Diamino fluoreto de prata usado no tratamento das lesões de cárie: realmente um empecilho estético sob a ótica dos pais?Resumo
Introdução: O diamino fluoreto de prata (DFP) é uma opção no controle de lesões de cárie em crianças, mas alega-se não ser aceita pelos responsáveis por causar o escurecimento das lesões.
Objetivo: Avaliar a percepção dos responsáveis quanto à saúde e estética dos dentes de crianças submetidas ao tratamento de lesões de cárie não francamente cavitadas utilizando DFP em comparação a tratamento não diretamente associado à pigmentação.
Método: Após seis meses do tratamento, os responsáveis de crianças envolvidas em três estudos clínicos randomizados (ECR) sobre a eficácia do DFP responderam a um questionário validado para avaliar a percepção da estética e da saúde dos dentes das crianças. Modelos multinível de regressão de Poisson foram utilizados para testar a associação entre a percepção negativa dos responsáveis e o tratamento utilizando DFP. Então, o risco relativo (RR) (intervalo de confiança de 95% — IC95%) foi calculado.
Resultados: Foram incluídos 308 responsáveis. Não se associou o tratamento com a percepção negativa dos responsáveis com relação à estética (RR=0,86; IC95% 0,45–1,62) nem à saúde (RR=0,91; IC95% 0,59–1,44) dos dentes de seus filhos.
Conclusão: O uso do DFP em lesões não francamente cavitadas não leva à percepção negativa dos responsáveis quanto à saúde e estética dos dentes de seus filhos.
Palavras-chave:
cárie dentária; criança; cariostáticos; aceitação pelo paciente de cuidados de saúde
Abstract
Background: Silver diamine fluoride (SDF) is an option for controlling caries lesions in children. However, it is said to be ill-received by caregivers due to the staining it may cause when applied.
Objective: This study aimed to assess caregivers’ perception of their children's dental health and aesthetics when treating with SDF compared to those treated with other available options (not directly related to staining).
Method: The caregivers of children enrolled in three randomized clinical trials (RCT) testing SDF efficacy in treating non-frankly cavitated caries lesions answered a validated questionnaire six months after completion of the children's dental treatment. The questionnaire was focused on their perception of children's dental health and aesthetics. Multilevel Poisson regression models were used to test the association between a negative caregiver's perception and the use of SDF as treatment. The relative risk (RR), with 95% confidence interval (95%CI), was calculated.
Results: The study included 308 caregivers. The SDF treatment was not associated with a negative perception among caregivers both regarding their children's dental health (RR=0.86; 95%CI 0.45–1.62) and aesthetics (RR=0.91; 95%CI 0.59–1.44).
Conclusion: The use of SDF on non-frankly cavitated caries lesions in children does not lead to caregivers’ negative perception of their children's dental health and aesthetics.
Keywords:
dental caries; child; cariostatic agents; patient acceptance of health care
INTRODUÇÃO
A cárie dentária não tratada, ainda é um dos problemas de saúde que mais acomete crianças no mundo1. No Brasil e outros países da América Latina, mesmo com uma tendência de redução na dentição permanente, há uma ausência de declínio na prevalência de cárie ao longo dos anos em crianças menores, ainda com dentição decídua2. Assim, estratégias de controle da doença e de suas consequências (lesões de cárie) são importantes para reverter esse quadro epidemiológico.
Desenvolvido no final da década de 60 no Japão, e amplamente utilizado no Brasil a partir do final dos anos 80, o Diamino Fluoreto de Prata (DFP) tem sido um agente cariostático utilizado no controle de lesões de cárie, associando propriedades do flúor e da prata na paralisação das lesões3.
A eficácia clínica do DFP para prevenção, bem como para paralisação de lesões de cárie cavitadas em criança, já foi extensivamente demonstrada4. Por envolver técnica de execução rápida e fácil de ser aplicada em pacientes com diferentes perfis, tem sido apontada em diferentes protocolos de atendimento odontológico nos períodos trans e pós-pandemia de COVID-195-8.
No entanto, o uso desse cariostático no tratamento de lesões de cárie não francamente cavitadas ainda não foi explorado, o que vem sendo feito em uma série de estudos do nosso grupo, inclusive, para verificar a eficácia desse tipo de aplicação do produto.
Mesmo com um crescente uso do produto internacionalmente, após sua liberação nos Estados Unidos9, ainda se sente uma resistência por parte dos profissionais brasileiros em aderirem à sua utilização na clínica, alegando que os responsáveis não aceitariam um tratamento que, apesar de paralisar a lesão de cárie, provocasse uma pigmentação. Essa resistência ao uso, justificada pelo comportamento dos responsáveis, pode impedir que os profissionais o apliquem para o controle da cárie utilizando o DFP.
Uma revisão recente da literatura mostrou que, embora os dentistas possam ter um julgamento desfavorável sobre a utilização do DFP, os responsáveis, em geral, aceitam bem o produto10, apesar do intenso manchamento que pode causar quando utilizado em lesões francamente cavitadas.
Este grupo de pesquisa vem estudando a possibilidade de utilização do DFP também em lesões de cárie no seu processo mais inicial, especialmente em áreas de maior dificuldade de controle das lesões de cárie, visando sua paralisação antes mesmo de que se torne uma ampla cavidade11,12.
Para esses casos, esperamos um impacto estético ainda menor, pois além do escurecimento se assemelhar ao de lesões de cárie paralisadas naturalmente, áreas de difícil acesso visual pode contribuir com uma maior aceitação dos responsáveis13.
A percepção dos responsáveis relatada quando o tratamento de escolha é o DFP é um desfecho importante a ser avaliado, paralelamente à sua eficácia, para que a técnica seja fomentada na prática clínica. No entanto, a maioria dos estudos sobre a percepção do tratamento com DFP utiliza fotos clínicas de dentes previamente tratados com o produto e/ou não apresentam um grupo controle para comparação10.
Assim, como parte de estudos de eficácia para testar a utilização do DFP em lesões de cárie não francamente cavitadas em crianças, avaliamos, como um desfecho secundário, a percepção dos responsáveis frente ao tratamento recebido, buscando verificar a aceitabilidade de se tratar essas lesões com DFP. Esse é o primeiro estudo focado na aceitabilidade dessa abordagem das lesões de cárie e que utiliza outros tratamentos disponíveis como possíveis comparadores.
METODOLOGIA
Delineamento dos estudos e aspectos éticos
Este estudo é uma análise secundária de desfechos relacionados à percepção dos responsáveis sobre o tratamento recebido por seus filhos, de três Estudos Clínicos Randomizados Controlados (ECRC), apresentado através da (Figura 1, desenhados para avaliar, como desfecho primário, a eficácia do DFP no controle de lesões de cárie não francamente cavitadas, escores 1 a 3 do International Caries Detection and Assessment System (ICDAS)14.
Fluxograma dos ECR de origem das crianças cujos responsáveis foram incluídos no presente estudo, mostrando a composição dos grupos que receberam tratamento com DFP ou não
Em todos os estudos havia um grupo tratado com DFP e outro com pelo menos um tratamento controle, sendo ele uma opção de tratamento disponível para a condição clínica em questão, tais como outros meios de uso de fluoretos ou materiais odontológicos indicados, contudo não associados diretamente com o manchamento da superfície tratada (Figura 1).
Em cada um desses estudos, após aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa local (CEP-FOUSP), foram incluídas crianças com as seguintes características:
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ECR 1 (ClinicalTrials.gov NCT01508611/Parecer CEP-FOUSP 944.742): 192 crianças entre 4 (quatro) e 7 (sete) anos, que apresentavam pelo menos uma lesão, como definido, na superfície oclusal dos primeiros molares permanentes;
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ECR 2 (ClinicalTrials.gov NCT01477385/Parecer CEP-FOUSP 140/11)12: 141 crianças, entre 3 (três) e 10 (dez) anos, que apresentavam pelo menos uma lesão com as características acima definidas, em superfícies proximais dos molares decíduos. Como esse desfecho secundário, avaliado dessa maneira, foi incluído após o início do ECR, apenas parte da amostra foi considerada para o objetivo aqui sob exploração, totalizando 62 crianças potencialmente avaliáveis para a presente proposta;
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ECR 3 (ClinicalTrials.gov NCT02789202/Parecer CEP-FOUSP 944.742): 100 pacientes entre 1 (um) e 4 (quatro) anos de idade, com pelo menos uma lesão não francamente cavitada na superfície oclusal dos molares decíduos. Nesse ECR, todas as crianças puderam ser avaliadas para a presente proposta.
Todas as crianças foram incluídas nos ECR referidos acima após o consentimento dos seus pais e assentimento verbal da própria criança (estudos aprovados antes da necessidade de termo de assentimento para as crianças alfabetizadas). A coleta do desfecho secundário aqui em análise, já estava prevista no protocolo inicial, mas prevista para o final do estudo e contemplado nos termos apresentados aos responsáveis.
Apesar de que um possível manchamento pode acontecer nos grupos tratados com DFP, e alguns tratamentos controle diferissem em alguns detalhes de sua aplicação, os participantes dos ECR,e seus responsáveis não eram esclarecidos formalmente a qual grupo pertenciam e qual tratamento ativo haviam recebido. Além disso, buscava-se executar a sequência de passos clínicos de maneira mais aproximada entre eles, incluindo simulações (placebo) clínicas para assemelhar as seções entre pacientes de diferentes grupos.
Treinamento do examinador
Para a coleta dos dados, um examinador externo aos tratamentos que foram realizados nos ECR foi previamente treinado e calibrado para aplicar o questionário aos responsáveis de forma padronizada, em formato de entrevista, de maneira que as perguntas fossem realizadas da mesma forma e com a mesma entonação de voz.
Avaliação do desfecho
Após seis meses de iniciado o tratamento, na consulta de acompanhamento, o examinador externo e treinado aplicou, na forma de entrevista, um questionário validado, voltado à percepção da aparência e saúde dos dentes da criança aos seus responsáveis15.
Embora o questionário seja mais amplo, para o objetivo desse estudo, ele foi considerado parcialmente, e nos ativemos a explorar duas questões em específico, uma que questionava sobre a saúde dos dentes da criança e, outra, sobre a cor dos dentes, avaliando a questão do possível manchamento causado pelo DFP.
Análise dos dados
As porcentagens de respostas para cada um dos domínios avaliados (saúde e estética-cor) foram calculadas para ambos os grupos e os seus intervalos calculados com 95% de confiança e ajustados pelo cluster (pesquisa). O teste de correlação de Spearman foi utilizado para verificar a dependência entre as respostas atribuídas em cada um dos domínios para toda amostra e para cada um dos ECR. Nesse último caso, o ajuste de Bonferroni para o nível de significância foi utilizado.
Para análise dos dados, as respostas quanto à percepção dos responsáveis em relação à saúde foram dicotomizadas em duas formas, a positiva que englobava respostas como muito saudáveis, levemente saudáveis, nem saudáveis nem doentes e a forma negativa que sinalizava, levemente doentes ou muito doentes.
Em relação à estética, o desfecho foi dicotomizado de maneira semelhante, ou seja, com percepção positiva que evidenciaram aspectos muito brancos, levemente brancos, nem brancos nem manchados e percepção negativa, compreendendo resultados levemente manchados ou muito manchados.
Para testar se a percepção negativa dos responsáveis, com relação à saúde e estética dos dentes de seu filho, estava associada ao tipo de tratamento recebido (DFP ou controle), foram utilizados modelos de regressão multinível de Poisson, considerando como níveis, a criança e o ECR em que ela estava incluída.
Outras variáveis, como experiência de cárie (crianças com ceo-s=0 em relação com ceo-s>0 — ceo-s: índice de superfícies de dentes decíduos cariadas, com extração indicada, perdidas devido à cárie ou obturadas) e ECR de origem, também foram testadas como variáveis independentes. Para cada condição, o risco relativo (RR) de o responsável apresentar percepção negativa foi calculado16 com 95% de intervalo de confiança.
RESULTADOS
Trezentos e oito responsáveis responderam o questionário após seus filhos terem recebido os tratamentos propostos em cada um dos ECR, representando uma taxa de resposta de aproximadamente 90% em ambos os grupos (Figura 1).
Entre as crianças cujos responsáveis foram incluídos, 51,8% eram do sexo feminino e 48,2% do sexo masculino. O índice ceo-s médio (±desvio padrão) foi de 2,2 (±2,7) e não houve diferença entre os diferentes ECR (p=0,87).
A maioria dos responsáveis (mais de 85%) apontaram percepção positiva em relação à saúde dos dentes de seus filhos (Figura 2, Tabela 1).
Distribuição das respostas dos responsáveis quanto à percepção da saúde e estética (cor/manchamento) dos dentes de seus filhos
Modelos multinível de regressão de Poisson considerando os desfechos de percepção dos responsáveis quanto à saúde e estética (cor/manchamento) dos dentes de seus filhos (Dados coletados em São Paulo, SP, 2014-2016)
Aproximadamente 50% deles classificavam os dentes da criança como levemente saudáveis, independentemente de ter ou não sido tratado com DFP (Figura 2). Em relação à percepção quanto à coloração dos dentes, cerca de 70% dos pais apontaram impressão positiva, classificando-os como: muito brancos (10%, IC95% 7–16), levemente brancos (43%, IC95% 27–61) ou nem brancos e nem manchados (19%, IC95% 7–43) (Figura 2).
Foi observada correlação fraca entre as respostas dos responsáveis em ambos os domínios (coeficiente de correlação de Spearman variando de 0,3 a 0,46 dependendo do ECR, p<0,01). Não houve associação do tratamento escolhido com a percepção dos responsáveis em relação à estética e saúde dos dentes das crianças (Tabela 1).
Para a percepção da cor (manchamento), o efeito do ECR foi identificado (variância: 0,05 — Tabela 1). Embora em um dos ECR (ECR2), a percepção negativa sobre a coloração dos dentes das crianças tenha sido maior, o tratamento não influenciou nesse desfecho (Tabela 1). Nesse ECR, uma maior proporção de responsáveis (44%; IC95% 32–56) classificou os dentes como levemente ou muito manchados, independentemente do tratamento recebido (Tabela 1). Já, para a percepção da saúde, o efeito do ECR não foi evidenciado, podendo ser considerado equivalente a um modelo de efeito fixo.
A experiência de cárie não apresentou associação com a percepção dos responsáveis sobre o manchamento dos dentes, mas sim sobre a saúde deles. Responsáveis por crianças que já tinham tido experiência de cárie (ceo-s>0) demonstraram, em média, 4 vezes mais respostas negativas quanto à saúde dos dentes de seus filhos. Isso também foi independente do tratamento recebido (Tabela 1).
DISCUSSÃO
Esse estudo evidencia que o uso do DFP, em comparação a outras opções de tratamento disponíveis utilizando fluoretos ou materiais resinosos para lesões de cárie não francamente cavitadas, não influenciou na percepção dos responsáveis em relação à estética e saúde dos dentes de seus filhos. Mesmo sabendo que, em muitos casos, houve um manchamento da superfície dentária tratada com o uso do DFP como mostrado na Figura 3, isso parece não ter impactado de maneira diferencial na apreciação dos responsáveis sobre a coloração dos dentes de seus filhos.
Imagens ilustrativas de dentes submetidos ao tratamento de lesões não francamente cavitadas com DFP nos diferentes ECR. (a) ECR1 – molares permanentes, (b) ECR2-superfícies proximais de molares decíduos, (c) ECR3-superfícies oclusais de molares decíduos). É possível comparar com uma lesão inativada sem o uso do DFP (d) com as demais inativadas após o seu uso (a-c) e, também, uma lesão mais avançada, em região anterior, também inativada após o uso do produto (e). Imagem (e) gentilmente cedida pela Prof. Cassia Cilene Dezan Garbelini, Clínica de Especialidades Infantis, Bebê-Clínica, Universidade Estadual de Londrina
Acreditamos que muitos profissionais podem alegar a não utilização desse produto em função da não aceitação dos pais10, refletindo um julgamento próprio da condição pós-tratamento, compatível com um senso estético natural dos profissionais da área de Odontologia17. Por outro lado, isso também pode estar relacionado à falta de evidência científica disponível sobre o impacto desse manchamento na percepção dos responsáveis e dos pacientes18.
Assim, os resultados obtidos nesse estudo podem auxiliar o profissional na tomada de decisão clínica quanto ao uso do DFP no tratamento de lesões de cárie, além de nortear programas de atualização desses profissionais, especialmente com o intuito de incentivar e desmistificar a utilização de técnicas minimamente invasivas, como essa, na clínica diária. Além disso, a conclusão desse estudo pode auxiliar gestores a incluir, permanentemente, o DFP como uma opção eficaz no tratamento de lesões de cárie no sistema público de saúde, especialmente em contextos de populações com difícil controle e acompanhamento da doença cárie.
Certamente, a aparência resultante da aplicação do DFP em lesões iniciais, como as tratadas nesse estudo, é distinta daquela observada após sua aplicação em uma lesão em dentina e muito se assemelha ao que ocorreria "naturalmente", na maioria das vezes, se a lesão de cárie inativasse mesmo sem o uso do DFP (Figura 3). Por ser semelhante ao que já ocorreria sem o uso do produto, isso não pode ser visto de fato como uma desvantagem da técnica.
Em contrapartida, as lesões mais avançadas, apesar de poderem ter um efeito mais antiestético, num primeiro momento, apresentam o apelo de cuidado com um estágio mais avançado da doença, sendo, inclusive, na realidade de alguns países, uma alternativa aos tratamentos mais radicais ou mesmo que estão associados à sedação da criança13,19,20, podendo interferir na percepção dos responsáveis. De fato, mesmo diante de casos mais avançados tratados com DFP os responsáveis tendem a aceitar razoavelmente bem o uso do produto10.
Além disso, por tratarmos dentes posteriores, a percepção de qualquer alteração poderia ser mais limitada13,19 que se utilizássemos em dentes anteriores. Por outro lado, essa não era a proposta aqui intencionada, visto que a ideia era explorar o uso do DFP para lesões ainda não francamente cavitadas, em áreas de difícil controle, como superfícies proximais e oclusais.
Sabemos que uma limitação do estudo é que os ECR incluíam crianças que estavam vinculadas a serviços de atenção primária públicos, a fim de receberem atenção odontológica, quer seja ela, preventiva ou curativa, porém, de forma gratuita. Tal questão pode fazer com que os responsáveis, por gratidão, aceitação do problema como uma consequência inerente e inevitável, ou ainda, inibição em reclamar, imputem uma percepção diferente do que outros responsáveis encontrados em outros serviços. No entanto, pensando no serviço público de saúde, oferecido, por exemplo, nas unidades básicas de saúde, se encontraria um perfil bastante semelhante a esse. Embora a avaliação tenha sido feita após o tratamento, no protocolo, buscou-se focar as perguntas nos dentes da criança independentemente do tratamento recebido. Como a avaliação foi feita após alguns meses do tratamento, acreditamos também que esse efeito tenha sido minimizado.
Outro ponto limitante a se considerar é que este estudo compreende uma análise secundária de dados prospectivamente coletados em três diferentes ECR. Embora eles tenham sido desenhados e desenvolvidos por uma equipe comum e com finalidades comuns, certas particularidades podem ser inerentes a cada um deles. Por esse motivo, considerou-se o ECR de origem dos dados, como uma possível fonte de vinculação dos dados. Além disso, reitera-se que os ECR não foram inicialmente delineados com o propósito se medir esse desfecho. Em um dos ECR, inclusive, a coleta desse desfecho foi inserida durante o andamento do estudo, inviabilizando que todos os participantes pudessem ser incluídos na presente análise. Mesmo assim, amostras proporcionais às incluídas em todos os ECR foram finalmente consideradas para o presente estudo, não havendo desequilíbrios entre os grupos e não prejudicando as inferências globais. Outros estudos devem ser planejados considerando a percepção dos pacientes e/ou seus responsáveis como desfecho primário merecem ser delineados, incluindo outros possíveis cenários, entre eles contextos não vinculados ao tratamento gratuito ou oportunamente oferecido, podendo trazer contribuições ainda mais robustas para a prática clínica.
Outras variáveis não exploradas em nosso estudo, como por exemplo, renda e percepção geral de saúde, também podem influenciar na percepção dos responsáveis sobre aspectos relacionados à saúde das crianças21. A percepção da estética também pode ser influenciada por fatores socioeconômicos e culturais13,22.
Assim, considerando as características da nossa amostra, outros contextos merecem ser explorados para avaliação desse mesmo desfecho, buscando condições e perfis diferentes de pessoas que busquem pelo tratamento odontológico. Isso não invalida, no entanto, os achados aqui apresentados sobre a percepção quanto às condições de saúde e cor dos dentes após o uso do DFP.
A ideia de explorar o domínio relacionado à saúde dos dentes surgiu justamente para observar se os responsáveis, mesmo observando o escurecimento, avaliariam melhor a saúde dos dentes da criança, pelo fato de esses dentes terem sido tratados. De fato, ainda que observemos uma associação entre os domínios avaliados, a satisfação com a saúde dos dentes foi, em média, maior que com a cor dos dentes, mas isso também não foi associado ao tipo de tratamento recebido (usando DFP ou não). Por outro lado, responsáveis de crianças com experiência de cárie (presença de lesões não tratadas ou restaurações), característica que sabidamente influencia a percepção dos responsáveis sobre a saúde bucal21, conseguiram apontar algum tipo de problema quanto a saúde dos dentes de seus filhos, classificando-os como levemente ou muito doentes. Assim, reitera-se a validade do questionário para a proposta em questão e reforça-se a ideia de não alteração na percepção dos responsáveis em função do manchamento causado pelo DFP.
Mesmo nesse estudo não se tendo, até o momento da avaliação, revelado aos responsáveis sobre o uso do DFP (ou de outro tratamento equivalente para a condição), acredita-se que a indicação correta da abordagem terapêutica utilizando o produto, associada ao esclarecimento de possíveis dúvidas ou até prejulgamentos, pelo profissional, faz com que o DFP seja bem aceito pelos responsáveis de pacientes odontopediátricos.
A aceitação é certamente um fator importante para sua implementação na clínica odontológica e vai de encontro ao conceito de prática baseada em evidências, que conjuga as evidências científicas disponíveis com preferências do paciente (nesse caso, de seus responsáveis) e dos profissionais. Assim, minimizamos a problemática da dualidade entre o uso de um tratamento que é efetivo no controle das lesões de cárie e que seria extremamente vantajoso do ponto de vista da saúde coletiva, mas que é subutilizado na clínica odontológica.
A filosofia da "Odontologia de Mínima Intervenção" está fundamentada na detecção e prevenção precoce da doença levando a tratamentos menos invasivos que permitem uma maior preservação do tecido dentário e também oferecem um maior conforto ao paciente23. Desse modo, no atual momento pandêmico, a utilização de técnicas minimamente invasivas como o DFP, vem sendo estimulado e apontada, por muitos protocolos propostos por diferentes associações e entidades, como uma medida interessante no controle de cárie durante a pandemia de COVID-195-8. Isso ocorre, pois o DFP implica numa técnica que permite ser feita sem gerar aerossóis, além de ser rápida e prática de ser implementada, mesmo em crianças menores ou com comportamentos mais difíceis.
Os profissionais podem, então, desvincular-se da ideia de que haja uma resistência dos pais na utilização desse produto, explorando mais suas vantagens em prol do manejo das lesões de cárie, especialmente nesse momento, em que se buscam alternativas minimamente invasivas, com as caraterísticas que essa opção de tratamento pode oferecer. Acreditamos que com esses resultados, associado ao que já se tem sobre a eficácia do tratamento, ele possa ser mais amplamente indicado e difundido dentro da saúde pública, contribuir para a redução do número de crianças com cárie não tratada no Brasil e também no mundo, uma condição ainda preocupante quando se pensa em diferentes condições de saúde24.
Este fato, associado a recente indicação do DFP na maioria dos protocolos de atendimento odontológico no contexto trans e pós-pandêmico da COVID-19, tenderia a beneficiar a sociedade e trazer uma importante contribuição para a saúde pública.
Todavia, mesmo sabendo que as técnicas minimamente invasivas como essa, poderia contribuir com a resolução da problemática da doença cárie não tratada, sabe-se que outras barreiras são eminentes no que tange à implementação das mesmas, ressaltando-se, nesse quesito, a importância de a implementação na atenção primária e o treinamento de uma nova geração de dentistas para a utilização desses conhecimentos na prática clínica25.
Destaca-se, assim, mais uma vez, a importância do delineamento de Políticas Públicas que favoreçam essas ações prioritárias em saúde bucal. Dessa maneira, o conhecimento científico produzido por trabalhos como esse poderá efetivamente auxiliar na informação do processo de formulação e implementação de políticas públicas de saúde tornando-as mais efetivas, reduzindo custos e melhorando a qualidade de vida da população.
Assim, concluímos que, diferentemente do que muitos profissionais alegam, o diamino fluoreto de prata não está relacionado à percepção negativa dos responsáveis de crianças que receberam este tratamento em lesões de cárie ativas clinicamente em esmalte.
AGRADECIMENTOS
Os autores gostariam de agradecer os participantes do Seminário da Odontopediatria (FOUSP) pelos comentários e sugestões para o artigo. Também gostariam de agradecer a toda equipe de atendimento odontológico da Unidade Móvel Odontológica — FOUSP, onde os estudos são conduzidos e que contribuíram para o tratamento e acompanhamento das crianças incluídas nesse estudo e à Prof. Dra. Cassia Cilene Dezan Garbelini, Clínica de Especialidades Infantis, Bebê-Clínica, Universidade Estadual de Londrina, pela gentileza de ceder imagens auxiliar na contextualização desse trabalho.
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