Processo de trabalho do agente comunitário de saúde: análise da influência da violência urbana e da COVID-19Resumo
Tem-se por objetivo analisar a influência da violência urbana e da COVID-19 no processo de trabalho dos agentes comunitários de saúde (ACS). Trata-se de um estudo multicêntrico, transversal, quantitativo realizado em oito cidades do Nordeste do Brasil. Abordaram-se dados sociodemográficos, processo de trabalho, exposição à violência, autoeficácia e a ansiedade relacionada à COVID-19. Realizou-se regressão logística, cuja variável de desfecho foi “Você considera que o seu processo de trabalho em equipe foi afetado durante a pandemia?”. De um total de 1.944 ACS, 56,60% informam que a violência interfere no trabalho. Quase 75% relatam adaptação do serviço durante a COVID-19. O melhor entrosamento do ACS para o trabalho em equipe durante a pandemia associou-se positivamente ao serviço não ter sido adaptado para atender paciente com COVID-19 (OR = 1,60; IC95% 1,22-2,10) e estar exposto à violência no território (OR = 2,73; IC95% 1,72-4,34). A violência urbana e a COVID-19 afetam o processo de trabalho dos ACS. Compreender essas relações pode favorecer o desenvolvimento de intervenções na atenção primária para torná-la mais resiliente e preparada para futuros estressores.
Palavras-chave:
Agentes comunitários de saúde; Atenção primária à saúde; Exposição à violência; COVID-19
Abstract
In this multicenter, cross-sectional and quantitative study we evaluated the influence of urban violence and COVID-19 on the work process and team rapport of community health workers (CHWs) in eight municipalities of Northeastern Brazil. The collected information covered sociodemographics, work routines, exposure to violence, self-efficacy and coronavirus anxiety. A logistic regression was performed using as outcome variable the answer to the question: “Do you think your team work process changed during the pandemic?” The sample included 1,944 CHWs, of whom 56.60% stated that violence interfered in their work, and almost 75% reported adaptations in their work process to cope with COVID-19. During the sanitary emergency, team rapport was positively associated with the absence of such adaptations (OR = 1.60; 95%CI = 1.22-2.10) and with occupational exposure to violence (OR = 2.73; 95%CI = 1.72-4.34). Our results confirmed that urban violence and COVID-19 affected the work process of the CHWs. A better understanding of this dynamic can help design interventions to make primary health care more resilient and better prepared for future stressors.
Key words:
Community health worker; Primary health care; Exposure to violence; COVID-19
Resumen
Este estudio tuvo como objetivo analizar la influencia de la violencia urbana y la COVID-19 en el proceso de trabajo de los agentes comunitarios de salud (ACS). Se trata de un estudio cuantitativo, transversal y multicéntrico, realizado en ocho ciudades del Nordeste de Brasil. Se abordaron datos sociodemográficos, proceso de trabajo, exposición a la violencia, autoeficacia y ansiedad relacionada al COVID-19. Se realizó una regresión logística, cuya variable de resultado fue “¿Considera usted que su proceso de trabajo en equipo se vio afectado durante la pandemia?” De un total de 1944 encuestados, el 56,60% afirma que la violencia interfiere en el trabajo. Casi el 75% reporta adaptación del servicio durante COVID-19. La mejor integración del ACS para el trabajo en equipo durante la pandemia se asoció positivamente con que el servicio no estuviera adaptado para la atención a pacientes con COVID-19 (OR = 1,60; IC95% 1,22-2,10) y estuviera expuesto a violencia en el territorio (OR = 2,73; IC95% 1,72-4,34). La violencia urbana y el COVID-19 afectan el proceso de trabajo de ACS. Comprender estas relaciones puede favorecer el desarrollo de intervenciones en Atención Primaria para hacerla más resiliente y preparada ante futuros estresores.
Palabras clave:
Agentes comunitarios de salud; Atención primaria de salud; Exposición a la violencia; COVID-19
Introdução
O trabalho em saúde, como prática social, é atravessado por demandas e finalidades que atendem a um projeto societário, nas quais estão imbricadas as concepções de saúde-doençacuidado1.
No Sistema Único de Saúde (SUS), importante política pública de saúde brasileira, a rede de atenção primária em saúde (APS), estruturada com base na Estratégia Saúde da Família (ESF), apresenta-se como arranjo estratégico para seu fortalecimento. Estabeleceu-se como forma de reorganização do modelo assistencial, garantindo o conjunto de ações de saúde individuais, familiares e coletivas à comunidade2. Na ESF, o processo de trabalho se organiza em ações que compreendem promoção, prevenção, proteção, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos, cuidados paliativos e vigilância em saúde, desenvolvido mediante práticas de cuidado integral e gestão qualificada, por meio de equipe multiprofissional (médico, enfermeiro, dentista, técnicos/auxiliares de enfermagem, técnicos ou auxiliares de saúde bucal e agentes comunitários de saúde) em território definido, no qual as equipes assumem responsabilidade sanitária3. A APS configura-se, portanto, como porta de entrada preferencial do SUS, abrangendo o primeiro nível de atenção, e atua como coordenadora da rede de serviços de saúde, permitindo a melhoria da efetividade do cuidado à saúde e impactando positivamente os indicadores de saúde4.
Reconhece-se que o processo de trabalho na ESF envolve um instrumental teórico-prático que subsidia o agir profissional e a organização da produção do cuidado, implementado por equipes multiprofissionais que, sem desconsiderar o trabalho individual, avançam para o trabalho coletivo e colaborativo, com vistas à manutenção da estrutura institucional e ao atendimento das necessidades de saúde da população, proporcionando novas modelagens de atenção à saúde ancoradas nos princípios do SUS1,5.
Nesse contexto, o trabalho dos agentes comunitários de saúde (ACS) como profissionais vinculados às equipes da ESF permite-lhes transitar nos territórios, estabelecendo relações e fluxos entre os distintos sujeitos, que colaboram para a construção de vínculo entre a comunidade e os serviços de saúde. Formalmente, seu trabalho se dá sobretudo por meio de visitas domiciliares e atividades educativas individuais e coletivas, voltadas à prevenção e à promoção da saúde, além de ampliarem o acesso da comunidade ao tratamento de doenças e agravos à saúde6,7.
As interações dos ACS com os distintos sujeitos e famílias, sobretudo quando moram no território em que trabalham, permite-lhes conhecer mais amplamente a realidade social, por vezes marcada pela violência e por vulnerabilidades socioeconômicas que impactam negativamente nas condições de vida e saúde da população, bem como na atuação desses profissionais6,8. Assim, em seu processo de trabalho, há o desafio de enfrentar os determinantes socioambientais, como pobreza, violência, ausência de saneamento básico e prevalência de doenças5,9, que se agravam especialmente em situações de ameaça social, como na emergência de pandemias.
A violência urbana, compreendida como fenômeno social que se expressa na relação interpessoal entre duas ou mais pessoas que se conhecem ou não, fora do espaço doméstico, afeta o sentimento de continuidade das rotinas diárias e da segurança pessoal10. Vários estudos nos cenários brasileiro e internacional apontam a violência como fator de risco para os profissionais de saúde, sobretudo para aqueles que exercem suas atividades no território, numa relação direta com a população6,10,11.
Reconhece-se que a violência foi exacerbada durante a pandemia de COVID-19, principalmente em territórios vulnerabilizados, aumentando a exposição dos ACS aos eventos violentos, sobretudo nos grandes centros urbanos6, onde a possibilidade de presenciar e/ou mediar conflitos coloca em perigo a segurança, o bem-estar social e a saúde desses trabalhadores e da própria população10. Além disso, a exaustão dos profissionais de saúde, muitas vezes provocada pela falta de recursos físicos e humanos dos serviços de saúde, desencadeou a sobrecarga dos trabalhadores e do sistema de saúde12, constantemente submetidos a situações de estresse e sem formação adequada.
Assinala-se, ainda, que, na pandemia de COVID-19, mesmo os sistemas de saúde bem estruturados sofreram colapso13. Nesse período, vários países determinaram o cancelamento dos atendimentos não relacionados à COVID-19 e a implantação de medidas de isolamento social rígido14,15, gerando interrupção de serviços essenciais de saúde em pelo menos 117 países16. Além do impacto direto da doença, a pandemia provocou efeitos adversos secundários nos sistemas e na saúde da população17.
Considerando-se essa problemática, no presente estudo busca-se contribuir para a discussão sobre o processo de trabalho na APS no contexto da COVID-19 em territórios violentos do Nordeste brasileiro. Reconhece-se, contudo, que ainda é limitada a compreensão dos efeitos da COVID-19 no processo de trabalho dos profissionais da APS em contexto de violência urbana. Assim, tem-se por objetivo analisar a influência da violência urbana e da COVID-19 no processo de trabalho dos agentes comunitários de saúde.
Método
Desenho do estudo, amostra e participantes
Trata-se de um estudo multicêntrico, transversal, de natureza quantitativa realizado com ACS de quatro capitais nordestinas brasileiras: Fortaleza-Ceará, João Pessoa-Paraíba, Recife-Pernambuco e Teresina-Piauí; e quatro cidades do interior do Ceará: Crato, Juazeiro, Barbalha e Sobral. Em relação aos critérios de seleção das capitais, foram considerados: variação no porte populacional, cobertura da ESF e do Programa Agentes Comunitários de Saúde, indicadores de morbimortalidade por COVID-19, além de indicadores de violência. Para os municípios do interior, acrescentou-se o critério de ser região metropolitana distante da capital. Ao se considerar o trabalho dos ACS em territórios violentos, destaca-se que Fortaleza, Recife e Teresina encontram-se entre as 50 cidades mais violentas do mundo18. Entre os municípios metropolitanos distantes da capital, destaca-se que Crato, Juazeiro do Norte e Sobral encontram-se entre os mais violentos do estado do Ceará19.
Segundo dados do sistema e-gestor do Ministério da Saúde referentes ao período de 2020, a população de ACS atuantes nos municípios era de 7.909. O cálculo amostral aleatório simples foi efetuado para cada município, tendo como base erro amostral de 5%, nível de confiança de 95% e distribuição homogênea (80/20) da população estudada, totalizando uma amostra de 1.944 ACS ativos no processo de trabalho. E como critérios de exclusão: ACS de férias ou de licença.
Procedimentos de coleta de dados
Para garantir a padronização da coleta de dados em todas as cidades, procedeu-se ao treinamento da equipe de coletadores, conduzido por profissionais com expertise na área, totalizando 12 horas. Foram abordados aspectos teóricos sobre a pesquisa, coleta de dados quantitativos, protocolo de biossegurança (Nota Técnica ANVISA nº 04/2020)20, aspectos éticos de pesquisa com seres humanos, instrumento de coleta de dados e, finalmente, a definição dos papéis no processo de coleta: coletador, coordenador de campo e supervisor, por meio da técnica de simulação (role play). Essa etapa foi concluída com o planejamento da coleta de dados.
A realização da pesquisa foi pactuada com os gestores municipais, solicitando-se autorização prévia para a coleta de dados. Dessa forma, foram facilitados o agendamento de dia e horários mais convenientes para a aplicação do questionário nas unidades básicas de saúde. A coleta ocorreu entre abril e agosto de 2021, em sala reservada nas unidades básicas de saúde, sendo inicialmente apresentados os objetivos do estudo e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Em seguida, o instrumento foi aplicado com o coletador presente para dirimir dúvidas.
O instrumento utilizado continha dados sociodemográficos e profissionais, bem como relacionados ao processo de trabalho associado à violência no território e à pandemia de COVID-19. Além disso, foram avaliados os construtos autoeficácia geral e ansiedade para coronavírus, bem como a exposição à violência.
Escalas, indicadores e variáveis do estudo
Para medir a autoeficácia dos ACS, utilizou-se a Escala de Autoeficácia Geral (EAG)21. A Escala de Ansiedade do Coronavírus (EAC)22 foi utilizada para rastrear a ansiedade relacionada à COVID-19, na qual as pontuações mais altas se referem a uma maior ansiedade. Essa escala demonstra alta confiabilidade e validade (90% de sensibilidade e 85% de especificidade), configurando-se como uma ferramenta eficiente e válida para a investigação e a prática clínica. Quanto maior os valores para a EAG e a EAC, maior a autoeficácia e a ansiedade do indivíduo, respectivamente. Os escores de EAC foram padronizados para variar entre 0 e 1, enquanto o da EAG, de 1 a 4.
A exposição à violência foi mensurada por meio de um indicador sintético, elaborado para este estudo, estruturado a partir da concatenação de dois componentes: vitimização direta e conhecimento de casos de violência no território em que atua. Um conjunto de oito tipos de violência (agressão física; assalto; esfaqueamento; tiro não fatal; tiro fatal; estupro; violência relacionada às gangues/facções; outros tipos de violência) foram avaliados. As respostas formaram dois indicadores (1) sabia/viu (conhecimento de casos) e (2) sofreu violência (vitimização direta), sendo relacionados à variedade de situações de violência presenciada e ou sofrida - padronizados para variar entre 0 (não soube/não sofreu) a 1 (sabia/sofreu). Por exemplo, se um ACS tivesse visto todos os tipos de violência listados, ele/ela teria uma pontuação de 1,0 no indicador sabia/viu. Se tivesse (ou alguém de sua família imediata) sofrido metade dos tipos de violência, a pontuação atribuída seria 0,5 para o indicador sofreu violência.
Como já mencionado, questões relacionadas às informações sociodemográficas e profissionais, assim como vinculadas à violência no território e ao processo de trabalho em tempo de COVID-19, foram coletadas no instrumento utilizado (Tabela 1 e Tabela 2).
Análise dos dados
Os dados foram analisados no software R (r-project.org, versão 4.2.3). Para descrever as características da amostra, foram estimadas as frequências absolutas e relativas das variáveis nominais, bem como média e desvio-padrão das variáveis contínuas. Além disso, considerando como desfecho a variável “Você considera que o seu processo de trabalho em equipe foi afetado durante a pandemia?”, foi feita uma análise de regressão logística, tendo a resposta “Tivemos melhor entrosamento para as ações integradas pela equipe” como critério. Quando se efetuou a regressão logística, os missings foram desconsiderados, então, dos 1.944 ACS participantes do estudo, restaram 1.935 após a regressão.
Aspectos éticos da pesquisa
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual do Ceará (UECE), sob o Parecer nº 4.587.955. Todos os ACS assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Resultados
Participaram do estudo 1.944 ACS, com idade média de 46,21 (DP = 8,57) anos, sendo 82,3% do gênero feminino. Cerca de 85,0% trabalhavam no mesmo bairro em que residiam. O tempo médio de atuação na ESF foi de 16,25 anos (DP = 6,81), e o de atuação na unidade de saúde atual, de 13,8 anos (DP = 6,31), como mostra a Tabela 1.
Questões referentes à violência e à COVID-19 no cotidiano dos ACS, assim como a influência dessas no processo de trabalho foram levantadas. A Tabela 2 demonstra o efeito de variáveis relacionadas à atuação do ACS no território, no contexto da violência urbana e da pandemia, com percentuais de impactos negativos da violência no acompanhamento de famílias, redução de atividades no território e afastamentos do trabalho. Para os ACS, a violência está presente em seu local de atuação (76,6%), sendo que 43,5% já sofreram violência durante o trabalho. Adicionalmente, a violência interfere nas atividades laborais dos ACS (56,6%), fazendo-os deixar de executar atividades previstas na ESF (24,4%), inclusive de acompanhar famílias no território (28,7%).
Em relação ao processo de trabalho durante a pandemia, quase 75% dos ACS acreditam ter havido adaptação do serviço para atender pacientes com COVID-19. Mais de 77% entraram na linha de frente no enfrentamento da pandemia, com aumento na jornada de trabalho para 47,5% dos ACS. Contudo, apenas 16,2% afirmam ter recebido treinamento para essa nova atividade. Para quase 80% houve mudança no processo de trabalho em equipe, sendo que 40% acreditam que houve melhor entrosamento para as ações integradas pela equipe. Observou-se elevado valor para autoeficácia (EAG) e ansiedade vinculada ao coronavírus (EAC) entre os ACS (Tabela 2).
Na Tabela 3, observa-se o resultado das variáveis incluídas no modelo de regressão logística. Mantiveram-se associadas ao melhor entrosamento para o trabalho em equipe durante a pandemia: não ter adaptado o serviço para atender paciente com COVID-19 (OR = 1,60; IC95% 1,22-2,10) e estar exposto à violência (OR = 2,73; IC95% 1,72-4,34). Entretanto, maior autoeficácia (OR = 0,78; IC95% 0,63-0,98), ter recebido treinamento para lidar com a COVID-19 (OR = 0,50; IC95% 0,3-0,69), municípios do interior (OR = 0,36; IC95% 0,28-0,47) foram associados à não melhora do entrosamento da equipe para o trabalho.
Regressão logística tendo como desfecho a resposta “Tivemos melhor entrosamento para as ações integradas pela equipe” para a pergunta “Você considera que o seu processo de trabalho em equipe foi afetado durante a pandemia?”. Agentes comunitários de saúde, capitais e municípios do Nordeste brasileiro.
Nas variáveis contínuas, maiores níveis de autoeficácia aumentam as chances de o participante não endossar a categoria de referência (OR = 0,78), ou seja, estão relacionadas à falta de percepção de melhora no entrosamento da equipe. Por outro lado, pontuações maiores no índice de exposição à violência (OR = 2,73) estão relacionadas à percepção de não melhora no processo de trabalho em equipe.
Discussão
Durante a pandemia de COVID-19, as novas diretrizes e procedimentos afetaram a carga de trabalho dos trabalhadores do SUS. Este estudo evidenciou que o processo de trabalho dos ACS foi afetado pela pandemia de COVID-19 e sofreu influência da violência urbana. Os resultados indicaram que ter recebido treinamento para lidar com a COVID-19 aumentou as chances de o ACS não perceber melhora no entrosamento da equipe para realizar ações integradas. Isso remete à hipótese de que o treinamento pode ter contribuído para a percepção mais crítica ou qualificada sobre o trabalho em equipe na qual estava inserido e a visão desse profissional acerca das fragilidades existentes. A percepção de não melhoria no processo de trabalho em equipe também foi relatada por ACS inseridos nos municípios do interior, condição que pode estar relacionada ao fato de que a pandemia evidenciou as fragilidades já existentes nos municípios6,23,24, ante os desafios impostos pela emergência sanitária.
Verificou-se relação entre maior autoeficácia dos ACS e ausência de percepção de melhora no entrosamento da equipe para as ações integradas, enquanto a ansiedade relacionada à COVID-19 não apresentou relação com mudança no processo de trabalho da equipe. Ressalta-se que o trabalho no contexto da pandemia expôs os ACS a distintos estressores, incluindo-se o desconhecimento da doença, o risco de contaminação e a sobrecarga de trabalho, responsáveis pelo desenvolvimento de elevados níveis de ansiedade12,25, o que poderia influenciar sua percepção de melhora no trabalho em equipe, porém não se confirmou neste estudo.
No entanto, a exposição à violência resultou na percepção de melhora no entrosamento da equipe para as ações integradas pelo ACS. É possível que a exposição à violência tenha contribuído para maior integração e união entre os profissionais da equipe para lidar com as situações impostas em territórios de vulnerabilidade. Contudo, é importante apontar os impactos negativos da violência no acompanhamento de famílias, na redução de atividades no território e nos afastamentos do trabalho. Então, mesmo com melhor entrosamento da equipe, a violência tem efeito negativo na atuação da equipe no território6,8.
Além da pandemia, a violência urbana é um desafio que impacta diretamente a APS, considerando-se a localização geográfica dos serviços de saúde em áreas de vulnerabilidade e a maior interação dos trabalhadores com situações que colocam em perigo sua segurança6,10.
A violência e a criminalidade, historicamente maiores em cenários de vulnerabilidade social, foram agravadas pelo desemprego e pelo isolamento social, colocando os ACS na condição de vítimas nos territórios6,8. Estudo conduzido em um município do Ceará com 364 ACS revelou que esses profissionais foram altamente expostos à violência em sua rotina diária dentro da comunidade atendida (> 80%), seja como vítimas ou testemunhas. A prevalência de violência urbana/comunitária percebida aumentou entre os anos de 2019 e 2021 no que diz respeito a assaltos, tiros não letais, tiros letais e violência de gangues, reforçando o aumento dos níveis de violência no território de atuação dos ACS26. Todavia, é importante pontuar que a exposição à violência não é exclusiva a ACS brasileiros, sendo sua ressonância no sistema de saúde um importante aspecto a ser estudado em várias realidades. No cenário global, aponta-se para o risco de os ACS sofrerem violência comunitária27. Nesse sentido, profissionais da APS na Espanha28 e na Bósnia Herzegovina29 relatam exposição à violência, por vezes sendo vítimas de agressões.
Apesar dos índices elevados de violência percebidos neste estudo, os ACS relataram uma percepção de melhora no processo de trabalho em equipe na APS, o que pode ter relação com o maior engajamento da equipe para resolução e/ou redução do fenômeno. Algumas iniciativas são desenvolvidas pelos profissionais de saúde, como busca por qualificação, estímulo às ações intersetoriais e diálogos com outros dispositivos da rede, que podem colaborar para um melhor desfecho das situações de violência30.
Internamente, a maior união para enfrentamento do problema fortalece a equipe, uma vez que ela passa a manter reuniões para identificar estratégias entre equipe e/ou comunidade, possibilitando um importante aprendizado por meio das vivências entre os envolvidos, reduzindo angústias pessoais ao lidarem com situações violentas no território e contribuindo para a resolução de casos com base nas distintas visões e conhecimentos31.
O fato de valores mais altos de autoeficácia estarem relacionados à não melhora do entrosamento da equipe sugere maior criticidade em relação aos processos de trabalho dos pares, sobretudo por parte das pessoas com maior autoeficácia. Evidencia-se que pessoas com forte percepção de autoeficácia experimentam menos estresse em situações que demandam mais esforço pessoal e obtêm a motivação e a persistência para alcançar um determinado objetivo através de dois processos: os motivacionais, projetados pelo esforço e a perseverança; e os mecanismos de enfrentamento, no manejo da ansiedade e do estresse perante situações diversas25,32-34. Todavia, indivíduos com percepção de forte autoeficácia têm metas mais ambiciosas e maior comprometimento para alcançá-las35. Da mesma forma, sujeitos com maior autoconfiança tendem a se avaliar mais positivamente em relação à sua atividade laboral e a se perceber mais eficazes em suas funções36.
A carga de trabalho dos profissionais de saúde aumentou durante a pandemia de COVID-1937. Contribuíram para tal as mudanças nas condições de trabalho e as dificuldades na vida profissional, como medidas profiláticas para evitar a propagação do vírus, roupas de proteção, procedimentos de descontaminação, áreas privadas isoladas, tempo dedicado ao cuidado do paciente com COVID-19, a gravidade da doença, bem como o fornecimento de apoio emocional aos pacientes e a informação às famílias37,38. Entretanto, no presente estudo, em serviços de saúde que não sofreram adaptações para o atendimento de pacientes com COVID-19, os ACS perceberam melhora no entrosamento da equipe para as ações integradas no processo de trabalho. Apesar de ser algo, a priori, fora da lógica comum, é possível que tenha ocorrido devido à ausência de mudanças significativas nas atividades laborais nesse cenário, permanecendo com menores exigências para alterações do cotidiano.
Destaca-se a existência de disparidades na força de trabalho em saúde durante a pandemia de COVID-1924,39. No Brasil, profissionais de saúde de diferentes categorias foram afetados de formas diversas pela pandemia. Aqueles que já estavam em situação crítica em tempos normais foram os mais afetados durante a crise, ou seja, os ACS ficaram em situação mais precária do que os demais. Assim, as mudanças na organização do trabalho nas equipes de APS provocadas pela pandemia impactaram o já frágil equilíbrio entre as diferentes profissões de saúde. Reconhece-se, ainda, que tais disparidades podem estar relacionadas à ausência de ação coordenada por parte do governo federal, além do negacionismo que se fez presente de modo distinto nos estados brasileiros24.
Acrescente-se que o modo heterogêneo como a pandemia afetou os profissionais de saúde, tanto na organização do trabalho quanto nas repercussões na saúde ocupacional, foi evidenciado em diferentes países40,41. Nos Estados Unidos, por exemplo, profissionais da saúde pública com mais experiência e ou trabalhando na área acadêmica foram mais propensos a reportar síndrome de burnout42. Em estudo realizado em Singapura com médicos, enfermeiros, auxiliares de saúde, pessoal administrativo e de apoio, identificou-se que síndrome de burnout foi mais comum em profissionais de saúde que foram trabalhar em áreas de alto risco fora de seu local de trabalho original43. Para esses autores, todos os níveis da força de trabalho na área da saúde estiveram suscetíveis a elevados níveis de esgotamento durante a pandemia de COVID-19. Os fatores modificáveis no local de trabalho incluem formação adequada, evitar turnos prolongados (≥ 8 horas) e promover ambientes de trabalho seguros.
Recrutados nas comunidades onde trabalham, os ACS detêm um conhecimento privilegiado dos territórios. São, portanto, fadados a lidar com as vulnerabilidades, ao mesmo tempo em que, por vezes, vivem em privação e enfrentam os mesmos riscos de saúde que outros usuários do sistema de saúde8,24. A proximidade com a população apresenta-lhes constantes demandas advindas da comunidade, que podem ocorrer, inclusive, fora do horário de trabalho2,10,44. Tais situações exigem maior carga de trabalho do ACS e impactam a efetividade de suas ações e da equipe de saúde, o que requer constante monitoramento e capacitações.
A prevenção da transmissão da COVID-19, inclusive em ambientes não clínicos, requisitou treinamentos em biossegurança para todos os profissionais dos serviços de saúde. As instituições deveriam garantir que os profissionais da linha de frente tivessem acesso a informações, treinamento adequado e preparação emocional, bem como acesso a equipamentos de proteção individual e recursos, reduzindo os riscos de transmissão2,14,17,45.
Em estudo46 conduzido entre junho e outubro de 2020 com profissionais de saúde de 19 países da América Latina, 77% relataram ter participado de algum tipo de treinamento institucional sobre COVID-19, e tal cenário apresentou associação com maiores níveis de conhecimento. Defende-se o argumento de que elevado nível de conhecimento pode favorecer uma atuação mais eficiente dos profissionais de saúde. Consequentemente, pode ampliar a capacidade profissional de reconhecer e elencar fatores que dificultam sua atuação, ampliando sua criticidade na identificação de fragilidades no ambiente de trabalho. Os achados da presente pesquisa apontam para essa perspectiva, uma vez que os ACS submetidos a treinamentos foram os que mais revelaram percepção de não melhora dos processos de trabalho em equipe durante a pandemia.
Com efeito, quanto mais qualificados os trabalhadores, menos sujeitos à manipulação e mais preparados estarão para reconhecer e enfrentar as dificuldades e fragilidades nos espaços institucionais, conferindo maior qualidade ao trabalho realizado47.
Dessa forma, a qualidade das capacitações profissionais pode interferir na percepção de melhora do processo de trabalho em equipe. Evidencia-se que suporte institucional, formação e educação permanente para os ACS durante a pandemia se mostraram insuficientes, resultando em sua saída dos territórios. Acrescente-se que a ausência de direcionamentos claros, pautados nos atributos inerentes ao trabalho do ACS, constituiu uma preocupação frente à impossibilidade de operacionalização de ações resolutivas para a consolidação de uma APS forte, capaz de responder adequadamente às necessidades decorrentes de crises sanitárias24,48. Além disso, a qualificação dos ACS deve implicar uma concepção menos técnica e mais problematizadora, com base em princípios emancipatórios, éticos e políticos49. Porquanto, a participação em processos formativos tem o potencial de interferir diretamente no processo de trabalho/entrosamento da equipe na ESF. Desta forma, é possível que parte da explicação da relação entre ter treinamento (não obrigatoriamente de qualidade) e não perceber melhor entrosamento entre a equipe, identificada na presente pesquisa, vincule-se a qualidade dos processos formativos, que infelizmente não foi avaliada na presente pesquisa.
Esta investigação apresenta limitações inerentes aos estudos transversais e que utilizam instrumentos de autopreenchimento, com a possibilidade de interferência de fatores não controlados. Não obstante, acredita-se que seus resultados podem ampliar o conhecimento acerca do tema apresentado e agregar subsídios teóricos aos profissionais da APS, em especial aos ACS, para uma melhor compreensão dos serviços ofertados à comunidade. Proporcionar ambientes de trabalho mais seguros, adaptações dos serviços para novos estressores e treinamentos adequados para os profissionais de saúde (em especial os ACS) tem o potencial de fortalecer o processo de trabalho em equipe e, consequentemente, a oferta do cuidado à população.
Conclusão
Durante a pandemia de COVID-19, as novas decisões e procedimentos afetaram a carga de trabalho dos trabalhadores do SUS. Este estudo evidenciou que o processo de trabalho dos ACS foi afetado durante a pandemia de COVID-19 e sofreu influência da violência urbana. Os resultados indicam que receber treinamento para lidar com a COVID-19, o serviço ter sofrido adaptações para atender pacientes com COVID-19, localização do município (capital ou interior), exposição à violência e autoeficácia do ACS tiveram influência na percepção desses profissionais na melhoria do entrosamento da equipe da APS para as ações integradas. A compreensão dessas relações é importante por possibilitarem intervenções em prol de uma APS fortalecida e resiliente, mais preparada, portanto, para futuros estressores.
Referências
- 1 Santos DS, Mishima SM, Merhy EE. Processo de trabalho na Estratégia de Saúde da Família: potencialidades da subjetividade do cuidado para reconfiguração do modelo de atenção. Cien Saude Colet 2018; 23(3):861-870.
- 2 Maciel FBM, Santos HLPC, Carneiro RAS, Souza EA, Prado NMBL, Teixeira CFS. Agente comunitário de saúde: reflexões sobre o processo de trabalho em saúde em tempos de pandemia de COVID-19. Cien Saude Colet 2020; 25(Supl. 2):4185-4195.
- 3 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2017; 22 set.
- 4 Lavras C. Atenção primária à saúde e a organização de redes regionais de atenção à saúde no Brasil. Saude Soc 2011; 20(4):867-874.
- 5 Lima JR, Borges LM. Desafios do trabalho dos agentes comunitários frente à comunidade e às equipes de saúde. Psicol Enfase 2022; 3:75-87.
- 6 Vieira-Meyer APGF, Morais APP, Campelo ILB, Guimarães JMX. Violência e vulnerabilidade no território do agente comunitário de saúde: implicações no enfrentamento da COVID-19. Cien Saude Colet 2021; 26(2):657-668.
- 7 Morosini MV, Fonseca AF. Os agentes comunitários na Atenção Primária à Saúde no Brasil: inventário de conquistas e desafios. Saude Debate 2018; 42(n. esp.):261-274.
- 8 Vieira-Meyer APGF, Morais APP, Santos HPG, Yousafzai AK, Campelo ILB, Guimarães JMX. Violence in the neighborhood and mental health of community health workers in a Brazilian metropolis. Cad Saude Publica 2022; 38(12):e00022122.
- 9 Lima CCM, Fernandes TF, Caldeira AP. Contexto de trabalho e custo humano no trabalho para agentes comunitários de saúde. Cien Saude Colet 2022; 27(8):3181-3192.
- 10 Almeida JF, Peres MFT, Fonseca TL. O território e as implicações da violência urbana no processo de trabalho dos agentes comunitários de saúde em uma unidade básica. Saude Soc 2019; 28(1):207-221.
- 11 Almeida JF, Peres MFT, Lima TF. A violência no território e a construção de vínculos entre os agentes comunitários de saúde e os usuários em um serviço de atenção primária. Rev Epos 2016; 7(1):92-109.
- 12 Gusso AK, Lourenço RG. Violência contra profissionais de saúde durante a pandemia do Coronavírus da Síndrome Respiratória Aguda Grave 2. Enferm Foco 2022; 13:e-202230.
- 13 Legido-Quigley H, Asgari N, Teo YY, Leung GM, Oshitani H, Fukuda K, Cook AR, Hsu LY, Shibuya K, Heymann D. Are high-performing health systems resilient against the COVID-19 epidemic? Lancet 2020; 395(10227):848-850.
- 14 Aquino EML, Silveira IH, Pescarini Jm, Aquino R, Souza-Filho JA, Rocha AS, Ferreira A, Victor A, Teixeira C, Machado DB, Paixão E, Alves FJO, Pilecco F, Menezes G, Gabrielli L, Leite L, Almeida MCC, Ortelan N, Fernandes QHRF, Ortiz RJF, Palmeira RN, Junior EPP, Aragão E, Souza LEPF, Netto MB, Teixeira MG, Barreto ML, Ichihara MY, Lima RTRS. Medidas de distanciamento social no controle da pandemia de COVID-19: potenciais impactos e desafios no Brasil. Cien Saude Colet 2020; 25(1):2423-2446.
- 15 Arsenault C, Gage A, Kim MK, Kapoor NR, Akweongo P, Amponsah F, Aryal A, Asai D, Awoonor-Williams JK, Ayele W, Bedregal P, Doubova SV, Dulal M, Gadeka DD, Gordon-Strachan G, Mariam DH, Hensman D, Joseph JP, Kaewkamjornchai P, Eshetu MK, Gelaw SK, Kubota S, Leerapan B, Margozzini P, Mebratie AD, Mehata S, Moshabela M, Mthethwa L, Nega A, Oh J, Park S, Passi-Solar Á, Pérez-Cuevas R, Phengsavanh A, Reddy T, Rittiphairoj T, Sapag JC, Thermidor R, Tlou B, Valenzuela Guiñez F, Bauhoff S, Kruk ME. COVID-19 and resilience of healthcare systems in ten countries. Nat Med 2022; 28(6):1314-1324.
- 16 Health Organization (WHO). Third round of the global pulse survey on continuity of essential health services during the COVID-19 pandemic: November-December 2021. Geneva: WHO; 2022.
- 17 Robertson LJ, Maposa I, Somaroo H, Johnson O. Mental health of healthcare workers during the COVID-19 outbreak: a rapid scoping review to inform provincial guidelines in South Africa. S Afr Med J 2020; 110(10):1010-1019.
-
18 Seguridad, Justicia y Paz. Las 50 ciudades más violentas del mundo 2018 [Internet]. 2021 [acceso 2023 jul 10]. Disponible en: https://geoenlace.net/seguridadjusticiaypaz/webpage/archivos.php
» https://geoenlace.net/seguridadjusticiaypaz/webpage/archivos.php - 19 Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA). Atlas da violência: Retratos dos municípios brasileiros - 2019. Rio de Janeiro: IPEA; 2019.
-
20 Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Nota técnica GVIMS/GGTES/ANVISA nº 04/2020. Orientações para serviços de saúde: medidas de prevenção e controle que devem ser adotadas durante a assistência aos casos suspeitos ou confirmados de infecção pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2) [Internet]. 2020 [acessado 2023 set 12]. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/notas-tecnicas/nota-tecnica-gvims_ggtes_anvisa-04_2020-25-02-para-o-site.pdf
» https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/notas-tecnicas/nota-tecnica-gvims_ggtes_anvisa-04_2020-25-02-para-o-site.pdf - 21 Balsan LAG, Carneiro LL, Bastos AVB, Costa VMF. Adaptação e validação da Nova Escala Geral de Autoeficácia. Aval Psicol 2020; 19(4):409-419.
- 22 Lee SA. Coronavirus Anxiety Scale: a brief mental health screener for COVID-19 related anxiety. Death Studies 2020; 44(7):393-401.
-
23 Silva JB, Muniz AMV. Pandemia do coronavírus no Brasil: impactos no território cearense. Espaço Econ 2020; 9(17). DOI: https://doi.org/10.4000/espacoeconomia.10501
» https://doi.org/10.4000/espacoeconomia.10501 - 24 Vieira-Meyer APGF, Forte FDS, Guimarães JMX, Farias SF, Oliveira ALS, Dias MSA, Monteiro CFS, Guedes da Silva Júnior FJ, Morais APP, Moreira MRC, Castro MC, Yousafzai AK. Community health workers perspective on the COVID-19 impact on primary health care in Northeastern Brazil. Cad Saude Publica 2023; 39(7):e00007223.
- 25 Vieira-Meyer APGF, Farias SF, Forte FDS, Costa MS, Guimarães JMX, Morais APP, Oliveira ALS, Silva Júnior FJGD, Nascimento EFD, Vasconcelos MIO, Dias MSA, Oliveira FP, Machado MFAS, Castro MC, Yousafzai AK. Saúde mental de agentes comunitários de saúde no contexto da COVID-19. Cien Saude Colet 2023; 28(8):2363-2376.
- 26 Vieira-Meyer APGF, Ferreira RGLA, Albuquerque GA, Guimarães JMX, Morais APP, Meyer CHC, Lima Saintrain MV, Castro MC, Yousafzai AK. Gender and Violence in the Daily Routine of Community Health Workers in Fortaleza, Brazil. J Community Health 2023; 48(5):810-818.
- 27 Closser S, Sultan M, Tikkanen R, Singh S, Majidulla A, Maes K, Gerber S, Rosenthal A, Palazuelos D, Tesfaye Y, Finley E, Abesha R, Keeling A, Justice J. Breaking the silence on gendered harassment and assault of community health workers: an analysis of ethnographic studies. BMJ Glob Health 2023; 8(5):e011749.
- 28 Gascon S, Leiter MP, Andrés E, Santed MA, Pereira JP, Cunha MJ, Albesa A, Montero-Marín J, García-Campayo J, Martínez-Jarreta B. The role of aggressions suffered by healthcare workers as predictors of burnout. J Clin Nurs 2013; 22(21-22):3235.
- 29 Jatic Z, Erkocevic H, Trifunovic N, Tatarevic E, Keco A, Sporisevic L, Hasanovic E. Frequency and Forms of Workplace Violence in Primary Health Care. Med Arch 2019; 73(1):6-10.
- 30 Santos ASF, Pereira MCSA, Costa LNF, Castro EA, Ribeiro DAL, Rabelo AF, Silva WFM, Pereira JVA, Silva LS. Estratégias de manejo da violência por profissionais da atenção primária à saúde. REAS 2023; 23(7):e13144.
- 31 Araújo Neto DX, Silva AR, Dias ACS, Nunes JC, Sousa Júnior OR, Oliveira PC, Pereira RS, Rola YFB. A violência como um problema de saúde e seu enfrentamento na Atenção Primária: uma revisão narrativa. REAS 2021; 35:e7918.
- 32 Bandura A. Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral change. Psychol Rev 1977; 84:191-215.
- 33 Bandura A. Regulation of cognitive processes through perceived self-efficacy. Dev Psychol 1989; 25(5):729-735.
- 34 Blostein DL. The role of goal instability and career self-efficacy in the career exploration process. J Vocational Behav 1989; 35(2):194-203.
- 35 Cherniss C. The role of professsional self-efficacy in the etiology and amelioration of burnout. In: Schaufeli WB, Maslach C, Marek T, editors. Professional burnout: recent developments in theory and research. Washington: Taylor & Francis; 1993. p. 135-149.
- 36 Barreira DD, Nakamura AP. Resiliência e a auto-eficácia percebida: articulação entre conceitos. Aletheia 2006; 23:75-80.
- 37 Yigit I, Özkan F. Anxiety and Work Overload Perception Levels of Primary Healthcare Professionals During the COVID-19 Pandemic. Work 2023; 76(3):921-930.
- 38 Reper P, Bombart MA, Leonard I, Payen B, Darquennes O, Labrique S. Nursing activities score is increased in COVID-19 patients. Intensive Crit Care Nurs 2020; 60:102891.
- 39 Fernandez M, Lotta G, Corrêa M. Challenges for Primary Health Care in Brazil: an analysis on the labor of community health workers during a COVID-19 pandemic. Cien Saude Colet 2021; 25(Supl. 2):4099-4120.
- 40 Aulanko I, Sanmark E, Oksanen L, Oksanen S, Lahdentausta L, Kivimäki A, Paju S, Pietiäinen M, Pussinen P, Geneid A. Working conditions during the COVID-19 pandemic in primary and tertiary healthcare: a comparative cross-sectional study. Int J Occup Med Environ Health 2023; 36(1):139-150.
- 41 Skagerström J, Fernemark H, Nilsen P, Seing I, Hårdstedt M, Karlsson E, Schildmeijer K. Challenges of primary health care leadership during the COVID-19 pandemic in Sweden: a qualitative study of managers' experiences. Leadersh Health Serv (Bradf Engl) 2023; ahead-of-print:389-401.
- 42 Stone KW, Kintziger KW, Jagger MA, Horney JA. Public Health Workforce Burnout in the COVID-19 Response in the U.S. Int J Environ Res Public Health 2021; 18(8):4369.
- 43 Tan BYQ, Kanneganti A, Lim LJH, Tan M, Chua YX, Tan L, Sia CH, Denning M, Goh ET, Purkayastha S, Kinross J, Sim K, Chan YH, Ooi SBS. Burnout and Associated Factors Among Health Care Workers in Singapore During the COVID-19 Pandemic. J Am Med Dir Assoc 2020; 21(12):1751-1758.e5.
- 44 Martines WRV, Chaves EC. Vulnerabilidade e sofrimento no trabalho do agente comunitário de saúde no Programa de Saúde da Família. Rev Esc Enferm USP 2007; 41(3):426-433.
- 45 Zhang M, Zhou M, Tang F, Wang Y, Nie H, Zhang L, You G. Knowledge, attitude, and practice regarding COVID-19 among healthcare workers in Henan, China. J Hosp Infect 2020; 105(2):183-187.
- 46 Sousa MLA, Shimizu IS, Patino CM, Torres-Duque CA, Zabert I, Zabert GE, Perez-Padilla R, Varón-Vega F, Cohen M, Ferreira JC. COVID-19 knowledge, attitudes, and practices among health care workers in Latin America. J Bras Pneumol 2022; 48(5):e20220018
- 47 Brasil. Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome (MDS). SUAS: Configurando os Eixos de Mudança. Brasília: MDS; 2008.
- 48 França CJ, Nunes CA, Vilasbôas ALQ, Aleluia ÍRS, Aquino R, Nunes FGDS, Prado NMBL. Características do trabalho do agente comunitário de saúde na pandemia de COVID-19 em municípios do Nordeste brasileiro. Cien Saude Colet 2023; 28(5):1399-1412.
- 49 Melo MB, Quintão AF, Carmo RF. O Programa de Qualificação e Desenvolvimento do Agente Comunitário de Saúde na perspectiva dos diversos sujeitos envolvidos na atenção primária em saúde. Saude Soc 2015; 24(1):86-99.
