Direitos frágeis e desigualdades aprofundadas: atenção à saúde de mulheres gestantes e puérperas na crise sociosanitária da COVID-19Resumo
O objetivo é analisar acesso e qualidade da atenção a gestantes e puérperas na pandemia de COVID-19 e correlações com marcadores sociais de desigualdades. Inquérito on-line, com 324 mulheres que pariram na pandemia. Análises bivariadas e multivariada com regressão logística investigaram associação entre fatores sociodemográficos e desfechos à saúde reprodutiva, calculados OR e IC95%. Pré-natal inadequado associou-se a menor escolaridade (3,0; 1,5-5,5) e depressão (2,2; 1,2-4,0); dificuldade de internação para parto a ≥3 filhos (1,6; 1,0-2,8); dificuldade de consulta pós-parto a ser negra (2,9; 1,5-5,6) e parto no SUS (2,8; 1,4-5,7). Falta de orientação profissional sobre COVID-19 associou-se à orientação não heterossexual (2,5; 1,0-5,9) e pré-natal no SUS (1,7; 1,0-2,8); informação inadequada sobre amamentação a ser negra (2,3; 1,3-3,9), ≥3 filhos (1,8; 1,2-2,7) e pré-natal no SUS (3,8; 2,2-6,5). Inquéritos on-line limitam a participação de pessoas com pouco acesso à internet, no entanto, foi possível identificar como a crise sociosanitária atingiu os direitos reprodutivos de mulheres em situação de vulnerabilidade.
Palavras-chave:
Saúde Reprodutiva; Direitos Reprodutivos; Saúde Materna; Desigualdades Sociais; COVID-19
Abstract
The impact of the COVID-19 pandemic on women was severe. In sexual and reproductive health, it led to an increase in maternal deaths among black women. This study sought to analyze access and quality of care for pregnant and postpartum women during the pandemic. It involved an online survey, with 324 women who gave birth during the pandemic. Bivariate and multivariate analyses with logistic regression investigated the association between sociodemographic factors and reproductive outcomes. Inadequate prenatal care was associated with lower education (3.0; 1.5-5.5) and depression (2.2; 1.2-4.0); difficulty in hospitalization for the birth with ≥3 children (1.6; 1.0-2.8); difficulty in postpartum consultation being black (2.9; 1.5-5.6) and giving birth in the SUS (2.8; 1.4-5.7). Lack of professional guidance on COVID-19 was associated with non-heterosexual orientation (2.5; 1.0-5.9) and prenatal care in the SUS (1.7; 1.0-2.8); inadequate information about breastfeeding being black (2.3; 1.3-3.9), ≥3 children (1.8; 1.2-2.7) and prenatal care in the SUS (3.8; 2.2-6.5). Online surveys limit the participation of people with poor internet access, though it was possible to identify how the socio-health crisis affected women’s reproductive rights in a situation of vulnerability.
Key words:
Reproductive health; Reproductive rights; Maternal health; Social inequalities; COVID-19
Resumen
El objetivo es analizar el acceso y la calidad de la atención a mujeres embarazadas y puérperas durante la pandemia de COVID-19 y correlaciones con marcadores sociales de desigualdades. Encuesta en línea con 324 mujeres que dieron a luz durante la pandemia. Los análisis bivariados y multivariados con regresión logística investigaron la asociación entre los factores sociodemográficos y los resultados de salud reproductiva, calculando OR e IC del 95%. La atención prenatal inadecuada se asoció con menor educación (3,0; 1,5-5,5) y depresión (2,2; 1,2-4,0); dificultad de hospitalización por parto de ≥3 hijos (1,6; 1,0-2,8); dificultad en la consulta posparto por ser negra (2,9; 1,5-5,6) y dar a luz en el SUS (2,8; 1,4-5,7). La falta de orientación profesional sobre la COVID-19 se asoció con la orientación no heterosexual (2,5; 1,0-5,9) y la atención prenatal en el SUS (1,7; 1,0-2,8); información inadecuada sobre lactancia materna por ser negra (2,3; 1,3-3,9), ≥3 hijos (1,8; 1,2-2,7) y atención prenatal en el SUS (3,8; 2,2-6,5). Las encuestas en línea limitan la participación de personas con acceso limitado a internet. Sin embargo, fue posible identificar cómo la crisis sociosanitaria afectó los derechos reproductivos de mujeres en situación de vulnerabilidad.
Palabras clave:
Salud reproductiva; Derechos reproductivos; Salud materna; Desigualdades sociales; COVID-19
Introdução
A pandemia de COVID-19 impactou todas as dimensões das vidas individuais e coletivas, ao redor do planeta, nos anos mais críticos. Todas as pessoas estiveram em risco de ter a saúde afetada e, mesmo, a vida ceifada pela infecção do novo coronavírus. Todas tiveram também que fazer face ao leque de efeitos pandêmicos sobre os serviços públicos, a economia, o mundo do trabalho e da educação, a vida e a rotina doméstica, as práticas de cuidado de si e dos outros. Os efeitos sanitários e sociais, contudo, se distribuíram de forma heterogênea, seguindo as linhas das desigualdades regionais, socioeconômicas, raciais e de gênero, nos planos nacionais e globais1-6.
Em meio à emergência sanitária, mulheres continuaram vivendo gestações e partos, experiências que não ficaram imunes aos impactos e mudanças impostas pela circulação do vírus. Artigo de revisão sistemática e meta-análise identificou piora nos resultados maternos e perinatais globais, incremento de agravos à saúde mental das gestantes e redução de acesso aos cuidados profissionais no ciclo gravídico-puerperal7. Impactos negativos foram mais intensos nos países de média ou baixa renda, mas, em todos os países, os grupos mais vulnerabilizados, no sentido social e econômico (minorias étnicas, imigrantes etc.) foram os mais afetados.
No Brasil, na pandemia, a condução da política de saúde reprodutiva - já sofria com reveses desde a década anterior, no cenário de governos conservadores, antigênero e antidireitos reprodutivos - foi desastrosa. Nos primeiros meses da crise sanitária, o presidente da República, de extrema-direita, derrubou pessoalmente nota técnica do Ministério da Saúde que tratava da continuidade da oferta dos serviços de saúde sexual e reprodutiva. Pouco depois, o próprio Ministério emitiu portarias com normas restritivas aos serviços de atenção à violência sexual e ao aborto legal.
Estudos locais mostraram como serviços de pré-natal, parto e pós-parto foram afetados com a pandemia8-10. A razão de mortalidade materna aumentou exponencialmente nos primeiros anos pandêmicos, passando de 55,3 óbitos/100 mil nascidos vivos, em 2019, a 107,5 óbitos /100 mil nascidos vivos em 202111. Neste último ano, mortes por COVID-19 representaram metade dos óbitos maternos. Desigualdades raciais foram evidenciadas na maior letalidade e menor acesso a tratamento intensivo entre gestantes e puérperas pardas e pretas com síndrome respiratória aguda grave por COVID-19, comparadas às brancas12,13.
Na convergência da pandemia, com um governo anticiência e antidireitos e uma agressiva agenda neoliberal, no pano de fundo de desigualdades sociais estruturais, os impactos da crise sociosanitária para as populações vulnerabilizadas foi amplificado, provocando uma “tempestade perfeita”14. E, em que pese, a resiliência e a resistência das estruturas e dos profissionais do Sistema Único de Saúde, gargalos e problemas advindos de anos de desinvestimento na saúde pública se fizeram sentir de maneira mais grave. Na área da saúde sexual e reprodutiva, as tergiversações governamentais sobre “populações de risco”, “serviços essenciais”, “prioridades”, entre outras, e as respostas negacionistas à crise sanitária cobraram um alto preço.
Este artigo se soma a uma literatura em produção que se debruça sobre meandros e nuances dos impactos da COVID-19 e do contexto pandêmico na saúde sexual e reprodutiva, no Brasil. Muitos problemas identificados na crise sanitária vieram de antes, porém se intensificaram com ela. Contudo, não significa que a agenda de pesquisa sobre saúde sexual e reprodutiva na pandemia deve mostrar “mais do mesmo”. A aposta é que acontecimentos dos anos ditos “de pandemia” podem abrir hipóteses e elucidar questões novas sobre a história recente de nosso sistema de saúde, das políticas de saúde sexual e reprodutiva e do (des)compromisso do Estado brasileiro com o direito à saúde e a justiça reprodutiva.
Este estudo utiliza dados de um inquérito sobre práticas reprodutivas de mulheres no Brasil, realizado em 2021, e tem como objetivo analisar aspectos do acesso e da qualidade da atenção às gestantes e puérperas, durante a pandemia de COVID-19 e discutir correlações com marcadores sociais das desigualdades.
Materiais e métodos
Estudo transversal com dados da pesquisa “Pandemia de COVID-19 e práticas reprodutivas de mulheres no Brasil”, realizada pelo grupo de pesquisa Gênero, Reprodução e Justiça/RepGen. Utilizou-se questionário on-line autoaplicável, construído na plataforma RedCap, com 113 perguntas estruturadas sobre vida e saúde das mulheres na pandemia, com ênfase nos aspectos da saúde sexual e reprodutiva. Foram incluídas mulheres com 18 anos e residentes no Brasil, sem outros critérios de exclusão. Estratégias comunicacionais foram adotadas visando ampla divulgação da pesquisa nas redes sociais e o instrumento circulou de 15 de julho a 30 de outubro de 2021, sendo respondido por 8.313 mulheres, de todos os estados do país.
Neste artigo, analisamos os dados referentes a um recorte de 324 mulheres cisgêneros que pariram entre março de 2020 e outubro de 2021, período que abrange as fases mais críticas da pandemia. Essas mulheres responderam a um bloco específico de perguntas sobre pré-natal, internação para o parto, consulta pós-parto, informações e orientações recebidas sobre COVID-19 durante a gravidez e amamentação. Tais questões serviram para compor as cinco variáveis de desfecho utilizadas, elencadas abaixo:
-
a) Pré-natal inadequado: iniciado após o primeiro semestre ou menos de sete consultas realizadas ou dificuldades em realizar consultas/exames, por motivos de contingenciamento/fechamento de serviços de saúde ou socioeconômico ou pessoal (medo, adoecimento, sobrecarga do trabalho doméstico, entre os principais).
-
b) Dificuldades de internação para o parto: procura de mais de um serviço ou tempo de espera para internação considerado longo, pelas mulheres.
-
c) Dificuldades de consulta pós-parto: por contingenciamento/fechamento de serviços de saúde ou socioeconômicos ou pessoais (medo, adoecimento, sobrecarga do trabalho doméstico, entre os principais) ou falta de informação sobre a necessidade da consulta.
-
d) Falta de informação e orientação profissional sobre COVID-19 e gravidez (cuidados preventivos, riscos).
-
e) Falta de informação ou informação inadequada sobre COVID-19 e amamentação: não recebeu qualquer informação ou recebeu a informação de não poder amamentar em caso de suspeita de COVID-19.
As variáveis de exposição foram: região do país, residência (“capital”; “não capital” do estado), faixa etária, raça/cor (“negras”, reunindo pretas e pardas; “brancas”; excluídas amarelas e indígenas, pelo pequeno número de respondentes do instrumento), orientação sexual (“heterossexual”; “não heterossexual”, incluindo as demais orientações referidas), escolaridade (“até ensino médio completo”; “ensino superior completo ou mais”), relacionamento estável (“sim”, reunindo casada, unida e parceria fixa; “não”, incluindo outras situações), quantidade de filhos, tipo de renda (“benefícios sociais/nenhuma renda”, incluindo auxilio emergencial, bolsa família e outros benefícios do governo ou não tem renda própria; “renda própria”, incluindo salário, aposentadoria, pensão, aluguel, trabalho autônomo), realização de pré-natal no SUS (“sim”, incluindo quem utilizou exclusivamente o setor público ou mesclou público e privado; “não”, quem utilizou exclusivamente o setor privado), financiamento do parto (“setor público”; “setor privado”), tarefas domésticas na pandemia (“aumentaram”; “não aumentaram”, incluindo diminuíram ou ficaram iguais), renda na pandemia (“diminuiu”; “não diminuiu”, incluindo aumentou ou ficou a mesma), percepção sobre a saúde psicoemocional (“afetada”, incluindo pelo menos um dos estados de modo persistente: medo, ansiedade, nervosismo, exaustão, tristeza, luto; “não afetada”) e depressão durante a pandemia (“sim”; “não”).
Análise bivariada foi realizada para identificação de diferenças estatisticamente significantes entre fatores de exposição e desfechos, avaliadas pelos testes de Qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher. Modelo de regressão logístico multivariado foi utilizado para avaliação das relações entre fatores de exposição selecionados na análise bivariada e desfechos. Foram mantidas no modelo variáveis com nível de significância <0,20, ou aquelas consideradas relevantes na variabilidade dos fenômenos avaliados, como raça/cor. O método de Stepwise foi utilizado para ajuste do modelo final, com cálculo da Odds Ratio e intervalos de confiança de 95%, para avaliação da associação entre variáveis de exposição e desfechos. Em todas as análises, foi adotado o nível de significância ≤5%. As análises foram realizadas no software STATA versão 17.
A pesquisa é parte do projeto “COVID-19, risco, impacto e resposta de gênero”, coordenado pelo Instituto René Rachou/FIOCRUZ Minas Gerais, aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa, sob o CAAE 39133020.8.0000.5091.
Resultados
Mais da metade da amostra da pesquisa foi composta por mulheres do Sudeste (57,7%), residentes em cidades não capitalinas (53,3%), com idade entre 30 e 39 anos (65,7%), brancas (58,4%), heterossexuais (91,6%), alta escolaridade (74,6% com nível superior completo ou mais), com relacionamentos afetivo-sexuais estáveis (95,7%) e apenas um filho (58,4%). Fizeram pré-natal (70,1%) e tiveram parto ou cesárea (71,2%), ambos no setor privado (Tabela 1).
Maior parcela delas tinha renda própria (77,7%) e 27,4% informaram que esta diminuiu durante a pandemia. Uma grande proporção informou que suas tarefas domésticas aumentaram no período (84,2%) e que sua saúde psicoemocional afetada (85,1%), sendo que 26,9% referiram depressão (Tabela 1).
Cerca de um quinto das mulheres (22,0%) tiveram um pré-natal inadequado e 15,4% referiram dificuldades na internação para o parto. Dificuldades para a realização da consulta pós-parto foram identificadas entre 23,5% das mulheres. Muitas não receberam dos profissionais de saúde orientações sobre COVID-19 e gravidez (39,8%) e 32,9% não receberam informação sobre COVID-19 e amamentação ou esta foi inadequada (Tabela 2).
As análises bivariadas apresentadas nas Tabelas 3 e 4 mostram que a região do país e o tipo de município onde moram as mulheres não se associaram aos desfechos. Houve associação entre idade e inadequação de pré-natal, em efeito gradiente, sendo as mais jovens (entre 18 e 24 anos), as que menos realizaram pré-natal adequado (p-valor 0,012), e menos receberam informação adequada ou nenhuma informação sobre amamentação e COVID-19 (p-valor 0,001). Ser negra se associou a dificuldades de consulta pós-parto (p-valor<0,000) e à falta ou inadequação de informação sobre amamentação (p-valor<0,000). Foi significante a associação entre orientação sexual e informações profissionais sobre gravidez e COVID-19, e mulheres não heterossexuais foram as que menos receberam essas informações (p-valor 0,017). Assim como idade, menor escolaridade se associou ao pré-natal inadequado (p-valor 0,000) e à falta ou inadequação da informação sobre amamentação (p-valor 0,000). Este último desfecho se associou também à ausência de relacionamento estável (p-valor 0,025). Número maior de filhos (três ou mais) associou-se com dificuldades de internação no parto (p-valor 0,017) e não ter recebido informação ou informação inadequada sobre COVID-19 e amamentação (p-valor 0,003) (Tabelas 3 e 4).
Acompanhamento pré-natal inadequado foi mais frequente entre aquelas sem renda própria ou que recebiam benefícios sociais (p-valor 0,026). Realizar pré-natal no SUS se associou ao maior número de desfechos negativos: pré-natal inadequado (p-valor 0,002), dificuldades de consulta pós-parto (p-valor 0,000), falta de orientação profissional sobre COVID-19 e gravidez (p-valor 0,015) e informações inadequadas sobre amamentação ou falta delas (p-valor 0,000). Mulheres com partos financiados pelo setor público tiveram mais pré-natal inadequado (p-valor 0,001), dificuldades com consulta pós-parto (p-valor 0,002) e menos informação sobre amamentação e COVID-19 (p-valor 0,000) (Tabelas 3 e 4).
Apesar de cerca de 85% das mulheres afirmarem que as tarefas domésticas aumentaram e perceberem sua saúde psicoemocional afetada, estas variáveis não se associaram aos desfechos. As dificuldades de consulta pós-parto foram mais presentes entre aquelas que informaram diminuição de renda (p-valor 0,003). A depressão, relatada por cerca de um quarto das mulheres, se associou à realização de pré-natal inadequado (p-valor 0,000) (Tabelas 3 e 4).
A Tabela 5 apresenta o resultado do ajuste final do modelo logístico multivariado para cada um dos desfechos. Observa-se que as chances de pré-natal inadequado foram maiores entre mulheres com menor escolaridade e com relato de depressão durante a COVID-19 (OR=3,0 IC95% 1,5-5,5 e OR=2,2 IC95% 1,2-4,0, respectivamente). Dificuldades de internação para o parto permanecem relacionadas a maior quantidade de filhos (OR=1,6 IC95% 1,0-2,8), à realização do pré-natal no SUS (OR=2,2 IC95% 1,0-4,8) e, sobretudo, à percepção da saúde psicoemocional afetada na pandemia (OR=7,3 IC95% 0,9-57,0), ainda que no limite da significância estatística. Por fim, mulheres negras ou com partos financiados pelo setor público apresentaram maior chance de relatarem dificuldades de consulta pós-parto (OR=2,9 IC95% 1,5-5,6 e OR=2,8 IC95% 1,4-5,7, respectivamente).
Ajuste final do modelo logístico multivariado para os desfechos Pré-natal inadequado, Dificuldades de internação para o parto, Dificuldades de consulta pós-parto, Falta de orientação profissional sobre COVID-19 e gravidez e Falta de informação ou informação inadequada sobre COVID-10 e amamentação, entre participantes do Inquérito “Pandemia de COVID-19 e práticas reprodutivas de mulheres no Brasil”, 2021.
O modelo logístico apontou a falta de orientação profissional sobre COVID-19 e gravidez associada à orientação sexual e ao local de realização do pré-natal. Mulheres não heterossexuais ou que fizeram pré-natal no SUS tiveram menores chances de receber essa orientação (OR=2,5 IC95% 1,0-5,9 e OR=1,7 IC95% 1,0-2,8, respectivamente). A chance de não receber informação ou receber informações inadequadas sobre amamentação foi maior para mulheres negras (OR=2,3 IC95% 1,3-3,9), com três ou mais filhos (OR=1,8 IC95% 1,2-2,7) ou que realizaram pré-natal no SUS (OR=3,8 IC95% 2,2-6,5) (Tabela 5).
Discussão
A amostra do estudo foi composta, em maioria, por mulheres brancas, mais escolarizadas e usuárias do setor privado, mas, ainda assim, foi possível capturar uma heterogeneidade de situações e desigualdades frente à utilização de serviços de saúde reprodutiva na pandemia da COVID-19.
A proporção de pré-natal inadequado do estudo (22,0%) foi ligeiramente inferior aos dados nacionais, para os anos 2020 (26,0%) e 2021 (24,5%), quando se considera conjuntamente as categorias “não fez pré-natal”, “inadequado” e “intermediário”15. Estes percentuais são também inferiores aos encontrados em anos anteriores, quando começou o registro dessa variável no Datasus, em 2014, ano em que a proporção de pré-natal inadequado era de 31%.
No Brasil, os critérios utilizados para avaliar a qualidade do pré-natal não são uniformes, o que dificulta a comparação entre as populações estudadas e explica disparidades muitas vezes encontradas entre estudos acadêmicos e dados oficiais do Ministério da Saúde9,16,17. Embora os achados desta pesquisa não sejam capazes de indicar aumento da proporção de pré-natal inadequado, nos dois primeiros anos da pandemia, outros estudos de natureza quantitativa e qualitativa apontaram retrocessos na assistência pré-natal, entre 2020 e 2021, com redução de número de consultas, início mais tardio, dificuldades para realização de exames e barreiras aos acompanhantes9,10,18-20.
Uma proporção de pré-natal inadequado inferior àquelas indicadas pelos dados nacionais poderia ser explicada pelas características sociodemográficas da amostra, associadas a melhores indicadores de saúde reprodutiva, mas, mesmo neste universo, desigualdades sociais condicionaram as chances de um pré-natal adequado. Mulheres mais jovens, com menos escolaridade, que recebem auxílios governamentais ou sem renda, e que realizaram pré-natal no SUS foram mais expostas a um pré-natal inadequado. Estudos realizados na última década já haviam demostrado correlações entre esses fatores e a adequação dos cuidados pré-natais21-23, situação que se estende ao período pandêmico. Soma-se a isso o fato de que a autopercepção das mulheres quanto à adequabilidade do pré-natal pode diferir dos indicadores utilizados nas análises a partir dos dados dos serviços24.
A literatura mostra que mulheres negras encontram barreiras maiores ao pré-natal de qualidade21,22,25. Neste estudo, não houve associação entre raça/cor e inadequação do pré-natal, apesar da maior proporção de pré-natal inadequado entre negras.
Menor escolaridade (OR=3,0) e depressão (OR=2,2) foram os fatores que mais aumentaram as chances de um pré-natal inadequado. Impactos da pandemia de COVID-19 na saúde mental têm sido documentados na literatura nacional e internacional26. Em revisão sistemática e meta-análise, Chmielewska et al.7 e Iyengar et al.27 concluíram que um dos efeitos perinatais mais importantes da pandemia de COVID-19 foi aumento de ansiedade e depressão entre gestantes e puérperas. Sintomas de depressão e ansiedade, relacionados a medo e preocupações de várias ordens, no contexto pandêmico, foram associados à interrupção do pré-natal28.
A associação entre depressão e pré-natal inadequado, encontrada neste estudo, é mais preocupante quando se considera resultados de um estudo multicêntrico cujo objetivo foi analisar correlações entre medidas governamentais de contenção da pandemia e ocorrência de depressão e ansiedade entre grávidas e puérperas. O Brasil foi o país de maior prevalência de depressão nessa população (37,7% em grávidas e 47,2% em puérperas)29.
Dificuldades de internação para o parto foram relatadas por 15,4% das mulheres, com maior chance de ocorrência entre aquelas com mais filhos (OR=1,6), com pré-natal no SUS (OR=2,2) e que percebiam sua saúde psicoemocional afetada pela crise sanitária (OR=7,3). Há poucas pesquisas sobre as condições de acesso ao parto hospitalar durante a pandemia, no Brasil. Estudo em três cidades brasileiras concluiu que a crise sanitária afetou negativamente o acesso aos cuidados durante o ciclo gravídico-puerperal, incluindo pré-natal, parto e pós-parto8. Carvalho et al. 30 analisaram o fluxo de internações hospitalares em 2020, em 112 municípios brasileiros com mais de oitenta mil habitantes, e observaram redução de 5,2% nas internações obstétricas, em relação ao ano anterior. Eles levantaram a possibilidade de o contexto pandêmico ter estimulado um maior número de partos fora do ambiente hospitalar. Contudo, não se pode desconsiderar que o número de nascimentos caiu cerca de 5% entre os anos de 2019 e 202015.
Medo, ansiedade extrema e depressão entre gestantes, durante e devido à pandemia de COVID-19, têm sido reportados em estudos brasileiros31 e apontados como um componente das dificuldades de utilização de serviços de pré-natal, parto e puerpério8,28,32. No presente estudo, mulheres mais afetadas em sua saúde psicoemocional também tiveram mais chances de ter dificuldades de internação para o parto (OR=7,3), assim como aquelas com maior número de filhos (OR=1,6). Fechamento das escolas e maior presença dos filhos em casa aumentaram exponencialmente a carga de trabalho das mulheres33, o que ajuda a explicar mais dificuldades de internação para o parto, entre aquelas com maior prole. Neste estudo, apesar de o aumento das tarefas domésticas não ter se associado aos desfechos estudados, essa foi uma ocorrência de grande proporção, referida por 84% das mulheres.
Estudo de Paula et al. 31 sobre medo da COVID-19 ao vivenciar gestação e parto, aponta associação entre tipo de serviço de saúde utilizado e condições de saúde mental. Usuárias de serviços privados tiveram menos chances de apresentar estados emocionais negativos (medo, ansiedade e depressão etc.) relacionados à pandemia. No presente estudo, estados psicoemocionais negativos e realização do pré-natal no SUS foram as variáveis que mais aumentaram as chances de dificuldades de acesso a serviços de saúde para o parto, o que nos leva a pensar na potencialização negativa desses dois fatores, nos anos mais críticos da pandemia de COVID-19.
A redução de oferta, o retardo ou a não procura pela consulta pós-parto na pandemia foram reportados em estudos nacionais8,18,34 e internacionais35-37. Estudo realizado nos Estados Unidos com gestantes e puérperas evidenciou que, durante a pandemia, dificuldades de acesso ao pré-natal e pós-parto atingiram principalmente as mulheres negras, com menos recursos econômicos e escolaridade35. Barreiras mais comuns foram fechamento dos serviços, medo de sair de casa e sobrecarga doméstica, sendo esta última relatada principalmente pelas puérperas. No mesmo estudo, ao se comparar mulheres paridas nos primeiros meses da pandemia, em 2020, com outro grupo que teve parto no início de 2021, viu-se que as dificuldades de consultas pré-natal e pós-parto não haviam diminuído, ao contrário, se ampliaram. O inquérito do presente estudo foi realizado no segundo semestre de 2021, cerca de um ano e meio do início da pandemia, quando começavam a se sentir os efeitos positivos da vacinação, com redução do número de casos e da mortalidade e consequente alívio do sistema de saúde38. Ainda assim, um quarto das mulheres (23,5%) referiram dificuldades para obter consulta pós-parto, por motivos relacionados aos serviços de saúde, medo da contaminação e/ou sobrecarga doméstica.
Dificuldades de consulta pós-parto foram associadas à raça/cor negra, diminuição de renda na pandemia e utilização dos serviços públicos de saúde para pré-natal e parto, achados similares aos de estudo estadunidense35. A associação com raça/cor expõe novamente facetas do racismo obstétrico e estrutural, em nosso país e alhures. Aqui, as chances de óbito materno por COVID-19 no puerpério foram 62% maiores entre pardas e pretas, e essas mulheres tiveram menor acesso a tratamento intensivo12. A baixa proporção de consulta puerperal entre mulheres que fizeram pré-natal e parto no SUS reforça o atravessamento das desigualdades raciais na saúde reprodutiva, pois pretas e pardas compõem a população que mais utiliza o serviço público13. A negligência com a consulta pós-parto antecede à pandemia39, mas esta descortinou o potencial de fatalidade do problema negligenciado.
Pesquisa com 1.713 grávidas e 1.040 puérperas, realizada 2020, mostrou que 31% não tiveram orientação profissional sobre riscos da COVID-19 e cuidados preventivos na gravidez e, apesar de a maioria considerar-se bem-informada sobre a pandemia, em geral, apenas 32%, sentiam-se bem-informadas sobre esses riscos32. Cerca de um ano depois, em nossa pesquisa, quase 40% das participantes disseram não ter recebido dos profissionais de saúde essas orientações, mesmo sendo a amostra composta majoritariamente de mulheres com alta escolaridade.
Mulheres que fizeram pré-natal no SUS tiveram maior chance de não receber informações profissionais sobre gravidez e COVID-19, porém, outros estudos mostraram que, também no setor privado, desinformação ou informações superficiais marcaram as relações entre gestantes e profissionais, nos primeiros anos da pandemia40. Mulheres não-heterossexuais deste estudo também apresentaram maior chance de não receber essas informações. Fragilidades da atenção às mulheres lésbicas nos serviços de saúde, incluindo falta de informação e orientação, especialmente em saúde reprodutiva, antecedem a pandemia. Preconceitos, discriminações, falta de preparo, insensibilidade e desconhecimento dos profissionais têm sido documentados41.
É importante refletir também sobre correlações entre nível de informação e estado psicoemocional. Estudo com gestantes espanholas encontrou níveis mais altos de ansiedade entre mulheres com menor grau de informações sobre COVID-19 (sintomas, complicações e contágio, consequências para o bebê, medidas restritivas e isolamento, parto, pós-parto e amamentação) e que receberam informações principalmente pela televisão. Outras investigações nacionais e internacionais têm problematizado as repercussões negativas da falta de informação, da desinformação e das dificuldades da população em compreender mensagens recebidas − seja pelas autoridades sanitárias, seja pelos meios de comunicação − sobre a saúde mental42,43. Em nosso estudo, apesar de não terem sido testadas correlações estatísticas, há alta prevalência de ambos: estados psicoemocionais negativos e falta de informação profissional sobre a COVID-19.
A questão do acesso e qualidade das informações sobre COVID-19 e suas consequências para gestantes e bebês também se estende ao aleitamento materno. Pesquisas apontaram que a falta e/ou fragilidade do apoio profissional, com provisão de informações confiáveis sobre os modos de transmissão do vírus - inclusive sobre a transmissão vertical - e as medidas para evitar contágio no ato do aleitamento, foram fator de medo e ansiedade e impactaram a decisão das puérperas quanto à amamentação44-48. Neste estudo, o medo da transmissibilidade do coronavírus e o fechamento ou a limitação de horários e consultas nos serviços de saúde, em períodos da pandemia, foram obstáculos frequentes ao acesso a profissionais de saúde e atendimento às necessidades das gestantes e puérperas, também no tocante à amamentação.
Mulheres negras, com três ou mais filhos ou que realizaram o pré-natal no SUS foram as que tiveram mais chances de não receberem informações profissionais sobre amamentação (OR=2,3, OR=1,8 e OR=3,8 respectivamente). Ser negra e utilizar o SUS, como vimos, aumentaram também as chances de não realização de consulta pós-parto, momento importante para receber apoio profissional à amamentação. Possivelmente, as mulheres do estudo com prole mais numerosa enfrentaram maiores dificuldades nos cuidados pós-parto, seja pelo acirramento de inseguranças financeiras, seja pelo aumento do trabalho doméstico e cuidados com os filhos. Estudos brasileiros sobre os efeitos de gênero da pandemia de COVID-19 mostraram como as mulheres sofreram com aumento do desemprego, sobrecarga doméstica, violência e transtornos psicoemocionais, especialmente negras, periféricas e de grupos mais vulnerabilizados49,50. Para essas mulheres, tais efeitos se materializaram no evento tristemente emblemático da mortalidade materna.
Considerações finais
A pandemia de COVID-19 foi/é um acontecimento de abrangência global, cujas memórias ainda precisam ser construídas e cujas dobras desafiam o campo das ciências, da política e dos ativismos. Para Mendes e Zucolotto51, um acontecimento, no sentido deleuziano, é a eclosão de diferença, a irrupção do inédito, do exclusivo, por isso, potencialmente, gera “condições para a criação de novas formas de existências e de pensamentos”. O “novo normal”, tão propalado nos inícios da pandemia, que implicaria reinvenção, recriação de formas de viver e pensar, parece ter se esvaziado de sentido. O apagamento da experiência da pandemia, a renúncia de investigar à exaustão o acontecimento, é o que arrisca nos deixar paralisados no “velho normal”, enxugando o gelo dos conhecidos problemas de desigualdades sociais, falta de direitos, dignidade e justiça.
O estudo aqui apresentado, parte de uma pesquisa maior, propõe-se a contribuir a um acervo de reflexões e conhecimentos, ainda inconcluso, sobre saúde, direitos e justiça reprodutiva na pandemia de COVID-19. Nossos resultados vão no sentido de reforçar duas teses. A primeira é que a crise sociosanitária atingiu com mais força as minorias políticas (muitas vezes, maioria numéricas), como mulheres e populações negras, periféricas, indígenas, entre outras, aprofundando desigualdades e injustiças. A segunda é que situações críticas atingem com contundência os direitos reprodutivos, principalmente daquelas populações, subjugando a reprodução a outras necessidades políticas e econômicas de grupos dominantes, com a retórica da “urgência”, do “essencial” e das “prioridades”.
Para além de reforçar essas teses, com esse estudo nos juntamos às disputas políticas e científicas do lado daqueles que apostam na experiência pandêmica como acontecimento que, protegido do esquecimento e do desconhecimento, pode fazer surgir novas práticas e pensamentos para enfrentar os desafios presentes e futuros do horizonte da justiça social e reprodutiva.
Uma limitação do estudo é que inquéritos on-line não alcançam obter uma amostra probabilística de respondentes e tendem a excluir pessoas com baixa escolaridade, com pouco letramento digital e acesso dificultado à internet. Nossa amostra foi composta predominantemente por mulheres brancas e mais escolarizadas. Durante a circulação do questionário, empreendemos esforços reduzir esse viés, intensificando as ações de comunicação, mas essa estratégia demonstrou-se limitada. Ainda assim, identificamos desigualdades nos desfechos estudados, realçando o subgrupo de mulheres mais afetadas.
Novos estudos quantitativos e qualitativos devem ser desenvolvidos sobre efeitos da pandemia na saúde e vida das pessoas, sobretudo em âmbitos cujas repercussões perduram, como saúde reprodutiva e saúde mental.
A despeito de alertas de instituições internacionais sobre a importância do funcionamento dos serviços de saúde reprodutiva durante a pandemia, baseadas em experiências de crises sanitárias e humanitárias anteriores, o Brasil não seguiu a orientação. A população brasileira testemunhou a importância do SUS, que salvou milhões de vidas, mas na ausência de coordenação efetiva da resposta à pandemia, além do sofrimento e mortes evitáveis por COVID-19, políticas de saúde foram interrompidas amplificando o desastre sociosanitário. Que disso possamos retirar uma lição para o futuro.
Referências
- 1 Reis AP, Góes EF, Pilecco FB, Almeida MCC, Diele-Viegas LM, Menezes GMS, Aquino EML. Desigualdades de gênero e raça na pandemia de Covid-19: implicações para o controle no Brasil. Saude Debate 2021; 44:324-340.
- 2 Oliveira RG, Cunha AP, Gadelha AGS, Carpio CG, Oliveira RB, Corrêa RM. Desigualdades raciais e a morte como horizonte: considerações sobre a COVID-19 e o racismo estrutural. Cad Saude Publica 2020; 36:e00150120.
- 3 Góes EF, Ramos DDO, Ferreira AJF. Desigualdades raciais em saúde e a pandemia da Covid-19. Trab Educ Saude 2020; 18(3):e00278110.
- 4 Cuesta J, Pico J. The Gendered Poverty Effects of the COVID-19 Pandemic in Colombia. Eur J Dev Res 2020; 32(5):1558-1591.
- 5 Magesh S, John D, Li WT, Li Y, Mattingly-App A, Jain S, Chang EY, Ongkeko WM. Disparities in COVID-19 Outcomes by Race, Ethnicity, and Socioeconomic Status: A Systematic-Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open 2021; 4(11):e2134147.
- 6 Cardoso FS, Gomes DCK, Silva AS. Racial inequality in health care of adults hospitalized with COVID-19. Cad Saude Publica 2023; 39(10):e00215222.
- 7 Chmielewska B, Barratt I, Townsend R, Kalafat E, Van Der Meulen J, Gurol-Urganci I, O'Brien P, Morris E, Draycott T, Thangaratinam S, Le Doare K, Ladhani S, von Dadelszen P, Magee L, Khalil A. Effects of the COVID-19 pandemic on maternal and perinatal outcomes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health 2021; 9(6):e759-e772.
- 8 Lamy ZC, Thomaz EBAF, Silva-Junior AGD, Alexandre GC, Alves MTSSBE, Carvalho RHSBF, Menezes LO, Oliveira SS, Moraes M, Magalhães YB, Coimbra TRS, Guzman-Barrera LS. Experiences of women in prenatal, childbirth, and postpartum care during the COVID-19 pandemic in selected cities in Brazil: The resignification of the experience of pregnancy and giving birth. PLoS One 2023; 18(5):e0284773.
- 9 Martin MM, Knobel R, Nandi V, Pereira JG, Trapani Junior A, Andreucci CB. Adequacy of Antenatal Care during the COVID-19 Pandemic: Observational Study with Postpartum Women. Rev Bras Ginecol Obstet 2022; 44(04):398-408.
- 10 Chisini LA, Castilhos EDD, Costa FDS, D'Avila OP. Impact of the COVID-19 pandemic on prenatal, diabetes and medical appointments in the Brazilian National Health System. Rev Bras Epidemiol 2021; 24:e210013.
- 11 Fundo de População das Nações Unidas (UNFPA). Saúde materna e Covid-19: panorama, lições aprendidas e recomendações para as políticas públicas. Brasília: UNFPA; 2023.
- 12 Góes EF, Ferreira AJF, Ramos D. Racismo antinegro e morte materna por COVID-19: o que vimos na Pandemia? Cien Saude Colet 2023; 28(9):2501-2510.
- 13 Santos DS, Menezes MO, Andreucci CB, Nakamura-Pereira M, Knobel R, Katz L, Salgado HO, Amorim MMR, Takemoto MLS. Disproportionate Impact of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Among Pregnant and Postpartum Black Women in Brazil Through Structural Racism Lens. Clin Infect Dis 2021; 72(11):2068-2069.
- 14 Paula NM, Pereira W, Giordani RCF. A COVID-19 em meio a uma "tempestade perfeita" no capitalismo neoliberal: reflexões críticas sobre seus impactos no Brasil. Cien Saude Colet 2023; 28(3):761-770.
-
15 DATASUS [Internet]. [acessado 2024 jan 10]. Disponível em: http://www.datasus.gov.br
» http://www.datasus.gov.br - 16 Cruz GCD, Ruiz PC, Ribeiro Junior OC, Sousa ADD, Pereira RMDO, Barroso CO, Campos SST. Métodos de avaliação da qualidade de assistência ao pré-natal no Brasil: revisão integrativa da literatura. Acervo Saude 2019; 27:e521.
- 17 Rosa VM, Iser BPM. Adequacy of Antenatal Care during the COVID-19 Pandemic: Observational Study with Postpartum Women. Rev Bras Ginecol Obstet 2022; 44(10):995-998.
- 18 Almeida RAAS, Carvalho RHDSBFD, Lamy ZC, Alves MTSSDBE, Poty NARDC, Thomaz EBAF. Do pré-natal ao puerpério: mudanças nos serviços de saúde obstétricos durante a pandemia da Covid-19. Texto Contexto Enferm 2022; 31:e20220206.
- 19 Monteiro DL, Fernandes J, Fittipaldi EODS. Impactos da pandemia da COVID-19 no programa mãe coruja da VII região de saúde de Pernambuco. Rev Bras Saude Mater Infant 2023; 23:e20200136.
- 20 Baggio MA, Schapko TR, Toninato APC, Ravelli APX, Silva RMMD, Zilly A. Pré-natal em região de fronteira na vigência da pandemia da Covid-19. Saude Debate 2023; 47(138):558-570.
- 21 Mario DN, Rigo L, Boclin KDLS, Malvestio LMM, Anziliero D, Horta BL, Wehrmeister FC, Martínez-Mesa J. Qualidade do Pré-Natal no Brasil: Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Cien Saude Colet 2019; 24(3):1223-1232.
- 22 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa nacional de saúde. Rio de Janeiro: IBGE; 2021.
- 23 Domingues RMSM, Viellas EF, Dias MAB, Torres JA, Theme-Filha MM, Gama SGN, Leal MC. Adequação da assistência pré-natal segundo as características maternas no Brasil. Rev Panam Salud Publica 2015; 37(3):140-147.
- 24 Ribeiro JM, Costa NDR, Pinto LFDS, Silva PLB. Atenção ao pré-natal na percepção das usuárias do Sistema Único de Saúde: um estudo comparativo. Cad Saude Publica 2004; 20(2):534-545.
- 25 Leal MDC, Gama SGND, Pereira APE, Pacheco VE, Carmo CND, Santos RV. A cor da dor: iniquidades raciais na atenção pré-natal e ao parto no Brasil. Cad Saude Publica 2017; 33:e00078816.
- 26 Kupcova I, Danisovic L, Klein M, Harsanyi S. Effects of the COVID-19 pandemic on mental health, anxiety, and depression. BMC Psychol 2023; 11(1):108.
- 27 Iyengar U, Jaiprakash B, Haitsuka H, Kim S. One Year Into the Pandemic: A Systematic Review of Perinatal Mental Health Outcomes During COVID-19. Front Psychiatry 2021; 12:674194.
- 28 Lima JN, Cruz Neto J, Nicolau AI, Oliveira CJ, Damasceno SS, Cruz RS, Quirino GS, Calou CGP. COVID-19 and the repercussions on pregnant women's mental health: integrative review. Acta Paul Enferm 2022; 35:eAPE01406.
- 29 Mesquita A, Costa R, Bina R, Cadarso-Suárez C, Gude F, Díaz-Louzao C, Dikmen-Yildiz P, Osorio A, Mateus V, Domínguez-Salas S, Vousoura E, Levy D, Alfayumi-Zeadna S, Wilson CA, Contreras-García Y, Carrasco-Portiño M, Saldivia S, Christoforou A, Hadjigeorgiou E, Felice E, Buhagiar R, Hancheva C, Ajaz E, Uka A, Motrico E. A cross-country study on the impact of governmental responses to the COVID-19 pandemic on perinatal mental health. Sci Rep 2023; 13(1):2805.
- 30 Carvalho CDC, Martins M, Viacava F, Peixoto CDP, Romão AR, Oliveira RADD. Pandemia da Covid-19: variação no uso de internações hospitalares nos municípios g100. Saude Debate 2022; 46(n. esp. 8):89-105.
- 31 Paula AJD, Condeles PC, Silva JAD, Santos LMD, Fonseca LMM, Ruiz MT, Wernet M. Medo da COVID-19 ao vivenciar a gestação ou parto na pandemia: quais os fatores associados? Rev Bras Enferm 2023; 76(Supl. 2):e20220755.
-
32 Instituto Patrícia Galvão. Mulheres grávidas e puérperas diante do novo coronavírus. Relatório de pesquisa [Internet]. 2020 [acessado 2024 jan 9]. Disponível em: https://agenciapatriciagalvao.org.br/mulheres-de-olho/dsr/pesquisa-revela-pandemia-faz-gravidas-diminuirem-consultas-e-exames-no-pre-natal/.
» https://agenciapatriciagalvao.org.br/mulheres-de-olho/dsr/pesquisa-revela-pandemia-faz-gravidas-diminuirem-consultas-e-exames-no-pre-natal - 33 Okamoto MY, Santos MA, Emidio TS. Fechamento das escolas durante a pandemia de Covid-19: experiências maternas com filhos em idade escolar. Psicol Esc Educ 2023; 27:e244702.
- 34 Correia LL, Machado MMT, Araújo DABS, Gomes YVC, Pinheiro MSN, Rocha HAL, Nogueira DL, Sousa GDS, Farias-Antuñez S, Castro MC. Primary Health Care during the COVID-19 pandemic in Fortaleza, Brazil: associated factors and pattern of use by mothers and children up to 18 months of age. Rev Bras Epidemiol 2022; 25:e220036.
- 35 Diamond-Smith N, Logan R, Adler A, Gutierrez S, Marshall C, Kerns JL. Prenatal and postpartum care during the COVID-19 pandemic: An increase in barriers from early to mid-pandemic in the United States. Birth 2023; 51(2):450-458.
- 36 Silverio-Murillo A, Hoehn-Velasco L, Balmori De La Miyar J, Méndez Méndez JS. The COVID-19 pandemic and non-COVID-19 healthcare utilization in Mexico. Public Health 2024; 226:99-106.
- 37 Mndala L, Chapuma C, Riches J, Gadama L, Kachale F, Bilesi R, Mbewe M, Likaka A, Kumwenda M, Makuluni R, Maseko B, Ndamala C, Kuyere A, Munthali L, Phiri D, Monk EJM, Henrion MYR, Odland ML, Lissauer D. Effects of COVID-19 on Maternal and Neonatal Outcomes and Access to Antenatal and Postnatal Care, Malawi. Emerg Infect Dis 2023; 29(10):1990-1998.
-
38 Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Boletim Observatório Covid-19. Balanço de dois anos da pandemia de Covid-19. Janeiro de 2020 a janeiro de 2022 [Internet]. [acessado 2024 jan 23]. Disponível em: https://www.arca.fiocruz.br/handle/icict/55828
» https://www.arca.fiocruz.br/handle/icict/55828 - 39 Baratieri T, Lentsck MH, Falavina LP, Soares LG, Prezotto KH, Pitilin ÉDB. Longitudinalidade do cuidado: fatores associados à adesão à consulta puerperal segundo dados do PMAQ-AB. Cad Saude Publica 2022; 38(3):e00103221.
- 40 Stochero HM, Antunes CS, Smeha LN, Silva SC, Backes MTS, Backes DS. Percepções de gestantes e puérperas no contexto de pandemia da Covid-19. Av Enferm 2022; 40(1 Supl.):11-22.
- 41 Silva ADN, Gomes R. Acesso de mulheres lésbicas aos serviços de saúde à luz da literatura. Cien Saude Colet 2021; 26(Supl. 3):5351-5360.
- 42 Schmidt B, Crepaldi MA, Bolze SDA, Neiva-Silva L, Demenech LM. Saúde mental e intervenções psicológicas diante da pandemia do novo coronavírus (COVID-19). Estud Psicol (Campinas) 2020; 37:e200063.
- 43 Prandini NR, Souza SRRK, Resende ACAP, Freitas EAMD, Serrato JT, Skupien SV. Mental Health of Postpartum Women During the COVID-19 Pandemic: An Integrative Review. Aquichan 2022; 22(2):1-21.
- 44 Pacheco F, Sobral M, Guiomar R, Torre-Luque A, Caparros-Gonzalez RA, Ganho-Ávila A. Breastfeeding during COVID-19: A Narrative Review of the Psychological Impact on Mothers. Behav Sci 2021; 11(3):34.
- 45 Nomura RMY, Ubinha ACF, Tavares IDP, Costa ML, Opperman MLDR, Brock MF, Trapani A Jr, Damásio LCVDC, Reis NSV, Borges VTM, Zaconeta ACM, Araujo ACPF, Ruano R. Increased Risk for Maternal Anxiety during the COVID-19 Outbreak in Brazil among Pregnant Women without Comorbidities. Rev Bras Ginecol Obstet 2021; 43(12):932-939.
- 46 Esteban-Gonzalo S, Caballero-Galilea M, González-Pascual JL, Álvaro-Navidad M, Esteban-Gonzalo L. Anxiety and Worries among Pregnant Women during the COVID-19 Pandemic: A Multilevel Analysis. IJERPH 2021; 18(13):6875.
- 47 Souza SRRK, Pereira AP, Prandini NR, Resende ACAP, De Freitas EAM, Trigueiro TH, Wall ML. Aleitamento materno em tempos de COVID-19: uma scoping review. Rev Esc Enferm USP 2022; 56:e20210556.
- 48 Silva CF, Bezerra ICDS, Soares AR, Leal ASLG, Faustino WDM, Reichert APDS. Implicações da pandemia da COVID-19 no aleitamento materno e na promoção da saúde: percepções das lactantes. Cien Saude Colet 2023; 28(8):2183-2192.
- 49 Sousa ACAD, Costa DM, Pereira SR, Lago RFD. Gênero e a pandemia Covid-19: revisão da produção científica nas ciências da saúde no Brasil. Saude Debate 2021; 45(n. esp. 2):171-186.
-
50 Matta GC, Rego S, Souto EP, Segata J, organizadores. Os impactos sociais da Covid-19 no Brasil: populações vulnerabilizadas e respostas à pandemia [Internet]. 2021 [acessado 2024 fev 19]. Disponível em: http://books.scielo.org/id/r3hc2
» http://books.scielo.org/id/r3hc2 - 51 Mendes LB, Zucolotto MPDR. A pesquisa acontecimento: diferença e aprendizagem. Res Soc Develop 2019; 8(7):e39871146.
