Modelo biopsicossocial na avaliação da deficiência: deficiência não é um código da CID

The biopsychosocial model in disability evaluation: disability is not an ICD code

Modelo biopsicosocial en la evaluación de la discapacidad: la discapacidad no es un código CIE

Resumo

A identificação das pessoas com deficiência para as políticas sociais está em disputa teórica, política e social no Brasil. Busca-se uma transição do modelo biomédico, a partir de laudos médicos com a designação de um código da Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), para o modelo biopsicossocial, com uma avaliação multiprofissional e interdisciplinar, como a Lei Brasileira de Inclusão prevê. O presente ensaio teórico tem como objetivo apresentar alguns subsídios para a discussão sobre a avaliação da deficiência. Buscou-se apresentar a disputa conceitual teórica como matriz para a reflexão, os instrumentos de avaliação e os movimentos políticos relacionados aos atores sociais. Este ensaio busca cobrir um hiato na literatura científica brasileira, ampliando o debate de estudos sobre deficiência, bem como promover informações em uma linguagem simples para os profissionais de saúde e as pessoas com deficiência.

Palavras-chave:
Avaliação da deficiência; Pessoas com deficiência; Classificação Internacional de Funcionalidade; Incapacidade e Saúde; Modelos biopsicossociais

Abstract

The identification of people with disabilities for social policies is in theoretical, political, and social dispute in Brazil. The aim is to transition from the biomedical model, based on medical reports with a code of the International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD), to the biopsychosocial model with a multi-professional and interdisciplinary evaluation as provided for in the Brazilian Law of Inclusion. This theoretical study attempts to present some support for the discussion on the assessment of disability. It presents a theoretical-conceptual dispute as a matrix for reflection, assessment instruments, and political movements related to social actors. This appraisal seeks to fill a gap in the Brazilian scientific literature, broadening the debate on Disability Studies, as well as providing information in straightforward language for health professionals, and people with disabilities.

Key words:
Disability assessment; People with disabilities; International Classification of Functioning; Disability and Health; Biopsychosocial models

Resumen

La identificación de las personas con discapacidad para las políticas sociales es una disputa teórica, política y social en Brasil. En el cual se busca una transición del modelo biomédico, basado en laudos médicos con la designación de un código de la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE), al modelo biopsicosocial con evaluación multiprofesional e interdisciplinaria conforme a lo previsto en la Ley de Inclusión Brasileña. Este ensayo teórico pretende presentar algunos subsidios para la discusión sobre la evaluación de la discapacidad. El objetivo fue presentar la disputa conceptual teórica como matriz de reflexión, los instrumentos de evaluación y los movimientos políticos relacionados con los actores sociales. Este ensayo busca llenar un vacío en la literatura científica brasileña, ampliando el debate sobre los Estudios de Discapacidad, además de promover información en lenguaje sencillo para profesionales de la salud y personas con discapacidad.

Palabras clave:
Evaluación de discapacidad; Personas con discapacidad; Clasificación Internacional del Funcionamiento; de la Discapacidad y de la Salud; Modelos biopsicosociales

Introdução

As definições de deficiência são derivadas dos diferentes modelos teóricos e há diversas abordagens para explicar o fenômeno da deficiência com propósitos variados, resultando em conflitos, contradições e confusão entre os termos¹. No plano teórico, definir deficiência é mais do que simplesmente um exercício de semântica, alterar a definição teórica de deficiência pode ter implicações sociais, econômicas e políticas de grande alcance^2,3.

A deficiência não é uma doença; é uma característica dos sujeitos que resulta de múltiplos fatores⁴. Entretanto, essa população foi estigmatizada e inferiorizada por séculos na sociedade⁵, levando à necessidade de se estabelecer políticas sociais para que esses sujeitos possam ter acesso aos seus direitos fundamentais e atingir a igualdade de oportunidades.

A identificação das pessoas com deficiência para as políticas sociais está em disputa teórica, política e social no Brasil. Busca-se uma transição do modelo biomédico, a partir de laudos médicos com a designação de um código da Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), para o modelo biopsicossocial, com uma avaliação multiprofissional e interdisciplinar, como a Lei Brasileira de Inclusão prevê.

No Brasil, a identificação das pessoas com deficiência, para fins de concessão de benefícios sociais, desde a Constituição Federal ocorreu a partir de um laudo médico com atribuição de um código da CID^2,4,6,7. Entretanto, o principal objetivo da CID, como o próprio nome diz, é a classificação diagnóstica de uma doença, tendo aplicações para definir a conduta médica, gerar dados epidemiológicos e administrativos em saúde^8,9.

A CID é publicada pela Organização Mundial de Saúde (OMS), assim como a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), sendo essa última voltada a propor um modelo de compreensão biopsicossocial dos estados de saúde⁹. Um exemplo é a paralisia cerebral, CID G80: aplicando o modelo da CIF é possível identificar qual a relação dessa condição de saúde com as funções/estruturas do corpo, atividades, participação, bem como os fatores contextuais dos sujeitos. Assim, a CID identifica a origem do impedimento, que pode ter natureza física, intelectual, sensorial (auditiva e/ou visual) e mental, como consequência de doenças genéticas, lesões congênitas e/ou agravos externos¹⁰.

No campo dos estudos sobre a deficiência, a CID e a CIF são usadas como ferramentas para avaliar e caracterizar quem é uma pessoa com deficiência em diversos países, sendo esse processo necessário quando se busca o acesso a políticas sociais¹¹. Desse modo, a deficiência se tornou uma característica multidimensional que pode ser avaliada, mensurada, classificada e apresentada como uma estatística¹⁰, mas para isso se faz necessário definir o básico: o conceito a ser usado para dizer quem é a pessoa com deficiência.

O presente ensaio teórico tem como objetivo apresentar alguns subsídios para a discussão sobre a avaliação da deficiência. Buscou-se expor a disputa conceitual teórica como matriz para a reflexão, os instrumentos de avaliação e os movimentos políticos relacionados e os atores sociais. Este ensaio busca cobrir um hiato na literatura científica brasileira no sentido de resgatar o processo construído na avaliação biopsicossocial no país, ampliando o debate de estudos sobre deficiência, bem como promover informações em uma linguagem simples para os profissionais de saúde e as pessoas com deficiência.

Metodologia

Foi realizada uma revisão narrativa de artigos, livros e documentos nacionais e internacionais relacionados às teorias sobre deficiência. Também foram incorporados relatórios publicados pelo Governo Federal com relação à avaliação biopsicossocial. Destacam-se o Relatório da Pesquisa de Validação pela Universidade de Brasília do Índice de Funcionalidade Brasileiro Modificado¹², o Relatório de Análise Ex-Ante da Implantação do Sistema Unificado da Avaliação Biopsicossocial da Deficiência⁴, o Relatório Final do Grupo de Trabalho Interinstitucional sobre o Modelo Único de Avaliação Biopsicossocial da Deficiência¹³ e o “Documento 8 - Propostas para o instrumento e o modelo único de avaliação da deficiência” anexo ao Relatório Final do GTI.

Resultados

O conceito parte de debates teóricos que são compartilhados socialmente e incorporados em legislações, sendo essas importantes para o processo de avaliação da deficiência. Atualmente, no Brasil, há duas legislações concorrentes, com conceitos de deficiência distintos - a Lei Brasileira de Inclusão (Lei nº 13.146/ 2015)⁸ e o Decreto nº 5.296/2004⁹, baseados em modelos teóricos que se traduzem em formas de avaliar a deficiência de maneiras distintas, conforme apresentado no Quadro 1.

Quadro 1
Legislações sobre o conceito de deficiência vigentes e concorrentes no Brasil, 2023.

Legislação	Decreto nº 5.296, de 2 de dezembro de 20048	Lei nº 13.146, de 6 de julho de 20159
Tema	Dispõe sobre a acessibilidade	Dispõe sobre a Lei Brasileira de Inclusão
Definição sobre deficiência	Possui limitação ou incapacidade para o desempenho de atividade e se enquadra nas seguintes categorias: a) deficiência física: alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da função física, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, ostomia, amputação ou ausência de membro, paralisia cerebral, nanismo, membros com deformidade congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho de funções; b) deficiência auditiva: perda bilateral, parcial ou total, de quarenta e um decibéis (dB) ou mais, aferida por audiograma nas frequências de 500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz e 3.000Hz; c) deficiência visual: cegueira, na qual a acuidade visual é igual ou menor que 0,05 no melhor olho, com a melhor correção óptica; a baixa visão, que significa acuidade visual entre 0,3 e 0,05 no melhor olho, com a melhor correção óptica; os casos nos quais a somatória da medida do campo visual em ambos os olhos for igual ou menor que 60o; ou a ocorrência simultânea de quaisquer das condições anteriores; d) deficiência mental: funcionamento intelectual significativamente inferior à média, com manifestação antes dos dezoito anos e limitações associadas a duas ou mais áreas de habilidades adaptativas, tais como: comunicação; cuidado pessoal; habilidades sociais; utilização dos recursos da comunidade; saúde e segurança; habilidades acadêmicas; lazer; trabalho; e) deficiência múltipla - associação de duas ou mais deficiências.	Considera-se pessoa com deficiência aquela que tem impedimento de longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, o qual, em interação com uma ou mais barreiras, pode obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade em igualdade de condições com as demais pessoas.
Avaliação	Não dispõe sobre como realizar a avaliação no texto do decreto.	A avaliação da deficiência, quando necessária, será biopsicossocial, realizada por equipe multiprofissional e interdisciplinar e considerará: os impedimentos nas funções e nas estruturas do corpo; os fatores socioambientais, psicológicos e pessoais; a limitação no desempenho de atividades; e, a restrição de participação. O Poder Executivo criará instrumentos para avaliação da deficiência.
Modelo Teórico sobre Deficiência	Modelo Biomédico da Deficiência	Modelo Biopsicossocial da Deficiência

• Fonte: Autores.

Anteriormente ao Decreto nº 5.296/2004, entendia-se que a pessoa com deficiência era aquela que apresentava “em caráter permanente, perdas ou anormalidades de sua estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, que gerem incapacidade para o desempenho de atividade, dentro do padrão considerado normal para o ser humano”¹⁴, e sua identificação era por meio de avaliação e laudo expedido¹⁵. Essa conceituação e avaliação é uma característica do modelo biomédico, que reforçava o preconceito com as pessoas com deficiência com a ideia de que eles não eram pessoas “normais”, portanto era um “problema” individual desses sujeitos.

Com o Decreto nº 5.296/2004, as mudanças sociais, políticas e econômicas implicaram a padronização em uma lista das condições de saúde que poderiam acessar direitos, auxiliando os médicos na emissão dos laudos⁴. Nos anos posteriores, surgiram diversos movimentos para inclusão de outros CID nesse Decreto, a fim de ampliar o escopo de pessoas que podem ser consideradas com deficiência^3,6.

Tais normativas referendam a conceituação biomédica da deficiência como doença, trauma, e/ou problema corporal e/ou mental a partir da funcionalidade corporal. Assim, tem-se culturalmente a deficiência como um problema puramente individual, sendo que o “erro” ou “falha” nas funções e nas estruturas do corpo são denominadas como impedimento¹⁶.

Desse modo, a vigência do Decreto nº 5.296/2004 reforça a ideia coletiva de que deficiência é a presença ou ausência de um CID. Os modelos teóricos social e o biopsicossocial da deficiência vêm na contramão desse argumento, trazendo os contextos sociais para a reflexão.

A disputa conceitual como matriz para a reflexão sobre a avaliação da deficiência

A dualidade entre o “normal” e o “anormal” tornou-se evidente ao longo dos últimos séculos, sobretudo ao se observar os corpos humanos diversos, e o objetivo central da medicina era trazer esses corpos a um padrão^16,17. A medicina tinha como finalidade a cura ou reabilitação de forma individualizada, pois essas pessoas eram variantes da normalidade, portanto sendo colocada como doença, com seus cuidados nos impedimentos das funções e estruturas do corpo de forma exclusiva, sem considerar os contextos em que as pessoas vivem^17-21. É interessante perceber que esse olhar medicalizado vem de sujeitos que não têm deficiência para as pessoas com deficiência, ou seja, um julga e afeta a realidade do outro. Contudo, a experiência da pessoa com deficiência na sociedade é mais complexa, e em vários casos não necessita de interferência médica.

O modelo biomédico da deficiência tem como ponto de partida inicial a realidade corporal (biológica ou psicológica) do impedimento, em que é dada ênfase às capacidades e limitações dos indivíduos, com a presunção de inferioridade biológica ou fisiológica²². Esse modelo teórico influenciou a construção do International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps (ICIDH), que embora tenha sido uma estratégia de tentativa de fuga desse modelo, afirma a deficiência como um desvio de normas, considerando o desempenho dos sujeitos em oposição a algum mecanismo ou órgão biológico²³. Alguns autores trazem a dificuldade de tradução para o Brasil. Por exemplo, por muito tempo o termo “handicap” foi traduzido como incapacidade, contudo diversos autores debateram que a tradução adequada seria “deficiência”²⁴.

Segundo Beaundry²⁵, alguns países podem ter uma definição médica de deficiência como uma responsabilidade individual, mas assumiram a responsabilidade de “ajudar” com esse “problema” nas últimas décadas. Essa posição é o que ocorreu no Brasil, podedo ser explicado pelo contexto social e político do processo de construção de um Estado de bem-estar social após muito tempo de ditadura militar, no entanto é um processo em construção até hoje.

Outro modelo teórico, o Modelo Social de Deficiência, começou a crescer ao lado de movimentos sociais das próprias pessoas com deficiência, iniciado entre o fim de 1960 e começo dos anos 1970¹¹. Segundo Oliver²¹, nos estudos sobre políticas sociais, a academia ignorou a deficiência, por entender que uma tragédia pessoal. Nesse modelo, a deficiência deve ser entendida como opressão social e deve reconhecer que as pessoas com deficiência têm desvantagens sociais, financeiras, ambientais e psicológicas ,e que essas desvantagens têm origem social, como um produto histórico²².

Para Shakespeare¹¹, o modelo social da deficiência é simples, eficaz e memorável, sendo uma ferramenta de mudança social, tendo três áreas principais de alcance: 1) é fácil de ser explicado para uma agenda de mudanças políticas; 2) ao identificar barreiras sociais, mostra-se como uma ferramenta prática para a remoção dessas barreiras e a promoção da inclusão; e 3) esse modelo teve efeito psicológico nas pessoas com deficiência, na construção de uma identidade coletiva, evidenciando que a deficiência não é um fracasso individual, mas social.

Oliver²⁶ indica que havia três principais pontos do modelo social da deficiência: (1) a mudança do foco das limitações funcionais dos indivíduos relacionadas aos impedimentos para os problemas causados pelos ambientes, sendo as barreiras e as culturas que causam a deficiência; (2) a recusa de ver os problemas de inclusão de forma isolada da totalidade de ambientes que causam a deficiência; e (3) o apoio ao modelo social não significa que as intervenções individuais na vida das pessoas com deficiência sejam inúteis ou sempre contraproducentes, mas o foco devia ser em ações coletivas.

Esses dois modelos teóricos são dicotômicos e refletem modos de analisar a deficiência. No modelo biomédico, a deficiência é exclusivamente entendida como um déficit individual, enquanto no modelo social a deficiência é meramente um construto social¹¹.

Essa dicotomia entre modelos sociais e médicos apresenta um longo debate, por isso têm surgido diversos modelos teóricos internacionalmente, sendo o mais relevante no Brasil o biopsicossocial, que se propõe a considerar as duas perspectivas conceituais, conciliando o biomédico (focado em impedimentos nas funções e estruturas do corpo) e o social (origens sociais, políticas, culturais e de impacto)^7,21,27. A distinção entre pessoa com deficiência e pessoa sem deficiência não é tão simples, pois questões culturais, sociais, biológicas e psicológicas devem ser consideradas de acordo com o modelo biopsicossocial²².

Embora a criação do modelo biopsicossocial comumente seja atribuída ao médico George L. Engel em 1977, Lugg²⁸ remonta sua criação ao ano de 1952, com Roy Grinker, quando é apresentada a primeira discussão com a perspectiva de ampliar a lógica do cuidado para além da doença. A primeira publicação sobre o modelo biopsicossocial foi em 1974, com o título “An Alternative: the bypsychosocial model”, por Mosey, uma terapeuta ccupacional^28,29. Embora possa haver essa confusão de origens, George Engel fez diversas publicações a partir de 1977, a fim de propor uma nova compreensão sobre a saúde pelas dimensões biológica, pessoal ou psicológica e social, em busca de humanizar os procedimentos médicos e a ciência clínica no processo de saúde-doença^22,30.

O modelo biopsicossocial da saúde proposto por Engel e outros autores se voltava para o campo da medicina de forma geral, mas se tornou dominante na clínica da psiquiatria. Nesse modelo original não há a exploração da natureza da interação entre os níveis biológico, psicológico e social, tendo ainda a dificuldade de apresentar um modelo conceitual para testar a hipóteses de como esses aspectos se relacionam com as condições de saúde³¹.

O termo biopsicossocial se tornou um modelo teórico no campo da deficiência em 1987, com o pesquisador Gordon Waddel, que incrementou a proposta de Engel ao apresentar a relação causal entre os níveis bio-psico-social, para além de apenas descrevê-los. Para ele, “a desordem física, a angústia e o comportamento de doença combinam-se para produzir a deficiência”^32,33.

Posteriormente, Waddell e Aylward³⁴ argumentaram que o modelo biopsicossocial é necessário, por entenderem que os modelos predominantes de deficiência não eram suficientes. Segundo os autores, o modelo biomédico é reducionista; o modelo social da deficiência representa a perspectiva das pessoas com deficiência, que não está embasado em evidências científicas, tendo como insumo a experiência pessoal e as opiniões das pessoas com deficiência, implicando a aceitação social e política.

O modelo biopsicossocial foi incorporado à CIF, publicada pela OMS em 2001, trazendo o debate amplo do que é saúde, considerando os determinantes sociais e os impedimentos biológicos, mentais e psicológicos, abordando a deficiência como resultado de uma complexa relação de indivíduo e ambiente, traduzida em uma ferramenta capaz de avaliar situações de saúde globais em que as pessoas estão inseridas^9,24,27.

No modelo biopsicossocial há uma abordagem interacionista, no sentido de contemplar a interação entre os aspectos biológicos e o contexto social dos sujeitos, considerando os fatores individuais e ambientais, baseados na CIF. Nesse sentido, as categorias de fatores pessoais, como gênero, sexualidade, raça, etnia e classe, podem ser determinantes na avaliação biopsicossocial da deficiência, tendo assim a caracterização como “pessoa com deficiência” para políticas sociais³⁵.

Segundo Shakespeare²⁰, para o modelo biopsicossocial o conceito de deficiência pode ser entendido como o “resultado das interações de fatores individuais e contextuais, que incluem impedimentos, personalidade, atitudes individuais, ambiente, política e cultura”.

Destaca-se que no Brasil o debate sobre o modelo teórico biopsicossocial da deficiência ainda é insipiente, devendo este ensaio abrir o diálogo com outros pesquisadores.

No campo legal, houve a aprovação da Convenção Internacional sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência pela Organização das Nações Unidas (ONU) em 2007, ratificada no Brasil, com valor de emenda constitucional em 2009³⁶, e a Lei Brasileira de Inclusão (LBI) em 2015³⁷, descrita no Quadro 1, para regulamentar a Convenção. Esses documentos reconhecem o mais amplo campo de direitos sociais e humanos para a população com deficiência.

Com a entrada da LBI em vigor, tornou-se imperativa a implementação de um modelo de avaliação biopsicossocial para a concessão de benefícios sociais. No Governo Federal, até 2023 havia 31 políticas voltadas para as pessoas com deficiência, sendo que 22 delas necessitavam da avaliação biopsicossocial obrigatória, em que a forma de se avaliar tem implicações³⁸.

Entretanto, apesar de se ter um texto legal claro acerca do conceito de deficiência e das diretrizes da avaliação, as interpretações são distintas e estão em disputa no país. No plano acadêmico, o conceito é compreensível. Maior traduziu em linguagem simples: “deficiência é a soma das oportunidades perdidas”³⁹. Esse conceito se aproxima do modelo social, que, segundo Oliver⁴⁰, pode ser definido como tudo o que impõe alguma limitação às pessoas com deficiência. Seguindo este raciocínio, a avaliação para a caracterização da deficiência não pode ser meramente a designação de uma CID. A LBI indicou que, quando necessária, a avaliação deve ser realizada por equipe multiprofissional e interdisciplinar, considerando “os impedimentos nas funções e nas estruturas do corpo; os fatores socioambientais, psicológicos e pessoais; a limitação no desempenho de atividades; e, a restrição de participação”³⁷.

Essa definição legal da LBI se aproxima do conceito de Shakespeare⁴¹, em que a deficiência é o resultado da interação de diversos fatores em níveis individual e social. No individual, deve-se considerar o impedimento e seu impacto na funcionalidade, as consequências psicológicas de ter um impedimento, a personalidade, as crenças, valores e expectativas dos sujeitos, bem como as consequências psicológicas e emocionais da forma como o indivíduo é tratado na sociedade. Em um nível mais amplo, da sociedade, é necessário considerar os fatores ambientais e sociais, abrangendo renda, acesso a tecnologias assistivas, acesso a escolas, entre outras questões.

Desse modo, a avaliação biopsicossocial se propõe a englobar os diversos aspectos dos sujeitos avaliados, a fim de que as políticas sociais cheguem de forma equitativa nas pessoas com deficiência.

Instrumentos de avaliação: disputas e possibilidades de mudanças sociais e nas políticas públicas

A discussão sobre o instrumento de avaliação biopsicossocial não é nova. Desde 2007, o governo brasileiro vem investindo na criação e no aprimoramento de diversas iniciativas na construção de método e instrumento de avaliação^3,4,38,42. O Quadro 2 detalha o percurso da avaliação biopsicossocial no Brasil.

Quadro 2
Percurso brasileiro da avaliação biopsicossocial para caracterização das pessoas com deficiência, Brasil, 2024.

Ano	Atividade	Autor
2007	Institui Grupo de Trabalho Interministerial com o objetivo de avaliar o modelo de classificação e valoração das deficiências utilizado no Brasil e definir a elaboração e adoção de um modelo único para todo o país.	Casa Civil da Presidência da República - Decreto de 26 de setembro de 2007
2008	Contratação do Instituto de Estudos do Trabalho e Sociedade (IETS) para criação do instrumento em parceria com o governo	Secretaria Nacional dos Direitos das Pessoas com Deficiência
2011	Entrega do Índice de Funcionalidade Brasileiro (IFBr) ao Governo Federal	Instituto de Estudos do Trabalho e Sociedade (IETS)
2013	Regulamenta a aposentadoria da pessoa com deficiência segurada do Regime Geral de Previdência Social - RGPS.	Casa Civil da Presidência da República - Lei Complementar nº 142, de 8 de maio de 2013
2013 -2016	Validação do Índice de Funcionalidade Brasileiro Adaptado (IFBrA) para pessoas que buscavam a aposentadoria	UnB
2015	Aprovação da Lei Brasileira de Inclusão que estabelece que a avaliação da pessoa com deficiência, quando necessária, será biopsicossocial e interdisciplinar	Casa Civil da Presidência da República - Lei nº 13.146, de 6 de julho de 2015.
2017	Instituição do Comitê do Cadastro Nacional de Inclusão da Pessoa com Deficiência e da Avaliação Unificada da Deficiência	Casa Civil da Presidência da República - Decreto nº8.954, de 10 de janeiro de 2017
2017 -2018	Validação do IFBr para a população adulta	Instituto de Estudos do Trabalho e Sociedade (IETS)
2017 -2019	Validação do IFBr para em pacientes com síndrome de amputação, Acidente Vascular Cerebral (AVC), lesão medular e com lombalgia	Pesquisadora da Universidade de São Paulo
2017 -2019	Validação do Índice de Funcionalidade Brasileiro Modificado (IFBrM) para todas as idades e naturezas de impedimento	UnB
2019	Extinção do Comitê do Cadastro Nacional de Inclusão da Pessoa com Deficiência e da Avaliação Unificada da Deficiência	Casa Civil da Presidência da República - Decreto nº 9.759, de 11 de abril de 2019
2020	Aprovação pelo Conselho Nacional de Direitos das Pessoas com Deficiência (CONADE) IFBrM como instrumento adequado de avaliação da deficiência a ser utilizado pelo governo brasileiro, conforme prevê a LBI	CONADE - Resolução de 10 de março de 2020
2020	Criação do Grupo de Trabalho Interinstitucional sobre o Modelo Único de Avaliação Biopsicossocial da Deficiência	Casa Civil da Presidência da República - Decreto nº 10.415, de 6 de julho de 2020
2021	Entrega do Relatório Final do Grupo de Trabalho Interinstitucional sobre o Modelo Único de Avaliação Biopsicossocial da Deficiência e demais documentos produzidos, utilizando o IFBrM como um dos instrumentos de avaliação, com decisão sem participação social do CONADE	Grupo de Trabalho Interinstitucional sobre o Modelo Único de Avaliação Biopsicossocial da Deficiência
2022	Realização do 1º Seminário Brasileiro sobre Avaliação Biopsicossocial da Deficiência	Pesquisadores e organizações civis de defesa dos direitos das pessoas com deficiência
2023	Instituído um novo Grupo de Trabalho sobre Avaliação Biopsicossocial Unificada da Deficiência	Casa Civil da Presidência da República - Decreto nº 11.487, de 10 de abril de 2023
2024	Finalização do Grupo de Trabalho sobre Avaliação Biopsicossocial Unificada da Deficiência e apresentação do Relatório Final	Secretaria Nacional dos Direitos das Pessoas com Deficiência

• Fonte: Autores.

Conforme percurso descrito no Quadro 2 , foram anos de discussão até a elaboração e aprovação do Índice de Funcionalidade Brasileiro Modificado (IFBrM) pelo Conselho Nacional dos Direitos das Pessoas com Deficiência (CONADE), que recomendou seu uso como base da construção do Modelo Único de Avaliação Biopsicossocial da Deficiência⁴³.

O IFBr original foi validado duas vezes, sendo a primeira pelo Instituto de Estudos do Trabalho e Sociedade (IETS)⁴⁴ e a segunda por uma pesquisadora da Universidade de São Paulo ⁴⁵. A segunda versão foi validada pela Universidade de Brasília (UnB) e está sendo utilizado atualmente para avaliar a redução do tempo de contribuição das pessoas com deficiência que solicitam aposentadoria ³⁸. A terceira versão, denominada IFBrM, também foi validada pela UnB, com investimento de recursos financeiros federais.

Esse instrumento foi criado com base no capítulo de atividades e participação da CIF, e as pontuações são feitas tendo como fundamento a medida de independência funcional (MIF). O IFBrM passou pelo processo de validação entre 2017 e 2019, com uma amostra de 8.795 pessoas, incluindo povos originários e quilombolas, em todas as regiões geográficas do país. O objetivo era aferir a acurácia do instrumento para classificar se o indivíduo era uma pessoa com deficiência e, caso fosse, o grau de deficiência (leve, moderado ou grave). Ao final, o instrumento foi considerado válido nos aspectos científicos e técnicos, passando pelas três fases da validação (conteúdo, face e acurácia), podendo ser aplicado para qualquer tipo de deficiência, faixa etária e local do país.

A inovação trazida por esse instrumento é a forma biopsicossocial de se avaliar, considerando que a deficiência é a soma dos impedimentos corporais com as barreiras ambientais, ao contrário do modelo anterior de avaliação, em que o primordial era a existência na CID, enquanto no IFBrM este é um dos elementos a ser considerado, mostrando a mudança dos modelos teóricos. Com IFBrM, a pessoa pode ser avaliada por qualquer profissional de saúde, desde que tenha sido caracterizado o impedimento anteriormente com atribuição de CID, conforme legislação do ato médico. Assim, o indivíduo é avaliado, ao mesmo tempo, por dois profissionais de nível superior de categorias profissionais distintas e cada um atribui as pontuações que entenderem adequadas. Ao final, o sistema digital em que a avaliação foi realizada atribuiu a pontuação e a classificação.

A avaliação é sobre a funcionalidade das pessoas, que podem ter o mesmo CID e resultados diferentes na avaliação, já que os contextos sociais distintos são considerados por meio das barreiras que lidam em seu dia a dia. Essa é a característica marcante do modelo biopsicossocial. Não se parte apenas de impedimentos específicos para um resultado; parte-se da realidade individual de cada um, respeitando a história dos sujeitos e os contextos em que vivem.

Em 2020 foi criado um Grupo de Trabalho Interministerial (GTI), com o objetivo de propor um novo instrumento de avaliação com base no IFBrM e a forma de implantação do Sistema Unificado da Avaliação Biopsicossocial da Deficiência no Brasil¹⁰. Em seu artigo, Bernardes³¹ explica que, no final 2021, foi publicado o Relatório Final do GTI com duas propostas de instrumentos baseados no IFBrM, a primeira, oriunda da Secretaria de Previdência do Ministério da Cidadania e Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), incluiu uma tabela combinatória de outras duas avaliações para dar o resultado final; enquanto a segunda proposta, da Secretaria Nacional dos Direitos das Pessoas com Deficiência (SNDPD), mantém a avaliação de participação e restrição de participação do IFBr original com a inclusão de outros formulários que fazem a ponderação de acordo com fatores contextuais.

As justificativas aduzidas pelo GTI, para a alteração do IFBrM validado pela UnB voltaram-se para a necessidade de se adequar à realidade brasileira nos aspectos sociais, legislativos e, principalmente, econômicos. Na primeira proposta do GTI, os especialistas da Secretaria de Previdência partiram da premissa de que os impedimentos corporais (com designação de CID) necessitavam de avaliação com maior peso do que o resultado do IFBrM, pois ele só avaliava a restrição de participação³⁵. A Secretaria de Previdência também adicionou um terceiro formulário de barreiras ambientais retirado da avaliação realizada para fins de acesso ao Benefício de Prestação Continuada (BPC). A primeira avaliação é a médica, averigua apenas o impedimento corporal, e caso seja negado a pessoa não será avaliada nas demais etapas.

Caribé²⁷ argumenta que a valorização na pontuação do impedimento na proposta da Secretaria de Previdência não condiz com o modelo biopsicossocial, por desconsiderar que pessoas experimentam a deficiência em gradações diferentes, com os fatores contextuais relacionados podendo atuar como facilitadores ou barreiras das atividades da vida diária. De acordo com Oliver²⁹, esse tipo de perspectiva é voltado para a construção cultural da deficiência como doença que precisa de tratamento, dando um poder desproporcional aos profissionais da medicina, que passariam a tomar decisões sobre o que as pessoas fazem, onde moram ou como vivem suas vidas.

Na segunda proposta, advinda da SNDPD, incluiu-se um novo formulário de identificação de fatores contextuais (sem outorga de peso), a reformulação do formulário de impedimentos (também sem peso) e um segundo qualificador ao final, em que se muda a nota final da gradação sobre a deficiência. Essa alteração desconsidera a metodologia fuzzy como um elemento de ponderação utilizado na validação³¹.

Nas duas propostas, as modificações ocorreram porque a régua de pontuação da validação aumentaria o número de pessoas com deficiência no Brasil, considerando que as legislações brasileiras estão construídas de forma binária (é ou não uma pessoa com deficiência). O acesso ao benefício não seria equitativo entre as pessoas com deficiência e se tornaria oneroso para o poder público³¹.

Uma das grandes diferenças entre as duas propostas é que a primeira, da Secretaria de Previdência, só foi apresentada no último dia do GTI, em setembro de 2021, e não foi debatida, foi imposta, sem discussão com as pessoas com deficiência, pautada basicamente no modelo médico da deficiência. Foi apenas votada. Já a segunda vem sendo debatida com especialistas de políticas públicas, pessoas com deficiência e acadêmicos desde o final de 2019. Destaca-se que, desde a fase de validação de conteúdo do IFBrM em 2017 nas agendas do Comitê̂ do Cadastro Nacional de Inclusão da Pessoa com Deficiência e da Avaliação Unificada da Deficiência³⁶, os especialistas que apresentaram a proposta da Secretaria de Previdência já falavam da existência dessa forma de avaliar, mas nunca a apresentaram nas dezenas de reuniões com os especialistas na área.

Ao final, o relatório do GTI é claro na indicação de que não houve consenso sobre a decisão da avaliação e que não houve participação do Conselho Nacional da Pessoa com Deficiência (CONADE)²⁷ na decisão que afetaria milhões de brasileiros. Foi indicado que o impacto orçamentário e financeiro foi o fator determinante para a aprovação da proposta da Secretaria de Previdência. Entretanto, a base da discussão foi um estudo metodologicamente inadequado, comparando o resultado da avaliação da deficiência pelo IFBrM e pelo instrumento do BPC³⁴, além de não respeitar a legislação vigente sobre as pessoas com deficiência, que garante a participação das pessoas com deficiência em todas as instâncias de decisão. Cabe ressaltar que a comparação de dois instrumentos que apresentam métricas e formatos diferentes é inconcebível para tirar conclusões com validade interna e externa.

Em abril de 2023, com o início de um novo governo brasileiro, foi instituído um novo Grupo de Trabalho sobre a Avaliação Biopsicossocial Unificada da Deficiência³⁷, no âmbito do Ministério dos Direitos Humanos e da Cidadania, com a competência de elaborar uma nova proposta de implantação e implementação da avaliação unificada, avaliar e finalizar o IFBrM e planejar os processos formativos de equipes multiprofissionais que irão fazer as avaliações. O prazo de trabalho é de 360 dias, podendo ser prorrogado uma única vez³⁷. Verifica-se que nessa nova proposta foram retomadas as discussões sobre o instrumento, ampliando o debate em eventos regionais, bem como a transmissão ao vivo das reuniões do GT.

Foi lançado em novembro de 2023 o Novo Viver sem Limite - Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deficiência³⁸, com a coordenação da Secretaria Nacional dos Direitos das Pessoas com Deficiência e do Ministério dos Direitos Humanos e da Cidadania (MDHC), que tem como ação estruturante a “instituição do Sistema Nacional de Avaliação Unificada da Deficiência, tendo por base os resultados do Grupo de Trabalho estabelecido e o instrumento correlato da avaliação biopsicossocial referido no art. 2º da Lei 13.146/2015 (LBI)”³⁹. Conforme reunião realizada em dezembro de 2023, o instrumento de avaliação ainda não havia sido finalizado embora tenha sido reforçado que será o IFBrM com ajustes⁴⁰.

Considerações finais

Mesmo sendo um tema debatido há mais de uma década, a avaliação biopsicossocial da deficiência permanece sem regulamentação. O propósito deste texto é trazer de forma rápida alguns subsídios para a discussão acadêmica, reforçando que a deficiência não é um CID, logo a avaliação da deficiência deve preconizar a análise multifatorial, conforme define a LBI.

No campo popular, as pessoas têm suas próprias percepções do que é deficiência, sendo conceituada, para alguns, como uma tragédia pessoal. Mais do que isso, quase todas as culturas entendem a deficiência como um problema que precisa ser resolvido^7,29,41. Avaliar primeiro o impedimento (CID) e ver o contexto depois reforça essa narrativa preconceituosa de capacitismos na sociedade.

O Brasil se compromete internacionalmente a aplicar a Convenção no país, reconhece as pessoas com deficiência como cidadãos e aceita seu dever de garantir os direitos constitucionais. Entretanto, o acesso aos seus direitos está sendo negado, seja pela peregrinação entre políticas públicas, com diferentes lógicas de avaliação e parâmetros, ou pela ausência de recursos financeiros públicos que levem à priorização de auxílios¹⁰.

A avaliação deve considerar todos os determinantes da deficiência, como o resultado multicausal, tendo fatores funcionais, ambientais e pessoais envolvidos⁴². A abordagem deve ser fundamentada em evidências, colocando como ponto central a pessoa-ambiente e como seu resultado interativo, a deficiência. O atual governo brasileiro parece que entendeu a urgência dessa avaliação e precisa resolver rápido como efetivá-la na prática.

Entre os pontos urgentes que precisam ser definidos estão a construção do Sistema Unificado da Avaliação Biopsicossocial da Deficiência, com a constituição de uma rede de capacitação e certificação no país, em que se atrele os resultados ao Cadastro Inclusão, com uma interoperabilidade entre as políticas sociais, atendendo ao previsto na LBI.

Existe uma recomendação do grupo de pesquisa da UnB³², que validou o IFBrM, de que a avaliação seja feita por profissionais de nível superior de diferentes categorias, desde que sejam qualificados com as mesmas diretrizes, parâmetros e procedimentos, com a formação continuada dos profissionais avaliadores, bem como o monitoramento dos resultados da implantação da avaliação biopsicossocial. A capacitação dos profissionais avaliadores é fundamental, para que entendam a lógica da avaliação biopsicossocial e a importância do seu papel como meio de prover a equidade de oportunidades às pessoas com deficiência.

Mesmo com todos os desafios na construção e implementação de um instrumento de avaliação da deficiência, é urgente implementar a Avaliação Unificada Nacional, tornando uma realidade a visão integral proporcionada pelo modelo biopsicossocial na avaliação da deficiência e garantindo o respeito à legislação vigente, fruto de luta e conquista pelo movimento social das pessoas com deficiência.

Referências

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• ⁴² Mitra S, Shakespeare T. Remodeling the ICF. Disabil Health J 2019; 12(3):337-339.

• Editores-chefes:
  Maria Cecília de Souza Minayo, Romeu Gomes, Antônio Augusto Moura da Silva, Vânia de Matos Fonseca

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Set 2025
• Data do Fascículo
  Ago 2025

Histórico

• Recebido
  15 Mar 2024
• Aceito
  06 Ago 2024
• Publicado
  08 Ago 2024