Contribuições da terapia comunitária integrativa na abordagem terapêutica de pessoas com diabetes mellitus tipo 2Resumo
Com base nas evidências de que o atual modelo de atenção à saúde não atende integral e satisfatoriamente às condições crônicas de saúde, abordagens complementares aos métodos terapêuticos tradicionais, que permitam um olhar ampliado para pessoas com condições crônicas de saúde, são necessárias. O estudo investigou as contribuições da terapia comunitária integrativa (TCI) no tratamento de pessoas com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) em um ambulatório de cuidados médicos especializados. Este estudo qualitativo incluiu 20 usuários com DM2 que participaram de sessões de TCI e entrevistas individuais. A análise revelou cinco temas principais: 1) contribuições da TCI para o manejo do diabetes; 2) diabetes: a descoberta da doença; 3) diabetes: o paciente e a família; 4) convivendo com o “inimigo” e 5) diabetes: negação, aceitação e fé. A TCI demonstrou ter contribuído na abordagem terapêutica de pessoas com DM2, servindo como um espaço de diálogo, troca de saberes e de experiências sobre o cotidiano de pessoas com DM2 que extrapolam o contexto saúde-doença. Destaca-se a importância de abordagens complementares na gestão de condições crônicas como o DM2.
Palavras-chave:
Condição crônica; Diabetes mellitus; Terapias complementares e integrativas; Educação em saúde
Abstract
Based on the evidence indicating that the current healthcare model fails to comprehensively and satisfactorily address chronic health conditions, complementary approaches to traditional therapeutic methods are needed to provide a broader perspective on people with chronic health conditions. This study investigated the contributions of integrative community therapy (ICT) in treating individuals with Type 2 diabetes mellitus (T2DM) in a specialized medical outpatient clinic. This qualitative study involved 20 users with T2DM who participated in ICT sessions and individual interviews. The analysis revealed five main themes: 1) contributions of ICT to diabetes management; 2) diabetes: the discovery of the disease; 3) diabetes: the patient and the family; 4) living with the “enemy”; and 5) diabetes: denial, acceptance and faith. ICT proved to have contributed to the therapeutic approach for individuals with T2DM, serving as a space for dialog, exchange of knowledge, and experiences regarding the daily lives of people with T2DM, which go beyond the context of health and disease. The importance of complementary approaches in the management of chronic conditions such as T2DM is highlighted.
Key words:
Chronic disease; Diabetes Mellitus; Complementary and integrative therapies; Health education
Resumen
Ante la evidencia de que el modelo actual de atención médica no aborda de forma completa y satisfactoria las enfermedades crónicas, se requieren enfoques complementarios a los métodos terapéuticos tradicionales, lo que permite una perspectiva más amplia de las personas con enfermedades crónicas. Este estudio cualitativo investigó las contribuciones de la terapia comunitaria integrativa (TCI) en el tratamiento de personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en una clínica ambulatoria especializada e incluyó a 20 pacientes con DM2 que participaron en sesiones de TCI y entrevistas individuales. El análisis reveló cinco temas principales: 1) contribuciones de las TCI al manejo de la diabetes; 2) diabetes: descubriendo la enfermedad; 3) diabetes: el paciente y la familia; 4) viviendo con el “enemigo”; y 5) diabetes: negación, aceptación y fe. Se ha demostrado que las TCI contribuyen al abordaje terapéutico de las personas con DM2, sirviendo como un espacio de diálogo, intercambio de conocimientos y experiencias sobre la vida cotidiana de las personas con DM2, que trascienden el contexto de la salud y la enfermedad. Se destaca la importancia de los enfoques complementarios en el manejo de enfermedades crónicas como la DM2.
Palabras clave:
Enfermedad crónica; Diabetes mellitus; Terapias complementarias e integrativas; Educación para la salud
Introdução
O diabetes mellitus (DM) é uma das mais relevantes doenças crônicas da atualidade e o seu enfrentamento deverá ocupar um capítulo cada vez mais extenso na agenda da saúde pública mundial devido à complexidade do seu tratamento e à tendência de crescimento em escala global.
Dados epidemiológicos referentes a 138 países (93% da população global) revelam que quase meio bilhão de pessoas tem a doença no mundo, um crescimento de 300% desde o início da pesquisa, no ano 20001. Cerca de 80% dos casos são de países em desenvolvimento, nos quais deverá ocorrer o maior aumento na incidência de diabetes nas próximas décadas2. Nesse cenário, com um a cada nove adultos com diabetes mellitus tipo 2 (DM2), o Brasil aparece como um dos cinco países onde a incidência mais se elevou, perdendo apenas para China, Índia, Estados Unidos e Paquistão3.
Assim, o DM2, caracterizado pela perda progressiva de secreção insulínica combinada com a resistência à insulina, é considerado uma epidemia e corresponde por aproximadamente 90% de todos os casos de diabetes4. O aumento da prevalência da doença está associado a diversos fatores, como rápida urbanização, transição epidemiológica e nutricional, sedentarismo, sobrepeso e obesidade, envelhecimento populacional e, também, à maior sobrevida dos indivíduos com diabetes. O baixo desempenho dos sistemas de saúde, a pouca conscientização sobre o diabetes entre a população geral e os profissionais de saúde, o início insidioso dos sintomas ou a progressão silenciosa do DM2 costumam contribuir para a detecção tardia da doença e a ocorrência frequente de complicações2.
Para além da epidemiologia, há aspectos que afetam as pessoas das mais singulares formas. Afinal, as experiências de doenças complexas e multifatoriais como o DM2 têm uma dimensão existencial que precisa ser considerada para que sejam minimamente compreendidas. Deve-se prestar atenção ao sofrimento das pessoas, a suas emoções, crenças e relacionamentos, não apenas por razões humanitárias, mas porque têm um importante papel na origem das doenças. Reforça-se, portanto, a necessidade de um novo modelo de atenção, que represente um movimento para reconciliar a dimensão clínica com a existencial e que considere a doença como uma expressão de alguém com uma natureza moral e uma história de vida única5.
Considerando-se válida a premissa de que os fatores psicossociais são influências que afetam substancialmente o cuidado e o tratamento do diabetes6, novas abordagens terapêuticas têm ganhado destaque. Entre elas, as abordagens não tradicionais em saúde e, especialmente no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a terapia comunitária integrativa (TCI)7,8. A TCI tem se destacado por ser uma proposta diferenciada, disponível, acessível, aplicável e de baixo custo, com grande potencial estratégico para uma abordagem mais ampliada das condições crônicas, como é o caso do DM2 e de tantas outras9.
A TCI foi desenvolvida pelo antropólogo e psiquiatra brasileiro Adalberto de Paula Barreto no início dos anos 1990. Trata-se de um modelo de abordagem psicossocial alicerçada em cinco grandes eixos teóricos: o pensamento sistêmico, a teoria da comunicação, a antropologia cultural, a resiliência e a pedagogia de Paulo Freire. Pressupõe a ampliação da participação e o desenvolvimento da autonomia dos indivíduos, das famílias e das comunidades. Essa abordagem foi oficialmente incorporada à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no SUS em 2017 e vem sendo implementada, desde então, em diversas localidades do Brasil8.
A literatura científica atual tem apontado, com crescente robustez, os benefícios da TCI em espaços clínicos tradicionalmente dominados pela hegemonia do modelo biomédico, fortalecendo-se como um instrumento de cuidado interdisciplinar que permite construir redes solidárias de cuidado, promovendo socialização, partilha de histórias e fortalecimento para o enfrentamento de enfermidades10.
Assumindo a relevância do fortalecimento de práticas que permitam um olhar mais ampliado para as pessoas com condições crônicas de saúde, este estudo teve por objetivo compreender a contribuição da TCI para a abordagem terapêutica de pessoas com DM 2 atendidas em um ambulatório de especialidades médicas de Belo Horizonte, Minas Gerais.
Métodos
Estudo exploratório, descritivo, de abordagem qualitativa, norteado pelas orientações do Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research (COREQ) e fundamentado no referencial teórico-metodológico da hermenêutica11. Foi desenvolvido em um ambulatório de referência para atendimento a pessoas com diabetes de um hospital filantrópico de Belo Horizonte, Minas Gerais.
Foram incluídas pessoas acima de 18 anos, de ambos os sexos, com diagnóstico confirmado de DM2 e que consentiram com a participação no estudo. Foram considerados critérios de exclusão: pessoas com diagnóstico de sofrimento mental grave, deficiência auditiva e/ou de fala.
Os usuários elegíveis foram convidados a participar de um encontro da TCI, denominado de “roda de conversa”, nas dependências do ambulatório, logo depois da consulta médica. Os participantes foram selecionados por conveniência, considerando todos os usuários em atendimento no serviço no dia das rodas de TCI e que satisfaziam os critérios de inclusão. Aos potenciais participantes era entregue, em mãos, um convite com os seguintes dizeres: “Venha participar da nossa RODA DE CONVERSA, logo após o seu atendimento médico no Ambulatório de Diabetes. Esse ENCONTRO é mais uma iniciativa que pretende contribuir para o sucesso do seu tratamento! (Sala F2/F3).”
Ao final dos atendimentos de rotina no ambulatório, os usuários eram convidados a se dirigir à sala em que haveria a roda de conversa da TCI. Assim que o número de usuários interessados se estabelecia, iniciava-se a reunião com o esclarecimento dos objetivos daquela atividade. As rodas contaram com um número irregular de participantes, entre 6 e 12 por sessão. É importante ressaltar que, de acordo com os preceitos que norteiam a prática da TCI como recurso terapêutico, não há necessidade de um número definido de participantes nem um número fixo de sessões12. Não havia participação de profissionais do serviço nas referidas rodas. Para a análise foram considerados os registros integrais de três sessões que ocorreram em 21 e 28 de junho e em 5 de julho de 2018. As rodas de TCI foram conduzidas seguindo as cinco etapas preconizadas para o método12. A interação acontecia de forma espontânea, não sendo entregue nenhum roteiro ou material durante a atividade.
Os dados foram coletados por meio de gravação de áudio e vídeo integral de cada sessão. Ao término das rodas, cada participante era convidado para uma entrevista individual, durante a qual informações complementares eram obtidas. As entrevistas e as rodas foram conduzidas sempre pela mesma pesquisadora. Para a entrevista, utilizou-se um roteiro semiestruturado contendo dados de caracterização dos participantes (idade, sexo, escolaridade e endereço) e quatro questões abertas: 1) “Como você chegou aqui hoje para a roda de conversa da TCI?”; 2) “Como você se sente após essa roda de conversa da TCI?”; 3) “O que você pensa sobre a implantação da roda de conversa da TCI no acompanhamento da pessoa com diabetes?”; e 4) “Você voltaria para participar de outra roda de conversa da TCI?”. A opção pelo encerramento da coleta de dados se deu pelo critério de saturação empírica e teórica, advinda da ausência de novos temas13.
Considerando-se as três rodas de TCI, participaram 20 pessoas, sendo seis na primeira, seis na segunda e oito na terceira. Cada usuário participou de apenas um encontro. Dos participantes, 12 (60%) eram do sexo feminino, a média de idade foi de 63,1 anos (variando de 35 a 80 anos). A maior parte (12 ou 60%) tinha escolaridade referente ao ensino fundamental e, quanto ao local de residência, 12 (60%) eram residentes do município de Belo Horizonte, cinco (25%) de municípios da região metropolitana e dois (10%) do interior do estado.
As rodas de TCI e as entrevistas foram gravadas e posteriormente transcritas para análise. Os vídeos foram utilizados para auxiliar a captação do conteúdo discutido durante as rodas de TCI e também foram transcritos para posterior análise. As transcrições das rodas e das entrevistas foram feitas a partir de dupla digitação independente. Para garantir anonimato, os nomes foram substituídos pela letra P, seguida do número correspondente à ordem de realização da entrevista (ex.: P1, P2...).
Os dados provenientes das entrevistas e das rodas de TCI foram analisados por meio da técnica de análise de conteúdo temática14, a partir da qual cinco categorias temáticas foram identificadas.
O estudo foi aprovado por um comitê de ética em pesquisa sob o parecer 2.893.465/2018. Os pesquisadores atenderam aos aspectos éticos das pesquisas envolvendo seres humanos15. Os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Resultados e discussão
Contribuições da TCI para o manejo do diabetes
Essa categoria se refere às impressões dos sujeitos quanto à sua participação nas rodas de conversa da TCI, com o intuito de apreender quais seriam as possíveis contribuições desde instrumento/recurso para a abordagem de pessoas com DM2.
Ao serem questionados sobre a forma como chegaram à roda de TCI, a maioria revelou que não imaginava o que seria tratado naquela reunião. Alguns admitiram que ainda estariam sob o impacto da consulta médica (que teria acontecido imediatamente antes da atividade em questão) e, só algum tempo depois, se sentiram mais à vontade para desfrutar da proposta.
Eu pensei que era outra coisa, né? [...] eu gostei muito. Se fosse o dia inteiro, eu ficava, sabe [...] Então, eu desabafei um pouco e estou indo mais aliviada embora, graças a Deus! (P4 - entrevista individual).
Isso traz um bem pra todos, né? Porque a pessoa que estava ali com muita coisa presa, acaba que conseguiu soltar o que ela estava guardando há muito tempo e estava prejudicando ela (P3 - entrevista individual).
Verificou-se que o momento das rodas de TCI foi compreendido como uma oportunidade para compartilharem suas demandas mais subjetivas e expressarem sentimentos que, habitualmente, não explicitariam durante outros atendimentos de saúde. A possibilidade de falar sobre suas vivências e emoções associadas ao cotidiano e às suas histórias de vida na lida com o DM2 contribuiu para que os participantes se sentissem mais “aliviados”. É como se, no momento da roda de conversa da TCI, cada participante percebesse que não seria o único ser que sofre e que são muitas as pessoas que também padecem daqueles mesmos males. Identificaram-se com os mesmos sofrimentos e angústias de outros integrantes do grupo, mas perceberam que, mesmo experimentando situações semelhantes, cada um tem uma forma diversa de responder às exigências, às dificuldades e aos desafios.
Os entrevistados também mencionaram a importância das rodas de TCI na criação de espaços que possibilitam interação e discussões sobre a influência dos aspectos emocionais no bem-estar e no controle do DM2, como aparece no relato a seguir.
Eu penso que às vezes até a gente melhora, né? O diabetes... o astral da gente. Porque quando a gente está preocupada ele sobe. A glicose sobe. E com isso eu acho que ele vai controlar (P4 - roda de conversa da TCI).
Esses resultados corroboram estudos que apontam a multidimensionalidade do processo saúde e doença, estando a saúde dependente das condições ambientais, biológicas, psicológicas, do estilo de vida e da assistência recebida. Nesse sentido, a TCI revela sua importância como tecnologia leve de cuidado, potencialmente adequada para o contexto do DM2, pois possibilita a criação de espaços comunitários para a troca de conhecimentos e experiências de vida. Além disso, promove a formação de vínculos, restaura a autonomia dos indivíduos e ressignifica momentos de sofrimento12,16,17.
Autores destacam a TCI como uma estratégia promissora para ampliar o cuidado comunitário em diversos contextos de vida, auxiliando na recuperação de sofrimentos emocionais, mentais, relacionais, sociais e físicos18,19. A TCI pode contribuir individualmente ao facilitar o autoempoderamento, utilizando as qualidades e forças já presentes nas relações sociais e trazendo-as à tona19; e coletivamente, promovendo o compartilhamento de histórias de vida, transformando problemas individuais em questões grupais, o que leva a um processo de reflexão coletiva17.
As rodas de TCI também foram percebidas como oportunidades de aprendizado, a partir do compartilhamento dos saberes dos diversos sujeitos que a integraram.
Bom, melhor ainda, né? Porque a gente aprendeu a coisa! Então é importante a gente ouvir, e ouvindo aprende, né? E procura colocar em prática! (P15 - roda de conversa da TCI).
É importante destacar que a TCI tem sido reconhecida como uma tecnologia social capaz de contribuir para o cotidiano do cuidado em saúde na perspectiva da educação popular em saúde, devido às suas características, como respeito aos princípios do diálogo, amorosidade, problematização, construção compartilhada do conhecimento, emancipação e compromisso com a construção do projeto democrático e popular20.
Diabetes: a descoberta da doença
Essa categoria descreve as impressões subjetivas dos participantes sobre o diagnóstico do DM2, os sentimentos vivenciados e o impacto destes a partir de então. Durante as rodas de conversa da TCI, essa temática surgiu de maneira espontânea e permitiu compreender a importância de espaços nos quais os usuários possam falar sobre seus sentimentos, angústias e surpresas relacionadas ao diagnóstico do DM2.
A descoberta da doença foi frequentemente descrita como um evento surpreendente, não esperado. Expressões como “surpresa”, “choque” e “revolta” foram comumente relatadas. Mais do que esta primeira reação, o diagnóstico do diabetes pareceu provocar certa “perplexidade paralisante”, quase como se a vida tivesse que recomeçar daquele outro ponto, como exemplificado a seguir.
A respeito da diabetes, para mim, no início, ela me surpreendeu: eu achei que não tinha, custei a descobrir [...]. Quando eu descobri, eu senti um choque. Aí eu fui conviver com aquilo, porque eu não tinha outra saída (P3 - roda de conversa da TCI).
Os relatos dos participantes permitiram evidenciar a característica insidiosa do DM2. Mesmo que houvesse sintomas, não teriam sido tão evidentes e perceptíveis, mas quase habituais, dissolvidos numa rotina de vida penosa e desgastante. E, a partir de então, perceberam suas vidas mudarem de forma súbita, o que pareceu afetá-los principalmente no aspecto emocional. É como se, ao se descobrir com a doença, faltasse o chão em que pisam. Parece ter sido necessário certo tempo para perceber essa nova realidade e, aos poucos, tentar administrar a situação e retomar o controle.
O diagnóstico do DM2 traz consigo o estigma da doença grave, traiçoeira, para a qual não há cura. Uma doença que evoca lembranças amargas de familiares ou de pessoas próximas e queridas que, invariavelmente, tiveram anos de vida ceifados e muitos dos seus sonhos roubados.
Quando eu descobri, eu fiquei muito revoltada, eu não queria aceitar. E eu achava, assim, que era o cúmulo do absurdo, porque a minha mãe tinha diabetes. Então, eu que aplicava a insulina nela. Aí eu falei assim: “Gente, se eu chegar algum dia nesse ponto, eu quero morrer” (P5 - roda de conversa da TCI).
Reafirma-se, nesse contexto, a potencialidade da TCI como uma ferramenta eficaz para manejar o sofrimento de maneira culturalmente sensível e socialmente relevante, ao reconhecer a multidimensionalidade do processo saúde-doença e valorizar a integralidade do indivíduo, incluindo seus recursos internos, como autoconfiança, autoestima, resiliência, empoderamento e autonomia18. A TCI atua de forma positiva no combate ao adoecimento causado pelo estresse crônico, pela desesperança e pela perda de confiança em si mesmo, nos outros e no futuro, promovendo a transformação de carências em competências, e de sofrimentos em resiliência e superação21.
Diabetes: o paciente e a família
Essa categoria se refere às vivências relacionadas à pessoa adoecida e a todas as questões, dos mais diversos aspectos, com a(s) família(s) envolvida(s). Durante as reuniões da TCI, muitos participantes compartilharam vivências dramáticas (conflitos, dificuldades, violências e perdas irreparáveis) relacionadas a vários contextos familiares. Situações de tamanha complexidade e importância que pareciam insinuar, e quase atribuir a cada uma delas, uma parcela de responsabilidade, se não no adoecimento, no desenrolar de um controle praticamente inatingível. Nessa perspectiva, a participação na roda de TCI proporcionou o compartilhamento de experiências, sofrimentos e conquistas do cotidiano, reconhecendo, nos outros integrantes do grupo e em si mesmos, fortalezas e fragilidades.
Uma das participantes nos reportou que o impacto da morte de uma filha querida muito jovem, aos 37 anos, por pneumonia, foi devastador. E então os netos passaram a ser criados por ela e o marido, os avós. Ela abordou a ansiedade e a grande preocupação com o futuro das crianças e finalizou:
São os filhos que deveriam enterrar a gente (P4 - roda de conversa da TCI).
O caso da família que perdeu a nora por um sangramento pós-parto também comoveu a todos. A família do pai da criança precisou adotar a bebê recém-nascida, trazendo inúmeros desafios e dificuldades nunca cogitados.
Eu tenho que segurar para não chorar. Por quê? Porque o meu caso é muito triste, sabe? [...] há três anos, nós perdemos uma nora com 32 anos. Ela foi ganhar menino e morreu no hospital, sabe? [...] estou perdendo o sono com isso, porque a menina está lá com a gente, está com três anos. Mas eu não conformo de ela ter morrido e deixado essa menina, eu acho que ela não podia ter morrido! (P8 - roda de conversa da TCI).
Houve os que reportaram problemas com filhos já adultos que seguem sendo alvos permanentes da preocupação dos pais idosos. Houve casos de filhos que convivem mal com seus pais, com quem travam batalhas diárias: desrespeito, violências cotidianas que criam dissidências internas com outros irmãos ou mesmo com outros familiares.
Apesar desses relatos não parecerem diretamente vinculados à lida cotidiana com o DM2, retratam dramas e angústias que muito frequentemente habitam famílias e lares, mas que ficam restritos aos entes mais próximos e quase nunca são compartilhados com conhecidos, vizinhos, amigos ou mesmo com os profissionais da linha de cuidados. O aprofundamento dessas conversas, inclusive por meio das rodas de TCI, talvez pudesse contribuir para a busca de soluções e/ou de consensos intrafamiliares, mitigando os sofrimentos e trazendo bem-estar aos indivíduos de toda a comunidade familiar envolvida.
Esses relatos evidenciam que, através das rodas de TCI, os participantes do grupo conseguiram se identificar e se aproximar. Os benefícios dessa modalidade incluem: empatia, que permite a identificação com os pares; respeito e reconhecimento do sofrimento alheio; e capacidade de se colocar ao lado do outro. Nessa perspectiva, a TCI abre caminho para o reconhecimento desse lugar do sensível, onde os participantes são convidados a relembrar de si mesmos, dos seus valores, suas heranças culturais, e, com o vínculo afetivo estabelecido com o grupo, encontrar outros significados para suas dores, construindo novas respostas para os dilemas que os habitam22.
Convivendo com o inimigo
Essa categoria diz respeito aos aspectos da lida diária com a doença e, em especial, com toda uma rotina de cuidados imposta pelo diabetes. Prevaleceram menções sobre os enormes desafios e as particularidades de viver com uma condição crônica complexa como o DM2. Entretanto, não faltaram os relatos daqueles que, a partir do esforço pessoal e do respaldo profissional já teriam se beneficiado dos desdobramentos positivos de atitudes e decisões que permitiram o alcance de metas mais satisfatórias e de um nível razoável de qualidade de vida. Porém, a impressão da maioria dos participantes é de que há que se seguir as regras e que não cabem concessões.
Eu sou consciente que eu tenho. Eu tenho, não tem jeito! É seguir as regras, né? Não adianta o médico me dar todo o medicamento e eu não seguir as regras. Não vai adiantar nada (P3 - roda de conversa da TCI).
Os relatos evidenciam que muitos teriam sido afetados por esse diagnóstico. Portanto, não é de se estranhar que, para muitos deles, a doença possa ter um significado um tanto sombrio: algo como uma penalidade, uma punição ou penitência. Há os que não se atreveram a nomeá-la, como se sua simples menção fosse capaz de reproduzir o mal em quem quer que fosse.
Um participante mais idoso garante que antes do diabetes tinha uma vida absolutamente normal, sem qualquer problema de saúde e que, a partir da doença, uma série de condições, habitualmente as complicações mais comuns (os problemas do coração, o comprometimento visual, as amputações e a insuficiência renal) são como “fantasmas” que o assombram.
Não menos frequentes e problemáticos são os distúrbios eréteis, que chegam a colocar em xeque o próprio tratamento, além de provocarem grande constrangimento diante de suas companheiras. Ao não conseguir satisfazê-las sexualmente, chegam a cogitar a possibilidade de atentarem contra a própria vida, ou mesmo abandonarem os tratamentos recomendados.
Sempre a maioria dos homens, eu não sei se a maioria, mas a potência dele cai. Aí ele tem, ele tem vontade, ele chora porque ele não está dando aquela satisfação para a esposa [...]. Então, ele vai enfraquecendo, muitas vezes, a pessoa procura uma forma até de sumir, de suicidar, por causa desse problema (P17 - roda de conversa da TCI).
O desafio diário de lidar com as restrições, as inseguranças e os temores que acompanham o diagnóstico de DM2 pode ser amenizado por espaços terapêuticos que permitam o compartilhamento de experiências e o olhar para as emoções. Estudo que objetivou analisar os possíveis efeitos da TCI no controle do diabetes identificou que, durante os encontros de TCI, os usuários eram sujeitos ativos, participaram e interviram em seus diferentes contextos sociais, de modo que os problemas e as dificuldades, somatizadas através do sofrimento e das doenças, foram compreendidos como produtos de uma interação multidimensional. Além disso, a aplicação da TCI se mostrou um espaço terapêutico de fala, escuta e aprendizagem que contribuiu de forma direta e/ou indireta para o fomento do empoderamento e do fortalecimento de vínculos que tiveram como consequência a adesão ao tratamento através da educação em diabetes e a melhoria da qualidade de vida16.
Os participantes também ressaltaram os desafios de se adequar a uma nova rotina alimentar. À surpresa do diagnóstico, segue-se a imposição de uma vida disciplinada e cheia de novas regras. Primeiro, a exigência de uma alimentação mais saudável, com a privação de muitos sabores. Houve quem insinuou a necessidade de “costurar a boca” mas que não abre mão do prazer que é comer e desfrutar da companhia das pessoas queridas à mesa. Houve os que disseram observar as restrições, mas admitiram que há momentos em que o desejo se sobrepõe e não há como não “infringir as regras”.
Relataram a necessidade de se adotar a prática de atividade física regular numa vida “corrida” e num mundo cheio de “facilidades”, em que impera o sedentarismo. Informaram também sobre o dissabor pelo uso sistemático de medicamentos. O “pavor à imposição do uso das insulinas e à rotina das aplicações diárias também foi tema recorrente nas rodas. E ainda que todas essas orientações fossem seguidas à risca por um paciente extremamente cuidadoso, o que nem sempre acontece, seria de se esperar pelo menos a garantia de um controle razoavelmente satisfatório, o que nem sempre é factível. Então, é como se, para essas pessoas, o DM2 fosse uma condição intratável e como se o êxito fosse, invariavelmente, inalcançável.
Ele falou comigo, tem que cuidar. Eu falei, cuidar? Ah, de todo o jeito que a gente mexe com a diabetes, ela derruba a gente. Se ela não derruba a gente, ela joga a gente no chão (P1 - roda de conversa da TCI).
E ao longo dessa trajetória de escolhas, embaraços, limitações e comorbidades, a despeito de todas as exigências impostas aos respectivos doentes, houve ainda a menção do estigma que os acompanha nas entrevistas de emprego, nas salas de aula e até mesmo nos serviços de saúde.
Para se manter no mercado de trabalho, se você for falar a verdade não dá. Tem que mentir, [...] Você faz um exame de glicose: no dia, você não come... pra eu trabalhar, porque eu preciso trabalhar (P9 - entrevista individual).
Sabe-se que o DM2 é uma doença crônica fortemente influenciada pela prática do autocuidado. Contudo, as mudanças no estilo de vida são, por vezes, difíceis de implementar e manter. Por isso, um fator frequentemente visto como valioso na gestão da doença é o suporte social23, razão pela qual a criação de grupos de apoio é um tipo de intervenção psicossocial que vem sendo cada vez mais utilizado na prática clínica para promover um melhor ajustamento psicológico a situações diversas24. Em relação ao diabetes, de fato existe um reconhecimento cada vez maior da importância que o contexto social tem na capacidade desses indivíduos de gerir a doença. Estudos revelam uma relação positiva entre suporte social e gestão de doença crônica, especialmente em diabéticos e hipertensos, salientando que o comportamento em relação ao regime terapêutico e à adesão a atividades de saúde parece particularmente suscetível à influência social25, fortalecendo o entendimento de que o suporte social é um dos fortes preditores de comportamento de autocuidado e adesão ao regime terapêutico26,27. Nesse cenário, outros pesquisadores evidenciaram os benefícios da TCI na abordagem de pessoas com DM2, apontando melhora da glicemia e da pressão sistólica, possivelmente consequência de mudanças de hábitos dos participantes, indicando maior autocuidado para o enfrentamento dessa doença crônica16.
Diabetes: negação, aceitação e fé
As pessoas com DM2 demonstram ambiguidades, negacionismo e certa indignação, próprios de quem está acometido por uma doença grave, mas também que acenam para a aceitação e as crenças que a sustentam.
Houve quem atestou a importância de reconhecer e assumir essa condição de “doente” para avançar no processo de uma aceitação mais plena. Mais do que isso, transmitir informações a familiares e amigos para poder contar com essa ajuda valiosa também foi um dos recursos comentados.
Muitos que consideraram que no começo tudo foi muito difícil, disseram ter sido fundamental o enfrentamento corajoso da doença para alcançar a superação dos desafios. Foi igualmente decisivo compreender a necessidade de buscar informação e desenvolver uma estratégia de autocuidado apoiado para que a vida pudesse finalmente voltar à normalidade. Nesse sentido, espaços como o das rodas de conversa da TCI são importantes para a socialização de experiências, o fortalecimento da espiritualidade e a construção de redes de apoio.
Uma participante concluiu que, como somos feitos à semelhança de Deus, certamente haveríamos de ser mais fortes do que qualquer doença; ao que uma outra retrucou que, mesmo diante da doença, cabe a cada um de nós a escolha pela vida.
Posso falar um pouquinho? É... Deus nos fez à sua semelhança, né? E nós, por nós sermos a semelhança de Deus, nós somos muito mais fortes que a doença (P7 - roda de conversa da TCI)
Os efeitos da espiritualidade/religiosidade têm sido cada vez mais considerados no contexto dos cuidados em saúde. Especificamente na abordagem do diabetes, estudos evidenciam que a crença espiritual/religiosa está relacionada a mudanças no estilo de vida e à redução da depressão, da ansiedade e do estresse que o diagnóstico da doença crônica carrega, estimulando maior enfrentamento à doença e maior adesão aos tratamentos, o que contribui para uma maior autoeficácia nos cuidados de saúde e fortalece o autocuidado28,29. Sobre essa temática, estudo de revisão que avaliou a efetividade da TCI na saúde biopsicossocial de diferentes populações evidenciou o impacto espiritual da TCI, dado seu estímulo ao suporte emocional e à superação de dificuldades a partir do resgate da esperança e da fé18.
Entretanto, mesmo com todos esses aspectos positivos em favor da proposta em questão, não faltaram dificuldades que, direta ou indiretamente, precisam ser consideradas para ajustes futuros. Notou-se uma resistência “velada” de muitos profissionais ao desenvolvimento dessa prática. Eles sequer se interessaram por conhecer a proposta, talvez por ainda não reconhecerem a importância de abordagens dessa natureza no contexto do DM2. Identificou-se a falta de um comprometimento mais efetivo por parte desses mesmos profissionais, que muitas vezes “se esqueciam” de apresentar aos pacientes o convite elaborado para a roda de conversa da TCI, deixando de informá-los sobre o consultório onde seria realizada a referida atividade.
A falta de um ambiente mais arejado e adequado para as atividades em grupo fez com que as rodas de TCI ocorressem em consultórios pequenos para acomodar de 6 a 12 usuários de forma minimamente confortável.
Também foram evidenciados atrasos em grande parte dos atendimentos médicos que antecediam a prática da roda de conversa da TCI. Esses atrasos prejudicaram não só o repasse das informações iniciais acerca da atividade a ser desenvolvida, também comprometeram o tempo de duração das sessões, pois muitos dos usuários tinham um horário muito restrito de permanência no ambulatório. Precisavam retornar às suas casas e contavam apenas com o transporte coletivo disponibilizado pelas prefeituras. Para além das dificuldades operacionais, estruturais e ideológicas que comprometeram a realização das rodas de TCI, outra fragilidade que merece ser discutida diz respeito ao fato de que este estudo não desenvolveu análises mais profundas em relação às condições socioeconômicas dos participantes, limitando-se a apresentar informações referentes a idade, sexo, escolaridade e local de residência. Reforça-se a necessidade de que futuros estudos se dediquem à investigação mais aprofundada das possíveis repercussões da TCI em diferentes contextos socioeconômicos.
Num sentido mais amplo, o presente estudo permitiu compreender que, para que as rodas de conversa da TCI fossem implementadas nos níveis local, municipal e regional, haveria que se defender um rol de providências mais urgentes, a saber: I) capacitação de terapeutas comunitários nos níveis local, regional e municipal; II) sensibilização das diversas categorias de profissionais da saúde da linha de cuidados, para que possam contribuir ou mesmo conduzir as rodas de conversa da TCI, de forma a viabilizar a implantação dessa proposição junto à Estratégia Saúde da Família; III) garantir que essas ações estejam disponíveis aos pacientes o mais precocemente possível, preferencialmente ainda no nível da atenção primária à saúde, onde os benefícios poderão superar aqueles colhidos na atenção secundária, por conta da possibilidade de prevenção das complicações precoces e graves próprias da evolução natural do DM2; IV) estabelecer as rodas de conversa da TCI como um instrumento que poderia qualificar as ações básicas de quaisquer outras condições ditas “crônicas” e muito prevalentes em nosso meio, a fim de garantir resultados mais satisfatórios e promissores no SUS.
Conclusão
A TCI demonstrou ter contribuído na abordagem terapêutica de pessoas com DM2, proporcionando um espaço para diálogo e compartilhamento de experiências que transcendem o contexto de saúde e doença. Este estudo pode inspirar profissionais de saúde, especialmente aqueles envolvidos no cuidado do DM2, a desenvolver trabalhos que fundamentem abordagens mais acessíveis e eficazes para todos os portadores da condição, independentemente de sua posição social, financeira ou cultural.
Recomenda-se a realização de outras pesquisas científicas, a formação de novos terapeutas e uma melhor integração entre abordagens complementares e o tratamento de doenças crônicas, especialmente aquelas influenciadas pelos determinantes sociais, como o DM2. É essencial sistematizar os conhecimentos advindos de estudos qualitativos sobre o DM2 para impactar positivamente a qualidade de vida dos afetados, desenvolvendo políticas e programas de atenção que sejam mais adequados às necessidades específicas das doenças crônicas, sempre guiados pelo princípio da integralidade e corresponsabilização pelo cuidado.
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