Cuidado integral às situações de aborto na Atenção Primária à Saúde: entrevista com a Associação Brasileira de Enfermagem de Família e Comunidade e o Grupo de Trabalho Mulheres na Medicina de Família e Comunidade/SBMFCResumo
A construção de linhas de cuidado integral às situações de aborto se constitui em aspecto central para a garantia efetiva da saúde e dos direitos sexuais e reprodutivos de mulheres e pessoas que podem gestar. A Atenção Primária à Saúde, por suas características fundamentais e seu papel no Sistema Único de Saúde, representa um espaço privilegiado para a superação das iniquidades que marcam a atenção ao aborto no Brasil. Nesse contexto, convidamos a ABEFACO e o GT-MMFC, da SBMFC, a refletir sobre a temática, contemplando o atual estado da arte e as recomendações para elaboração de linhas de cuidado. Para a realização da entrevista escrita, cada uma das entidades nomeou representantes com expertise na temática, que receberam o roteiro estruturado de perguntas e direcionamentos para a construção do texto, e responderam coletivamente às perguntas propostas. A versão final, compilando as contribuições das duas entidades, foi aprovada pelas entrevistadas e pelas diretorias da ABEFACO e da SBMFC. Percebe-se o compromisso coletivo em garantir que o cuidado integral às diferentes situações de aborto se concretize, tanto nas práticas dos profissionais, na organização da assistência e na disponibilização de serviços, com alinhamento a valores do direito à saúde e à justiça reprodutiva.
Palavras-chave:
Aborto; Atenção Primária à Saúde; Integralidade em Saúde; Direitos Sexuais e Reprodutivos; Associações Profissionais
Abstract
The development of care pathways is essential to ensure the sexual and reproductive health and rights of women and people who can become pregnant. Given its fundamental features and role within the healthcare network, Primary Health Care is a strategic area to overcome abortion care inequities in Brazil. In this context, we invited ABEFACO and the Women in Family and Community Medicine Working Group of SBMFC to discuss the topic, taking into account the current state of the art and recommendations for developing care pathways. To conduct the written interview, each entity designated representatives with expertise in the field, who received a structured set of questions and instructions, and responded collectively to the proposed questions. The final version, which compiles the contributions from both entities, was approved by the interviewees and the boards of ABEFACO and SBMFC. There is a shared commitment to ensuring comprehensive care in the various abortion situations - both in professional practice and within the organization and delivery of healthcare services - in alignment with the values of the right to health and reproductive justice.
Keywords:
Abortion; Primary Health Care; Integrality in Health; Reproductive Rights; Professional Organizations
Entrevistadas:
Associação Brasileira de Enfermagem de Família e Comunidade (ABEFACO)
Fundada em 2015, a ABEFACO (https://www.abefaco.org.br/) é a entidade que congrega enfermeiras/os, técnicas/os e auxiliares de enfermagem na área de Atenção Primária à Saúde (APS). Tem por objetivo e finalidade atuação científica e social a partir de ações como a promoção do desenvolvimento da Enfermagem na APS; a discussão, fundamentação e desenvolvimento do papel da Enfermagem na Política Nacional de Atenção Básica; a qualificação, aperfeiçoamento e desenvolvimento profissional contínuo de profissionais da Enfermagem para atuação na APS e a defesa dos interesses profissionais da classe de Enfermagem atuantes na APS, dentre outras.
Grupo de Trabalho Mulheres na Medicina de Família e Comunidade (GT-MMFC), da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC)
Fundada em 1981, a SBMFC (https://www.sbmfc.org.br/) é a entidade nacional que congrega médicas/os atuantes em unidades de APS e outros serviços de saúde, além de professoras/es, preceptoras/es, pesquisadoras/es e demais profissionais interessadas/os na área. Seus grupos de trabalho visam aprofundar o debate e apoiar o desenvolvimento de ações em temas relevantes para a prática e qualificação da Medicina de Família e Comunidade. O GT-MMFC foi fundado em 2016, por médicas de família e comunidade, mobilizadas pela sub-representação de mulheres nos espaços decisórios da especialidade. Desde então, além das questões relacionadas à representatividade e protagonismo feminino, pautam temas relevantes para a saúde das mulheres, como direitos reprodutivos e aborto, em atividades de ensino, pesquisa, divulgação científica e representação institucional.
Pesquisadoras RepGen: As situações de perda gestacional (aborto espontâneo) e aborto induzido são frequentes na vida reprodutiva de mulheres e pessoas que podem gestar no Brasil. Considerando a Atenção Primária à Saúde (APS) como lócus estratégico para o cuidado, como vocês compreendem o papel que vem sendo desempenhado por este nível de atenção nessas situações, e quais os entraves para a qualificação dessa atuação?
GT-MMFC: A APS é o principal local de atendimento e acompanhamento das questões relacionadas à saúde das pessoas, em qualquer momento de suas vidas. As equipes de saúde da família lidam diariamente com eventos da vida sexual e reprodutiva de meninas, mulheres e pessoas com útero que envolvem a possibilidade de gestação, intencional ou não, desejada ou não. Cada teste de gravidez, cada orientação sobre contracepção e cada consulta pré-natal representa uma oportunidade de oferecer cuidado, porém, muitas vezes, profissionais e gestores não reconhecem esses momentos como parte de uma linha de cuidado integral, da qual também fazem parte situações de perda gestacional, a gestação indesejada e o aborto.
De acordo com a atual Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), a APS se organiza a partir de princípios — Universalidade, Integralidade e Equidade — e diretrizes — Regionalização e Hierarquização, Territorialização, População Adscrita, Cuidado centrado na pessoa, Resolutividade, Longitudinalidade do cuidado, Coordenação do cuidado, Ordenação da rede e Participação da comunidade — que norteiam e se misturam na sua atuação em todos os aspectos do cuidado em saúde (Brasil, 2017). Bárbara Starfield (2002), grande pesquisadora na área, trouxe uma divisão dos atributos da APS em essenciais (acesso de primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenação do cuidado) e derivados (competência cultural, orientação familiar e comunitária). Chamamos a atenção aqui para a integralidade que “inclui […] o reconhecimento adequado das necessidades biológicas, psicológicas, ambientais e sociais causadoras das doenças, e manejo das diversas tecnologias de cuidado e de gestão necessárias a estes fins, além da ampliação da autonomia das pessoas e coletividade” (Brasil, 2017), e a equidade que “com estratégias que permitam minimizar desigualdades, evitar exclusão social de grupos que possam vir a sofrer estigmatização ou discriminação” (Brasil, 2017). É importante reconhecer que cada um dos princípios da APS tem sua importância quando se fala em cuidado integral aos direitos sexuais e reprodutivos. Nesse sentido, o Protocolo de Atenção Básica de Saúde das Mulheres (Brasil, 2016) prevê a ampla capacidade de atuação da APS no cuidado ao abortamento e pós-abortamento.
É fundamental garantir que as pessoas possam decidir de maneira livre, informada e cuidada sobre questões relacionadas às suas vidas e saúde sexual e reprodutiva, amparadas por esses princípios e diretrizes, inclusive nas situações de gravidez, que é um dos principais motivos de busca da população pela Unidade Básica de Saúde. É essencial que profissionais de saúde da APS estejam capacitados para abordar todos os desdobramentos dessas situações e estejam atentos e contribuam para superar as iniquidades no cuidado de pessoas racializadas (Anis; SBMFC, 2024).
A Estratégia de Saúde da Família (ESF), como modelo principal de organização da APS no Brasil, é crucial para o acesso ao cuidado em situações de aborto pela proximidade e vinculação das pessoas com a equipe de saúde em seus territórios. Profissionais de saúde têm a oportunidade de construir, a partir da longitudinalidade, uma relação contínua e vínculo de confiança, e oferecer cuidado centrado na pessoa, respeitando a singularidade de cada experiência e o contexto em que a pessoa se situa (Brasil, 2017). Contudo, a proximidade pode impor também desafios. Em uma situação de aborto, as pessoas podem ter medo de ter seu sigilo quebrado, não ter privacidade ou ser exposta à comunidade, optando muitas vezes por não buscar apoio no serviço de saúde de referência.
Para além de compartilhar orientações de saúde, nas relações com as pessoas que procuram cuidados à saúde sexual e reprodutiva, as equipes devem criar ambientes empáticos, abertos ao diálogo e de respeito com a decisões individuais, incluindo escolha de métodos contraceptivos ou desejo de realizar um aborto, considerando assim a prevenção e redução de danos relacionados. Apesar de alguns avanços, essa não é a realidade nos serviços de saúde no Brasil (Giugliani et al., 2019), cujos profissionais, em maioria, não estão capacitadas/os para acolher e conduzir essas situações, sentem-se desamparadas/os, sem conhecimentos normativo-legais suficientes, sem apoio matricial e na ausência de fluxos e linhas de cuidado bem estabelecidos.
Somado às questões acima, a legislação restritiva sobre o aborto afeta ampla e diretamente, de forma negativa, o cuidado integral à saúde sexual e reprodutiva (Giugliani et al., 2019; Brasil, 2011). A criminalização do aborto cria barreiras no acolhimento e na discussão do tema tanto por profissionais de saúde quanto na sociedade. Pode-se considerar que o estigma que circunda a temática do aborto reduz a potencialidade da atuação da ESF de prover cuidado integral em tais situações, principalmente no que diz respeito à orientação para redução de danos em casos de gravidez indesejada.
O trabalho intersetorial no território pode reduzir o estigma da saúde sexual e reprodutiva e indicar para a população seus direitos, ainda que num contexto de legislação restritiva e da ausência de uma linha de cuidado, através da difusão de informações baseadas em evidências científicas atuais, numa perspectiva de redução de danos.
Há ainda como entrave para qualificação da APS a falta de apoio da gestão em todos os níveis — municipal, estadual e federal, no sentido de atualizar as normas técnicas e capacitar profissionais, tornando as linhas de cuidado práticas cotidianas. A sobrecarga de profissionais na APS, muitas vezes com vínculos precários de trabalho, e a própria heterogeneidade das equipes de saúde também contribuem para dificultar o acesso dessas pessoas aos serviços. A recusa de profissionais no acolhimento e aconselhamento a pessoas com gestações indesejadas negligenciam o cuidado e contribuem na perpetuação da invisibilidade do aborto e da violência obstétrica relacionada a ele no país (Anis - Instituto de Bioética; SBMFC, 2024).
ABEFACO: A APS é porta de entrada no Sistema Único de Saúde (SUS), além de ser coordenadora do cuidado e ordenadora da rede de atenção (Brasil, 2010), com base no vínculo, cuidado longitudinal e abordagem cultural, sendo local oportuno para assegurar os direitos sexuais e reprodutivos. Exemplo disto é o trabalho da Enfermagem, categoria prevalente na APS no cuidado e acolhimento às mulheres e pessoas com útero, na coleta de exame citopatológico, na prescrição de contraceptivos, nas atividades educativas coletivas e no acompanhamento pré-natal. Todos esses contatos são oportunidades de uma abordagem integral à saúde reprodutiva, e, ao se detectar uma gestação, compreender as suas circunstâncias, se esta foi intencional ou não, se foi decorrente de relação sexual consentida, entre outros aspectos.
A atenção humanizada às mulheres em abortamento merece abordagem ética e reflexão sobre aspectos jurídicos, tendo como princípios norteadores a igualdade, a liberdade e a dignidade, não se admitindo qualquer discriminação ou restrição ao acesso à assistência à saúde (Brasil, 2011). Todo suporte de proteção e acolhimento à pessoa deve ocorrer sem juízo de valor.
No que tange aos abortos espontâneos, o acolhimento é essencial, tanto quanto os encontros pós-evento. Há que se pensar na abordagem e no suporte para o luto, muitas vezes invisibilizado, além da investigação diagnóstica para o planejamento reprodutivo.
Já em situações de gestação decorrente de violência sexual, é essencial fazer orientações pertinentes acerca das alternativas legais: interrupção, adoção ou seguimento, assim como ofertar encaminhamento para serviço de aborto legal para avaliação e orientação especializada, sendo fundamental o conhecimento da rede de atenção.
Casos de risco de morte materna e malformações fetais requerem encaminhamento para pré-natal de alto risco e serviço especializado de medicina fetal, respectivamente, devendo-se prestar acolhimento multiprofissional e informar sobre a possibilidade de interrupção legal da gestação.
No caso de aborto induzido, é preciso preparo da equipe para acolher a pessoa que buscou atendimento, garantindo sigilo e proteção. Diante do abortamento provocado, a/o médica/o ou qualquer profissional de saúde não pode comunicar o fato à autoridade policial, pois o sigilo na prática profissional da assistência à saúde é um dever legal e ético, salvo para proteção da pessoa e com o seu consentimento (Brasil, 2011).
Um dos principais entraves para a garantia do aborto legal, seja na APS ou serviços especializados, está relacionado aos aspectos morais e religiosos de profissionais de saúde, bem como o desconhecimento jurídico sobre o abortamento. Para que os profissionais assumam uma postura ética perante os direitos das mulheres e pessoas que gestam, é fundamental um processo de sensibilização e formação na temática do direito ao abortamento desde a graduação. Apesar da necessidade, as iniciativas de formação para o cuidado integral ao aborto esbarram na invisibilidade e na falta de incentivo, incluindo o financeiro.
Dentre as situações de aborto previstas em lei, as pessoas com gestações decorrentes de estupro que desejam abortar enfrentam barreiras organizacionais, com escassa oferta de serviços especializados em amplos trechos do território brasileiro (Jacobs; Boing, 2021), bem como a suspeição dos profissionais de saúde, com a presunção de não veracidade do relato da vítima, confundindo o papel do serviço de assistência à saúde com o da polícia (Diniz et al., 2014).
Um importante desafio para o cuidado integral ao aborto na APS é a articulação com os serviços de referência, seja no caso de perdas gestacionais espontâneas — devido à rede de cuidado ainda ser fragilizada país afora —, seja na condução de casos de interrupção gestacional prevista em lei.
O abortamento, por fim, atravessa um emaranhado de aspectos sociais, culturais, econômicos, jurídicos, religiosos e ideológicos, sendo um tema que incita passionalidade e dissensão, parecendo, sob consideráveis perspectivas, distante de saída. Compreender sua abrangência e (re)pensar soluções demanda tanto investimento em educação e informação — vitais no aprimoramento da capacidade crítica — quanto o comprometimento constante do Estado, de profissionais de saúde e da sociedade em geral (Brasil, 2011).
Pesquisadoras RepGen: A premissa central da pesquisa “Cuidado integral às situações de aborto na APS no SUS” é que a construção de linhas de cuidado específicas representa um aspecto fundamental na garantia efetiva dos direitos sexuais e reprodutivos. O que vocês indicam como aspectos a serem considerados na criação de linhas de cuidado para pessoas em situação de perda gestacional, gravidez indesejada e interrupção da gravidez prevista em lei?
ABEFACO: A linha de cuidado para pessoas em situação de perda gestacional, gestação não intencional e interrupção legal da gestação deve ser construída de forma coletiva, envolvendo gestão, trabalhadoras/es, sociedade civil e universidades, com enfoque em articular os diversos pontos de atenção, construindo um itinerário terapêutico na perspectiva de reduzir peregrinação e prestar cuidado integral e humanizado cientificamente pautado.
Ressalta-se que o cuidado deve começar com a investigação se a gestação foi planejada, quais as perspectivas e medos da pessoa gestante, sua aceitação, acolhendo sem julgamentos e de maneira humanizada. Não se deve assumir que toda gestação é desejada ou parabenizar a pessoa que gesta sem conhecer as variáveis envolvidas (Brasil, 2016). Dessa forma, é possível reconhecer situações em que há risco de abortamento inseguro, estabelecendo vínculo e fornecendo informações confiáveis baseando-se na redução de danos. Sugere-se que profissionais sejam estimuladas/os a realizar treinamentos sobre comunicação em situações difíceis a fim de favorecer a humanização e a comunicação efetiva, bem como o Estado deve prover qualificação profissional a partir de estratégias que visem implementar as políticas de gestão do trabalho e educação na saúde.
A linha de cuidado deve deixar claro que a redução de danos é direito garantido da pessoa atendida, previsto na Constituição Federal e em tratados internacionais (Brasil, 1988; UNFPA Brasil, 1994). Destarte, profissionais de saúde não podem recusar-se a prestar aconselhamento, bem como atendimento nos casos pós-abortamento; esse tipo de cuidado deve ser legitimado, e não tratado como algo clandestino e facultativo, conforme crenças pessoais.
É crucial que não esqueçamos que a perda gestacional afeta cerca de 20% das gestações diagnosticadas e que o cuidado deve se pautar também no aspecto psicológico, tendo em vista que no caso da gestação desejada há risco aumentado de depressão e ansiedade até um ano após a ocorrência do aborto, sendo necessário suporte para que a pessoa lide com os sentimentos de culpa e luto (Griebel et al., 2005; Soares; Cançado, 2018). A decisão sobre a conduta expectante, após constatação de aborto retido, deve ser feita de forma compartilhada com a pessoa, avaliando, além das evidências científicas, a autopercepção e legitimando sua autonomia. Propõe-se ainda que sejam implantadas ações, como previsto em lei no estado de São Paulo, em que as pessoas em situação de abortamento tenham espaço reservado nas maternidades, não devendo compartilhar quarto com parturientes e puérperas (ALESP, 2024).
A política deve, além de discutir as situações de abortamento, favorecer a desburocratização e ampliação do acesso ao planejamento reprodutivo, que tem como peça fundamental a valorização da enfermagem e a luta pela autonomia no território nacional, visto que a literatura demonstra o potencial da categoria na redução das gestações não intencionais (Pereira et al., 2024).
Por fim, faz-se necessário ponderar a diversidade do território brasileiro e os aspectos ético-políticos, estruturais e culturais que o compõem, como o racismo que faz com que pessoas negras com útero morram mais e tenham maior dificuldade de acessar seus direitos, bem como os saberes das comunidades quilombolas e indígenas, para que não sejam apagados durante o cuidado (Siqueira et al., 2021).
Dessa forma, entendemos que uma linha de cuidado para as situações de aborto pode se fortalecer alinhando-se a princípios previstos na recente Rede Alyne, que prevê o cuidado compartilhado entre atenção primária e atenção especializada em tempo oportuno, com eficiência do sistema logístico e apoio diagnóstico e terapêutico — especialmente relevante no caso das perdas gestacionais —, e a promoção da equidade, princípio fundamental para um cuidado qualificado em saúde sexual e reprodutiva (Brasil, 2024).
GT-MMFC: Para a criação de linhas de cuidado para pessoas em situação de perda gestacional, gravidez indesejada e interrupção da gravidez prevista em lei na APS e no SUS, são necessárias estratégias políticas e de gestão relacionadas à formação profissional, à organização dos processos de trabalho e da rede de serviços e ao financiamento, que podem ser sistematizadas nos seguintes aspectos:
1. Orientações clínico-assistenciais coerentes e específicas que levem em consideração as competências de cada profissional da ESF e da equipe multiprofissional da APS, e que possam embasar profissionais na sua prática clínica cotidiana, mesmo em situações adversas. Para isso, é necessário garantir as seguintes condições:
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Acesso à informação de qualidade sobre direitos sexuais e reprodutivos previstos em lei, incluindo direito ao aborto legal, com possibilidade de discussão de alternativas individualizadas para cada pessoa e contexto, destacando a importância da linguagem acessível e considerando a diversidade cultural e escolaridade das pessoas atendidas;
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Materiais e capacitações baseados em evidências científicas atualizadas relacionadas ao tema e respaldados pelo Código de Ética Médica;
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Educação permanente e contínua de profissionais de saúde.
As orientações devem focar na importância do acolhimento e escuta qualificada, centrados na pessoa e respeitando a decisão individual, em ambiente seguro, com garantia de privacidade e confidencialidade. Além de abordar a ampliação e organização do acesso a métodos contraceptivos de longa duração, a linha de cuidado deve contemplar a possibilidade de aborto legal na APS, incluindo aborto medicamentoso e AMIU por equipe qualificada.
2. Orientações sobre o trabalho intersetorial e de diferentes níveis de atenção no que se refere ao cuidado nas situações de perda gestacional, gravidez indesejada e aborto legal pois, sem uma rede, o trabalho da APS ficaria limitado e muitas vezes inefetivo. A articulação de rede e integração com os demais serviços que atendem essas pessoas é essencial para garantir cuidado integral, assegurando continuidade, encaminhamento adequado e suporte multidisciplinar.
3. Indicadores de acompanhamento e desfecho que possam auxiliar na avaliação dos processos de implementação da linha de cuidado;
4. Indicação de possíveis formas de financiamento das ações necessárias, com diferentes responsabilidades nas esferas municipais, estaduais e federal.
Pesquisadoras RepGen: Considerando que meninas, mulheres e pessoas em situação de vulnerabilidade - incluindo aqui as interseccionalidades relacionadas à raça, gênero, cor e classe social - são as que possuem maior risco de gravidez indesejada e de morte em decorrência de um aborto inseguro, de que maneira as entidades pensam e propõem ações específicas a esses grupos de modo a enfrentar as iniquidades?
GT-MMFC: Existe um vasto campo de pesquisa e produção de conhecimentos no Brasil e no mundo demonstrando que questões de raça, orientação sexual, identidade de gênero e classe influenciam a morbimortalidade de meninas, mulheres e pessoas com útero por razões relacionadas à saúde sexual e reprodutiva, incluindo a gestação não planejada e o aborto (Diniz et al., 2023). No Brasil, mulheres negras e racializadas têm maior chance tanto de realizarem um aborto inseguro como de sofrerem complicações e mortes relacionadas ao evento (Goes et al., 2020; Brasil, 2022).
Nesse sentido, as sociedades científicas, como a SBMFC e a ABEFACO, têm como responsabilidade garantir a difusão desses conhecimentos entre os profissionais, de forma que as práticas assistenciais, educacionais e de gestão na APS possam ser alinhadas com as melhores evidências de cuidado e com a justiça reprodutiva. Além de conhecer a realidade clínico-epidemiológica, profissionais precisam desenvolver habilidades e atitudes compatíveis com uma prática em saúde antirracista e que leve em consideração os marcadores sociais de diferença (Borret et al., 2020).
A iniciativa do GT-MMFC de elaboração de materiais técnicos como a Cartilha “Gravidez indesejada na Atenção Primária à Saúde (APS): as dúvidas que você sempre teve, mas nunca pôde perguntar” é uma das estratégias concretas para apoiar a construção de competências profissionais. A temática sobre os cuidados com gravidez indesejada, aborto e justiça reprodutiva está presente em eventos regionais e nacionais da SBMFC desde 2014, em formatos que vão de oficinas a mesas e painéis, o que é um relevante espaço técnico e político para a especialidade.
A criação e o fortalecimento de grupos de trabalho dentro da SBMFC com foco específico nas questões relacionadas à justiça reprodutiva e no cuidado de populações vulnerabilizadas têm sido importantes espaços para que profissionais da assistência, educação e gestão possam trocar experiências, produzir academicamente e atuar politicamente. Os grupos de trabalho almejam incluir os temas sobre marcadores sociais de diferença e seus impactos na saúde como competências fundamentais para a formação de especialistas em Medicina de Família e Comunidade, tanto na residência médica quanto nos cursos de especialização, e como temática nas provas de título de especialistas.
Além disso, reconhecendo a lacuna na formação médica, a SBMFC pode e deve fomentar a discussão do cuidado ao aborto e as interseccionalidades relacionadas às questões de raça, gênero e classe, para inclusão nas novas diretrizes curriculares dos cursos de medicina junto às entidades responsáveis.
A SBMFC e demais sociedades científicas envolvidas com a APS, como a ABEFACO, devem fomentar e facilitar a pesquisa nesse campo que leve em consideração os marcadores sociais de diferença e as iniquidades em saúde nas temáticas sobre saúde sexual e reprodutiva, além de estabelecer parcerias com as universidades e instituições de ensino e pesquisa para a produção científica. Nesse sentido, a construção de redes de pesquisa nacionais e internacionais é uma das iniciativas que as entidades podem desenvolver e fortalecer coletivamente.
Tais entidades devem ter representação também no campo da gestão em saúde, nas esferas federal, estadual e municipal, tanto no suporte à elaboração de linhas de cuidado quanto no apoio à implementação de políticas de equidade e justiça reprodutiva, tais como o incentivo às ações de educação permanente para profissionais e gestores no que se refere a práticas de saúde antirracistas e não sexistas.
Por fim, podem se aliar aos movimentos da sociedade civil organizada e terceiro setor a fim de apoiar as transformações sociais — tanto no campo legislativo quanto no campo das políticas públicas, nos espaços deliberativos formais e na discussão qualificada com a sociedade em geral.
ABEFACO: A análise da problemática de pessoas que gestam, em situação de abortamento e populações vulnerabilizadas, abrangendo as interseccionalidades relacionadas à raça/cor/etnia, gênero e classe social, traz a evidência de que esses grupos enfrentam um risco elevado de gestações não intencionais e complicações associadas, incluindo mortalidade devido a abortos inseguros (Goes, 2023). Entre os determinantes epidemiológicos e obstétricos, estão a condição de ser negra, residir em domicílios superlotados e a multiplicidade de filhos, elevando consideravelmente o risco de gestações não intencionais. Em contraste, mulheres com parcerias e renda familiar superior a dois salários-mínimos apresentam menor probabilidade de enfrentar tais situações (Nilson et al., 2023).
Essa realidade demanda ações específicas por parte das organizações profissionais e sociedades científicas, visando o enfrentamento das iniquidades sociais e raciais que permeiam a vivência dessas pessoas, trazendo a necessidade de formulação de políticas públicas que não garantam somente direitos reprodutivos, mas que garantam que essas interseccionalidades não sejam excludentes.
Enquanto ABEFACO, entendemos que a ESF é um recurso valioso para a promoção de boas práticas de saúde, alcançando 99,17% dos municípios brasileiros e atingindo áreas de alta vulnerabilidade e diversos contextos sociais (Brasil, 2021). Assim, a qualificação antirracista de profissionais de enfermagem atuantes nesta estratégia é fundamental para promover mudanças significativas nas ações de saúde, garantindo acesso a cuidados adequados à população, dada a abrangência e a importância de uma assistência pautada no princípio doutrinário de equidade no SUS.
Entre outras ações recomendadas, destacamos a necessidade de uma educação antirracista, anticapacitista, contra qualquer forma de discriminação de orientação sexual e gênero ou outras formas de discriminação, bem como o investimento em ferramentas de comunicação inclusivas. Em um contexto macro, torna-se imprescindível implementar estratégias que busquem a redução da pobreza, aumento das taxas de emprego, investimento em programas de transferência de renda e garantia de uma alimentação saudável para toda a população, acompanhadas de investimento robusto em programas de imunização.
As políticas destinadas a populações marginalizadas, tais como pessoas em situação de rua, povos ciganos, ribeirinhos, migrantes, refugiados, pessoas com deficiência, indígenas e quilombolas, também devem ser elaboradas com o mesmo cuidado, uma vez que esses grupos frequentemente permanecem invisíveis nos grandes centros urbanos e áreas rurais.
Pesquisadoras RepGen: O provimento de aborto a partir de serviços de APS, por variadas categorias profissionais, é defendido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como estratégia para a facilitação do acesso a esse direito reprodutivo e já ocorre em diversos países no mundo. Tais recomendações se contrastam com o modelo de cuidados ao aborto predominante no Brasil. De que forma as entidades poderiam contribuir para um movimento direcionado à desmedicalização do aborto no país?
ABEFACO: São as entidades de classe que representam os profissionais e seus interesses nos diferentes cenários onde estão inseridas/os (Santos et al., 2016), sendo fundamentais para a formação e consolidação das categorias profissionais, conquistas essas não isentas de lutas e enfrentamentos nos diferentes contextos políticos que, por sua vez, auxiliam na construção da identidade (Bellaguarda; Padilha; Nelson, 2020). Desse modo, são as entidades de classe que atuam de forma concreta e permanente na defesa das categorias e da sociedade. Isso se torna evidente ao defenderem que os processos formativos sejam alicerçados nas necessidades tanto profissionais quanto sociais.
Nesse contexto, destacamos em relação à enfermagem a importância da Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn), da ABEFACO e da Associação Brasileira de Obstetrizes e Enfermeiros Obstetras (Abenfo). Essas entidades oportunizam a ampliação dos debates acerca do acompanhamento de profissionais às transformações dos processos políticos e sociais do país, principalmente na garantia dos direitos universais à saúde.
Na questão do cuidado na APS nas situações de abortamento, há que se elucidar que, por estarem presentes no território, o cuidado é favorecido desde a identificação da necessidade do cuidado até o seu desfecho. A presença de enfermeiras em quantidade e infraestrutura adequadas contribui para a garantia do acesso ao cuidado, adensando a capacidade clínica e a resolubilidade da APS, e ampliando o acesso à rede de atenção especializada quando necessário.
Para a potencialização do papel das enfermeiras no cuidado integral às situações de aborto, as entidades devem ampliar os espaços formativos e de diálogo, com objetivo de divulgar as melhores evidências científicas e as diretrizes da OMS. Há que se construir espaços de encontro que fomentem a discussão sobre autonomia reprodutiva e o direito das mulheres de decidirem sobre quando, como e se desejam uma gestação. E nesse ínterim, balizar o diálogo considerando que as pessoas mais afetadas pela negligência ao cuidado são também as mais vulnerabilizadas.
Dessa forma, a atuação firme e comprometida das entidades de classe com a garantia e manutenção do direito ao cuidado em aborto no Brasil deve ser permanente, balizada pelos interesses sociais, políticos e culturais e pelas melhores evidências. A participação das associações na discussão da Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPF) nº 1.207-DF, que busca ampliar o acesso seguro aos casos de aborto previstos na lei, é um exemplo da necessidade de mudanças para a garantia do direito à saúde universal para mulheres e meninas. Defender o direito à vida em sua dignidade é papel urgente e o não fazer significa ser/estar conivente com a morbimortalidade das mulheres ou pessoas com útero que têm o seu direito ao cuidado cerceado nesse país (ABEn, 2025).
GT-MMFC: A SBMFC por meio do GT-MMFC publicou notas se posicionando em favor da vida das mulheres e pessoas que gestam, como entidade que se compromete na atuação de diminuição das iniquidades em saúde. Além disso, posicionou-se a favor do acesso ao misoprostol na APS, visto que o aborto é realizado apenas em hospitais e por médicas/os ginecologistas-obstetras no Brasil (SBMFC, 2023). Desmedicalizar e democratizar o aborto também pode ser ofertar a autoadministração de comprimidos de misoprostol e não realizar curetagem rotineira, procedimento proscrito pela OMS, porém, ainda realizado na maioria dos serviços de aborto legal no país, reconhecendo tal como uma forma de negligência e violência obstétrica.
Considerando o tamanho do Brasil e as diferenças regionais, os serviços de APS poderiam ampliar o acesso ao aborto previsto em lei e desmedicalizá-lo ofertando acolhimento presencial ou por meio da telemedicina, e distribuição de medicação através do correio ou das Unidades Básicas de Saúde, tal qual diversos países fazem, para uso autogestionado no domicílio.
É preciso desenvolver protocolos que abarquem as orientações baseadas em atuais evidências científicas, e capacitar técnicas de enfermagem, enfermeiras, enfermeiras obstétricas e obstetrizes. Essa capacitação deve abranger o acolhimento de resultados positivos de testes rápidos de gravidez, identificação de permissivos legais para aborto, provimento de informações para aborto autoadministrado e contracepção pós-abortamento. Também, capacitar equipes de Agentes Comunitários de Saúde para desfazer mitos sobre o procedimento e sensibilizar acerca do aborto como evento frequente na vida sexual das pessoas que gestam e estão próximas no território, desnaturalizando a maternidade compulsória.
Também são formas de desmedicalizar o procedimento fomentar a divulgação científica das melhores evidências disponíveis através da elaboração e atualização de cartilhas, realização de oficinas nos congressos, publicações em redes sociais e publicações científicas, como o material da cartilha já citada “Gravidez indesejada na APS” (Anis; SBMFC, 2024).
Pesquisadoras RepGen: A qualificação do cuidado às situações de aborto na APS exige diferentes investimentos, que vão desde iniciativas das políticas públicas até aquelas individuais de profissionais comprometidas/os com a justiça reprodutiva. Como as entidades que representam profissionais da APS vislumbram estratégias de qualificar esses cuidados e engajar profissionais na garantia de assistência às situações de aborto na perspectiva dos direitos reprodutivos?
GT-MMFC: Uma das estratégias utilizadas pela SBMFC para organizar o seu trabalho no que tange à qualificação profissional é a criação e a manutenção de grupos de trabalho de acordo com interesses de médicas e médicos de família e comunidade em determinados temas. Assim, em 2016, foi criado o GT-MMFC. Desde então, o grupo tem realizado reuniões periódicas, em que se discutem temas pertinentes como equidade de gênero nos eventos da SBMFC e suas regionais, a luta pela erradicação de todas as formas de violência contra a mulher e discussões sobre Justiça Reprodutiva (Reigada et al., 2021). Nas reuniões, busca-se desenvolver a educação permanente, discutindo-se artigos, capítulos de livros e dando oportunidade para que mulheres cientistas que fazem parte do grupo possam apresentar seus trabalhos acadêmicos. Além das reuniões mensais, o GT-MMFC tem realizado campanhas nas redes sociais, como as publicações dos 21 dias de ativismo pelo fim da violência contra a mulher. Também são realizados eventos online de divulgação científica (como lives em redes sociais da SBMFC), além da participação em eventos de outras instituições.
Desde 2014, é incluída dentro da programação de congressos estaduais e brasileiros de Medicina de Família e Comunidade a necessidade de debater as implicações de médicas e médicos de família e comunidade na assistência às situações de gravidez indesejada, produzindo reflexões sobre a ausência do tema na formação e assistência no contexto da APS (Giugliani et al., 2019). Em todos os congressos da entidade, o grupo de trabalho tem feito um esforço de olhar para a equidade de gênero na programação científica.
Desde sua criação, o GT-MMFC tem sido organizador e catalisador de ações interinstitucionais. Foi realizada uma importante parceria com a Anis - Instituto de Bioética na realização e divulgação da cartilha “Abordagem da Gravidez Indesejada na APS”. Também houve a promoção e divulgação do curso Ampara (Acolhimento de pessoas em situação de abortamento e pós-aborto) entre as pessoas associadas à SBMFC. O GT-MMFC também tem feito parte de ações em parceria com a equipe da Agenda Laranja da Fiocruz nas discussões sobre o enfrentamento da violência contra mulheres, além de participar com representantes nos eventos “Encontro com Especialistas” do Portal de Boas Práticas da mesma entidade. Em 2024, o GT-MMFC passou a integrar o Fórum Intersetorial de Serviços Brasileiros de Aborto Previsto em Lei, que a partir de 2025 passa a se chamar Fórum Brasileiro de Aborto Legal.
Além da cartilha mencionada anteriormente, o GT-MMFC tem atuado na elaboração de materiais técnicos que possam auxiliar na capacitação de profissionais e divulgação de evidências científicas disponíveis sobre o tema, como a cartilha sobre o atendimento às situações de violência em tempos de COVID-19 e a publicação de capítulo sobre a abordagem da gravidez indesejada em um programa de atualização em Medicina de Família e Comunidade.
As membras do GT-MMFC também participam ativamente como membras efetivas do Grupo de Trabalho de Mulheres da CIMF - Confederação Iberoamericana de Medicina Familiar (entidade regional da Organização Mundial de Medicina Familiar - WONCA). Através da sua atuação, participaram da organização e promoção do primeiro e segundo congresso internacional “Saúde das Mulheres e as Mulheres do Setor Saúde”, no México e Brasil respectivamente, realizado anualmente no marco do 25 de novembro, dia internacional de luta pela erradicação da violência contra a mulher. Além disso, participa das reuniões periódicas do grupo de trabalho ibero-americano e da organização de suas atividades científicas mensais, realizadas de forma virtual.
Adicionalmente, o GT-MMFC tem trabalhado na área de advocacy e incidência política, entregando a cartilha sobre a abordagem da gravidez indesejada na APS em diversas coordenações do Ministério da Saúde e no Legislativo, além de realizar ampla articulação com organizações da sociedade civil que defendem os direitos das mulheres e os direitos humanos: redes feministas, Rede Médica pelo Direito de Decidir, Criola, Anistia internacional, Coletivo Feminista Sexualidade e Saúde, Curumin, entre outras.
Dentre os horizontes almejados, pode-se incluir um desejo de parceria com o Ministério da Saúde para inclusão da temática da abordagem da gravidez indesejada no curso de formação de médicos atuantes no Programa Mais Médicos para o Brasil e nos cursos formativos da Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS), acessíveis a profissionais de saúde de todo o país.
Além disso, planeja-se trabalhar nos próximos anos para que o GT-MMFC possa fortalecer iniciativas locais de formação na temática para preceptoras e preceptores tanto das residências médicas quanto do internato e demais estágios da graduação nos cursos da saúde no Brasil, bem como manter e ampliar a articulação de rede iniciada com a participação no Fórum Brasileiro de Aborto Legal, trabalhando em parceria com as entidades da sociedade civil que constituem esse espaço.
ABEFACO: A garantia da assistência integral às pessoas em situação de aborto passa pela ampliação da autonomia das enfermeiras nesse âmbito, pela formação e qualificação dessas trabalhadoras no tema desde a graduação até a atividade conjunta das instâncias representativas para o respaldo nas ofertas de cuidado que garantam os direitos reprodutivos. A educação permanente e o preparo profissional para assistência à perda fetal e abortamento deve ser uma importante ação das entidades da profissão de Enfermagem. A disseminação das diretrizes de cuidado e a promoção de estudos inovadores constituem vertente potencial para o fortalecimento da qualidade da assistência (Mincov; Freire; Moraes, 2022).
Sabe-se que as enfermeiras estão presentes em todas as equipes de Saúde da Família, no acolhimento dos demais serviços da rede e também no cuidado intra-hospitalar. Nesse sentido, a ABEFACO e entidades parceiras podem colaborar apoiando e estimulando o debate sobre a qualificação dos profissionais no cuidado às pessoas em situação de abortamento. Além disso, podem integrar grupos de trabalho que elaboram políticas públicas de saúde no Brasil, a fim de propor ações mais contextualizadas e que incluam a enfermagem nas linhas de cuidado, de modo concernente com a realidade.
A elaboração de cursos de qualificação, assim como protocolos assistenciais, deve garantir não só a participação das entidades, mas também devem incluir profissionais de saúde, gestores, instituições de ensino e pesquisa e a sociedade civil organizada, de forma estratégica e capilarizada, mobilizando assim toda a sociedade no tema e na defesa das mulheres e pessoas com útero.
Pesquisadoras RepGen: Agradecemos às representantes das entidades que discutiram e consolidaram contribuições tão relevantes. As respostas demonstram que há um compromisso coletivo em garantir que o cuidado integral às diferentes situações de aborto se concretize, tanto nas práticas dos profissionais, na organização da assistência e na disponibilização de serviços. E tudo isso alinhado a valores do direito à saúde e à justiça reprodutiva.
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Declaração de financiamento:
Este trabalho é fruto de uma pesquisa interinstitucional e recebeu apoio da Fundação Oswaldo Cruz/Vice-Presidência de Pesquisa e Coleções Biológicas/Programa de Políticas Públicas e Modelos de Atenção e Gestão à Saúde - Fiocruz/VPPCB/PMA e da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) – Código de Financiamento 001.
Declaração de Disponibilidade de Dados
Os dados de pesquisa estão disponíveis no corpo do documento.
Referências
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Editors:
Ivia Maksud, Claudia Bonan
