Desafios, oportunidades e iniquidades persistentes na assistência à saúde indígena no Brasil: análise crítica da produção científicaResumo
Aprimorar a assistência à saúde da população indígena é um desafio de saúde pública no Brasil. Este estudo tem como objetivo sistematizar e analisar criticamente o conhecimento produzido sobre assistência à saúde dos povos indígenas no contexto brasileiro. O método escolhido foi a revisão integrativa de artigos publicados entre 2013 e 2023, nas bases PubMed/MEDLINE, LILACS, BDENF e Index Psi. Dez estudos preencheram os critérios de elegibilidade e foram selecionados. As pesquisas seguiram abordagem qualitativa e delineamento transversal, predominando o enfoque etnográfico. Os artigos analisados apresentaram desafios e perspectivas, considerando os esforços dos atores envolvidos no cuidado à população indígena para a implementação de uma política de saúde diferenciada diante das necessidades inerentes à assistência à saúde dessa população. Entre as principais dificuldades identificadas nos estudos analisados destacam-se: distância entre aldeias e serviços de saúde voltados às comunidades indígenas, barreiras de comunicação e acesso aos cuidados de saúde, deficiências de capacitação dos profissionais responsáveis pelo cuidado, precariedade de recursos e persistência de atitudes discriminatórias em relação à população indígena. Os estudos analisados demonstram a necessidade de promover avanços em direção a um modelo de cuidado intercultural e inclusivo, que leve em consideração as realidades locais e especificidades culturais dos povos indígenas, promovendo integração na assistência nos vários níveis de atenção.
Palavras-chave:
Saúde de Populações Indígenas; Povos Indígenas; Serviços de Saúde do Indígena; Política Pública; Saúde Pública.
Abstract
Enhancing healthcare attention to the Indigenous population is a public health challenge in Brazil. This study aims to systematize and critically analyze the knowledge produced on Indigenous healthcare in the Brazilian context. The chosen method was an integrative review of articles published between 2013 and 2023, in the PubMed/MEDLINE, LILACS, BDENF, and Index Psi databases. Ten studies met the eligibility criteria and were selected. The research followed a qualitative approach and cross-sectional design, with a predominant ethnographic focus. The studies present both challenges and prospects, taking into account the efforts of the actors involved in providing care to the Indigenous population to implement a differentiated health policy that addresses the specific needs inherent to their healthcare. Among the main challenges identified in the analyzed studies are: the distance between villages and healthcare services for Indigenous peoples, communication barriers and access to healthcare, deficiencies in the training of professionals responsible for care, inadequate resources, and the persistence of discriminatory attitudes toward the Indigenous communities. The analysed studies demonstrate the need to promote progress towards an intercultural and inclusive care model that takes into account the local realities and cultural specificities of Indigenous peoples, promoting integration in care across various levels of attention.
Keywords:
Health of Indigenous Peoples; Indigenous Peoples; Health Services; Indigenous; Public Policy; Public Health.
Introdução
Este estudo sistematiza e analisa criticamente o conhecimento produzido sobre a assistência à saúde dos povos indígenas no contexto brasileiro. O interesse por essa questão parte do pressuposto teórico de que a etnicidade tem sido considerada um marcador social da diferença determinante das condições de saúde dos diferentes grupos étnicos, influenciando os padrões de morbimortalidade e o acesso aos programas e serviços de saúde (Sandes et al., 2018). Considerando as especificidades das populações indígenas, neste estudo busca-se demonstrar como fatores étnico-culturais modulam a percepção do contínuo saúde-doença-cuidado e a relação estabelecida entre os saberes tradicionais de origem ancestral e o saber biomédico e suas práticas.
Uma compreensão abrangente das complexidades desse campo é fundamental, porque as iniquidades repercutem no vínculo estabelecido com os agentes de saúde externos ao grupo étnico. Desconhecer e negligenciar as particularidades da saúde indígena pode potencializar algumas das barreiras estruturais persistentes, como a dificuldade geográfica de acesso às aldeias, os entraves linguísticos e a não legitimação de visões de mundo e sistemas simbólicos compartilhados pelos povos indígenas, contribuindo para aumentar disparidades e iniquidades já existentes entre a saúde destinada às populações urbanas não tradicionais e a saúde voltada a esses povos (Sandes et al., 2018).
No Brasil, desde os primórdios da colonização portuguesa, os povos indígenas enfrentam um processo metódico de dizimação programada. Ao longo do vasto processo histórico de extermínio étnico sistematizado, que se seguiu à invasão das nações europeias ao território dos povos originários a partir do século XVI, inúmeras etnias indígenas foram massacradas pelos invasores europeus e desapareceram, restando na atualidade cerca de 305 etnias distribuídas pelo território nacional (Coelho; Shankland, 2011). O genocídio das nações indígenas persiste na contemporaneidade, metamorfoseado em outros dispositivos de dominação engendrados pela classe dominante, que violam a integridade do território indígena, contaminam o meio ambiente e confrontam os povos originários com reiteradas ameaças ao seu direito básico de existir.
O processo violento de aculturação e vilipêndio das riquezas naturais da floresta faz com que a continuidade da existência das nações indígenas esteja continuamente ameaçada pela ganância de posseiros, grileiros e donos de garimpos clandestinos, arregimentados por interesses financeiros e acobertados pelo mando político que, frequentemente, tira proveito da omissão e inoperância do Estado. Aviltados em seus direitos há cinco séculos, os povos indígenas estão sendo saqueados em suas tradições milenares e sofrem ao terem suas condições de sobrevivência degradadas e seu modo coletivista de vida completamente devastado.
Quando se olha para o contexto da saúde, percebe-se que os povos indígenas ainda precisam resistir a violações constantes de seus direitos de habitar o território do qual foram progressivamente expropriados. Isso só será exequível se forem reconhecidos como grupos distintos com culturas, histórias e direitos únicos, em sinal de respeito e reconhecimento da identidade específica dessas comunidades (Maia et al., 2020).
Fato é que, decorridos tantos séculos de política genocida implementada pelo sistema colonial europeu de dominação, a defesa dos direitos à saúde da população indígena só foi assegurada pela Constituição Federal de 1998 (Brasil, 1988), que também reconheceu a vinculação histórica das comunidades com o território (Mello; Medeiros, 2016). No entanto, persistem mecanismos opressivos que impedem a demarcação das terras indígenas e se refletem nas deficiências crônicas, estampadas nas recorrentes denúncias de descaso do Estado e inoperância dos órgãos responsáveis pela assistência à saúde indígena.
Para compreender esse problema em sua complexidade estrutural, é preciso remontar à implantação da assistência à saúde dos povos indígenas no país e rememorar as críticas contundentes ao antigo Serviço de Proteção ao Índio (SPI), que definiu a primeira iniciativa de intervenção estatal (Mello; Medeiros, 2016). O ponto de inflexão se deu com a Carta Magna promulgada em 1988 (Brasil, 1988), considerada um marco da redemocratização do país após 21 anos de ditadura cívico-militar. A nova ordem jurídica garantiu, entre outras conquistas, o direito de acesso universal e igualitário das etnias indígenas aos serviços de saúde, além de legitimar a luta histórica dos povos originários pelo direito à posse da terra. Esse direito, no entanto, ainda hoje não está plenamente consolidado, na medida em que sua efetivação depende da demarcação do território pelo Estado brasileiro, contrariando poderosos interesses daqueles que sempre se beneficiaram com a concentração de privilégios da estrutura fundiária.
A universalização da assistência à saúde das populações indígenas foi reforçada em 2002, por meio da promulgação da Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas (PNASPI), que buscou contemplar as particularidades das matrizes étnicas de cada povo indígena (Brasil, 2002; Garnelo, 2014). A PNASPI define a necessidade de articulação intergovernamental e intersetorial para sua execução. No entanto, decorridos mais de 20 anos de sua implementação, ainda permanecem vários desafios na sua articulação com o SUS para garantir uma abordagem de saúde específica e diferenciada dos povos indígenas.
Criado pela Lei no 9.836/1999 (Lei Arouca), o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena do Sistema Único de Saúde (SasiSUS) constitui um componente do SUS que assegura às populações indígenas o acesso integral à saúde, a partir de um modelo específico e diferenciado, pautado no respeito aos seus aspectos culturais, sociais, políticos, econômicos, geográficos e epidemiológicos (Brasil, 1999). O SasiSUS articula uma rede de serviços implantada nos territórios indígenas com base em critérios geográficos (Coelho; Shankland, 2011; Mello; Medeiros, 2016).
A consolidação do subsistema de saúde indígena demanda a manutenção de um campo de negociações permanentes entre os diferentes atores envolvidos com a defesa da causa indígena (Garnelo, 2014; Pontes, 2021). Um tema que permanece pouco discutido no meio acadêmico é a necessidade de debater como garantir assistência diferenciada e favorecer que as diferentes instituições consigam ser permeáveis à criação de mecanismos capazes de reconhecer as especificidades socioculturais das diferentes comunidades indígenas. Nessa perspectiva, a assistência diferenciada à população indígena permanece como um desafio à saúde pública no Brasil.
Assim, mapear os estudos dedicados ao tema e avaliar os resultados de pesquisas recentes são aspectos relevantes para subsidiar o planejamento, implementação e qualificação de políticas públicas. A análise crítica do conhecimento disponível em saúde indígena é um requisito para identificar e abordar sistematicamente as iniquidades em saúde, enraizadas em desigualdades sistêmicas e injustiças sociais, resultantes da discriminação, da pobreza e do acesso desigual a recursos.
Nesse cenário, uma questão emergente é compreender se a assistência em saúde indígena está em consonância com as necessidades e especificidades socioculturais, e se de fato está contemplando a diversidade étnica dos povos originários. Considerando tal enfoque, o presente estudo tem como objetivo sistematizar e analisar criticamente o conhecimento produzido sobre a assistência à saúde dos povos indígenas no contexto brasileiro.
Métodos
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, que se configura como um método da Prática Baseada em Evidência para a compreensão e aprofundamento teórico sobre determinado tema ou fenômeno de interesse, podendo ser utilizada como estratégia de problematização no campo da saúde e de reorientação de políticas e práticas de cuidado em saúde (Whittemore; Knafl, 2005).
Para reunir e sintetizar resultados de pesquisas de forma rigorosa e sistemática, o estudo seguiu as recomendações do checklist PRISMA (Moher et al., 2009). O método foi escolhido por sua potencialidade de fornecer um panorama da produção científica nacional sobre saúde indígena, permitindo sintetizar os principais achados e sistematizar as evidências. A revisão integrativa também possibilita identificar questões candentes na contemporaneidade e mapear as fortalezas e lacunas do conhecimento (Carvalho; Pianowski; Santos, 2019), com vistas à necessidade de rever marcos teóricos-conceituais e embasar propostas de cuidado culturalmente sensíveis no campo da assistência em saúde.
A revisão foi desenvolvida em seis etapas: (1) delimitação do tema; (2) definição de critérios de inclusão/exclusão; (3) coleta das informações; (4) organização e avaliação da qualidade metodológica dos artigos; (5) interpretação dos resultados; (6) síntese do conhecimento (Whittemore; Knafl, 2005).
Formulação da questão norteadora
Para a formulação da questão norteadora e o delineamento da estratégia de busca foi utilizada a estratégia qualitativa PICo, apropriada para pesquisa não clínica (Carvalho; Pianowski; Santos, 2019). Essa estratégia contempla os seguintes elementos sintetizados no acrônimo: P (População: indígena); I (Interesse: conhecimento acerca da assistência à saúde) e Co (Contexto: Brasil). Desse modo, foi formulada a questão norteadora deste estudo: “Como se caracteriza a produção do conhecimento no campo da assistência à saúde (I) da população indígena (P) no Brasil (Co)?
Definição de critérios de inclusão e exclusão dos estudos
Foram incluídos: (1) artigo publicado nos idiomas português, inglês e espanhol; (2) estudos empíricos primários que abordavam a temática da saúde indígena; (3) que respondiam à questão norteadora; (4) textos completos de artigos originais. Foram excluídos: (1) artigo que se aproximava das questões indígenas sem enfoque na assistência à saúde; (2) artigos de revisão, reflexão e relato de experiência; (3) publicações no formato de teses, dissertações, livros, capítulos, manuais, editoriais, resenhas, cartas ao editor, comentários, notícias ou críticas, instruções normativas e portarias oficiais.
Seleção das fontes de dados
A busca foi realizada de maneira simultânea e independente por dois revisores, utilizando os mesmos critérios em todas as bases de dados. A revisão abrangeu artigos publicados entre janeiro de 2013 a dezembro de 2023 em periódicos científicos indexados nas bases de dados e bibliotecas eletrônicas: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (PubMed/MEDLINE), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Base de Dados em Enfermagem (BDENF) e Index Psicologia - Periódicos (Index Psi). Foram selecionados os Descritores controlados em Ciências da Saúde (DeCS) com sua equivalência para os Medical Subject Headings (MESH Terms - PubMed) nos idiomas português, espanhol e inglês.
Os descritores foram combinados de acordo com cada base de dados, mediante o emprego dos operadores booleanos AND e OR em diferentes arranjos: “Povos Indígenas” AND “Saúde de Populações Indígenas” OR “Serviços de Saúde do Indígena” AND “Acesso aos Serviços de Saúde” OR “Povos Indígenas” AND “Serviços de Saúde Comunitária” OR “Povos Indígenas” AND “Política de Saúde”.
O acesso às bases foi viabilizado pela Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). A busca dos artigos foi realizada em 31 de janeiro de 2024, simultaneamente em todas as bases consultadas. Complementando a busca sistemática nas bases indexadoras também foram pesquisadas as referências cruzadas obtidas nos artigos pré-selecionados, para identificar outras publicações relevantes. A seleção e a avaliação dos estudos foram efetuadas de modo independente e cegada por dois revisores experientes.
Coleta e organização dos resultados
A sistematização do processo de seleção das publicações para a composição do corpus de pesquisa se deu em conformidade com as diretrizes do PRISMA (Moher et al., 2009). Foram aplicados procedimentos operacionalizados de busca, que se encontram descritos e representados graficamente por meio de um fluxograma (Figura 1). Seguindo os passos preconizados pela literatura (Carvalho; Pianowski; Santos, 2019), inicialmente os revisores realizaram a leitura dos títulos e resumos dos artigos. Os estudos selecionados foram localizados, recuperados na íntegra e armazenados no gerenciador de referências online Rayyan, que auxilia na seleção e organização dos artigos, eliminando os duplicados, de acordo com os critérios estabelecidos para a busca (Ouzzani et al., 2016). Nessa etapa foi possível descartar parte substancial dos artigos identificados, que não estavam em conformidade com os critérios de elegibilidade.
Diagrama de fluxo do processo de busca e seleção das fontes de evidência, de acordo com as recomendações das diretrizes PRISMA
As listas de referências elaboradas por 2 revisores, foram ordenadas com apoio do gerenciador, o que possibilitou a remoção dos artigos duplicados. As referências foram comparadas entre si de forma sistemática para validação da seleção da amostra. Não foi realizado o cálculo formal utilizando ferramentas estatísticas de aferição da concordância entre os avaliadores. No entanto, foram adotadas medidas rigorosas para garantir a confiabilidade da avaliação. Optou-se por uma estratégia qualitativa de consenso para estabelecer o acordo por meio de discussões sistemáticas entre os dois revisores.
A avaliação dos estudos foi feita de forma independente por dois revisores com sólida expertise em revisões sistemáticas e os casos de discordância foram resolvidos por consenso, após discussão conjunta. Quando não foi possível alcançar o consenso entre os avaliadores, um terceiro revisor foi consultado, a fim de dirimir eventuais divergências na avaliação. Não foi definido um percentual fixo de avaliações discordantes para acionar o terceiro revisor, sendo sua participação requerida caso a discordância entre os dois primeiros avaliadores permanecesse após a tentativa de se alcançar o consenso. Assim, as avaliações discordantes foram discutidas com o terceiro revisor até que se obtivesse o consenso. Essa abordagem é reconhecida como uma forma válida de garantir a consistência das decisões.
Posteriormente, realizou-se a leitura integral dos artigos selecionados, com vistas à confirmação da pertinência ou não de sua inclusão. As publicações com decisões ainda conflitantes foram submetidas ao escrutínio do terceiro revisor, para se decidir por consenso sobre sua permanência ou remoção.
Apresentação e apreciação crítica dos resultados
Para a coleta das informações dos estudos incluídos foi utilizado um formulário previamente elaborado para extrair os dados relevantes, a fim de garantir a fidedignidade da operação de extração. Esse procedimento permitiu sintetizar os dados dos estudos incluídos.
Após a realização das etapas descritas foi avaliado o nível de evidência (NE) de cada publicação. A classificação foi feita com base no tipo de estudo, analisando a qualidade e o rigor metodológico (Carvalho; Pianowski; Santos, 2019). Em seguida, essas informações foram organizadas, sistematizadas e apresentadas em forma de quadro, no qual também se agregou a classificação do tipo de evidência para a prática profissional apresentado pelas publicações.
Para melhor apreciação dos resultados relatados, de modo a identificar nos textos como a saúde indígena foi investigada e apropriada pelos pesquisadores da área, foi utilizada a técnica de análise de conteúdo temática (Minayo, 2014), com auxílio do software de análise qualitativa Atlas.ti®. A análise se desdobrou em três fases: leitura flutuante; organização do corpus, que é a identificação das categorias a serem analisadas; e análise e interpretação dos resultados. Os resultados foram agrupados de acordo com as similaridades dos temas encontrados, resultando em três eixos temáticos para discussão.
Utilizando a estratégia de busca delineada e considerando as recomendações PRISMA, foram identificadas 345 publicações que responderam aos descritores utilizados nas trilhas de busca, consideradas potencialmente elegíveis para integrar a revisão, sendo 200 no PubMed/MEDLINE, 124 na LILACS, 16 na BDENF e 5 no Index Psi. Também foram identificados outros 12 artigos por meio de busca manual. Após a primeira análise, utilizando os critérios de inclusão/exclusão para avaliação dos títulos e excluindo os registros duplicados, 287 registros foram selecionados, dos quais 102 artigos foram qualificados para a etapa seguinte, que consistiu na leitura dos resumos. Em seguida, foram excluídos 92 pelos critérios de elegibilidade.
Foram selecionados para análise 10 estudos primários, que responderam à questão norteadora. O Quadro 1 sintetiza as principais características dos artigos que compõem o corpus do estudo, incluindo a classificação do tipo de evidência para a prática profissional apresentado pelas publicações.
Caracterização dos estudos selecionados de acordo com autoria, periódico, ano de publicação, contexto/país de procedência, filiação institucional dos autores, objetivo, delineamento metodológico, classificação AHRQ do nível de evidência (NE), amostra e síntese dos principais resultados e conclusões
Resultados e Discussão
Características dos estudos analisados
Os estudos foram publicados nos seguintes periódicos: Saúde e Sociedade, Revista de Enfermagem UFPE On line, Epidemiologia e Serviços de Saúde, Cadernos de Saúde Pública, Ciência & Saúde Coletiva e Revista da Escola de Enfermagem da USP. As publicações reportaram resultados obtidos com a inclusão de 160 participantes, sendo que três estudos não informaram o número exato de indivíduos que compuseram suas amostras. O número máximo de participantes incluídos em um único estudo foi 67 (Santos et al., 2016), e o mínimo, seis (Gomes; Ferreira, 2019), abrangendo indígenas (líderes, Agentes Indígenas de Saúde - AIS, usuários indígenas dos serviços) e não indígenas (profissionais de serviços de saúde indígena, gestores técnicos, antropólogos e indigenistas).
Características sociodemográficas, tais como idade, não foram informadas em alguns estudos, mas de modo geral predominam indivíduos adultos. Um artigo mencionou a preocupação com o cuidado à saúde de indígenas idosos (Rissardo; Carreira, 2014). Cinco artigos incluíram apenas participantes indígenas (Gomes; Ferreira, 2019; Guimarães, 2015; Pontes; Rego; Garnelo, 2015; Santos et al., 2016; Silva et al., 2016).
Nos demais estudos a amostra foi composta tanto por indígenas como por não indígenas. Em 8 artigos foram realizadas entrevistas com indígenas de diferentes etnias, que se encontravam no território ou em tratamento na cidade; dois estudos focalizaram apenas profissionais da equipe multidisciplinar de saúde que trabalhavam em território indígena (Rissardo; Carreira, 2014) ou atuavam como gestores e coordenadores técnicos do SasiSUS (Mota; Nunes, 2018). Nota-se a necessidade de aprofundar essas questões, analisando o impacto sobre a saúde indígena dos diferentes modos como cada grupo interage com a cultura hegemônica e em que medida incorpora, adapta ou resiste a elementos culturais diferentes dos tradicionais. A aculturação não é um processo uniforme e pode variar substancialmente de acordo com fatores históricos, sociais, econômicos e políticos. Povos com baixo nível de aculturação mantêm a maior parte de suas práticas tradicionais, língua nativa, cosmovisão e organização social, como estratégias para reafirmar sua identidade cultural indígena. O contato com a sociedade dominante é mais limitado ou mediado de forma controlada pela comunidade. Em contrapartida a esses povos, que vivem em áreas mais isoladas ou com forte política de resistência cultural, os povos com nível avançado de aculturação mantêm uma convivência maior entre elementos culturais tradicionais e elementos externos, o que tem desdobramentos no ajustamento e aceitação dos hábitos e cuidados estranhos à cultura nativa.
Os(as) autores(as) dos estudos analisados mantêm vínculo com universidades e instituições de pesquisa das diversas regiões brasileiras. No que se refere ao desenho metodológico, os artigos configuram estudos empíricos qualitativos com delineamento transversal. Entre os procedimentos de coleta de dados utilizados nas pesquisas destacam-se: roteiro de entrevista aplicado individualmente, observação participante e análise documental. A maioria dos estudos (n=9) utilizou entrevistas semiestruturadas para a coleta de dados. Apenas uma investigação empregou questionário para investigar questões relacionadas à saúde indígena (Santos et al., 2016).
Os contextos abordados variaram, incluindo estudos desenvolvidos no Distrito Sanitário Especial Indígena (DSEI), Casa de Apoio à Saúde Indígena (Casai), aldeias e no território indígena. A metade das publicações utilizou abordagem etnográfica, desenvolvida por meio de entrevistas e observação participante, com registro em diário de campo. Vários estudos não indicaram o referencial teórico utilizado para sustentar as análises, o que pode limitar a compreensão do alcance dos resultados encontrados.
Avaliação do rigor metodológico
Para avaliação do rigor metodológico dos estudos seguiu-se a hierarquia das evidências de acordo com o delineamento de pesquisa. As evidências são categorizadas em seis níveis segundo a classificação da Agency for Healthcare Research and Quality - AHRQ (Hughes, 2008). Em relação à força das evidências encontradas, a totalidade dos estudos foi classificada no NE 4, que corresponde a desenhos de pesquisa não experimentais, como estudos descritivos - qualitativos ou correlacionais, ou estudos de caso ou com abordagem qualitativa. O grau moderado das evidências proporcionadas pelas publicações indica limitação em termos de sofisticação metodológica. No entanto, é preciso ponderar que se trata de um campo de conhecimento emergente, o qual solicita dos pesquisadores uma abordagem exploratória e descritiva para que se possa começar a compreensão da complexidade da relação entre os povos originários e o contexto da saúde.
Análise temática
Foram elaboradas três categorias temáticas: (1) dificuldades de acesso aos cuidados de saúde e de adaptação aos serviços; (2) diferenças étnicas e culturais e outras dificuldades percebidas pelos membros das comunidades indígenas como barreiras à comunicação; (3) sociedade excludente, direitos reconhecidos, iniquidades persistentes.
Dificuldades de acesso aos cuidados de saúde e de adaptação aos serviços
Estudo conduzido por Sobral (2022) mostrou que, ainda que se reconheçam avanços na implementação de um sistema próprio de assistência à saúde indígena, persistem dificuldades de execução da política preconizada pelo modelo de assistência diferenciada, o que se reflete em barreiras no acesso aos serviços. Nesse sentido, Gomes e Ferreira (2019) identificaram diversos entraves na implementação das ações de saúde que podem contribuir para acentuar as dificuldades de acesso aos serviços, tais como a distância das aldeias. Além da localização geográfica dos serviços, outros problemas parecem agravar essa condição, como a oferta de práticas de saúde inapropriadas ao contexto indígena, obstáculos na comunicação com profissionais de saúde e temor do usuário indígena de ser discriminado ou humilhado ao interagir com o sistema de saúde não indígena.
Santos et al. (2016) analisaram o acesso e a satisfação com os serviços de saúde oferecidos a indígenas das etnias Kanela e Guajajara do município de Barra do Corda, Maranhão, assistidos em Teresina, Piauí. Do total de 67 entrevistados, 43 referiram satisfação com os serviços. No entanto, entre os 48 que vivenciaram internação hospitalar, 17 consideraram a alimentação oferecida no hospital diferente dos costumes ou de qualidade ruim, e 28 referiram que não conseguiram dormir como estavam acostumados em suas aldeias. Ainda que o nível de satisfação com os serviços possa, à primeira vista, parecer desconectado da questão da acessibilidade, nota-se a interação entre experiências vivenciadas durante a internação e a percepção de barreiras de acesso.
O acesso à saúde indígena também é mediado por fatores culturais complexos. O desrespeito aos valores culturais das populações indígenas é apontado como uma das principais limitações no acesso ao SasiSUS (Azevedo; Gurgel; Tavares, 2014). Quando se depara com um ambiente no qual seus hábitos e costumes tradicionais, incluindo suas crenças e práticas de cura, não são respeitados, o usuário indígena se sente desconfortável ao transitar por espaços estranhos ao seu modo de vida. Esse fator é apontado como obstáculo para a efetivação do ajustamento e da permanência da população indígena nos serviços que integram o SasiSUS.
Outro componente crítico identificado como potencial limitador do acesso e da adaptação aos serviços de saúde é a necessidade de buscar assistência em espaços urbanos. Segundo dados do Censo 2022 (Brasil, 2023), a população de indígenas equivale a 1,6 milhão, dos quais mais de um terço residem em áreas urbanas. O SasiSUS não oferece cobertura para a população indígena residente em áreas urbanas. Silva et al. (2016) realizaram um estudo na região amazônica que evidenciou que essa era uma das maiores barreiras enfrentadas pelos indígenas de diversas etnias durante a permanência na Casai/Santarém, Pará.
Entre as dificuldades enfrentadas pelos usuários indígenas durante o período de adaptação na Casai destacam-se sentimentos negativos por terem de deixar momentaneamente a terra indígena. Tais sentimentos podem ser mitigados por expectativas de melhora durante o período de permanência. Segundo Silva et al. (2016), outra fonte de dificuldade referida pelos indígenas foi a limitação financeira para aquisição de medicamentos ou realizar consultas e exames particulares, pois muitas vezes se veem obrigados a buscar serviços pagos devido à morosidade para o agendamento de consultas e pelas longas filas e tempo de espera por procedimentos hospitalares, o que agrava a vulnerabilidade socioeconômica. Os entrevistados também mencionaram experimentar sentimentos adversos que podem dificultar seu ajustamento, tais como tristeza pelo distanciamento da aldeia, preocupação com familiares e saudade do convívio familiar (Silva et al., 2016). Esses achados sugerem a necessidade de dar atenção aos aspectos emocionais, como fatores circunstanciais mobilizados pela situação de adaptação à Casai que podem se configurar como agravantes do sofrimento, sobretudo em um momento delicado no qual o usuário indígena se encontra com sua saúde fragilizada.
Gomes e Ferreira (2019) encontraram resultados convergentes ao identificarem as dificuldades de integração dos povos indígenas aos serviços de saúde, com destaque para a longa espera pela marcação de exames e obtenção de resultados, insatisfação com a assistência hospitalar, falta de atendimento emergencial nas aldeias, insuficiência de medicamentos para atender à demanda e exposição a preconceitos de moradores da área urbana.
Experiências positivas também foram detectadas por Santos et al. (2016), em pesquisa que avaliou a assistência prestada pelo SUS de Teresina, Piauí, à população indígena do Maranhão. Os autores identificaram que o acesso aos serviços por parte da população indígena foi facilitado pelos profissionais de saúde e que a maioria dos entrevistados se sentiu satisfeita com a qualidade do atendimento recebido.
Azevedo, Gurgel e Tavares (2014) realizaram um estudo de caso que analisou a influência das dinâmicas de poder no acesso à saúde do povo indígena Xukuru do Ororubá, Pernambuco. Os resultados obtidos confirmaram tal influência, tanto no plano micro como macro. Devido ao histórico de relações conflituosas com a sociedade e o Estado, as comunidades indígenas alternam entre uma posição de subalternidade e a busca de fortalecimento de sua autonomia para preservação de seus costumes e valores imemoriais. O capital cultural étnico parece funcionar tanto como um facilitador quanto como possível dificultador da busca por serviços de saúde de média/alta complexidade (Azevedo; Gurgel; Tavares, 2014).
A garantia dos direitos indígenas depende diretamente da demarcação da terra indígena para que os povos originários possam desfrutar de seu território com soberania, conforme seus modos próprios de organizar suas relações sociais, políticas e simbólicas. Por esse motivo, de acordo com Azevedo, Gurgel e Tavares (2014), a questão da organização territorial deve ser incorporada nos modos de gestão da saúde indígena. Poder se apropriar de seu território é de tal modo vital para o sentido de continuidade da vida que o ato de sair da aldeia para buscar atendimento em saúde exige ressignificar diariamente os costumes e valores adquiridos no decorrer do processo secular de resistência ao apagamento do direito de preservar a memória e a história de seu povo. É, sobretudo, um ato de resistência na luta contra a negação de sua existência e as violações sistemáticas à soberania dos povos originários (Azevedo; Gurgel; Tavares, 2014).
Azevedo, Gurgel e Tavares (2014) argumentam que o modo como o usuário pode responder ao tratamento dentro de um sistema de cuidados à saúde, que é operado a partir de uma lógica normativa por indivíduos estranhos - e até mesmo antagônicos e hostis aos direitos dos povos indígenas -, depende dos arranjos simbólicos e das negociações dos papéis sociais, das interações estabelecidas no ambiente urbano e da maneira como profissionais e serviços legitimam ou desqualificam os saberes tradicionais que fazem a mediação do processo saúde-doença-cuidado. O êxito da resposta aos desafios enfrentados na integração do usuário indígena aos serviços de saúde requer esforços e uma postura colaborativa do sistema de saúde (Gomes; Ferreira, 2019; Santos et al., 2016).
Diferenças étnicas e culturais e outras dificuldades percebidas pelos membros das comunidades indígenas como barreiras à comunicação
Os artigos analisados evidenciam o descompasso entre as expectativas dos usuários indígenas e a organização do sistema de saúde. Essa falta de sintonia pode configurar barreiras potenciais à navegação dos usuários indígenas pelo sistema de saúde. As diferenças étnicas e culturais, quando não são reconhecidas e respeitadas, podem funcionar como entraves à eficácia da comunicação, produzindo desencontros com o sistema organizado na área urbana (Gomes; Ferreira, 2019).
Pontes et al. (2015) analisaram a implementação do modelo de assistência da PNASPI no DSEI do Alto Rio Negro, Amazonas, à luz do princípio de atenção diferenciada, que enfatiza a necessidade de adequação de tecnologias e abordagens dos profissionais para mitigar as diferenças que emergem no convívio, de modo a minimizar as disputas entre formas distintas de assistência. A análise dos modelos de atenção, realizada a partir da descrição dos itinerários terapêuticos dos usuários indígenas, mostrou ser possível a coexistência e articulação de diversas formas de atenção. Contudo, conforme os resultados obtidos pelo estudo de Pontes et al. (2015), Rego e Garnelo (2015), a análise das rotinas dos AIS não evidenciou o reconhecimento das representações, valores e práticas indígenas de saúde, nem a inclusão das diferenças étnicas e culturais no modelo de cuidado implementado.
Em relação aos problemas relacionados à atuação dos profissionais e ao vínculo estabelecido com os usuários, o estudo de Vieira, Oliveira e Neves (2013) ratificou a necessidade de reconhecer as diferenças e respeitar a diversidade social e cultural dos povos indígenas. A investigação concluiu que, para buscar a integração entre saberes tradicionais e biomédicos, o profissional de saúde necessita abdicar da tendência a hierarquizar saberes, evitando a transmissão verticalizada de conhecimentos e tecnologias produzidas pela biomedicina. Segundo os autores, resta o desafio de aproximar saberes sem que o poder dominante da racionalidade biomédica esmague os saberes tradicionais e desqualifique o saber do outro.
Uma preocupação recorrente que transparece nas pesquisas é a necessidade de discutir a relação entre práticas biomédicas e sistemas tradicionais de cura das comunidades indígenas, considerando seus modos próprios de ser, viver, pensar e sentir, que são transmitidos intergeracionalmente e colocam o usuário indígena em conexão com sua ancestralidade. Os conhecimentos tradicionais indígenas de saúde se baseiam em uma abordagem holística, cujo princípio é assegurar o equilíbrio e favorecer a harmonia entre indivíduo, família e comunidade com o universo que os circunda.
Nessa direção, o estudo etnográfico de Guimarães (2015) buscou compreender como o povo indígena Sanumá, subgrupo da família linguística Yanomani, reinterpreta as práticas biomédicas e se relaciona com a política pública de atenção à saúde indígena. Também se buscou conhecer como o sistema médico Sanumá, que se baseia no xamanismo, interage com as práticas biomédicas em situações de tratamento dos agravos à saúde. Os resultados mostraram que, no universo simbólico Sanumá, prevalecem as trocas de substâncias e saberes entre várias entidades, inimigos e mortos, que interagem continuamente e reagem de modo defensivo resistindo aos ataques, agressões e rupturas sofridas, buscando restaurar a ordem rompida do cosmos.
Vieira et al. (2013) também investigaram a relação entre práticas biomédicas e sistemas tradicionais de cura, identificando os procedimentos de autoatenção junto aos índios Truká, Cabrobó, Pernambuco. Para os Truká, o processo de cura é polissêmico e indissociável da posse do território indígena e da realização de práticas rituais, como o Toré, as rezas e o uso de lambedor e garrafadas. Ao mesmo tempo, eles também fazem uso de medicamentos alopáticos, em um processo denominado intermedicalidade (Vieira et al., 2013).
Gomes e Ferreira (2019) mostraram que os indígenas acessam o modelo biomédico e a medicina tradicional de modo alternado ou simultâneo, o que se explica pelo fato de que o sistema terapêutico da etnia Xukuru do Ororubá é formado por três racionalidades (biomédica, medicina popular e medicina nativa) que não se contrapõem, pelo contrário, harmonizam-se em momentos agudos da experiência de sofrimento dos indígenas.
Uma das maiores barreiras à comunicação, identificadas pelos membros das comunidades indígenas, consiste nos vieses da formação acadêmica do profissional de saúde, que resultam em limitações do modelo de trabalho adotado e dos recursos destinados às práticas de saúde. A pesquisa realizada por Rissardo e Carreira (2014) com profissionais que trabalham na terra indígena Faxinal, Paraná, mostrou que eles se esforçam para atender às necessidades de saúde dos idosos Kaingang. No entanto, foram identificadas barreiras que restringem a oferta do cuidado, incluindo a: limitação de recursos humanos, falta de capacitação e de recursos materiais, sobrecarga de trabalho e alta rotatividade de profissionais. Esses fatores evidenciam a necessidade de melhoria das condições de trabalho para que se possa aprimorar a qualificação dos cuidados prestados pelo SasiSUS.
Segundo os estudos analisados, as Diretrizes Curriculares dos cursos de graduação das profissões de saúde no Brasil ainda são pautadas em uma visão conservadora, que se contrapõe ao que preconiza a PNASPI. A política estabelece a necessidade de incentivar um ensino voltado para a integralidade da assistência e a produção de cuidado culturalmente sensível. Para alcançar essa meta é imprescindível fortalecer a produção científica e o compartilhamento de avanços terapêuticos sintonizados com o sistema tradicional e as práticas imemoriais de cura dos povos originários. Todavia, esses temas são negligenciados ou sequer abordados na formação do profissional de saúde (Garnelo, 2014; Mello; Medeiros, 2016; Rissardo; Carreira, 2014).
A falta de uma abordagem adequada sobre saúde indígena no ensino e na formação profissional resulta em lacunas significativas no conhecimento dos profissionais de saúde sobre questões essenciais para o cotidiano da assistência. Isso impede o progresso esperado em direção à promoção da saúde e à prevenção de agravos nas comunidades indígenas. A ausência de familiaridade dos profissionais com questões relacionadas à etnicidade, interculturalidade e suas implicações na saúde acrescenta uma barreira adicional (Garnelo, 2014; Mello; Medeiros, 2016).
Por outro lado, os membros das comunidades indígenas também enfrentam dificuldades em acessar informações sobre seus direitos dentro do subsistema de saúde indígena e do SUS, o que prejudica sua capacidade de reivindicar o cumprimento desses direitos diante dos profissionais de saúde e gestores. A reiteração desse cenário mostra a importância de efetivar as políticas públicas, assegurando os direitos dessa população não apenas a um atendimento diferenciado, mas também a um padrão elevado de qualidade e resolubilidade do cuidado.
A persistência dos desafios encontrados pode contribuir para cristalizar os diversos entraves que fazem com que as diferenças culturais se transformem em desigualdades, perpetuando preconceitos, conflitos culturais e disputas de saberes, o que pode agravar a insegurança identificada na atuação dos profissionais e o sentimento de insatisfação dos indígenas, que se veem frequentemente ultrajados em seus costumes, não sendo integralmente assistidos em suas necessidades de saúde (Rissardo; Carreira, 2014; Santos et al., 2016). A criação do SasiSUS (Brasil, 1999) e do modelo de distritalização da assistência representou um avanço crucial na conquista dos direitos à saúde dos povos originários (Pontes, 2021; Sobral, 2022). No entanto, estudos têm evidenciado que o percurso de operacionalização da política enfrenta diversos percalços, que impedem que se efetive plenamente a produção do cuidado nos serviços de saúde indígena (Gomes; Ferreira, 2019; Santos et al., 2016).
Silva et al. (2016) mostraram que, entre as limitações relatadas pelos indígenas atendidos na Casai/Santarém, sobressaíram as barreiras de comunicação e as questões culturais, que se refletem em choque de costumes, como o provisionamento de alimentação diferente do hábito alimentar tradicional, as dificuldades de adaptação à estrutura física do local onde os indígenas são acolhidos e a convivência com diferentes etnias no mesmo ambiente de cuidado. Com base nesses resultados, as autoras ponderam que, a despeito dos avanços obtidos na assistência à saúde indígena, ainda são necessárias readequações para atender às peculiaridades de saúde próprias de cada etnia (Silva et al., 2016). Nessa vertente, o estudo de Guimarães (2015) mostrou que o povo Sanumá, que vive no norte do estado de Roraima, durante a implementação da PNASPI viu-se confrontado com tensões, conflitos e surtos epidêmicos decorrentes do contato com missionários, membros de organizações não governamentais e agentes do Estado brasileiro. Contudo, também ocorreram esforços colaborativos e iniciativas conjuntas que promoveram laços de empatia no cuidado oferecido.
Ainda no que diz respeito à questão da integração do modelo biomédico com a medicina tradicional, Gomes e Ferreira (2019) reportaram um achado diferente, ao constatarem que profissionais de saúde, mesmo não sendo indígenas, eram capazes de respeitar e incentivar as práticas de cura do povo Xukuru do Ororubá, Pernambuco. Esse dado sugere a possibilidade de criação de abordagens alternativas de cuidado sensíveis às diferenças culturais, o que implica respeitar, valorizar e celebrar as distintas maneiras pelas quais os indígenas compreendem o mundo e se relacionam com a cultura ocidental.
Sociedade excludente, direitos reconhecidos, iniquidades persistentes
Ainda que o Estado brasileiro tenha reconhecido o direito à saúde dos povos indígenas, os esforços de transformação do modelo de atenção esbarram na persistência das desigualdades em saúde, que frequentemente se transformam em iniquidades (Sartori Junior; Leivas, 2017). Como esperado, as disparidades ficam ainda mais evidentes no momento de implementar e operacionalizar a política, o que impõe enormes desafios.
O SasiSUS, atualmente gerido pela Secretaria Especial de Saúde Indígena do Ministério da Saúde, é considerado uma conquista, com sua proposta de promover atenção diferenciada e respeitar as características culturais dos diversos povos indígenas. A lei prescreve que o modelo de assistência à saúde indígena deve levar em conta a realidade local e as especificidades culturais de cada povo (Brasil, 1999). Parte-se da premissa de que a promoção de ações de assistência à saúde efetivamente diferenciadas, que considerem as particularidades étnicas, pode contribuir para aumentar a resolubilidade do cuidado, mitigando a influência dos determinantes sociais sobre os modos de viver, adoecer e morrer das comunidades indígenas (Mota; Nunes, 2018).
A ideia de ofertar cuidados de saúde distintos para as comunidades indígenas pressupõe incorporar suas especificidades socioculturais no modo de cuidar e reconhecer o valor singular das práticas curativas da medicina tradicional. No entanto, evidências indicam que as ações do modelo de atenção diferenciada continuam centradas na abordagem médico-curativa, o que ainda não resultou em mudança significativa nas desigualdades (Sobral, 2022).
Para investigar como isso se dá nas ações de saúde implementadas, Mota e Nunes (2018) realizaram um estudo de abordagem etnográfica que entrevistou gestores do SasiSUS da Bahia. As autoras constataram que o conceito de “atenção diferenciada” apareceu de um modo meramente retórico nos relatos dos coordenadores técnicos e dos agentes de saúde. O conceito foi significado como uma atitude de respeito às especificidades socioculturais dos povos indígenas e de sua medicina tradicional, porém, há uma distância considerável entre o discurso e a prática. De forma paradoxal, essas mesmas “especificidades” que deveriam ser respeitadas foram evocadas como justificativa para a não efetivação de práticas diferenciadas de cuidado; por exemplo, os coordenadores e agentes utilizaram essa narrativa para explicar a não elaboração e aplicação de protocolos específicos. Segundo a análise das autoras, essa compreensão contribui para a não operacionalização da política (Mota; Nunes, 2018), favorecendo a manutenção de distorções que perpetuam as iniquidades em saúde.
Por essa razão, o fortalecimento da participação indígena tem sido entendido como crucial para a construção das políticas públicas em saúde no Brasil. A literatura tem reconhecido que a população indígena constitui uma força social potente, capaz de influenciar a dinâmica das políticas públicas e alterar o jogo de forças que operam nesse campo de disputa pela hegemonia de narrativas (Scalco; Nunes; Louvison, 2020). Em uma sociedade profundamente desigual, violenta e excludente como a brasileira, herdeira de um passado colonial escravagista e traumatizada pela permanência de iniquidades históricas em saúde (Sartori Junior; Leivas, 2017), a construção da política pública de saúde indígena representa um marco de reconhecimento, valorização da diversidade desses atores sociais e respeito por sua autodeterminação. Por outro lado, as limitações encontradas na implementação da política refletem os conflitos de interesse e contradições crônicas persistentes no tecido social. Essa percepção realça a necessidade latente de abrir canais para a circulação de ideias e discussões, em busca de soluções negociadas dentro de um amplo debate no campo democrático.
Assim, para a consolidação plena do que preconiza o SasiSUS (Brasil, 1999), é necessário criar uma arena de negociações que inclua os diferentes atores envolvidos com o campo indígena (Sobral, 2022), onde se possam discutir conceitos, limites e possibilidades de garantir a atenção diferenciada preconizada pela PNASPI. A organização de fóruns de negociação entre indígenas, profissionais da saúde e gestores do subsistema de saúde indígena tem sido proposta como uma estratégia interessante para que as necessidades específicas sejam debatidas e atendidas (Mota; Nunes, 2018), sem as clivagens maniqueístas da classe dominante, que tenta aniquilar as diferenças para suprimir ainda mais os direitos dos povos originários.
A organização política dos indígenas e sua participação social robusta na política sanitária foram iniciativas decisivas para ampliar os espaços de luta político-identitária pela efetivação e implementação das políticas (Scalco; Nunes; Louvison, 2020). No entanto, restam desafios que vêm sendo convenientemente identificados, nomeados e analisados pela literatura da última década. Embora os povos originários tenham assegurado o direito constitucional às políticas, em notável reparação histórica, a saúde permanece como campo de tensionamentos no que concerne ao cuidado e reconhecimento dos direitos à saúde diferenciada e à própria existência das etnias indígenas. Por esse motivo, é imprescindível assegurar o engajamento dos povos indígenas no controle social (Abrunhosa; Machado; Pontes, 2020).
Com esse propósito, foram criados mecanismos de participação nos espaços de controle social do SasiSUS, como os conselhos e as conferências de saúde indígena, para garantir o envolvimento dos povos indígenas no debate de ideias e proposição de diretrizes, ações e soluções negociadas para seus problemas da saúde. Todavia, segundo Scalco, Nunes e Louvison (2020), a burocracia que regula os processos de discussão tem se distanciado dos modos indígenas de dialogar, engessando o debate público e contribuindo para perpetuar iniquidades em saúde.
Considerações finais
Esta revisão apontou as peculiaridades da assistência em saúde das populações indígenas, na perspectiva de diferentes atores sociais, incluídos nos estudos por serem atores-chave dos cenários de saúde, sejam indígenas (abrangendo inclusive os ASI) ou não indígenas (profissionais de saúde, agentes de saúde, antropólogos e indigenistas, incluídos por seu protagonismo na formulação das políticas de saúde voltadas às comunidades indígenas).
A análise dos artigos mostrou que ainda são escassas as investigações sobre saúde indígena no Brasil. Por se tratar de um campo de alta complexidade e desafio intercultural, é importante conhecer, com base nos estudos da literatura, suas lacunas e potencialidades. O processo histórico de implementação da política de assistência à saúde mostra a constante luta das comunidades indígenas para poderem usufruir de um sistema de saúde que respeite suas peculiaridades e seus direitos como povos originários. Também foi possível reconhecer que a prestação de cuidados ainda é considerada insuficiente e, em alguns aspectos, cronicamente insatisfatória.
Em relação ao acesso à saúde, foram identificadas potencialidades e barreiras percebidas no atendimento. Quando se considera a trajetória da assistência à saúde indígena, observam-se consideráveis conquistas e avanços nas últimas décadas, rumo ao reconhecimento da saúde como um bem inestimável e à legitimação do direito dos povos originários a uma política e um sistema de saúde diferenciados. Todavia, mesmo com a assistência fortalecida pela PNASPI e pelo SasiSUS, persistem dificuldades na sua efetivação, como os problemas gerados por um subsistema de saúde assentado na área urbana.
Entre as implicações dos resultados produzidos por esta revisão, constata-se que já existe um acervo de saberes produzidos que podem contribuir para o estabelecimento de referências e diretrizes para o aprimoramento das tecnologias de cuidado. O conhecimento produzido em diversos núcleos de assistência e com diferentes etnias indígenas fornece indicadores para direcionar políticas, mas ainda há limitações no que concerne à abrangência de etnias e variedade de abordagens metodológicas utilizadas nas investigações. Os problemas elencados por esta revisão também evidenciam a necessidade de visibilizar e valorizar novos modos de pensar em saúde coletiva, capazes de contemplar a pluralidade dos modos de cuidado existentes.
Um dos mais persistentes circunscritores apontados pela literatura como problemático, por limitar o alcance da assistência à saúde indígena, é a falta de capacitação dos profissionais, vista como promotora do desalinhamento comunicacional no diálogo com a população indígena. É necessário lançar um olhar específico para a formação dos profissionais da saúde e buscar entender como significam suas experiências de produção do cuidado e como percebem os indígenas sob seus cuidados e os recursos materiais e simbólicos que dispõem para atender às demandas e identificar estratégias apropriadas para lidar com as diferenças culturais durante os atendimentos.
Outro fator controverso é a relação entre conhecimento biomédico e saberes tradicionais dos povos nativos. A dicotomia induzida pelo modelo de cuidado biomédico alimenta tensionamentos persistentes entre os saberes tradicionais dos povos nativos e o conhecimento produzido pela racionalidade biomédica nos serviços de saúde. Esse fenômeno se desdobra nos diversos níveis de atenção à saúde regulados pelo SUS e pela PNASPI, ampliando os desafios da atuação profissional na assistência à saúde indígena.
Como sugestões para pesquisas futuras, reitera-se a necessidade de construir narrativas alternativas e formas de assistência realmente diferenciadas. Para tanto, os profissionais e gestores não indígenas precisam investir no conhecimento sobre os repertórios interpretativos e as estratégias de cuidado das comunidades indígenas e suas práticas tradicionais de cura, de modo que se possa ultrapassar a barreira do modo hegemônico de fazer ciência, para caminhar rumo à produção de conhecimento não extrativista.
Declaração de Disponibilidade de Dados
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Editores:
José Miguel Olivar
