A graduação em saúde coletiva para a américa latina: o pensamento social em saúde e a formação sanitarista da universidade federal da integração latino-americanaResumo
A Saúde Coletiva na América Latina tem uma história significativa na formação de profissionais de saúde. No Brasil, a criação dos cursos de Graduação em Saúde Coletiva (CGSC) pelo Programa Reuni em 2007 trouxe avanços para as reformas sanitárias, ainda em curso. Valorizar as ciências sociais e humanas em saúde é fundamental para formar trabalhadores capazes de compreender e intervir na determinação social em saúde, promovendo ações que reduzam desigualdades. Este ensaio teórico-analítico, então, procura pistas para responder ao questionamento de como as ciências sociais e humanas em saúde tornaram-se um espaço fundante da saúde coletiva, mas ainda tímido nesta formação na Universidade Federal da Integração Latino-americana (UNILA). Integrando redes científicas, sociais e culturais na América Latina e Caribe, a UNILA vem preparando sanitaristas graduados capazes de atuar em diversos contextos socioculturais, contribuindo para a melhoria da saúde coletiva. Porém, ainda persiste a dificuldade de promover o ensino, pesquisa e extensão por meio das ciências humanas e sociais em saúde. Esse desafio é reflexo das dificuldades que ainda existem de romper com o modelo hegemônico no processo de formação, inclusive de sanitaristas.
Palavras-chaves:
Sanitarista; Saúde Coletiva; América Latina
Abstract
Collective Health in Latin America has a long history of training health professionals. In the Brazilian case, the creation of undergraduate courses in Collective Health (CGSC) promoted by the Programa Reuni in 2007 brought substantial contributions to the movements of health reforms, still ongoing. In a broad perspective, there is consensus that valuing the social and human sciences in health becomes essential to train health workers able to understand and intervene in the social determination in health, where it seeks to promote actions, Practices and strategies that reduce health inequalities. It is a theoretical-analytical essay that seeks clues to answer the question of how social and human sciences in health have become a fundamental space in collective health, but still shy in this training at the Federal University of Latin American Integration (UNILA). UNILA, by integrating scientific, social and cultural networks from Latin America and the Caribbean, has been preparing graduate health professionals capable of acting in various socio-cultural contexts, contributing to the improvement of collective health. However, there is still a difficulty in promoting teaching, research and extension through the human and social sciences in health. This challenge is a reflection of the difficulties that still exist to break with the hegemonic model in the formation process, including sanitarians.
Keywords:
Public Health Specialists; Public Health; Latin America
Introdução
A Saúde Coletiva enquanto um campo científico emerge da longa trajetória do pensamento social em saúde na América Latina e, segundo Nunes (1989), foi por volta da década de 1950 que esse campo começou a ser construído. Projeto esse que refletiu o contexto socioeconômico e político-ideológico marcado por profundas crises no campo epistêmico da sociologia médica e nas práticas de saúde pública institucionalizada (Nunes, 1989, 2013).
Em movimento recente no Brasil, o pensamento social em saúde inclinou-se para a criação dos cursos de Graduação em Saúde Coletiva (CGSC), bem como para a transformação curricular nos cursos brasileiros na área da saúde. Foi o Programa de Apoio a Planos de Reestruturação e Expansão das Universidades Federais (Reuni), instituído pelo Decreto nº 6.096, de 24 de abril de 2007, que tornou possível, nessa imensa parte do continente americano, as formações sanitaristas a nível de graduação (Brasil, 2007).
Entretanto, o desconhecimento de grande parcela da população e de instituições da saúde quanto à função que o sanitarista graduado pode desempenhar logra o reflexo em certa medida nas próprias origens epistêmicas do campo da saúde coletiva. Desconhecimento esse que vem sendo colocado em questão nesses primeiros momentos de inserção de sanitaristas graduados nos sistemas de saúde, como também no campo do ensino, pesquisa e extensão das universidades.
Afim de promover subsídios para esses debates que se aceleraram nos últimos anos, este ensaio teórico-analítico pretende em primeiro momento demonstrar o deslocamento histórico das ciências sociais em saúde na América Latina, para, em seguida, com ajuda do atual Projeto Pedagógico de Curso (PPC) do curso de graduação em saúde coletiva (CGSC) da Universidade Federal da Integração Latino-Americana (UNILA), elencar as ciências sociais e humanas em saúde como espaço privilegiado, mas ainda incipiente, dessa formação.
Este ensaio teórico-analítico é conformado metodologicamente por estruturas advindas do campo de práxis da pesquisa qualitativa em saúde. O questionamento central do estudo partiu de inquietações empíricas observadas na tríade ensino-pesquisa-extensão e nas aberturas teóricas-conceituais na formação de sanitaristas graduados em uma universidade latino-americanista. Desse modo, o ensaio visa algumas pistas que possam replicar a seguinte questão: como as ciências sociais e humanas em saúde fundamentaram a saúde coletiva, mas ainda é um espaço tímido na formação do CGSC da UNILA.
O pensamento social em saúde e a saúde coletiva
“O campo de aplicação das ciências sociais em saúde tem sido recentemente identificado pelo conceito de saúde coletiva” (Fleury, 1985 p. 88), essa frase de Sônia Fleury escrita na década de 1980 traduz uma parte da longa trajetória percorrida pelos intelectuais orgânicos (sentido gramsciano) no processo de conceituação da saúde coletiva a partir da interioridade e da interdisciplinaridade das ciências sociais e humanas. Desse modo, nessa parte do artigo, nos limitaremos a analisar a transição do funcionalismo sociológico ao materialismo-histórico como bases da conceituação da saúde coletiva.
Conforme García (1983), foi na Europa, em 1848, que a ideia de uma medicina social começou a ser delimitado (García, 1983) e a saúde coletiva formou-se, sobretudo, a partir do tensionamento com a medicina. Na América Latina, sociedades de medicina social começaram a se institucionalizar em países como Peru (1927) e Argentina (1932). No Chile, a prática de uma medicina social levou à criação da Escola de Saúde Pública em Santiago, em 1943, para capacitar profissionais de saúde a investigar as condições de vida e os problemas de saúde das comunidades, inspirando experiências semelhantes em outros países como Brasil, Chile, Costa Rica, Venezuela e Argentina (Castro, 2024).
Desse modo, com maior notoriedade na América Latina a partir da década de 1960, um pensamento social relacionado à saúde ganhou impulso após a segunda guerra mundial, através da sociologia médica e seu funcionalismo sociológico, ou seja, na ideia de que a medicina é determinada pela sua finalidade de curar e prevenir doenças e que as ciências sociais responde a essa demanda apenas de forma externa. Neste contexto, diversos estudos surgiram, desde propostas de ensino das ciências sociais baseadas em paradigmas da história natural da doença até análises prospectivas sobre os estudantes de medicina (García, 1983; Nunes, 1985; Nunes, 1989).
Nesse crescimento, foi Juan César García (1932-1984), ao ingressar na Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), em 1966, e ao publicar seu livro sobre a educação médica na América Latina, em 1972, que deu início a importantes eventos de crítica aos modelos funcionalistas de ensino e pesquisa social em saúde. Desse modo, García, médico e sociólogo argentino, adotou uma estratégia de resistência sutil contra ditaduras militares, liderando esforços para revisar as bases teóricas e metodológicas das ciências sociais em saúde e foram os seus estudos que começaram a distinguir a medicina social da saúde pública e da medicina preventiva, contribuindo para o desenvolvimento de programas de pós-graduação em medicina social em países como Brasil e México (García, 1983; Nunes, 1985; Nunes, 1989; Galeano et al., 2022).
Sendo assim, um pensamento social em saúde com características próprias foi se estabelecendo por meio de laços estreitos com outros profissionais latino-americanos de orientação marxista, conforme Sérgio Arouca (Nunes, 1989, 2013; Galeano et al., 2022). Em 1974, durante a segunda reunião do Comitê de Ensino de Medicina Preventiva e Social da OPAS, as bases epistemológicas para o futuro campo da saúde coletiva começaram a ser delineados, uma vez que esse comitê evidenciou que para uma educação médica mais completa, seria necessário internalizar o pensamento social em saúde em todas as disciplinas, utilizando a epidemiologia, as ciências sociais e o planejamento como bases do ensino da medicina social (Galeano et al., 2022; Castro, 2024).
Desde a década de 1970, então, são essas as bases curriculares da formação médica social, bases que futuramente darão subsídios para diretrizes curriculares nacionais dos cursos de graduação em saúde coletiva (CGSC). Procurando diferenciar-se da finalidade curativa da medicina, então, o processo de conceituar a saúde coletiva enquanto um campo científico esteve também na dissociação da palavra medicina (não mais sociologia médica, não mais medicina preventiva, não mais medicina social).
A criação dos cursos de graduação em saúde coletiva (CGSC), conforme Santos (2014), surge no sentido de reafirmar esse esforço histórico do pensamento social em saúde latino-americano para a produção científica e envolvimento orgânico com questões mais amplas da saúde. E, como vimos, a preocupação por recursos humanos na área da saúde com visão social não é recente. Entretanto, o surgimento das graduações em saúde coletiva reacendeu o debate sobre as demandas profissionais em epidemiologia, política-planejamento-gestão e ciências humanas em saúde, para melhor estruturação dos sistemas de saúde (Santos, 2014).
Desse modo, a inauguração do primeiro CGSC na Universidade Federal do Acre (UFAC), em 2008, ocorreu após intensos debates e diálogos dentro de organizações políticas e sociais, apoiados por entidades como a Associação Brasileira de Saúde Coletiva (ABRASCO), controle social, Ministério da Saúde (MS), Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), movimentos sociais e Centro Brasileiro de Estudos em Saúde (CEBES). O Programa de Apoio à Reestruturação e Expansão das Universidades Federais (REUNI) atuou como agente catalisador para a criação dos cursos nas Instituições Federais de Ensino Superior (IFES).
As políticas públicas de educação das últimas décadas no Brasil, portanto, tentam romper com a formação uniprofissional, competitiva, fragmentária e tecnicista, promovendo um espírito colaborativo, trabalho em equipe e atenção centrada na pessoa. Entretanto, na perspectiva interdisciplinar, a graduação em saúde coletiva apesar de afirmar as categorias de interprofissionalidade e integralidade, ainda apresenta dificuldades para a ocorrência de um verdadeiro trabalho interprofissional e colaborativo, devido ao distanciamento entre o mundo do trabalho e o mundo acadêmico (Paro; Pinheiro, 2018), pois as dificuldades de uma a educação interprofissional incluem hierarquias profissionais, especialização da doença e conceitos sociais que precisam de maior delineamento (Viana; Hostins, 2022).
É certo que o pensamento social em saúde na América Latina de cunho marxista ampliou o escopo da saúde coletiva, que passou a ser vista como um campo interdisciplinar, focado na promoção da justiça social e da democracia. Porém, apesar de ser fundante para o campo da saúde coletiva, as ciências sociais e humanas, ainda não conseguiram consolidar a saúde coletiva como prioridade no imaginário social. Por mais que a saúde coletiva tenha surgido como um dito campo aplicado das ciências sociais e humanas, ela ainda enfrenta uma luta para estabelecer sua importância social fora da perspectiva tradicional da medicina, ou seja, fora da perspectiva de que as ciências sociais respondem às demandas dos serviços de saúde apenas de forma externa.
Pois, a dificuldade da interprofissionalidade nas graduações em saúde coletiva revela uma persistência de aspectos do funcionalismo sociológico, historicamente criticado, especialmente no que tange à divisão de funções e ao papel de cada profissão na estabilidade do sistema de saúde. O funcionalismo enfatiza que cada profissão cumpre um papel específico para o equilíbrio social, o que, nas graduações, pode levar à manutenção de barreiras hierárquicas e setoriais que dificultam a colaboração real entre profissionais de diferentes áreas. Esse modelo contrasta com a necessidade de uma formação integradora, essencial para lidar com as complexidades da saúde coletiva. Assim, embora os cursos de saúde coletiva busquem promover a interprofissionalidade e a integralidade, ainda enfrentam desafios significativos para superar estruturas rígidas na formação sanitarista.
A Formação da Graduação em Saúde Coletiva na Universidade Federal da Integração Latino-americana (UNILA)
A UNILA tem como missão formar profissionais e pesquisadores aptos a contribuir com a integração latino-americana, desenvolvimento regional e intercâmbio cultural, científico e educacional da América Latina (Brasil, 2010; Prolo; Lima; Moniz, 2019). O CGSC da UNILA reflete esses objetivos da instituição, promovendo uma formação crítica e comprometida com as diversas realidades socioculturais do continente. A reformulação do Projeto Pedagógico do Curso (PPC) em 2022 visou fortalecer a atenção, gestão e educação em saúde com qualidade, compromisso social e respeito às diversas culturas dos países latino-americanos e atender as demandas das Diretrizes Curriculares Nacionais (DCNs) da saúde coletiva (Brasil, 2017).
Desde sua implantação, em 2012, essa carreira atrai estudantes de vários países da América Latina e Caribe, refletindo a diversidade cultural e socioeconômica do continente. A reestruturação do PPC ocorreu em 2022 e baseou-se em debates críticos sobre a necessidade de aprimoramento curricular, com a introdução de novos eixos formativos para atender melhor às demandas do mercado de trabalho e especificidades da saúde pública na região, incluindo, ainda, o redirecionamento curricular proposto pelas DCNs.
A reformulação do PPC transformou o curso de integral de quatro anos para matutino de cinco anos, ajustando os componentes curriculares. A diversidade de origem e formação do corpo docente e discente permite uma construção dinâmica de um percurso acadêmico-pedagógico contextual. O curso privilegia práticas baseadas em processos educativos críticos e reflexivos, orientados por cinco eixos fundamentais:
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Conhecimento Crítico dos Problemas de Saúde Latino-Americanos: Enfoque em abordagens epidemiológicas, políticas, legais, sanitárias, culturais e promotoras da saúde em contextos comunitários;
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Aprendizagem Teórico-Prática: Intervenções relacionadas à vigilância, comunicação, educação, proteção e atenção em saúde;
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Relação Socioespacial e Saúde: Estudos sobre a relação entre o espaço urbano e as propostas de saúde;
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Planejamento e Gestão em Saúde Coletiva: Desenvolvimento de habilidades para planejar, gerir e controlar planos e programas de saúde;
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Projetos de Intervenção em Saúde Coletiva: Elaboração de projetos para responder a epidemias e outras emergências de saúde pública.
O enfoque latino-americano permite um perfil de egresso que possa, de forma robusta, atuar em diferentes contextos, desde a atenção básica até a formulação de políticas públicas de saúde. Este direcionamento latino-americanista possibilita uma formação técnica profissional balizada pela compreensão dos fenômenos das proteções sociais em saúde nos Estados Nacionais, fortalecendo o espaço do desenvolvimento de habilidades e atitudes dos sanitaristas graduados para intervirem, refletirem e modificarem as realidades dos sistemas universais de saúde.
Neste sentido que estudo de Paim (2019) concluiu que na atualidade um dos maiores desafios, no caso brasileiro - e sob nossa análise na América Latina, dos movimentos institucionais, sociais e científicos das reformas sanitárias são políticos, sendo destaque a importância da defesa dos sistemas universais de saúde e a defesa das conquistas civilizatórias que integram os projetos universalistas dos direitos sociais (Paim, 2019).
Ainda que hajam aberturas nos perfis dos egressos que possam atuar no mercado da saúde, é intrínseco na matriz curricular do curso a escolha por favorecer a atuação nos sistemas de saúde, ou, até mesmo de propor a universalidade em sistemas latinos que por engenharia federativa ainda não conquistaram expressamente em suas constituições o direito humano à saúde, gratuito, universal, equânime e integral.
Contudo, existem desafios nesta formação similares aos encontrados em outras formações da graduação em saúde coletiva do território brasileiro, onde há uma tímida incorporação das ciências humanas e sociais em saúde nos currículos.
Estudo de Trad, Bonfim Mota e López (2019) trazem subsídios reflexivos profundos sobre estes nós críticos. Ao refletirem sobre o ensino das ciências sociais e humanas em saúde nos CGSC do Brasil concluem que o campo da saúde coletiva, quando analisado na perspectiva da incorporação deste pilar, é possível entender que “a tendência em promover uma formação mais instrumental, a qual é favorecida pela dificuldade em aprofundar os enfoques teóricos ou metodológicos das CSH, tendo em vista, dentre outras, as limitações de carga-horária” (Trad, Bonfim Mota; López, 2019).
Retornando ao tema da reformulação do PPC dessa formação da UNILA, considera-se que esta representou um avanço significativo por um lado, incorporando uma abordagem crítica e reflexiva. Por outro, não superou ou até mesmo agravou a problemática da baixa atratividade do curso pelo tempo incomum de cinco anos da formação, os nós críticos da formação interdisciplinar e o número inexistente de docentes graduados em saúde coletiva.
O convite provocativo que nos faz Martin e Pereira (2023), ao analisarem o papel das ciências sociais e humanas na saúde coletiva, nesse âmbito, se torna oportuno. O convite é propício para pensar o CGSC e o eixo das CHSC. Indagam: “Como pensar a SC sem ter a Biomedicina no eixo central, balizando as pesquisas (inclusive as ditas sociais)? Como deveríamos reinventar nossa linguagem para que possamos trabalhar com densidade, mas em confluência com outros saberes e ciências? (Martin; Pereira, 2023).
Contribuindo com a indagação dos autores, também é possível questionar sobre o real objeto da saúde coletiva. É necessário criar espaços epistemológicos plurais e diversos, mas que observem o tênue e sensível processo da formação, pois na ausência de formação que seja emancipatória, permita o contraditório e a inovação, não haverá futuro possível.
Pode-se nesse momento de amadurecimento dos CGSC sinalizar a construção de uma razão e de um sentir da saúde coletiva? Como esse espaço científico, social e de prática teórica vem sendo estruturado nas tensões do entre lugar dispostos em seus eixos? Há uma preocupação das escolas formadoras em reorganizar os CGSC para um equilíbrio entre os eixos formativos elencados pelas DCNs?
As habilidades e atitudes esperadas do sanitarista da UNILA destacam a capacidade de analisar desafios com informação confiável através de ferramentas de vigilância em saúde, gestão e planejamento, e direito sanitário. Espera-se que realizem gestão social intercultural dos programas de saúde coletiva, atuando com ética profissional e respeito à diversidade cultural dos povos.
Ainda que consigam aplicar os conceitos dos modelos de gestão dos sistemas de saúde nas instituições intergovernamentais, podendo aplicar o marco regulador dos serviços de saúde coletiva nos níveis municipais, estaduais/provinciais ou nacionais, em conformidade com princípios de equidade, ética profissional e compromisso social (Brasil, 2023).
A profissionalização da saúde coletiva em nível de graduação sugere novas compreensões sobre as bases epistemológicas do núcleo profissional. Os conflitos de identidade e lutas internas tensionam as análises para a radicalização do movimento da reforma sanitária. Conforme Bosi e Paim (2010), o CGSC sugere a formação de novos sujeitos, pautando-se em bases anti-hegemônicas que contribuam para a produção de novos conhecimentos e favorecem a elaboração de novas concepções de saúde.
Desde a sua implantação até 2022, ano em que ocorre a segunda reestruturação do PPC, a carreira vem sendo buscada por estudantes de diversos países da América Latina e Caribe: Argentina, Bolívia, Brasil, Chile, Colômbia, Costa Rica, Equador, Haiti, Honduras, Nicarágua, Paraguai, Peru, El Salvador, Uruguai e Venezuela.
Esta riqueza una e diversa da UNILA aponta para um possível futuro de uma rede latino-americana intelectual da saúde coletiva, e as CHSC são ou deveriam ser a grande costura necessária para o diálogo entre a epidemiologia e a política, planejamento e gestão em saúde, pois se há um objeto específico da saúde coletiva, este certamente é social e referenciado para além do biológico. Entretanto, a ruptura entre o biológico e o social também trazem fatores críticos desafiadores para os egressos da CGSC, principalmente pautado no sentir e fazer saúde coletivista nos mundos do trabalho em saúde, historicamente imerso e reduzido em processos funcionalistas, mas com avanços significativos para a o modelo biopsicossocial.
Esta bela, potente e importante aventura científica-profissional periférica de nosso Sul global permite pensar em outras ordens e possibilidades para as CHSC no âmbito dos CGSC. Somente a descolonização como epistemologia pode não ser suficiente no futuro próximo para a saúde coletiva latino-americana e indaga-se se, neste futuro aberto dos CGSC, será possível edificar novos processos formativos, desmoronar quando necessário àqueles ocidentalmente enraizados nas universidades brasileiras como também se encantar com as novidades que possam vir a surgir.
Conclusão
A trajetória do pensamento social no campo da saúde coletiva na América Latina revela uma base teórica e política voltada para a crítica social e para o enfrentamento das desigualdades em saúde, reflexo de movimentos históricos e sociais que se desenrolaram ao longo das décadas. Desde as primeiras ideias de uma medicina social até a estruturação de programas específicos como o Curso de Graduação em Saúde Coletiva (CGSC) da UNILA, observa-se um movimento contínuo de crítica e renovação, refletindo em transformações nos sistemas universais de saúde do continente e direcionando a importância de sistemas universais de saúde para os povos da latino-americanos.
A formação de trabalhadores sanitaristas graduados pela UNILA exemplifica as inovações pedagógicas no mundo da educação superior em saúde. Promover uma formação preocupada com a fértil diversidade cultural e as necessidades de ruptura das desigualdades regionais na saúde coletiva parecem ser um fator crítico de sucesso para que esses novos trabalhadores da saúde coletiva façam suas práticas pautadas em perspectivas críticas e integradoras sensíveis às realidades latino-americanas.
Porém, apesar desses avanços, o fortalecimento da interprofissionalidade e a valorização das ciências sociais e humanas no currículo da saúde coletiva ainda enfrentam desafios. A permanência de um modelo funcionalista, que tende a restringir as contribuições interdisciplinares, dificulta a formação de sanitaristas que possam efetivamente aplicar uma visão integrada e crítica no mundo do trabalho. Promover, então, um currículo que integre plenamente as ciências sociais e humanas fortaleceria as habilidades analíticas e práticas dos profissionais, capacitando-os a abordar temas culturais, institucionais e políticos fundamentais para o avanço da saúde coletiva no continente.
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