo de atención manicomial y a la consolidación de la perspectiva de la Reforma psiquiátrica.
Descriptores:
Atención Primaria de Salud; Enfermeras y Enfermeros; Intervención en la Crisis (Psiquiatría); Modelos de Atención de Salud; Salud Mental; Trabajo
Puntos destacados:
(1) Protocolo de atención manicomial para identificar y reducir los síntomas de la crisis.
(2) Se reduce la experiencia de la crisis a un fenómeno psicopatológico.
(3) Uso de marcos teórico-críticos que sigan las propuestas de la atención psicosocial.
(4) Marco metodológico-analítico validado internacionalmente.
(5) Es necesario que los enfermeros realicen trabajo político-social.
Introdução
O comprometimento da saúde mental vem apresentando um crescimento expressivo em nível mundial entre a população geral. Em 2019, estimava-se que, aproximadamente, 13% da população mundial (970 milhões de pessoas) viviam com algum tipo de comprometimento na saúde mental, sendo os mais prevalentes os transtornos de ansiedade (31%), depressão (28,9%) e aqueles decorrentes do uso de álcool e outras drogas ( 1 ) .
A saúde mental é definida pela Organização Mundial de Saúde como um estado no qual o indivíduo consegue funcionar, prosperar, lidar com as dificuldades, conectar-se e contribuir para a melhoria de sua comunidade. Por conseguinte, são problemas intimamente relacionados/determinados pelas condições físicas, biológicas, socioculturais e comportamentais ( 2 - 4 ) .
Ademais, a literatura vem destacando como o ambiente político influencia esses determinantes de saúde. Nesse sentido, evidências indicam que a difusão mundial da política de austeridade econômica neoliberal está aumentando drasticamente as taxas de adoecimento mental, diminuindo a expectativa de vida e elevando iniquidades no acesso aos serviços de saúde ( 3 - 5 ) .
Em países da periferia do capitalismo, como o Brasil, essa política vem se configurando pela rápida e gradual destruição das capacidades de organização/coordenação dos sistemas de saúde, precarização das condições de trabalho e da qualidade do cuidado. Nos países centrais do capitalismo, a política neoliberal incorporou a lógica da eliminação de restrições ao mercado, com a rápida diminuição, ou mesmo extinção, dos mecanismos de assistência pública à saúde ( 3 - 10 ) .
Além disso, a política neoliberal levou a uma desarticulação organizativa e do poder de “barganha” dos trabalhadores, com crescimento alarmante da informalidade e dos planos privados de saúde com alto custo e pouca efetividade ( 4 ) . É diante desse contexto sociopolítico e epidemiológico que o enfermeiro constrói seu cuidado para usuários em situações de crise, expressão mais marcante dos problemas de saúde mental ( 1 , 4 - 11 ) .
A situação de crise em saúde mental pode ser compreendida de diferentes maneiras. No modelo manicomial, ela é definida como uma situação ou condição aguda sempre decorrente de um transtorno mental, associado à recusa do indivíduo por intervenções e/ou contato, impossibilidade pessoal de enfrentamento, com necessidade de intervenção imediata para diminuição dos sintomas ( 12 - 13 ) .
Por outro lado, o modelo psicossocial define a crise como um produto social com repercussões psicológicas, associado à capacidade dos sujeitos em responder a situações insuportáveis. Tem relação com o repertório psicossocial do indivíduo, resultado de uma interação complexa entre história individual, comportamento do indivíduo e o ambiente social/cultural ( 11 , 14 - 15 ) .
O modelo psicossocial de cuidado se caracteriza como uma forma específica de combinar técnicas, tecnologias e arranjos organizativos para atender aos problemas de saúde, buscando superar o modelo manicomial por meio de práticas comunitárias em meio aberto e para sujeitos ativos. Neste modelo, o enfermeiro tem a seu dispor diversas ferramentas para desenvolver seu trabalho e promover o cuidado nas situações de crise de saúde mental ( 16 - 17 ) .
Dentre as ações que esse profissional pode desenvolver, destacam-se: utilizar o acolhimento; desenvolver vínculo por meio de habilidades de comunicação/escuta; realizar avaliação da saúde física; identificar condições sociais e comportamentais de risco; criar planos de cuidados conjuntos; participar de ações de psicoeducação; conduzir e coordenar grupos terapêuticos; construir ações de educação permanente; promover a vinculação e acompanhamento dos usuários aos pontos adequados da rede. Além disso, pode orientar sobre o uso correto, benefícios, efeitos colaterais, duração e importância da adesão ao tratamento farmacológico ( 12 - 13 , 15 , 18 ) .
Para que essas ferramentas possam ser utilizadas, a literatura destaca a necessidade de que o cuidado de saúde mental de qualidade seja oferecido pela Atenção Primária à Saúde (APS); estratégia mundialmente reconhecida por aumentar o acesso, diminuir lacunas do cuidado e promover assistência integral, longitudinal e efetiva, e que esta esteja integrada a uma rede de serviços ( 19 ) .
Com esse objetivo, foi criada no Brasil a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), um arranjo organizativo de ações e serviços de saúde mental norteado pelo modelo de atenção psicossocial. Apesar das dificuldades, a RAPS promoveu o crescimento do investimento e das taxas de cobertura da população. Contudo, ainda hoje cerca de 77% da população brasileira ainda habita em regiões com baixa ou inexistente assistência da RAPS ( 20 - 22 ) .
Além disso, as condições materiais precarizadas de trabalho do enfermeiro, a baixa articulação e integração dos dispositivos da RAPS, dentre ele a APS, vêm se relacionando uma produção de cuidado de pouca resolutividade e linhas de cuidado incapazes de contemplar as necessidades de saúde mental em sua integralidade ( 19 , 21 - 24 ) .
Deste modo, torna-se importante conhecer como está estruturado o trabalho de assistência do enfermeiro ao usuário em situações de crise de saúde mental, ou seja, quais são as condições objetivas/materiais e subjetivas presentes no cotidiano do enfermeiro.
Diante do exposto, questiona-se: O trabalho realizado por enfermeiro diante de indivíduos em situação de crise em saúde mental vem sendo desenvolvido para contemplar todas as possibilidades de atuação que ele possui na APS? Esta pesquisa parte da tese de que não, propondo que o trabalho do profissional está restrito a um fazer prático-técnico focalizado em categorias diagnósticas psiquiátricas, portanto, sendo realizado alienadamente e de modo fetichizado.
Para isso, os resultados desse estudo foram interpretados pelo materialismo histórico-dialético (MHD) e pela análise do comportamento (AC). Para o MHD, o trabalho do enfermeiro consiste em trabalho concreto, aquele realizado e construído historicamente para atender às necessidades de saúde, produzindo assim valores de uso. Já para a AC, o trabalho do profissional é visto como comportamento operante (apreendido) historicamente determinado por uma comunidade cultural capaz de instruir, replicar e modelar uma miríade de classes de comportamentos complexos ( 14 , 25 ) .
Destaca-se a lacuna na produção de evidências empíricas sobre o trabalho de enfermagem em saúde mental na Atenção Primária à Saúde, em especial nas situações de crise, com fundamentação crítica e com uso de instrumentos validados, como o Theorical Domains Framework (TDF). Isso ocorre principalmente no Brasil, onde a implementação do instrumento na temática ainda é pequena, necessitando urgentemente de identificação de barreiras, tendo em conta o aumento expressivo dos problemas de saúde mental mundialmente ( 1 , 26 ) .
Assim, o estudo teve como objetivo analisar o trabalho do enfermeiro na APS diante de situações de crise de saúde mental, partindo dos relatos verbais desses profissionais.
Método
Tipo do estudo e desenho teórico-metodológico
Trata-se de um estudo descritivo-exploratório, com abordagem qualitativa, utilização da AC e do MHD como referenciais teóricos-interpretativos, e do TDF, como metodológico-analítico.
O TDF é um instrumento composto por um conjunto de 14 domínios e seus respectivos constructos e visa auxiliar na identificação das influências e barreiras (“cognitivas”, ambientais e sociais) que determinam um comportamento. Ele sugere as seguintes etapas: 1) seleção e especificação do comportamento alvo — o trabalho de assistência do enfermeiro; 2) seleção do desenho do estudo; 3) estratégias de seleção de participantes; 4) desenvolvimento de roteiro de entrevista; 5) coleta e análise de dados. Para revisão e escrita do relatório, foi utilizado o Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research (COREQ) ( 26 - 27 ) .
Para a interpretação e síntese, foram utilizados conceitos-chave dos referenciais teóricos interpretativos. Quanto à AC, foram utilizados os conceitos de história de aprendizagem, determinantes históricos do comportamento (filogenia, ontogenia e cultura), eventos reforçadores positivos e negativos e padrões de reforçamento. Com relação ao MHD, foram utilizados os conceitos de trabalho (concreto e abstrato), valor (uso e de troca), capital, mercadoria, alienação, conflito de classes, relações de produção, exploração, ideologia, precarização, neoliberalismo, relação centro/periferia e fetiche ( 14 , 25 ) .
Cenário
O estudo foi realizado em seis Unidades Básicas de Saúde (UBS) e seis Unidades de Saúde da Família (USF), de uma capital da Região Centro-Oeste brasileira. A rede de atenção à saúde do município continha 61 USF e 11 UBS, distribuídas em sete regiões de saúde.
Período
A coleta de dados foi realizada entre outubro de 2022 e fevereiro de 2023.
Critérios de seleção
Para a seleção e a especificação do comportamento, foi utilizada a estratégia Who (enfermeiros), When (contato do usuário em situação de crise de saúde mental), Where (Atenção Primária à Saúde) e How (práticas e ações associadas ao trabalho de enfermeiro) ( 26 ) .
A população do estudo foi definida como: enfermeiros com vínculo empregatício e atuação nas USF e UBS. Para a seleção dos participantes, foram estipulados os seguintes critérios de inclusão: ser enfermeiro, estar lotado e ter atuação no cargo de enfermeiro na USF ou na UBS por, no mínimo, seis meses.
O critério do tempo de atuação foi escolhido arbitrariamente pelos autores, por meio de discussão em grupo de trabalho considerando o tempo necessário para que o profissional se habitue ao contexto de trabalho e conheça sua comunidade. Foram excluídos os profissionais que estivessem afastados e/ou em período de férias.
Participantes
Participou do estudo um enfermeiro de cada unidade de saúde. Cada USF e UBS apresentava, em média, dois profissionais enfermeiros. Os pesquisadores optaram pela participação de um profissional por unidade para as entrevistas terem maior diversidade de locais/unidades, sem atingir o critério de saturação de 10 entrevistas seguidas das três adicionais ou até não haver presença de novos temas (28).
Como estratégia para a seleção dos participantes, as unidades foram divididas em sete grupos (G1 a G7) e se procedeu à numeração das UBS e das USF de cada região de saúde (G1:UBS1; G2:UBS2; G1:USF1; G2:USF1 e assim por diante).
Em seguida, cada grupo de unidades foi inserido em uma ferramenta de sorteio online, para seleção de uma UBS e uma USF de cada região de saúde. A unidade sorteada era excluída se houvesse recusa de todos os profissionais da unidade. Foram sorteadas, inicialmente, quatorze unidades de saúde, sendo sete UBS e sete USF. Dessas, apenas uma era conhecida pelo autor principal da pesquisa. Nesse caso, a entrevista foi realizada por outro pesquisador.
Um total de treze enfermeiros aceitou participar do estudo, entretanto, um deles foi excluído, por dificuldades em receber, após três tentativas, os pesquisadores no dia/local agendado para a realização da entrevista. Assim, um total de doze profissionais, distribuídos nas sete regiões de saúde da cidade, participaram do estudo.
Coleta de dados
A coleta de dados ocorreu por meio de uma única entrevista semiestruturada, individual, presencial, gravada em mídia de áudio, com o uso de gravador digital, sem a gravação da imagem, com duração média de quarenta e cinco minutos.
Para isso, utilizou-se roteiro semiestruturado com questões sobre o conhecimento dos profissionais, estratégias e habilidades utilizadas, intenções e metas, efetividade do manejo, papel do profissional, apoios sociais e profissionais, barreiras, facilitadores e sentimentos. Também foi utilizado um instrumento de caracterização dos participantes com idade, estado civil, tempo da graduação, cor/etnia, carga horária, tempo no cargo e renda.
A coleta de dados foi realizada por dois pesquisadores, sendo uma aluna de graduação e um enfermeiro (cursando o mestrado), ambos treinados previamente.
Procedimentos para a coleta de dados
Para o início da coleta de dados, foi realizado o contato telefônico com o responsável pela unidade, acordando um horário para a apresentação da pesquisa, de maneira que não comprometesse a rotina e os atendimentos da população.
Nessa visita, os pesquisadores responsáveis pela coleta de dados realizaram, para todos os enfermeiros da unidade, a apresentação da proposta de pesquisa e procedimentos de coleta de dados.
Após esse primeiro contato com os enfermeiros, foram obtidos três tipos de respostas: 1) o não aceite em participar; 2) o aceite com agendamento da entrevista; 3) o aceite com realização da entrevista naquele momento. No primeiro caso, a unidade foi excluída da lista e um novo sorteio foi realizado no grupo da unidade visitada. Dentre as razões citadas pelos profissionais para recusar participar, estão a carga de trabalho e a indisponibilidade de colegas para substituir o profissional durante a entrevista.
Na segunda situação, a entrevista foi agendada em um dia/local escolhido pelo participante, sendo ele informado de que poderia cancelar ou reagendar a qualquer momento. Quando alguma situação do participante impedia a realização da entrevista, foi realizado o agendamento de uma nova data, com o prazo de até sete dias da data inicial.
Nas unidades em que mais de um profissional por unidade manifestou interesse em participar, os pesquisadores realizaram nova orientação quanto à metodologia e o profissional foi inserida na lista reserva para utilização em situações de impossibilidade de realização com o profissional inicialmente selecionado. Na terceira situação, a entrevista foi realizada no momento do aceite.
Tratamento e análise dos dados
Todos os áudios das entrevistas foram transcritos na íntegra e as identificações dos participantes, de pessoas e instituições mencionadas foram substituídas por códigos de domínio apenas dos pesquisadores. Para cada entrevista realizada, foi atribuído um código que descrevia a ordem da entrevista realizada e o grupo ao qual ela pertencia (ex: G1:E1, G2:E2, G3:E3, e assim por diante).
O instrumento TDF ( Figura 1 ) forneceu uma estrutura dos fatores determinantes (os domínios e constructos) para o trabalho do enfermeiro diante de situações de crise em saúde mental, ou seja, facilitando a identificação dos determinantes que estabelecem, mantêm e modificam o comportamento ( 26 ) .
Para o processo de análise foi utilizado o método dedutivo, envolvendo cinco fases: 1) leitura e exploração do material; 2) codificação e emparelhamento do conteúdo das falas nos constructos e domínios que melhor refletisse o conteúdo transcrito; 3) distribuição absoluta e proporcional do número de falas; 4) elaboração dos temas considerando as intersecções das falas e os referenciais teóricos interpretativos; 4) construção de um mapa ilustrativo das relações entre os temas/domínios ( 26 , 29 ) .
Esse processo foi realizado de maneira independente, por dois pesquisadores treinados no uso do instrumento e, posteriormente, a análise foi comparada e discutida até o consenso. Quando o consenso não pode ser alcançado, a fala/trecho da entrevista foi alocada em todos os domínios elencados pelos pesquisadores ( 26 ) .
Toda essa análise foi guiada pela construção de quadros contendo as falas/trechos dos participantes. A interpretação das falas foi realizada tendo como base as definições dos constructos descritas no TDF e contraposição aos referenciais teóricos da AC e do MHD. Os dados de caracterização da amostra e a distribuição quantitativa (absoluta e proporcional) foram organizados e analisados em um documento de Excel ( Microsoft ).
Aspectos éticos
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos, conforme CAAE: 59722622.9.0000.0021.
Resultados
Participaram do estudo doze profissionais, sete eram do sexo masculino (58,3%), com média etária de 33 anos (máximo 47, mediana de 31,5 e mínimo 24), a maioria solteiros (58,3%), oito (66,7%) identificaram-se como como pardos, dois (16,7%) como brancos e um como negro (8,3%). Quanto ao tempo no cargo, houve variação entre um e dez anos, com uma média de três anos e meio. A renda média familiar dos profissionais foi de R$ 8.550 reais.
Com a análise, foram identificados constructos dos 14 domínios, com a seguinte distribuição ( Tabela 1 ).
Com a análise e interpretação, os dados foram agrupados em dois temas, sendo eles “O trabalho do enfermeiro: determinantes materiais e sociais (TEMA-01)” e “Condições subjetivas do enfermeiro diante de situações de crise de saúde mental (TEMA-02)” (ver Figura 2 ).
O trabalho do enfermeiro: determinantes materiais e sociais
As atividades relacionadas ao trabalho de assistência do enfermeiro foram relatadas nos domínios de capacidade e de conhecimento processual, emergindo práticas como: encaminhamento dos usuários para o Serviço de Urgência e Emergência (SUE) ou especializados como o CAPS, Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF); internação; classificação de risco; contenção medicamentosa e/ou mecânica; acolhimento, visita domiciliar em casos excepcionais e busca ativa.
(...) duas alternativas, uma é acionar o atendimento de urgência e emergência para poder conter o próprio, para ele não se automutilar [...]. (E1)
(...) entrou aqui na unidade, ele passa por uma escuta, se é óbvio que ele está num momento de muita crise [...] é tratado como uma urgência mesmo, a maior classificação daqui. [...] ele ser á detectado e ser á mandado para o consultório de enfermagem para ele fazer uma classificação de risco [...] encaminhamos os pacientes via sistema de vagas [...] (E08)
(...) encaminhamos para o CAPS, porque ele vai ser avaliado lá, já passo para o atendimento com psicólogo, às vezes com psiquiatra e se for o caso de internação. (E10)
Acolhimento. As pessoas vêm precisando de atenção e afetividade, entendendo que alguém esteja olhando por ela, sem julgar. Então, acho que esse é o ponto-chave da Atenção Primária [...] acolher o usuário dentro da sua individualidade. (E09)
Descreve-se o enfermeiro (identidade e papel profissional/social) como o profissional com maior contato com os usuários, responsável pelo acolhimento, apoio e diálogo e pela classificação/organização do atendimento. Ademais, foi citada a responsabilidade pela articulação entre equipe, família e com componentes da RAPS.
A enfermagem é o primeiro contato quando eu estou falando com o paciente [...] mas a gente tem mais, vamos dizer assim, familiaridade até com as famílias [...] E de dar apoio emocional também, a gente tem essa função de tratar o emocional do paciente, ofertar o apoio. (E02)
Se o paciente não está estável tentamos estabiliz á-lo aqui, passa pela consulta de enfermagem, faz-se a classificação e aí é encaminhado para o médico que estabiliza o quadro com alguma medicação [...] . (E08)
Olha, o enfermeiro eu o vejo como uma pessoa que vai organizar o atendimento, direcionar bem o atendimento [...]. (E10)
Levantamos a demanda e é o enfermeiro quem articula esse processo, inclusive com a família, sendo que nós é que estaremos na casa para orientar e conseguir trazer a equipe multidisciplinar para discutir os casos . (E03)
Temos o nosso papel também, como posso te dizer, tentar trazer a resolutividade também para esses casos. [...] ...para esse quadro que o paciente vem apresentando. (E05)
As ações e práticas realizadas na APS, segundo os profissionais, têm consequências na adesão ao tratamento (melhoria/piora); dificuldades no seguimento e na identificação dos casos; quebra de vínculo e recorrência de crises.
E a outra coisa é a adesão. Adesão ao tratamento. Então, o paciente acha que está bom e aí não adere mais ao tratamento e aí vem de novo a crise . [...]. (E03)
Então, quando a gente utiliza esse método de assistência que é acolher, escutar, acabamos tendo uma adesão muito grande dos pacientes [...]. Quando ele consegue perceber, ter a percepção do processo saúde e doença, isso facilita a adesão ao tratamento [...] auxilia na mudança de estilo de vida [...]. (E05)
(...) então, assim, o paciente não cria o vínculo com seu médico da equipe, não cria vínculo com o enfermeiro que representa a equipe inteira. [...] então, como que o paciente criará vínculo se toda vez que ele vier aqui é um médico diferente? [...]. (E08)
Em relação ao contexto ambiental e de recursos, os enfermeiros relatam: número insuficiente de vagas, dificuldades de acesso aos serviços (tempo de espera prolongado, por exemplo), sucateamento das estruturas e de espaços adequados de atendimento, recursos humanos insuficientes e alta rotatividade. Esse contexto foi relacionado a consequências como sobrecarga profissional e diminuição do número de profissionais para atendimento ao usuário.
(...) um desgaste muito grande, no profissional de quarenta horas, tem muito sofrimento com isso dentro desse processo, com toda essa carga [...]. (E09)
(...) E a minha preocupação também se refere às vezes à diminuição da oferta pequena de vagas para tratamento oportuno desses pacientes. (E02)
(...) aí a pessoa entra numa fila, demora 5 a 6 meses para conseguir um atendimento [...]. (E01)
(...) a sobrecarga do Sistema Único de Saúde (SUS) mesmo, sobrecarga do próprio sistema e a falta de profissionais, um sucateamento do SUS mesmo que está acontecendo no país [...]. (E04)
Às vezes , a estrutura física não tem sala o suficiente, é uma sala para quatro enfermeiros, então muitas vezes não tem para onde levar esse paciente para conversar com melhor. (E12)
Sobre as influências sociais (suporte social, pressão social, conflito entre grupos) foi descrita a presença de apoio para direcionamento aos serviços especializados (CAPS e NASF) e aos Serviços de Urgência e Emergência (SUE), mas com comprometimento na comunicação e contrarreferência. Interferências da equipe médica na autonomia do enfermeiro também foram citadas.
(...) não conversa, não tem contrarreferência, não tem aquela certa autonomia de que mandarei o paciente e terei acesso a tudo que está sendo feito [...]. Então é um looping infinito que temos que ficar indo atrás, não tem isso [...]. (E08)
(...) E posso ligar para o bombeiro, posso ligar para o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) também [...]. (E02)
(...) porque eu não tenho acesso, ou minha categoria não permite, ou o que posso fazer, às vezes, é desmanchado por outro profissional, pela questão médica [...]. (E12)
As atividades de educação/discussão mensais também foram relatadas como uma forma de suporte/apoio social.
Todo mês temos reuniões mensais que acontecem lá no Centro Especializado Municipal (CEM) com a equipe de saúde mental, onde são abordados vários temas referentes ao fluxo de pacientes e demandas da regulação. Fazemos discussão de caso, levamos casos reais que acontecem nas unidades para discutir para ver o que poderíamos ter realizado, elencamos as potencialidades e as fragilidades desse atendimento. (E05)
Condições subjetivas do enfermeiro diante situações de crise de saúde mental
Os enfermeiros relataram insegurança/falta de capacidade técnica, além de situações onde foi expresso um estigma direcionado aos usuários.
(...) a falta de capacidade técnica mesmo [...] tento o melhor enquanto enfermeiro, tudo baseado em tudo que apreendi, mas, eu sou uma especialista nisso? Não! Faço parte de um grupo que sempre tem educação permanente sobre isso para saber manejar os casos? Não! (E08)
(...) É , tem alguns preconceitos de caráter religioso, de caráter social, caráter econômico [...] acho que um dos fatores é a discriminação ainda com paciente mental. Muitas vezes falam serem possessões demoníacas [...] falam que o paciente é “vagabundo”. (E12)
A crise de saúde mental (conhecimento da condição) foi associada à noção de urgência/emergência psiquiátrica, e, por vezes, o termo “surto” foi utilizado. Ademais, os participantes, ao especificarem os tipos de crise, citaram sinais/sintomas de transtornos mentais.
A crise é o surto psiquiátrico, eu considero ser uma situação em que o indivíduo está fora de si, isso falando em termos de urgência [.…]. (E02)
Pode ser desde uma crise de ansiedade, uma crise de pânico, pacientes em surto por conta de algum tipo de transtorno, transtorno bipolar, pacientes esquizofrênicos em algum tipo de surto [...]. (E06)
Como exceção, destacam-se dois relatos que descreveram uma compreensão da crise de forma mais alinhada ao modelo psicossocial.
Então, eu entendo a crise em saúde mental como um processo [...], mas algo inesperado que o paciente por si só não tem condições de estar lidando com aquele momento desafiador ou ainda algum acontecimento externo [...]. (E04)
(...) Acho que é todo aquele agravo que a pessoa não consegue mais ter um bom discernimento, psíquico e mental, que acaba interferindo nas atividades diárias, tanto em relação familiar como na relação de amigos e de trabalho. Acaba que a pessoa acaba tendo comprometimento no seu processo de vínculos sociais... [...] (E11)
Em relação às crenças (capacidades e consequências), os participantes relataram acreditar que reduzem os riscos, mas que seu trabalho não auxilia no tratamento dos transtornos, mas sim, apenas controla pontualmente as crises.
(...) não que evita um problema maior, mas conseguimos minimizar os riscos de gravidade da doença ou de um surto em si, ou de tentativa de suicídio [...] uma redução de danos [...]. (E02)
(...) a causa do problema ela não foi solucionada, aquele evento desencadeante, às vezes, nem foi resolvido [...] eu acho que a nossa assistência hoje está fazendo o paciente ficar viciado em medicação, não está auxiliando o controle da doença em hipótese alguma. (E06)
Eles destacam que buscam com seu trabalho (metas): redução do sofrimento, adequação e regularização do tratamento medicamentoso, vinculação a serviços especializados e estabilização dos usuários para retornarem ao convívio em sociedade.
Aí, a maior meta é reduzir o sofrimento psíquico do paciente, porque não adianta nada eu ter uma fila zerada, mas tenho usuário sofrendo absurdamente a dor psicológica, ela dói mais do que a dor física (E09).
Na verdade, quando usamos essas estratégias, tentamos trazer os pacientes para o tratamento regular [...]. (E07)
Na questão da pessoa em depressão, evitar que ela chegue ao estágio de realizar um autoflagelo, automutilação, o autoextermínio [...]. ... Fazer o encaminhamento para o CAPS, o Centro de Apoio Psicossocial que temos na cidade. (E11)
Tentar estabilizar para eles poderem ter um convívio na sociedade normal [...] ...intenção de conseguir ingress á-lo na vida social de novo [...] (E03).
Por fim, os enfermeiros relataram emoções de angústia, medo, receio, despreparo/incapacidade, frustração, culpa e cansaço.
Frustração, acredito que seja o mais forte. [...]. Daí vem a frustração de não poder fazer mais do que aquilo para ajudar. (E11)
Então, isso gera bastante angústia no profissional [...]. (E09)
Tem muito profissional que não tem capacidade, tem medo, tem receio, não sabe como agir, muitas vezes na hora da crise [...]. (E12)
Mas eu não me sinto assim, eu não sinto prazer em atender esse tipo de demanda, entendeu? Não é uma coisa assim que me chama muita atenção . (E05)
Discussão
Os resultados reforçam a tese de que o trabalho do enfermeiro está restrito ao âmbito “técnico” focado em diagnósticos psiquiátricos, permeado por contradições objetivas e subjetivas que interferem direta ou indiretamente nas estratégias utilizadas em seu processo de trabalho e no cuidado para indivíduos em situações de crise de saúde mental.
Desse modo, mesmo com ferramentas e tecnologias para o enfermeiro executar um trabalho que promova uma vivência positiva da crise, as condições e recursos disponíveis acabam por estimular uma execução protocolar e exaustiva, visto a sobrecarga do profissional, de etapas fixas de assistência; classificação de risco, identificação de sinais/sintomas e direcionamento dos usuários a serviços especializados; que, direta ou indiretamente, promovem o fenômeno da medicalização e patologização dos problemas de saúde mental ( 12 , 16 , 30 ) .
Além disso, as condições de trabalho ampliam as dificuldades na organização de estratégias de educação permanente, essenciais para o desenvolvimento de habilidades adequadas para se atender as condições de saúde; situação identificada tanto neste trabalho como também visto na literatura nacional e internacional ( 16 , 30 ) .
Nesse sentido, pode-se supor que persista na APS uma perspectiva manicomial, sustentado por um projeto neoliberal de asfixia político-econômica, pautado pela austeridade, que em um país como o Brasil, se configura pela diminuição gradual do estado e na sua capacidade de implementar políticas públicas de saúde ( 5 , 21 - 24 ) .
Para o MHD, esse projeto é essencial para a transformação da saúde mental e da crise em mercadoria. Para isso, a experiência de sofrimento humana precisa ser “simplificada” e colocada em critérios diagnósticos pré-estabelecidos, procedimento que facilita o direcionamento de demandas para a indústria farmacêutica, redes de saúde privadas e/ou religiosas; as comunidades terapêuticas ( 25 , 31 - 34 ) .
Ademais, é necessário ainda que os enfermeiros da APS, juntamente com o usuário e seus colegas, convivam com um ambiente de precarização, demarcado pela sobrecarga, baixa resolutividade, oferta limitada de serviços, alta rotatividade, dificuldade de construção de vínculos, instabilidade dos vínculos de trabalho e o incentivo à flexibilização/terceirização ( 21 - 23 , 30 - 32 ) .
Desse modo o trabalho do enfermeiro, essencialmente concreto e dotado de valor de uso intrínseco, acaba por torna-se alienado de sua função social; a produção de saúde pelo cuidado, e se constitui somente enquanto força de trabalho que executa atividades padronizadas, integrando a cadeia de valorização do capital (valor que gera valor) indiretamente, agilizando a circulação e a troca de mercadorias ( 25 , 33 ) .
Ademais, como visto no estudo, por vezes a compreensão da saúde mental se torna indistinguível dos diagnósticos psiquiátricos, atuando apenas como seu negativo (“não estar com um transtorno”), e a crise é vista como a situação aguda grave de um quadro de transtorno mental; fenômeno também presente na literatura ( 30 - 33 ) .
Trata-se da sociabilização de um fetiche técnico, ou seja, o subjetivo adquire um caráter objetivo, sendo simplificado, facilmente identificado, categorizado e controlado; o sofrimento adquire uma forma mais propícia para a dinâmica do mercado. A psiquiatria, desse modo, adquire poder social e coercitivo, descontextualizando os comportamentos do ambiente (atual e antecedente) do indivíduo, das variáveis reforçadoras e aversivas e da história pessoal de aprendizagem de cada indivíduo ( 14 , 25 , 31 - 32 ) .
Ou seja, os comportamentos visíveis (públicos) e as emoções (privadas) passam a ser explicados pelos transtornos mentais e toda história de vida — violência, negligência, maus tratos, etc. — é tratada, no máximo, como “fatores de risco individuais não modificáveis”. Essa forma de “explicação” é diariamente validada e compartilhada pelos aparelhos ideológicos do capital, visto a necessidade constante de gestão dos produtos (sofrimento) das contradições das relações de exploração do trabalho. O capital lucra, portanto, com o sofrimento que ele próprio gera, e mais, individualiza os determinantes desse sofrimento, culpabilizando os indivíduos pelas mazelas sociais do modo de produção capitalista ( 14 , 25 , 31 - 32 ) .
A compreensão sobre a saúde mental e as condições precárias que os profissionais enfrentam podem explicar ainda por que ações que teoricamente seriam associadas a atenção psicossocial, como o acolhimento e vínculo, se tornam etapas de um processo “técnico”, descaracterizadas de seu caráter de humanização, critério que requer “dispêndio de tempo diferenciado em comparação às demandas convencionais” ( 11 , 15 , 18 , 31 ) .
Esse panorama, cabe reforçar, não é exclusiva dos países periféricos, como o Brasil, sendo presente em todos os países, em menor ou maior nível. Por exemplo, nos Estados Unidos da América, a inexistência de um sistema público de saúde e o crescimento das desigualdades sociais vêm atingindo desproporcionalmente a população mais vulnerável, com o crescimento alarmante da população desabrigada, encarceramento em massa e agravamento de condições de saúde ( 5 ) .
Na China, apesar de esforços para diminuição da iniquidade do acesso à saúde, a diminuição do número de trabalhadores da saúde mental, inclusive de enfermeiros, e as dificuldades no treinamento desses profissionais vêm trazendo desafios para a organização de um sistema comunitário de saúde mental. Situação similar pode ser encontrada em outros países da Europa e do Oriente Médio ( 6 , 10 , 35 - 37 ) .
Além disso, destaca-se que, tanto no Brasil como em outros países, os próprios profissionais de enfermagem precisam lidar com as iniquidades de marcadores sociais de gênero e raça; a maioria da força de trabalho de enfermagem é composta por mulheres, e no Brasil, por mulheres negras que enfrentam dupla/tripla jornada de trabalho ( 5 - 6 ) .
Não surpreendem as repercussões emocionais e afetivas (frustração, medo, etc.) relatadas pelos enfermeiros. Diante das possibilidades e ações limitadas, baixo apoio social, ausência de educação permanente, pouca resolutividade e das condições de vida cada vez mais precárias, é justificável o sentimento de frustração do profissional, visto que as emoções são reações ao ambiente (comportamento reflexo apreendido) ( 14 ) .
Nesse sentido, a persistência de um profissional em construir ou não novas estratégias, tentar novas possibilidades, buscar novas redes de comunicação, dentre outras, está relacionada a um padrão específico de reforçamento na história do profissional, ou seja, a razão e os intervalos que levaram o profissional a tentar alternativas e se obteve ou não sucesso. Por exemplo, o número de vezes que um profissional tentou construir com o NASF um projeto terapêutico singular pelo número de sucessos obtidos ( 14 ) .
Ademais, as repercussões emocionais/psicológicas também podem ser encontradas em outros países. Os enfermeiros vêm enfrentando situações de violência, assédio moral, bullying de colegas de trabalho e problemas de organização que minam a resolutividade do seu cuidado. A literatura internacional vem revelando um cenário complexo de adoecimento no trabalho que, por vezes, leva a desfechos como o suicídio ( 37 ) .
Desse modo, torna-se problemático responsabilizar apenas o enfermeiro pelos resultados no cuidado à crise de saúde mental, visto que não há condições concretas para a construção de ações relacionadas ao modelo psicossocial.
Nesse sentido, individualizar a problemática apenas aumentaria o número de situações capazes de reforçar emoções “negativas”; frustração/culpabilização. Adiciona-se a isso a fragilidade na estruturação sistemática de ações de educação permanente, a sobrecarga, a baixa disponibilidade de tempo e recursos inadequados que tornam improvável a aplicação sistemática das melhores estratégias de cuidado nas situações de crise de saúde mental ( 14 , 16 , 30 - 31 ) .
Não há dúvidas, e a literatura reforça esse ponto exaustivamente, da necessidade de investimento na formação e educação permanente dos enfermeiros para lidar com situações de crise. Contudo, para os investimentos serem possíveis, e para existirem condições concretas favoráveis ao desenvolvimento do cuidado psicossocial pelo enfermeiro, o estado e sua população precisam superar a política neoliberal, banindo completamente a lógica da mercadoria do campo da saúde ( 5 , 16 , 31 - 32 , 37 ) .
Enquanto categoria com forte poder social, que convive e tem contato diário com sua comunidade, o enfermeiro pode contribuir nessa luta, por meio do fortalecimento de um protagonismo político-social com maior inserção na luta da classe trabalhadora. Deve, portanto, atuar ativamente por meio de sindicatos, conselhos, partidos de vanguarda, movimentos e iniciativas sociais, lutando por condições justas de trabalho e pela superação da pobreza, falta de moradia, saneamento, trabalho digno, dentre outros diversos problemas que assolam a sociedade capitalista.
Em relação às limitações do estudo, destaca-se que a APS é apenas um dos cenários da RAPS onde o enfermeiro pode desenvolver o cuidado de indivíduos em situações de crise de saúde mental. É vital, portanto, que novos estudos sejam conduzidos para que todo o contexto da RAPS possa ser analisado em sua completude, em um processo que envolva diversas categorias de profissionais da saúde e outros atores, inclusive os usuários.
Conclusão
Em síntese, o estudo possibilitou analisar como está estruturado o trabalho do enfermeiro na APS diante de situações de crise de saúde mental de usuários, descrevendo suas contradições objetivas e subjetivas — uma compreensão majoritariamente manicomial e um trabalho cercado pelo fenômeno da alienação e fetichização da “técnica” que serve para a inserção indireta do trabalho concreto em saúde na cadeia de valorização do capital.
O enfermeiro tem conhecimento de que seu cuidado em situações de crise pode ser executado de outra forma, mas, diante da superexploração e precariedade de recursos, restam poucas condições para essa construção, implicando repercussões emocionais/afetivas de frustração, medo, dentre outras, nos profissionais.
Por fim, a aplicação de referenciais críticos, bem como a sistematização metodológica possibilitada pelo instrumento TDF, revela-se vital diante dessa situação, por esclarecer a necessidade de uma maior compreensão teórico-científica dos condicionantes sociais e materiais do trabalho em saúde.
Agradecimentos
Agradecemos a participação e colaboração dos profissionais de saúde dos serviços correspondentes que participaram da pesquisa. Também, aos membros dos grupos de pesquisa: Núcleo de Estudo e Pesquisa em Saúde Mental e em Condições Crônicas (NEPSMCC) e ao Instituto Integrado de Saúde da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul pelo apoio durante a realização do estudo.
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Artigo extraído de dissertação de mestrado “Formas sociais de atuação dos enfermeiros em situações de crise de saúde mental: relato dos profissionais”, apresentada à Universidade Federal do Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasil. O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) - Código de Financiamento 001, Brasil.
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Todos os autores aprovaram a versão final do texto.
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Como citar este artigo
Paula GB, Akra NMAE, Córdova LF, Cardoso L, Zanetti ACG, Giacon-Arruda BCC. Mental health crisis situations: the nurse’s work in Primary Health Care. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2024;32:e4356 [cited ano mês dia]. Available from: URL . https://doi.org/10.1590/1518-8345.7015.4356
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Editora Associada:Sueli Aparecida Frari Galera
* Theorical Domains Framework Notas: Linha verde: relação única com Tema 01; Linha azul: Relação única com Tema 02; Linha vermelha: relação de entre os dois temas; Linha tracejada: relação entre constructos; elaboração própria, baseada na literatura (