Mortalidade por câncer de mama feminino atribuível ao sobrepeso e obesidade no Brasil

Mortality from female breast cancer attributable to overweight and obesity in Brazil

Mortalidad por cáncer de mama femenino atribuible al sobrepeso y la obesidad en Brasil

Resumo

Este estudo objetivou avaliar a mortalidade por câncer de mama feminino atribuível ao sobrepeso e obesidade e estimar o número de mortes evitáveis com a redução do Índice de Massa Corporal no Brasil. Realizou-se um estudo ecológico com investigação das informações de sobrepeso, obesidade, características sociodemográficas a partir de pesquisa nacional realizada em 2013-14; taxa de mortalidade por câncer de mama em 2019, utilizando o Atlas online de mortalidade e Riscos Relativos de meta-análises. Realizou-se a análise da Potential Impact Fraction, considerando os seguintes cenários contrafactuais relacionados a redução do IMC: Cenário A - contingente populacional das mulheres que compõe as prevalências de sobrepeso e obesidade passa a compor a prevalência de eutrofia; Cenário B - contingente populacional das mulheres que compõe a prevalência de sobrepeso passa a compor a prevalência de eutrofia; Cenário C - contingente populacional das mulheres que compõe a prevalência de obesidade passa a compor a prevalência de sobrepeso. No Brasil eliminando o sobrepeso e a obesidade entre mulheres (≥50 anos), 2.022 (PIF-14,3%) mortes por câncer de mama seriam evitadas.

Palavras-chave:
Câncer de mama; Sobrepeso; Obesidade; Mortalidade

Abstract

This study aimed to evaluate mortality due to female breast cancer attributable to overweight and obesity and to estimate the number of preventable deaths with a reduction in the Body Mass Index in Brazil. An ecological study was carried out with investigation of information on overweight, obesity, sociodemographic characteristics based on a national survey carried out in 2013-14; breast cancer mortality rate in 2019 using the Online Atlas of Mortality and Relative Risk Meta-Analyses. The Potential Impact Fraction analysis was carried out, considering the following counterfactual scenarios related to the reduction in BMI: Scenario A - population contingent of women that make up the prevalence of overweight and obesity now composes the prevalence of eutrophy; Scenario B - population contingent of women that make up the prevalence of overweight starts to make up the prevalence of eutrophy; Scenario C - population contingent of women that make up the prevalence of obesity becomes part of the prevalence of overweight. In Brazil, eliminating overweight and obesity among women (≥50 years), 2,022 (PIF-14.3%) deaths from breast cancer would be prevented.

Key words:
Breast cancer; Overweight; Obesity; Mortality

Resumen

Este estudio tuvo como objetivo evaluar la mortalidad por cáncer de mama femenino atribuible al sobrepeso y la obesidad y estimar el número de muertes prevenibles con la reducción del Índice de Masa Corporal en Brasil. Se realizó un estudio ecológico para investigar información sobre sobrepeso, obesidad y características sociodemográficas de una encuesta nacional realizada en 2013-14; tasa de mortalidad por cáncer de mama en 2019, utilizando el Atlas en línea de mortalidad y riesgos relativos a partir de metaanálisis. Se realizó el análisis de la Fracción de Impacto Potencial, considerando los siguientes escenarios contrafácticos relacionados con la reducción del IMC: Escenario A - el contingente poblacional de mujeres que compone la prevalencia de sobrepeso y obesidad pasa a formar parte de la prevalencia de eutrofia; Escenario B - el contingente poblacional de mujeres que conforma la prevalencia de sobrepeso pasa a formar parte de la prevalencia de eutrofia; Escenario C - el contingente poblacional de mujeres que conforma la prevalencia de obesidad pasa a formar parte de la prevalencia de sobrepeso. En Brasil, al eliminar el sobrepeso y la obesidad entre las mujeres (≥50 años), se evitarían 2.022 (PIF-14,3%) defunciones por cáncer de mama.

Palabras clave:
Cáncer de mama; Sobrepeso; Obesidad; Mortalidad

Introdução

O câncer de mama é considerado a neoplasia maligna de maior incidência no sexo feminino e de grande impacto na mortalidade no mundo e no Brasil¹. No mundo, em 2022, foram registrados mais de 2,2 milhões de casos novos e mais de 666 mil mortes por câncer de mama, exibindo uma taxa de mortalidade padronizada por idade de 12,7 óbitos para cada 100 mil mulheres². No Brasil, para cada ano do triênio 2023/2025 estimam-se 73.610 casos novos, evidenciando uma taxa ajustada de incidência de 41,89 casos/100 mil mulheres³.

Esse panorama evidencia que as taxas de incidência e mortalidade por esta neoplasia estão crescendo no mundo². As transições epidemiológica, demográfica e nutricional⁴ somadas às exposições de uma variedade de fatores de risco modificáveis associados ao estilo de vida, a exemplo do sobrepeso, obesidade, alimentação inadequada, e sedentarismo⁵, além daqueles relacionados ao desenvolvimento socioeconômico, entre eles, a renda, a escolaridade, entre outros, contribuem para o incremento desse cenário⁶.

O sobrepeso e a obesidade são postos como fatores de risco complexos e de grande influência para o câncer de mama⁷. De acordo com a World Cancer Research Fundo e American Institute for Cancer Research (WCRF/AICR), apresentar sobrepeso ou obesidade na idade adulta é considerado fator de risco para câncer de mama em mulheres na pós-menopausa, enquanto nas mulheres na pré-menopausa, essa exposição contribui para a diminuição do risco nesse período⁸. A carga global por câncer de mama feminino atribuível ao excesso de peso corporal na pós-menopausa representou 110.000 mil casos atribuíveis no mundo e 12.000 mil no Brasil em 2012⁹. Ademais, é importante destacar que aproximadamente 645 mil casos de câncer de mama na pré-menopausa foram diagnosticados no mundo em 2018, sendo mais de 45 mil na América do Sul¹⁰. Somado a isso, evidências cientificas sinalizam risco 43% maior de desenvolver cânceres de mama mais agressivos em mulheres obesas na pré-menopausa¹¹. Apoiado nessa teoria, a obesidade é tida como risco para o câncer de mama na pós-menopausa e de maior agressividade tumoral na pré-menopausa.

Dessa forma, a identificação de fatores de risco modificáveis favorece a prevenção do câncer de mama⁸. No Brasil, são escassos os estudos que avaliem o número de mortes evitáveis por câncer de mama em mulheres, caso o sobrepeso e a obesidade sejam controlados. A crescente prevalência dessas condições representa um desafio significativo para Saúde Pública. E, apesar do reconhecimento na literatura que sobrepeso e obesidade contribuem para a morbimortalidade por essa neoplasia maligna, oferecemos neste estudo uma análise original a respeito do impacto do controle do sobrepeso e obesidade sobre a mortalidade por câncer de mama feminino. Para tanto, o presente estudo teve como objetivo avaliar a mortalidade por câncer de mama feminino atribuível ao sobrepeso e obesidade e estimar o número de mortes evitáveis com a redução do Índice de Massa Corporal (IMC) no Brasil.

Métodos

Tipo de estudo e fonte de dados

Trata-se de um estudo ecológico, analítico, tendo como unidade de análise as cinco Regiões Geográficas do Brasil (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste), utilizando dados secundários, de acesso universal, oriundos da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS)¹² de 2013, realizada pelo Ministério da Saúde (MS), em parceria com Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

A PNS é um inquérito nacional de base domiciliar com o objetivo de produzir informações sobre a saúde da população brasileira, fornecendo dados essenciais para subsidiar a formulação das políticas públicas nas áreas de promoção, vigilância e atenção à saúde do Sistema Único de Saúde (SUS) , cuja a amostragem por conglomerados foi realizada em três estágios de seleção: setores censitários, domicílios e indivíduos, com estratificação econômica e geográfica, permitindo gerar estimativas representativas da população brasileira em diferentes áreas geográficas, nas cinco macrorregiões e diferentes estratos socioeconômicos¹³.

Para este trabalho consideramos elegíveis as participantes com idade acima de 20 anos, que responderam adequadamente os questionários da PNS e que consentiram participar da pesquisa por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, perfazendo um total de 21.130 mulheres analisadas, destas, 14.626 se encontram na faixa etária de 20 a 49 anos e 6.504 com 50 a 80 anos ou mais.

Também pesquisamos dados referente a mortalidade em mulheres por neoplasia maligna da mama nos anos de 2010 a 2019, obtidos por consulta no Atlas Online de Mortalidade por Câncer¹⁴ organizado pelo do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA) do MS. Essa ferramenta produz análises sobre os óbitos de todas as neoplasias malignas a partir das bases de dados atualizadas anualmente oriundas do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) do MS¹⁵.

Além destas informações, foram coletados dados de Riscos Relativos (RR) referentes às associações entre o IMC e a mortalidade por câncer de mama na pré e pós-menopausa, disponibilizados em metánalises realizadas pelo Global Burden of Disease (GBD)¹⁶ e World Cancer Research Fundo (WCRF)⁸.

Variáveis

Estimamos as informações relacionadas às prevalências de sobrepeso e obesidade de acordo com os dados autorreferidos disponibilizados nos microdados da PNS¹², sendo considerados apenas os valores de peso e altura das mulheres que responderam adequadamente o questionário. O IMC foi categorizado como baixo peso/eutrofia (<25,0 kg/m²), sobrepeso (25,0 a 29,9 kg/m²) e obesidade (≥30,0 kg/m²)¹⁷. Além destas, consultamos informações sobre: renda, escolaridade, raça-cor e região geográfica do Brasil com base nas perguntas contidas nos questionários.

Para os dados sobre a taxa de mortalidade por câncer de mama feminino, consultamos o Atlas Online de mortalidade¹⁴. Todas as taxas foram ajustadas por idade pelo método de padronização direta, utilizando a população do Brasil do Censo 2010¹⁸.

Análises estatística

Inicialmente, descrevemos as prevalências e os respectivos intervalos de confiança (IC95%), das características sociodemográficas, socioeconômicas e do perfil antropométrico das mulheres residentes nas grandes regiões do país com idade acima de 20 anos em 2013, sendo suas proporções comparadas pelo teste χ2 de Pearson corrigido para o desenho amostral. Posteriormente apresentamos o cenário epidemiológico da taxa de mortalidade por câncer de mama feminino ajustada por faixa etária analisando uma série história de dez anos (2010 a 2019). Para as análises, as mulheres foram categorizadas na faixa etária de 20 a 49 anos e 50 anos ou mais, sendo considerado como período em que ocorre a pré-menopausa e a pós-menopausa, respectivamente¹⁰.

Por fim, analisamos a Potential Impact Fraction (PIF)¹⁹, onde estimamos a sua proporção e o número de mortes evitáveis conforme mudança do IMC das mulheres acima de 20 anos residentes nas regiões do Brasil em 2019, para três cenários contrafactuais, ou seja, cenários alternativos das prevalências de sobrepeso e obesidade, sendo eles:

• Cenário A: representa um contexto em que o contingente populacional das mulheres que compõe as prevalências de sobrepeso e obesidade passa a compor a prevalência de eutrofia. Neste cenário, as mulheres com IMC entre 25,0-29,9 (sobrepeso) ou ≥30,0 (obesidade) passaram por uma redefinição hipotética do seu IMC para o valor 22 kg/m², considerado representativo da categoria de eutrofia;

• Cenário B: representa um contexto em que apenas o contingente populacional das mulheres que compõe a prevalência de sobrepeso passa a compor a prevalência de eutrofia. Neste cenário, apenas as mulheres com IMC entre 25,0-29,9 (sobrepeso) passaram por uma redefinição hipotética do seu IMC para a condição de eutrofia;

• Cenário C: representa um contexto em que apenas o contingente populacional das mulheres que compõe a prevalência de obesidade passa a compor a prevalência de sobrepeso. Neste cenário, apenas as mulheres com IMC≥30,0 (obesidade) passaram por uma redefinição hipotética do seu IMC, sendo este redefinido para o valor 27,5 kg/m², posição mediana entre os extremos de sobrepeso e representativo desta categoria.

No intuito de estimar o RR para as categorias de sobrepeso e obesidade aplicamos a Equação 1. Os valores de RR da associação entre IMC e mortalidade por câncer de mama na pré e pós-menopausa foram extraídos das meta-análises conduzidas pelo GBD e pela WCRF. Utilizamos tais referências por apresentarem evidências convincentes relacionados ao desenvolvimento de câncer em mulheres. Para a pré-menopausa selecionamos o RR do incremento de 5 kg/m², equivalente a 0,89 (IC95% 0,869-0,914)^16. Para a pós-menopausa, também utilizamos o RR para o incremento de 5 kg/m², correspondendo a 1,20 (IC95% 1,23-1,27) ⁸.

De posse dos RR para o incremento de 5 kg/m²^8,16 transformamos esses valores para escala logarítmica e dividimos por cinco, resultando em um ln (RR) do incremento de 1 kg/m². Com base neste ln (RR) foi possível estimar o ln (RR) para o sobrepeso e obesidade, tendo como referência a eutrofia (IMC 22 kg/m²). Ao final, aplicamos a função exponencial natural²⁰, transformando novamente os RR estimados para sua escala original.

$R{R}_c=e\left(\left(\frac{(ln(RR\left(5kg/m^2\right)}{5}\right)\times \left(IM{C}_c-IM{C}_{ref}\right)\right)$ (1)

Onde: RR_c=Risco relativo para determinada categoria de Índice de Massa Corpórea; ln = logaritmo natural; RR_{5 kg/m²}= Risco relativo do incremento de 5 kg/m² de Índice de Massa Corpórea; IMC_c= Valor de Índice de Massa Corpórea respectivo às categorias de sobrepeso (27,5 kg/m²) e de obesidade (30,0 kg/m²); IMC_ref= Valor de Índice de Massa Corpórea de referência, respectivo à categoria eutrofia (22,0 kg/m²); e = Função exponencial natural.

Em seguida, realizamos o cálculo da PIF¹⁹ , utilizando a Equação 2:

$PIF=\frac{{\displaystyle \sum _{c=1}^n{p}_c}R{R}_c-{\displaystyle \sum _{c=1}^n{p}_c^{*}}R{R}_c}{{\displaystyle \sum _{c=1}^n{p}_c}R{R}_c}$ (2)

Onde: PIF = Potential Impact Fraction; ∑ⁿ _c=1= Somatório da expressão para as categorias de eutrofia, sobrepeso e obesidade; p_c= Proporção da população na categoria em questão; RR_c= RR para a categoria em questão; p_c* = Proporção contrafactual da população na categoria em questão.

Após, todos os resultados, calculamos o número de mortes evitáveis, onde multiplicamos os valores da PIF pelo o número de total de óbitos por câncer de mama segundo faixa etária (pré-menopausa: 20 a 49 anos e pós-menopausa: 50 anos ou mais), região e dividimos por 100²¹. Os resultados foram interpretados descrevendo a comparação da PIF por faixa etária, Brasil e as cinco regiões. Para o processamento dos dados e análises estatísticas, foi utilizado o software Stata, versão 16.0, aplicando o módulo survey, devido o desenho amostral utilizado na PNS, além do auxílio software Excel.

Aspectos éticos

Respeitamos as Resoluções nº 466/2012 e nº 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde do Brasil. Não houve submissão do estudo ao Comitê de Ética em Pesquisa, pois utilizamos bancos de dados secundários, de domínio público, sem possibilidade de identificação individual.

Resultados

Das 21.130 mulheres analisadas, a maior parte delas residiam na região Sudeste, apresentaram baixa escolaridade e se autodeclararam brancas. Analisando o nível socioeconômico, entre as mais jovens, somente um quinto recebe três ou mais salários mínimos, enquanto aquelas com idade mais avançada, esse número sobe para 35%. Sobre o perfil antropométrico, quase metade das mulheres de 20 a 49 anos possui excesso de peso (49,2%), destas, 19% apresentam obesidade e mais da metade das mulheres com 50 anos ou mais possuem sobrepeso (36,5%), sendo 25% classificadas como tendo obesidade (Tabela 1).

Tabela 1
Características sociodemográficas, econômicas e antropométricas das mulheres brasileiras, segundo os dados da Pesquisa Nacional de Saúde*. Brasil, 2013 (n=21.130).

Variáveis		Mulheres (20 a 49 anos) (n=14.626)		Mulheres (≥50 anos) (n=6.504)		Valor de p**
		%¹	IC95%	%¹	IC95%
Região Geográfica
	Norte	6,9	(6,5-7,4)	3,6	(3,1-4,1)	<0,001
	Nordeste	23,0	(22,0-24,1)	16,9	(15,4-18,4)
	Sudeste	45,3	(43,8-46,9)	55,1	(52,9-57,2)
	Sul	16,3	(15,3-17,3)	17,2	(15,7-18,8)
	Centro-Oeste	8,4	(8,0-8,9)	7,3	(6,6-8,0)
Escolaridade
	Sem instrução	5,1	(4,5-5,7)	12,9	(11,3-14,6)	<0,001
	Fundamental incompleto	13,8	(12,9-14,8)	34,1	(32,0-36,2)
	Fundamental completo	9,3	(8,5-10,1)	9,9	(8,7-11,3)
	Médio incompleto	5,7	(5,0-6,5)	2,5	(2,0-3,2)
	Médio completo	38,0	(36,5-39,5)	22,7	(21,0-24,5)
	Superior incompleto	7,3	(6,7-8,1)	1,4	(1,0-1,9)
	Superior completo ou mais	20,8	(19,4-22,3)	16,6	(14,9-18,4)
Raça/cor²
	Branca	50,7	(49,2-52,3)	61,5	(59,5-61,5)	<0,001
	Preta	8,1	(7,4-9,0)	7,8	(6,7-9,2)
	Amarela	1,2	(0,8-1,6)	1,4	(1,0-2,0)
	Parda	39,6	(38,1-41,0)	28,8	(27,0-30,7)
	Indígena	0,4	(0,3-0,6)	0,4	(0,2-0,8)
Renda³
	Menor que 1 salário mínimo	47,4	(45,9-49,0)	28,7	(26,6-30,9)	<0,001
	1 a 2 salários mínimos	29,6	(28,2-31,1)	35,9	(33,9-38,0)
	3 ou mais salários mínimos	23,0	(21,5-24,5)	35,3	(33,1-37,6)
Perfil Antropométrico
	Eutrofia - IMC 18,5 a 24,9 (Kg/m²)	50,8	(49,3-52,2)	38,2	(36,1-40,4)	<0,001
	Sobrepeso - IMC 25,0 (Kg/m²)	30,1	(28,9-31,4)	36,5	(34,4-38,6)
	Obesidade - IMC ≥30 (Kg/m²)	19,1	(18,0-20,4)	25,3	(23,3-27,3)

• *Pesquisa Nacional da Saúde, 2013. **Valor de p: o cálculo foi realizado pelo teste do χ2 de Pearson corrigido para desenho amostral. ¹Percentual de coluna; ²Variável com 1 valor faltante ou perdido; ³Variável com 5 valores faltantes ou perdidos.
• Fonte: Autores.

Sobre o perfil de IMC, as mulheres brasileiras com 50 anos ou mais, evidenciam maiores prevalências de sobrepeso ou obesidade do que as entre 20 e 49 anos (Tabela 1). Ao avaliarmos por faixas etárias e regiões do Brasil, encontramos que o sobrepeso tem maior prevalência na região Norte, para ambas as faixas etárias, com 33,3% na idade de 20 a 49 anos e 44,0% entre aquelas com 50 anos ou mais. E para a obesidade, a região Sul foi a que mostrou a maior prevalência em ambas as faixas etárias, onde 20,7% entre 20 e 49 anos e 27,7% com 50 anos ou mais (Figuras 1-A e 1-B).

Figura 1
Prevalência de sobrepeso (Figura 1-A) e obesidade (Figura 1-B), entre mulheres, residentes nas Regiões Geográficas do Brasil, segundo faixa etária, de acordo com os dados da Pesquisa Nacional de Saúde. Brasil, 2013 (n=21.130).

Com relação ao comportamento da mortalidade por câncer de mama no período de 2010 a 2019 no Brasil, não observamos tendência de redução ao longo da série histórica analisada. Ao avaliar as grandes regiões do país, destaca-se que a região Sul e Sudeste apresenta as maiores taxas de mortalidade por câncer de mama ajustadas por idade, sendo maiores que a média nacional entre 2010 e 2019 (Figura 2).

Figura 2
Taxa de mortalidade por câncer de mama feminino ajustada por faixa etária* (por 100 mil mulheres) com idade entre a 20 a 80 anos ou mais, segundo Regiões Geográficas do Brasil. Brasil, 2010 a 2019.

Quando avaliamos a PIF para o ano de 2019 observamos números distintos de mortes evitáveis por câncer de mama, com base nas estimativas dos nossos ousados cenários contrafactuais, por faixa etária e regiões, sendo ocasionado pelas diferenças nas prevalências de sobrepeso e obesidade. Para o Brasil, no cenário A, onde as mulheres, com sobrepeso e obesidade tornam-se eutróficas, considerando um IMC 22,0 kg/m², seriam evitadas 1.733 mortes. Mesmo em cenários com mudanças menos impactantes na redução do IMC, verificamos que os números de mortes evitáveis ainda são elevados, de modo que, para o cenário B, no qual as mulheres com sobrepeso tornam-se eutróficas (IMC 22,0 kg/m²), pelo menos 831 mortes seriam evitadas. E por fim, o cenário C, onde os grupos de mulheres com obesidade migram para sobrepeso, 318 mortes seriam evitadas. Somado a isso, analisando o número de mortes evitáveis segundo faixa etária, encontramos que seriam evitadas 2.022, 983 e 358 óbitos em mulheres com idade ≥50 anos, nos cenários A, B e C, respectivamente. Contudo, já em mulheres com idade entre 20 e 49 anos, com base nos cenários apresentados, observamos que seriam desencadeadas 289 mortes (cenário A), 152 mortes (cenário B) e 40 mortes (cenário C). Analisando as grandes regiões do país, observamos que no cenário A houve as maiores reduções na mortalidade em todas as regiões quando comparado aos demais cenários. Mais informações podem ser consultadas na Tabela 2.

Tabela 2
Estimativas da Potential Impact Fraction (PIF) e números de mortes evitáveis por redução do IMC, segundo cenário contrafactual por faixa etária e Regiões Geográficas do Brasil. Brasil, 2019.

Regiões (RG)	Faixa etária	Número de mortes ocorridas em 2019	PIF - Cenário contrafactual A¹		PIF - Cenário contrafactual B²		PIF - Cenário contrafactual C³
			PIF (%)	Número de mortes evitáveis em 2019	PIF (%)	Número de mortes evitáveis em 2019	PIF (%)	Número de mortes evitáveis em 2019
Norte	20 a 49 anos	225	-7,0	-16	-4,3	-10	-0,8	-2
	≥50 anos	529	13,9	73	8,4	45	1,9	10
Total		754	-	58	-	35	-	8
Nordeste	20 a 49 anos	934	-7,1	-66	-4,0	-38	-0,9	-8
	≥50 anos	3.109	13,4	416	6,8	213	2,3	70
Total		4.043	-	350	-	175	-	62
Sudeste	20 a 49 anos	1.872	-7,6	-142	-3,8	-72	-1,1	-21
	≥50 anos	7.124	14,3	1.020	6,7	479	2,6	187
Total		8.996	-	878	-	407	-	166
Sul	20 a 49 anos	596	-7,6	-45	-3,8	-23	-1,1	-7
	≥50 anos	2.487	15,3	381	7,4	183	2,7	68
Total		3.083	-	335	-	160	-	61
Centro-Oeste	20 a 49 anos	288	-7,1	-20	-3,7	-11	-1,0	-3
	≥50 anos	899	13,8	124	7,3	65	2,3	20
Total		1.187	-	104	-	55	-	17
Brasil	20 a 49 anos	3.915	-7,4	-289	-3,9	-152	-1,0	-40
	≥50 anos	14.148	14,3	2.022	6,9	983	2,5	358
Total		18.063	-	1.733	-	831	-	318

• *Valores do número de óbitos por câncer de mama feminino ocorridos em 2019, consultadas no Atlas on-line de mortalidade por Câncer do INCA, no dia 01/05/2022. ¹Cenário contrafactual A: representa um contexto em que o contingente populacional das mulheres que compõe as prevalências de sobrepeso e obesidade passa a compor a prevalência de eutrofia (IMC=22kg/m²); ²Cenário contrafactual B: representa um contexto em que apenas o contingente populacional das mulheres que compõe a prevalência de sobrepeso passa a compor a prevalência de eutrofia (IMC=22kg/m²); ³Cenário contrafactual C: representa um contexto em que apenas o contingente populacional das mulheres que compõe a prevalência de obesidade passa a compor a prevalência de sobrepeso (IMC=27,5kg/m²).
• Fonte: Autores.

Discussão

Nosso estudo mostrou que uma fração da mortalidade por câncer de mama em mulheres brasileiras pode ser atribuível ao sobrepeso e obesidade, fornecendo resultados consistentes sobre a PIF e números de mortes evitáveis, com base nos cenários contrafactuais propostos para a mortalidade por câncer de mama atribuível ao sobrepeso e obesidade no Brasil. Em um cenário de redução do IMC, com ausência de mulheres com sobrepeso e obesidade na população, 1.733 mortes pela doença poderiam ser evitadas.

Um estudo realizado com dados representativos da PNS (2013) analisou a Fração Atribuível Populacional (FAP) entre o IMC e mortalidade por grupos de DCNT (doenças cardiovasculares, neoplasias e doenças respiratórias crônicas), utilizando alguns cenários. O primeiro descreve que a redução do IMC para um nível mínimo teórico de exposição ao risco (22,0 kg/m²), poderia evitar 168.431 mortes pelas DCNT supracitadas. Com ênfase para as neoplasias no sexo feminino, esses números resultariam em mais de 14 mil mortes evitáveis, evidenciando uma FAP de 16,5%. Outro cenário, contemplando uma redução de 1,0 kg/m² do IMC em nível populacional, reduziria 2.249 mortes no sexo feminino, representando uma FAP de 2,9% para o Brasil²¹. Da mesma forma, outro estudo, apresentou que o IMC elevado foi responsável por mais de 1.000 mortes por câncer de mama, correspondendo uma FAP de 10,3%²². Trabalhos realizados em outros países, também apresentam essa relação, onde 220 (FAP: 13,0%)²³ e 4.710 (FAP: 11,4%)²⁴ mortes por câncer de mama foram atribuíveis ao IMC elevado no Chile e nos Estados Unidos (EUA), respectivamente. O que diferencia o nosso estudo dos demais é fato de tratarmos exclusivamente da população feminina do Brasil e apresentarmos um panorama de PIF que nos permite entender de forma clara que a redução do sobrepeso e obesidade entre mulheres tem impacto direto sobre a mortalidade por câncer de mama.

No Brasil, estudos têm destacado a tendência de crescimento da mortalidade por câncer de mama em mulheres jovens (menos de 40 anos) e em idades avançadas, sendo também observadas diferenças regionais desse cenário^25-28. O câncer de mama é a causa mais comum de óbitos em mulheres no mundo²⁶, os quais vêm crescendo em países de baixa e média renda, comprovando uma triagem inadequada e tratamento ineficaz²⁹, tendo como decorrência desse problema o agravamento da doença e a ocorrência de mortes³⁰. Nossos resultados corroboram com a literatura, evidenciando uma ausência na redução da mortalidade seguida de um crescimento gradual dos óbitos prematuros.

Assim, diante da necessidade de deter o crescimento do sobrepeso, da obesidade e do câncer e mama, o avanço de medidas estratégicas são fundamentais para esse enfrentamento. Dentre os inúmeros compromissos para esse desafio, no Brasil, em 2021, foi lançado o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento de Doenças e Agravos não Transmissíveis (DANT) 2021-2030, e definiu como metas reduzir em 10% a mortalidade prematura por câncer de mama e deter o crescimento da obesidade em adultos³¹. Somado a isso, o Guia Alimentar Para a População Brasileira³² e o III Relatório World Cancer Research Fund (WCRF)⁸ apresentam recomendações importantes para adoção de comportamentos saudáveis os quais contribuem para o gerenciamento do peso e prevenção de recidiva e mortalidade por câncer.

É importante ressaltar que, vários fatores podem contribuir para o desenvolvimento do sobrepeso e obesidade, dentre eles, as mudanças culturais, sociais e comportamentais, principalmente as relacionadas ao hábito alimentar, diminuição da atividade física, uso do tabagismo, consumo excessivo de bebidas alcoólicas³³, além da oferta de ambientes obesogênicos²¹. Diante desse contexto, o sobrepeso e a obesidade representam um desafio crescente para saúde pública, atingindo países de baixa e média renda³⁴, onerando os indivíduos, a sociedade e os sistemas de saúde³⁵, além de serem considerados como fatores de risco para morbimortalidade de algumas DCNT, dentre elas, o câncer de mama^4,22. Essa relação é complexa, envolve a condição de inflamação crônica de baixa intensidade da obesidade com um ambiente de resistência à insulina, maior produção de fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGF-1), elevada expressão dos receptores de insulina e IGF e redução na síntese hepática de proteína ligante do IGF, ocasionado mais IGF livre e disponível para ligar-se aos receptores. Esse processo favorece a proliferação celular e contribui para o processo de carcinogênese³⁶. No entanto, mais informações dessa associação têm sido apresentadas na literatura^26,37.

Nosso estudo apresenta limitações. Reconhecemos que nossos achados podem estar subestimados, principalmente para descobertas relacionadas a prevenção do câncer de mama. Dessa forma, informamos que os resultados encontrados devem ser interpretados com atenção, pois nossas análises são oriundas de dados secundários. Como uma limitação inicial destacamos o desenho metodológico utilizado pela pesquisa PNS que utiliza informações de peso e altura autorreferidos pelos participantes. Acreditamos que a partir desses dados possa existir viés, pois dependem da memória dos entrevistados para saber corretamente os valores referidos, o que pode comprometer o relato preciso das informações³⁸ e interferir na maneira pela qual mensuramos a prevalência de sobrepeso e obesidade. Mesmo diante desses obstáculos, essas informações nos permitem realizar o cálculo do IMC, sendo considerado um indicador adequado para medir excesso de peso em nível populacional. Outra limitação seria aos problemas relacionados a subnotificação e inconsistências nos preenchimentos nas declarações de óbitos, que podem interferir na qualidade da informação e ocultar o número real das estatísticas de mortalidade.

Outro aspecto que gostaríamos de relatar é o tempo entre exposição e desfecho que, em se tratando de morte por câncer têm sido estabelecido o período de 10 anos. Entretanto, o intervalo de tempo entre a exposição obesidade (exposição) e a mortalidade por câncer (desfecho) ainda não está definida³⁹. Embora essa temporalidade ainda não esteja estabelecida, em nosso estudo, assumimos um intervalo de seis anos. Cabe ainda destacar, em nossas análises, utilizamos estimativas de RR referentes às associações entre IMC e a mortalidade por câncer de mama, que incluiu dados de outros países, mas não do Brasil. Contudo, consideramos apenas fatores de risco com proeminências convincentes por causar câncer, e para os quais as informações estavam disponíveis. Dessa forma, as estimativas da PIF não levaram em conta a influência de outros fatores de risco relacionados ao estilo de vida, apenas sobrepeso e obesidade. Vale ressaltar, que esses fatores já foram avaliados em outros trabalhos conduzidos em perspectiva com métodos semelhantes utilizando dados do Brasil^21,22. Além disso, devido às limitações e ausência de trabalhos com análises de correlação e PIF, exploramos poucos os resultados encontrados. Dessa forma, estudos como o nosso são necessários para explorar o papel do sobrepeso e obesidade e sua relação com mortalidade com câncer de mama em mulheres.

Todavia, pontos positivos devem ser enfatizados. Este é o primeiro estudo a analisar a PIF e sua relação entre as prevalências de sobrepeso/obesidade com a mortalidade por câncer de mama em mulheres no Brasil e suas regiões.

Em conclusão, este estudo apontou que, em nível agregado, a redução e o controle das prevalências de sobrepeso e obesidade impactariam nas estatísticas da mortalidade por câncer de mama no Brasil. Além disso, nossos achados revelam variações expressivas na mortalidade por câncer de mama entre as diferentes regiões do país. Dessa forma, destaca-se a importância da realização de ações estratégicas assertivas, bem como a construção de políticas públicas com equidade adaptadas às realidades locais com foco na prevenção e no controle dessas condições.

Referências

• ¹ Brasil. Ministério da Saúde (MS). Boletim Temático da Biblioteca do Ministério da Saúde: Prevenção ao Câncer de Mama. Brasília: MS; 2021.
• ² International Agency for Research on Cancer. World Health Organization (WHO). Global Cancer Observatory. Globocan. Cancer Today [Internet]. 2022 [acessado 2022 dez 28]. Disponível em: https://gco.iarc.fr/today/en/dataviz/bars?mode=cancer&sexes=2&group_populations=1&types=0&key=total
  » https://gco.iarc.fr/today/en/dataviz/bars?mode=cancer&sexes=2&group_populations=1&types=0&key=total
• ³ Brasil. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Estatísticas de Câncer. Estimativa de Câncer 2023 por estado e Capital - Brasil consolidado [Internet]. [acessado 2022 dez 28]. Disponível em: https://www.gov.br/inca/pt-br/assuntos/cancer/numeros/estimativa/estado-capital
  » https://www.gov.br/inca/pt-br/assuntos/cancer/numeros/estimativa/estado-capital
• ⁴ Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação de Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-2022 [Internet]. 2011 [acessado 2023 jun 17]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/plano_acoes_enfrent_dcnt_2011.pdf
  » https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/plano_acoes_enfrent_dcnt_2011.pdf
• ⁵ Brasil. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Ministério da Saúde (MS). Dieta, nutrição, atividade física e câncer: uma perspectiva global: um resumo do terceiro relatório de especialistas com uma perspectiva brasileira [Internet] 2020 [acessado 2023 jun 17]. Disponível em: https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files//media/document//dieta_nutricao_atividade_fisica_e_cancer_resumo_do_terceiro_relatorio_de_especialistas_com_uma_perspectiva_brasileira.pdf
  » https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files//media/document//dieta_nutricao_atividade_fisica_e_cancer_resumo_do_terceiro_relatorio_de_especialistas_com_uma_perspectiva_brasileira.pdf
• ⁶ Schäfer AA, Santos LP, Miranda VIA, Tomasi CD, Soratto J, Quadra MR, Meller FO. Desigualdades regionais e sociais na realização de mamografia e exame citopatológico nas capitais brasileiras em 2019: estudo transversal. Epid Serv Saude 2021; 30(4):e2021172.
• ⁷ Tamimi RM, Spiegelman D, Smith-Warner SA, Wang M, Mathew Pazaris, Willett WC, Eliassen AH, Hunter DJ. Population Attributable Risk of Modifiable and Nonmodifiable Breast Cancer Risk Factors in Postmenopausal Breast Cancer. Am J Epidemiol 2016; 184(12):884-893.
• ⁸ World Cancer Research Fund. American Institute for Cancer Research. Diet, nutrition, physical activity and breast cancer. Breast Cancer Report 2017. Revised 2018 [Internet]. [cited 2023 jun 17]. Available from: https://www.wcrf.org/wp-content/uploads/2021/02/Breast-cancer-report.pdf
  » https://www.wcrf.org/wp-content/uploads/2021/02/Breast-cancer-report.pdf
• ⁹ Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, Bray F. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin 2021; 71(3):209-249.
• ¹⁰ Heer E, Harper A, Escandor N, Sung H, McCormack V, Fidler-Benaoudia MM. Global burden and trends in premenopausal and postmenopausal breast cancer: a population-based study. Lancet 2020; 8(8):e1027-e1037.
• ¹¹ Pierobon M, Frankenfeld CL. Obesity as a risk factor for triple-negative breast cancers: a systematic review and meta-analysis. Breast Cancer Res Treat 2013; 137(1):307-314.
• ¹² Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa Nacional de Saúde 2013: Microdados. PNS 2013 [Internet]. [acessado 2023 jun 17]. Disponível em: https://www.ibge.gov.br/estatisticas/sociais/justica-e-seguranca/29540-2013-pesquisa-nacional-de-saude.html?=&t=microdados
  » https://www.ibge.gov.br/estatisticas/sociais/justica-e-seguranca/29540-2013-pesquisa-nacional-de-saude.html?=&t=microdados
• ¹³ Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa Nacional de Saúde 2013: Ciclos de Vida. Brasil e Grandes Regiões [Internet]. 2015 [acessado 2022 maio 14]. Disponível em: https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv94522.pdf
  » https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv94522.pdf
• ¹⁴ Brasil. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Ministério da Saúde (MS). Atlas online de mortalidade Tabulador [Internet]. 2022 [acessado 2023 jun 20]. Disponível em: https://www.inca.gov.br/MortalidadeWeb/pages/Modelo10/consultar.xhtml
  » https://www.inca.gov.br/MortalidadeWeb/pages/Modelo10/consultar.xhtml
• ¹⁵ Brasil. Ministério da Saúde (MS). Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Atlas On-line de Mortalidade: usos e aplicações [Internet]. 2014 [acessado 2023 jun 20]. Disponível em: https://www.inca.gov.br/bvscontrolecancer/publicacoes/Atlas%20de%20Mortalidade_informativo.pdf
  » https://www.inca.gov.br/bvscontrolecancer/publicacoes/Atlas%20de%20Mortalidade_informativo.pdf
• ¹⁶ GBD 2017 Risk Factor Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2018; 392(10159):1923-1945.
• ¹⁷ Mussoi TD. Avaliação Nutricional na Prática Clínica: da gestação ao envelhecimento. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 2014.
• ¹⁸ Brasil. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Ministério da Saúde (MS). Atlas online de mortalidade. Notas Técnicas. Origem das informações [Internet]. 2022 [acessado 2023 jun 20]. Disponível em: https://www.inca.gov.br/app/mortalidade
  » https://www.inca.gov.br/app/mortalidade
• ¹⁹ Barendregt JJ, Veerman JL. Categorical versus continuous risk factors and the calculation of potential impact fractions. J Epidemiol Community Health 2010; 64(3):209-212.
• ²⁰ Indrayan A, Holt MP. Concise Encyclopedia of Biostatistics for Medical Professionals. London, New York: Chapman and Hall/CRC; 2016.
• ²¹ Rabacow FM, Azeredo CM, Rezende LF. Deaths Attributable to High Body Massin Brazil. Prevent Chronic Dis 2019; 16:190-143.
• ²² Rezende LFMD, Lee DH, Louzada MLD, Song M, Giovannucci E, Eluf-Neto J. Proportion of cancer cases and deaths attributable to lifestyle risk factors in Brazil. Cancer Epidemiol 2019; 59:148-157.
• ²³ Rezende LFM, Murata E, Giannichi B, Tomita LY, Wagner GA, Sanchez ZM, Celis-Morales C, Ferrari G. Cancer cases and deaths attributable to lifestyle risk factors in Chile. BMC Cancer 2020; 20(1):693.
• ²⁴ Islami F, Sauer AN, Miller KD, Siegel RL, Fedewa SA, Jacobs EJ, McCullough ML, Patel AV, Ma J, Soerjomataram I, Flanders WD, Brawley OW, Gapstur SM, Jemal A. Proportion and number of cancer cases and deaths attributable to potentially modifiable risk factors in the United States. CA Cancer J Clin 2017; 68(1):31-54.
• ²⁵ Silva GRP, Guimarães RA, Vieira FVM, Silva GO, Oliveira FS, Aredes NDA. Tendência da taxa de mortalidade por câncer de mama em mulheres com 20 anos ou mais no Brasil, 2005-2019. Cien Saude Colet 2024; 29(3):e01712023.
• ²⁶ Rodrigues NCP, O'Dwyer G, Andrade MKDN, Monteiro DLM, Reis IDN, Frossard VC, Lino VTS. Mortality by colon, lung, esophagus, prostate, cervix and breast cancers in Brazilian capitals, 2000-2015: a multilevel analysis. Cien Saude Colet 2022; 27(3):1157-1170.
• ²⁷ Fitzmaurice C, Abate D, Abbasi N, Abbastabar H, Abd-Allah F, Abdel-Rahman O, et al. Global, Regional, and National Cancer Incidence, Mortality, Years of Life Lost, Years Lived with Disability, and Disability-Adjusted Life-Years for 29 Cancer Groups, 1990 to 2017. JAMA Oncol 2019; 5(12):1749-1768.
• ²⁸ Silva JDDE, Oliveira RRS, Silva MTD, Carvalho MDDB, Pedroso RB, Pelloso SM. Breast Cancer Mortality in Young Women in Brazil. Frontal Oncol 2020; 10:569933.
• ²⁹ Silva JDDE, Oliveira RRD, Silva MTD, Carvalho MDB, Pedroso RB, Pelloso SM. Breast Cancer Mortality in Young Women in Brazil. Front Oncol 2021; 25(10):569933.
• ³⁰ Francies FZ, Hull R, Khanyile R, Dlamini Z. Breast cancer in low-middle income countries: abnormality in splicing and lack of targeted treatment options. Am J Cancer Res 2020; 10(5):1568-1591.
• ³¹ Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise em Saúde e Vigilância de Doenças Não Transmissíveis. Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas e Agravos não Transmissíveis no Brasil 2021-2030. Brasília: MS; 2021.
• ³² Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Guia alimentar para a população brasileira [Internet]. 2014 [acessado 2023 jul 8]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_alimentar_populacao_brasileira_2ed.pdf
  » https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_alimentar_populacao_brasileira_2ed.pdf
• ³³ World Health Organization (WHO). Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a joint WHO/FAO expert consultation [Internet]. 2002 [acessado 2023 jul 8]. Disponível em: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42665/WHO_TRS_916.pdf?sequence=1
  » http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42665/WHO_TRS_916.pdf?sequence=1
• ³⁴ Swinburn BA, Kraak VI, Steven A, Atkins VJ, Baker PI, Bogard JR, Brinsden H, Calvillo A, De Schutter O, Devarajan R, Ezzati M, Friel S, Goenka S, Hammond RA, Hastings G, Hawkes C, Herrero M, Hovmand PS, Howden M, Jaacks LM, Kapetanaki AB, Kasman M, Kuhnlein HV, Kumanyika SK, Larijani B, Lobstein T, Long MW, Matsudo VKR, Mills SDH, Morgan G, Morshed A, Nece PM, Pan A, Patterson DW, Sacks G, Shekar M, Simmons GL, Smit W, Tootee A, Vandevijvere S, Waterlander WE, Wolfenden L, Dietz WH. The Global Syndemic of Obesity, Undernutrition, and Climate Change: The Lancet Commission report. Lancet 2019; 393(10173):791-846.
• ³⁵ Nilson EAF, Andrade RDCS, Brito DAD, Oliveira MLD. Custos atribuíveis a obesidade, hipertensão e diabetes no Sistema Único de Saúde, Brasil, 2018. Rev Panam Salud Publica 2020: 44:e32.
• ³⁶ Orlandini LF, Pimentel FF, Andrade JM, Reis FJCD, Mattos-Arruda L, Tiezzi DG. Obesidade e alta relação neutrófilos/linfócitos são fatores prognósticos em pacientes com câncer de mama não metastático. Braz J Med Biol Res 2021; 54:10.
• ³⁷ Malta DC, Santos MAS, Andrade SSCDA, Oliveira TP, Stopa SR, Oliveira MMD, et al. Tendência temporal dos indicadores de excesso de peso em adultos nas capitais brasileiras, 2006-2013. Cien Saude Colet 2016; 21(4):1061-1069.
• ³⁸ Moreira NF, Luz VG, Moreira CC, Pereira RA, Sichieri R, Ferreira MC, Muraro AP, Rodrigues PRM. Peso e altura autorreferidos são medidas válidas para determinar o estado nutricional: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS 2013). Cad Saude Publica 2018; 34(5):e00063917.
• ³⁹ Goodwin PJ, Chlebowski RT. Obesity and Cancer: Insights for Clinicians. J Clin Oncol 2016; 34(35):4197-4202.

• Financiamento
  Chamada Programa de Pesquisa para SUS (PPSUS) - (Chamada 02/20220) - Número do processo: 07900143/2022.

• Editores-chefes:
  Maria Cecília de Souza Minayo, Romeu Gomes, Antônio Augusto Moura da Silva, Vânia de Matos Fonseca

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Set 2025
• Data do Fascículo
  Ago 2025

Histórico

• Recebido
  28 Set 2023
• Aceito
  02 Jul 2024
• Publicado
  04 Jul 2024