Percepções de gestantes sobre atenção pré-natal em município do interior paulistaResumo
Introdução Persistem desigualdades e inequidades no cuidado pré-natal enquanto ação programática da atenção primária em saúde, em que necessidades de saúde das mulheres não são levadas em consideração. A implementação de práticas baseadas em evidências, com enfoque no cuidado centrado nas mulheres, reproduz experiências positivas e impacta na percepção de qualidade do pré-natal.
Objetivo O objetivo do estudo foi analisar as percepções de gestantes acerca da atenção pré-natal.
Método Trata-se de pesquisa qualitativa sustentada nos referenciais do interacionismo simbólico e análise temática. Entrevista semiestruturada, em encontro único, com 30 gestantes usuárias de Unidades Básicas de Saúde, em um município do interior paulista, entre 2018/19.
Resultados Três categorias temáticas detalham os achados: “Atenção pré-natal: protocolar e inexpressiva participação da enfermagem”, “(In)satisfação nas interações com o profissional médico” e “Entraves no apoio informacional”. A percepção de mulheres foi descrita enquanto cumprimento de rotinas protocolares e em um espaço de insuficiências relacionais entre profissionais e gestantes, limitada no alcance das singularidades, além de denunciar situações que se configuram como violência obstétrica.
Conclusão Há necessidade pungente de avivar reflexões sobre transformação dos serviços de saúde em um espaço para o exercício dos direitos como pessoas e cidadãos, com apostas dialógicas, na escuta qualificada e valorização da gestante em sua integralidade.
Palavras-chave:
cuidado pré-natal; gestantes; atenção primária à saúde; satisfação do paciente; violência contra a mulher
Abstract
Background Gaps and unbalances have persisted in prenatal care as a programmatic action of primary health care, with women’s health needs not being met. Implementing evidence-based practices, focusing on women-centered care, reflects positive experiences and impacts the perception of quality in prenatal care.
Objective This study aimed to analyze the perceptions of pregnant women at usual risk on prenatal care.
Method This qualitative research is supported by the theories of symbolic interactionism and thematic analysis.
Results A single meeting semi-structured interviews was conducted with 30 pregnant women assisted at Basic Health Units, between 2018/19. Three thematic categories show the our findings in detail: “Prenatal care: protocol and inexpressive nursing participation”, “(Dis)satisfaction while interacting with the medical professional”, and “Obstacles for informational support”. The women’s perception on prenatal care refers to a compliance with routines and protocol, in a space of relational insufficiencies between professionals and pregnant women, almost not addressing singularities, in addition to reporting situations that correspond to obstetric violence.
Conclusion It is urgent to reflect on turning health services into a space for the exercise of rights as people and citizens, in an environment of dialogue, qualified listening, and the integral valuing of pregnant women.
Keywords:
prenatal care; pregnant women, primary health, care patient satisfaction; violence against women
INTRODUÇÃO
A Organização Mundial de Saúde concebe a atenção pré-natal (APN) como um conjunto de atividades e procedimentos realizados por profissionais de saúde com o objetivo de promover a saúde e reduzir a morbimortalidade materno-infantil. Para tal, recomenda cuidados baseados na prevenção, educação e promoção em saúde e identificação de riscos e problemas de saúde que possam afetar o desenvolvimento da gestação1.
No Brasil, a APN é ação programática da atenção primária em saúde (APS), guiada por diretrizes e programas governamentais que sustentam as ações no Sistema Único de Saúde, sendo responsabilidade do Estado garantir assistência de qualidade, equânime, universal e integral2,3. No bojo dessas diretrizes e considerando as elevadas taxas de mortalidade materna e perinatal4, o país ampliou a cobertura universal em 98%5. Contudo, tal ampliação não vem se traduzindo em melhoria do cuidado2,6, uma vez que insuficiências seguem sendo relatadas em termos de acolhimento, apoio integral2,5,6 e continuidade2. Persistem desigualdades regionais, barreiras no acesso e a inadequação da assistência nos dois modelos de atenção à saúde nacionais, Unidades Básicas de Saúde (UBS) e Unidades de Saúde da Família (USF)7.
As USFs são de base territorial e se constituem em uma aposta para a reorientação do modelo de atenção à saúde, assumindo intenções de expansão do acesso universal e preservação de direitos. Contam com médicos de família, enfermeiros, técnicos de enfermagem e agentes comunitários de saúde, apostando no vínculo entre profissional e usuário8. As UBSs tendem a ser atreladas ao modelo biomédico de saúde, contando com médicos especialistas, enfermeiro e técnicos de enfermagem8. Frequentemente, no modelo de Unidades Básicas, o médico ginecologista se faz presente. Em ambos os modelos, o cuidado com as necessidades de gestantes e suas famílias deveria estruturar o cuidado em saúde.
Países da América Latina enfrentam desafios relacionados ao modelo de assistência na APS, com aprofundamento das iniquidades na atenção à saúde e segmentação do acesso e do cuidado9. No Peru, mulheres revelaram não estarem satisfeitas com a APN recebida10. No estudo em questão, as participantes negaram barreiras de acesso, no entanto, relataram insuficiências nas relações intersubjetivas, recomendando aos profissionais que priorizassem a continuidade e a qualidade do cuidado10.
A comunicação efetiva com as mulheres grávidas acerca de questões diversas, tais como as biomédicas, comportamentais e socioculturais, desdobra-se para além do salvar vidas, acolhendo necessidades reais e específicas. Nessa direção, o documento “Recomendações da OMS sobre os cuidados pré-natais para uma experiência positiva de gestação”1, dá ênfase ao alcance de experiências positivas durante o pré-natal e recomenda oferta de cuidados centrados nas mulheres, com implementação oportuna de práticas baseadas em evidências1,11. A experiência positiva é de relação direta com as vivências junto aos profissionais de saúde e impacta na percepção de qualidade12.
Acessar e se debruçar criticamente sobre a perspectiva de mulheres acerca do pré-natal é possibilidade para adensar conhecimentos e realizar apontamentos para as práticas13. A pergunta norteadora deste estudo pergunta é a seguinte: “Como mulheres que estão a vivenciar a APN o percebem? O que apontam para sua qualificação?”. O objetivo foi analisar a percepção de gestantes de risco habitual acerca da atenção pré-natal e tecer apontamentos considerando no modelo biomédico e no cenário latino-americano.
MÉTODO
Pesquisa exploratória, qualitativa, voltada a experiências e o sentido atribuído a elas14, com cunho descritivo, com base nos referenciais teóricos do interacionismo simbólico (IS)15 e da análise de conteúdo temática16. O IS volta-se à compreensão de experiências sociais, significados e processos interacionais vivenciados, bem como os desdobramentos em termos de comportamentos17.
A pesquisa foi realizada em um município do interior paulista, com população estimada em 2021 de 256.915 habitantes, taxa de mortalidade infantil (2019) de 6,42 óbitos por mil nascidos vivos18,19, e taxa de mortalidade materna de 67,54 por 100.000 nascidos vivos20. Segundo o Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD), em 2010 o índice de desenvolvimento humano municipal era de 0,80521.
O sistema público de saúde nesse município está dividido em cinco Administrações Regionais de Saúde (ARES). A APN é desenvolvida na APS, realizada nas UBSs e USFs. A equipe de saúde da UBS é composta basicamente de médicos, enfermeiros e auxiliares de enfermagem, sendo o médico o principal profissional de referência das gestantes.
As USFs são compostas de equipes fixas: clínico geral, enfermeiro, auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde, atendendo uma região denominada território. A assistência pré-natal é realizada pela enfermeira e pelo médico em consultas intercaladas. Esse município contava, à época, com 17 USF e 12 UBS, além de um Ambulatório de Atenção Especial à Gravidez.
A escolha por esse município se deu por vários estudos apontarem desafios para a qualificação do pré-natal, sobretudo, a desarticulação da rede de atenção ao ciclo gravídico puerperal, culminando em um fazer biomédico e reprodutivo da assistência à saúde de mulheres22-25.
Ao total, 30 mulheres integraram o estudo. Os seguintes critérios foram adotados para a participação no estudo: ser maior de 18 anos, estar em acompanhamento APN na APS do município e ter vivenciado pelo menos três consultas. Já como critério de exclusão, adotou-se a impossibilidade de a mulher produzir uma narrativa compreensível no ato do convite ao estudo. As participantes foram identificadas em suas narrativas aqui transcritas conforme a inicial de gestante (G), seguida da idade e paridade, dados relevantes para serem correlacionados com a percepção da atenção pré-natal recebida.
A produção do material empírico se desenvolveu entre os meses de novembro de 2018 e fevereiro de 2019, envolvendo mulheres que estavam em sala de espera na instituição de saúde. As unidades de saúde (6 UBS e 1 USF) foram elencadas pela gestora em saúde do município, sob a justificativa de serem unidades com o maior número de atendimentos de pré-natal. As gestantes foram abordadas pessoalmente pelas segunda e penúltima autoras deste estudo. Diante do aceite em integrar a pesquisa, a entrevista semiestruturada caracterizou a estratégia adotada para a coleta de dados. A mulher era conduzida para uma sala reservada na unidade de saúde, onde leu-se, juntamente a elas, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
A entrevista foi precedida da aplicação de um questionário, elaborado pelas próprias autoras, voltado a informações socioeconômicas e obstétricas. As seguintes colocações foram apresentadas para guiar a entrevista: ‘Como você vem percebendo a atenção pré-natal recebida?’, ‘Destaque algum aspecto que tenha gostado e com o qual tenha ficado satisfeita’; ‘O que pensa que pode ser melhorado e por quê?’. Outras perguntas também foram apresentadas no sentido de auxiliar a participante na compreensão do exposto. O tempo médio de duração das entrevistas foi de 25 minutos.
Todas as entrevistas foram gravadas em áudio e transcritas na íntegra. As etapas propostas conforme a análise de conteúdo temática direcionaram os processos analíticos. Inicialmente, foram realizadas repetidas leituras das transcrições para apreender ideias, conceitos e temas. Num segundo momento, novas leituras foram conduzidas para destacar/selecionar trechos significativos frente ao fenômeno, os quais foram agrupados, apontando assim as categorias iniciais. Posteriormente, foram desenvolvidos movimentos interpretativos e inferências para articular os dados e delimitar as categorias para reportar os achados16.
Por volta da 30ª entrevista, os dados já assinalavam saturação por significado, isto é, o conjunto de dados assegurava elementos suficientes em densidade e recorrência acerca do fenômeno em exploração26.
Para fins de anonimato, os excertos são identificados pela letra ‘G’, seguida de algarismo arábico em ordem crescente, além da idade e paridade da participante. As diretrizes do Consolidated criteria for reporting qualitative research foram ponderadas neste estudo27.
RESULTADOS
As 30 mulheres que participaram deste estudo foram selecionadas mediante critérios de inclusão e exclusão, sob a condição de aceitarem participar voluntariamente da pesquisa. A tabela abaixo descreve a caracterização das mulheres em idade, planejamento da gravidez, estado civil, escolaridade, ocupação e cor. Todas as informações acerca do perfil sociodemográfico foram autorreferidas pelas próprias mulheres (Tabela 1).
A percepção acerca do cuidado na APN está apresentada a partir das seguintes três categorias temáticas: “Atenção pré-natal: protocolar e inexpressiva participação da enfermagem”, “(In)satisfação nas interações com o profissional médico” e “Entraves no apoio informacional”.
Atenção pré-natal: protocolar e inexpressiva participação da enfermagem
As participantes expressaram perceber que cabe à enfermagem preparar o contexto para a consulta médica, realizando procedimentos como avaliação da pressão arterial e peso. Neste estudo, sobressaiu-se o significado do PN como sinônimo de consulta rápida, cujo script é sempre o mesmo e se volta a procedimentos técnicos para avaliar a condição da gestação, em especial da criança. Os exames, por sua vez, compõem o mesmo padrão, mas sob a deliberação médica.
Você passa antes com as enfermeiras, elas marcam a sua pressão e peso, então quando não tem exame e nem ultrassom, ele (médico) marca o seu tempo de gestação e escuta o coração. Se ele quiser pedir algum exame, outro ultrassom, ele pede, se não, é só isso e pronto, você não fica nem meia hora ali dentro, fica uns 10 minutos. Toda vez quase igual. (G04, 30 anos, terceira gestação).
A satisfação é revelada como atrelada à interação com a criança, sua saúde e desenvolvimento, quando os batimentos cardiofetais são de grande sentido. Contudo, ainda que as interações sejam desenvolvidas de forma rápida e superficial, a interação a partir de pedidos de exames, sobretudo dos mais tecnológicos, é desejada e simbólica nessa atenção pré-natal.
eu gosto da atenção, ela (médica) examina, coloca o aparelhinho no coraçãozinho, cada consulta ela mede para ver o tamanho.. (G13, 31 anos, primeira gestação)
ah eu gosto de vir para escutar o coraçãozinho dela,, ver se está tudo bem, então o que é legal é isso, não tem outra coisa (risos). (G14, 25 anos, quarta gestação)
(PN envolve) muitos exames, ela (médica) pede exame toda vez que eu venho. Gosto dos exames, do ultrassom. (G05, 18 anos, primeira gestação).
(In)satisfação nas interações com o profissional médico
As gestantes expressaram insatisfação diante de sua relação com os profissionais de saúde, em especial o médico. O modo como eles se relacionam com a mulher expressa uma relação direta com a avaliação da APN. Todos os atos simbolicamente interpretados enquanto tradutores de interesse do profissional conduzem a uma avaliação positiva. Os participantes se mostraram sensíveis a essa questão ao longo de toda a permanência na unidade, reforçando a necessidade de melhorias nesse aspecto.
Aqui eles atendem bem, o médico, eles são gente boa, atendem bem, aqui na frente (recepção), eu não tenho do que reclamar. (G06, 24 anos, primeira gestação).
Eles têm bastante atenção (profissionais) e continuar com atenção que é o que as pessoas (profissionais) precisam. (G15, 31 anos, segunda gestação).
Há comportamentos profissionais interpretados como de desinteresse e desrespeito, com destaque ao longo tempo de espera para o atendimento e a rapidez e pouca interatividade ao longo deste. Nessas situações, a APN é qualificada como superficial e a motivação para as consultas é escassa e quase que sustentada pela obrigação de comparecer.
[...] o que eu menos gosto é quando a médica nem toca na gente, só pergunta o que está acontecendo, se está tudo bem e pronto. (G09, 29 anos, quinta gestação).
O doutor vem muito atrasado, ele chega muito atrasado e a gente fica muito tempo esperando, é muito cansativo para a grávida [...] tipo, a consulta estava marcada para uma hora, ele chegava quase três horas, então era melhor marcar um horário mais tarde, a gente fica muito tempo esperando e grávida cansa. (G29, 23 anos, quarta gestação).
[...] eu acho uma falta de responsabilidade da parte dela (médica) porque está marcado para o horário certo lá, sempre demora, a gente tem outras coisas para fazer e tem que deixar de fazer para poder esperar a vontade dela chegar e atender os pacientes Ai quando ela atende a gente é coisa de segundos. (G05, 18 anos, primeira gestação).
Entraves no apoio informacional
O apoio informacional está prospectado na APN, porém a presença de símbolos interpretados como afirmação de superioridade se desdobra em consequente recolhimento na ação de perguntar/interagir. Ainda, a historicidade de relação truncada com o profissional e/ou serviço afetava negativamente seu modo de ser e estar no espaço relacional da APN, limitando sua manifestação autêntica de necessidade informacionais.
[...] às vezes, ela (médica) perguntava se eu tenho medo de alguma coisa e aí quando eu não entendia e fazia alguma pergunta, ela ficava assim (careta, longa pausa) e começava a explicar. Parece que ela falava “você é burra hein”. Não perguntei mais. (G06, 24 anos, primeira gestação).
[...] às vezes ela (médica) é meia seca, te dá umas broncas sem querer. Eu nem perguntei mais. (G17, 28 anos, segunda gestação).
estou passando porque eu tenho que passar. Ele (médico) é muito estúpido [...] desde os meus 15 anos que eu estou passando aqui e nunca consegui fazer um Papanicolau e até hoje eu estou pedindo para ele e ele não faz. É sempre assim, difícil. Daí a gente só ouve, continua com as dúvidas. (G21, 20 anos, primeira gestação).
O símbolo da interação gestante e apoio informacional é individualizado e modificado de acordo com a interpretação da situação em que se encontra, guiando as suas ações. Na insuficiência interacional com profissionais de saúde, recorrem a sua mãe ou à Internet. Contudo, uma das gestantes revelou ter sido recriminada ao relatar o uso de Internet.
Tem vez que eu pergunto para o médico e tem vez que eu pesquiso na internet, mas aí eu fico mais doida (risos). Eu falo para ele (médico) que eu pesquisei, aí ele fala para eu sair da internet. (G22, 19 anos, primeira gestação).
Eu não pergunto para ninguém, eu fico mais na internet mesmo, vendo os vídeos, vendo as coisas, ainda não cheguei a perguntar para o médico. (G19, 20 anos, primeira gestação).
De dúvida geralmente é mais para minha mãe e pesquiso bastante na internet. A semana da gestação pesquiso no YouTube, o que é bom para eu comer, para estar se alimentando, porque não dá para conversar com o médico, ele só examina e já dá tchau. (G21, 20 anos, primeira gestação).
Questões acerca do parto representam necessidades informativas recorrentes, sendo que, em interações sociais distintas, prevaleceu a reprodução social do modelo de atenção obstétrica intervencionista como o padrão mais seguro, de menor risco em contraponto ao parto normal. Isso se repete nas interações com outras gestantes em sala de espera. O medo e o receio suscitados conduziram grande parte das participantes a optarem pela cesárea.
Eu conversei agora com ele (médico), eu vou fazer cesárea por ouvir falar mais. Tem pessoas que já tiveram recentemente neném na família, que sofreram muito, correram riscos, que eles seguraram até o último para soltar a cesárea. E você ouve falar também né, de neném que já morreu, então você acaba ficando com medo de esperar até o último dia da gestação. (G02, 27 anos, primeira gestação).
não tenho intenção de fazer parto normal, ah, eu tenho medo. Aí tem comentários, diz que é sofrido demais, pesquisei na internet e eu acho que é muito sofrido. (G27, 22 anos, segunda gestação).
Aproveito a espera da consulta para perguntar para outras gestantes lá coisas que quero saber e que sei que não dá para perguntar para o médico. É tudo rápido. Daí falo para outras pessoas, porque talvez elas saibam. (G30, 30 anos, segunda gestação).
DISCUSSÃO
As percepções reveladas denotam pouca relevância e sentido atribuído ao cuidado APN, com insuficiências relacionais que se desdobram em fragilidades em termos de alcances informativos. Emerge como simbolismo do cuidado APN o cumprimento de medidas protocolares, não valorizador de interações profissionais – gestantes, quiçá familiares.
Nessa conjuntura, as relações são descritas e experienciadas como truncadas e esvaziadas de escuta, aspecto que obstaculiza o vínculo e tem desdobramentos nas relações. Porém, indica-se, no contexto da APN, que se considerem a mulher e seu empoderamento, promovendo sua autonomia para o processo de gestar, parir e maternar, em um movimento no qual o vínculo com o serviço e os profissionais é essencial, assim como para o acesso e a continuidade da atenção28. Essa carência relacional vem sendo discutida na literatura10,28,29 com enfoque nos mesmos apontamentos aqui apresentados.
Nesse sentido, um estudo mexicano foi desenvolvido com o objetivo de explorar as barreiras e os facilitadores da atenção pré-natal29, reforçando o interesse de gestantes em receber informações, sobretudo para compreenderem o desenvolvimento da gestação e temas associados ao parto e seus riscos. Uma vez que as mulheres participantes deste estudo identificaram profissionais sem tempo e dedicação para a oferta desse apoio informacional, passaram a recorrer à sua rede composta por familiares e por amigos29.
O apoio informacional é uma necessidade das gestantes, mas as participantes deste estudo revelaram recolhimento e recuo diante de comportamentos interpretados como recusas e falta de disponibilidade profissional. Ou seja, o atitudinal do profissional se efetivou enquanto barreira para diálogos efetivos e informativos30. Porém, cabe aos serviços, na pessoa de seus profissionais, acessarem a singularidade daquele que o busca. As necessidades são singulares e o cuidado pré-natal precisa lançar esforços de acolhimento, o que está na contramão do entendimento veiculado neste estudo, o qual aponta a APN como um procedimento técnico e protocolar que apenas acompanha o desenvolvimento da gestação e do feto. Isto é, que apenas segue o script do protocolo de exames e números de consultas postos no documento orientador da APN.
Nesse sentido, a fraca interação com as gestantes, as consultas rápidas e as reprimendas ao uso da Internet são fatores que podem ser interpretados como violência obstétrica, uma vez que não são proporcionados espaços dialógicos, ao negarem ou apoiarem o uso de outras ferramentas, bem como auxiliarem a usá-las, informando as melhores fontes. O autor Castro31:191 examina os elementos do processo de formação do habitus médico a partir das hierarquias da profissão, da desigualdade de gênero e dos castigos como recurso didático, revelando situações vivenciadas na formação que se repetem na prática profissional, incorporadas em um campo autoritário e hierárquico, deles com eles mesmos, com as enfermeiras e com as mulheres em salas de parto.
[…] trata de un conjunto de predisposiciones que, producto de los arreglos estructurales del campo médico, hacen posible un conjunto de conductas represivas muy eficaces en cumplir con los fines y la agenda de la institución médica, porque las definen como lógicas, naturales y “profesionales”.
As gestantes têm a necessidade de serem ouvidas. É substancial o acolhimento desde o momento em que chegam à unidade32. Este estudo confirma tal apontamento, reforçando que a satisfação com a APN guarda relação com o sentimento de estar sendo acolhida, em que a forma como é tratada na recepção da unidade, o tempo de espera, dentre outros fatores, vão compondo interações que referendam a mensagem de ‘nós nos importamos com você, queremos estar com você em seu processo de gestar’, considerando suas especificidades. Valorizam a escuta e atenção sem censura e imprimem novos significados na relação com o profissional, modificando a percepção que tinham dele(a).
A APN está prospectada na oferta de informações em saúde3, garantindo a compreensão ao considerar suas carências, histórias de vida e apostar no conforto interacional e na relação de horizontalidade, aspectos evidenciados por este e outros estudos como essenciais33.
No contexto do Peru, um estudo sugere que a mulher como um todo deve ser o centro do cuidado pré-natal. Para tal, o profissional deve promover um perfil atitudinal que permita estabelecer relações genuínas que confortem a mulher e a leve a reconhecer que aquele espaço de cuidado é confortável para expor e sanar dúvidas10. Ademais, é necessário promover o empoderamento da mulher, permitindo que ela se sinta valorada e cada vez mais envolvida no seu cuidado e no cuidado da criança, com o objetivo de promover uma experiência positiva10, retomando o simbolismo da gestação e do pré-natal como um encontro consigo mesma.
Os achados deste estudo corroboram com o atual modelo de atenção obstétrica, ainda vigente e predominante no país, bem como em muitos países da América Latina, o modelo biomédico sustentado na queixa conduta. Esse modelo de atenção também se fez presente nas falas das mulheres atendidas na USF, pautado na estratégia de saúde da família, que assume a oferta de um cuidado mais integral e universal, opondo-se ao modelo acima mencionado32. As mulheres seguem sem voz, submetidas aos profissionais e com pouca autonomia sobre suas decisões e seus corpos29,30.
As evidências recomendam fundamentar a APN na perspectiva das necessidades de saúde, nas interações subjetivas e na comunicação empática, além de apontarem o profissional de enfermagem como um ator essencial para tal28,33,34. Sob o entendimento de que enfermeiros direcionam seus esforços a fim de conciliarem o cuidado técnico com o subjetivo, pesquisadores da Colômbia enfatizam que enfermeiros devem ter atenção a detalhes atitudinais, a exemplo da escuta e valorização de sentimentos como determinantes para que se alcance e se dê continuidade ao cuidado35.
Na mesma direção, outro estudo destaca a figura de enfermeiras e obstetrizes como profissionais que contribuem para a transformação do modelo biomédico, especialmente por assumirem a mulher enquanto o foco do cuidado, visando à experiência positiva da gestação35. Ademais, há apontamentos de que uma gestação segura implica a presença efetiva do enfermeiro na composição da equipe31. Porém, neste estudo, raras foram as vezes em que a enfermagem foi mencionada, tendo prevalecido o médico nas falas das participantes, delegando-se aos profissionais da enfermagem o lugar de ‘pré-consulta’ médica. Tal cenário nos conduz a questionar qual seria o lugar que o enfermeiro vem ocupando. ao ausência do enfermeiro no cuidado pré-natal aumenta as chances de que mais lacunas venham a surgir.
Ademais, as denúncias apresentadas neste estudo acerca do tempo de espera para atendimento são críticas e desrespeitosas, assim como desconsiderar que a Internet e a obtenção de informações de apoio social sejam utilizadas. Mulheres brasileiras, mexicanas29 e de outras nacionalidades efetivam seu uso. A Internet é parte da vida pós-moderna e deve ser incorporada às práticas de saúde, para tanto, o profissional precisa transformar sua postura reconhecendo conteúdos online e conciliando o uso desse recurso, integrando-os ao seu fazer36.
O assunto via de parto é reconhecidamente um dos mais ponderados nas interações sociais ao longo da gestação, quando prevalece a disseminação social da cesárea como a opção de maior segurança e dor menos intensa. Nossos achados reforçam o quanto a cultura da cesariana segue forte no Brasil, sustentando suas altas taxas (mais de 50%), mantendo o país entre os líderes mundiais37.
As discussões acerca das boas práticas no parto ganham alcances sociais pouco expressivos para contrapor aquelas que disseminam as cesarianas e seus desdobramentos. Ainda, acabam por expor mulheres a relações coercitivas no trabalho de parto e no parto. Acerca dessa última questão, um estudo internacional apontou que em torno de 41,6% das mulheres reportam terem vivenciado violência obstétrica, quanto mais jovem e com menor escolaridade, mais expostas estiveram38. A violência obstétrica está diretamente articulada à violência de gênero e à violência institucional. Historicamente, tal prática vem sendo naturalizada nso contextos institucionais, fato que se comprova diante do não reconhecimento por parte de muitas mulheres de comportamentos e atitudes violentas por parte dos profissionais38.
Uma forma de combater essa situação é a educação em saúde no PN, com vistas a oferecer visibilidade de direitos e evidências científicas a fim de guiar escolhas informadas e autônomas. Conforme destaca o movimento de mulheres “Chega de parto violento para vender cesárea”39, é preciso que mulheres conheçam a ilicitude desse comércio e transformem o entendimento da ‘cesárea salvadora’, quando o profissional pode ser um mediador. Cabe ressaltar que o plano de parto não foi mencionado por nenhum participante, apesar da recomendação de que este seja discutido no pré-natal40.
As Américas Latina e Central estão entre os locais que mais realizam parto cesáreo, sendo que o Brasil e a República Dominicana são os países com os maiores índices (55,6% e 56,6% respectivamente)41. Desse modo, é premente ampliar esforços para consolidar o modelo de parto humanizado, desde a sua dimensão relacional até o aspecto fisiológico. Para tal, processos de reflexão e sensibilização da equipe, da instituição e das próprias mulheres, famílias e sociedade devem ser implementados42. Nessa direção, espaços coletivos e individuais de educação, sustentados no diálogo, são estratégicos. Buscar um diálogo igualitário e emancipador envolve o uso apropriado da linguagem verbal e não verbal43. O diálogo, quando estabelecido numa base igualitária, coloca todos os envolvidos, independentemente da sua origem, status ou estudos, no mesmo nível, uma vez que a força das reivindicações se baseia na validade dos argumentos que se apoiam, em vez de em retóricas ou relações de poder44.
Diante do exposto, propostas de PN centrado na gestante (PC – Centering Pregnancy), e pré-natal coletivo, experiências utilizadas em países como Estados Unidos da América, Canadá, Inglaterra e Austrália, favorecem a edificação de um cuidado de PN centrado na capacitação das mulheres e na construção de redes de apoio. A PC inclui três componentes do PN: avaliação clínica, educação em saúde e apoio profissional, este último sustentado em base igualitária e não especializada. Em suma, o desafio está em reconhecer as mulheres como centrais na sua gravidez45, ofertando suporte e autonomia para tal. Nas sessões em grupos que estruturam o pré-natal coletivo, a interação entre pares e o suporte mútuo entre mulheres são valorizados e têm demonstrado alcançar desfechos de saúde, a exemplo do baixo peso ao nascer e taxas de amamentação46.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O modelo biomédico se reflete no cuidado pré-natal, reduzindo as chances de efetivá-lo como espaço acolhedor e centrado nas necessidades das gestantes.
Considerando que vários estudos têm demostrado a violência obstétrica nas salas de parto, este estudo evidenciou que ao fazer as gestantes esperarem, às vezes, horas para serem atendidas, ao negar um espaço acolhedor no pré-natal, ao desconsiderar suas necessidades, em especial de informações sobre parto, ao negar outras fontes de informação, entre outros contextos autoritários e hierárquicos, são configuradas situações de violência obstétrica. Poderia o silenciamento ou as represálias dirigidas às mulheres perante as perguntas baseadas nas informações obtidas na Internet ser interpretadas como violências no pré-natal?
Como contribuição, este estudo aponta três estruturantes para um cuidado PN de maior qualidade: ampliar o escopo da clínica, investir nas relações igualitárias e garantir apoio informacional singular. Além disso, denuncia o seguinte estruturante: a violação dos direitos humanos e reprodutivos das mulheres nos serviços de pré-natal estudados. Eles estão todos imbricados e têm no atitudinal do profissional um determinante chave. A aposta no diálogo igualitário e na escuta qualificada requer investimentos na formação profissional e continuada, em que exposição crítica e reflexiva de narrativas clínicas podem ser um recurso.
É importante destacar ser a qualificação da APN um processo aberto e contínuo, mas que tem na valoração das subjetividades e intersubjetividade um importante balizador. As transformações são prementes para que, além da sobrevivência da mulher e da criança, as experiências positivas estejam no horizonte do cuidado pré-natal.
Como limitação, aponta-se o fato de analisar relatos de mulheres usuárias de UBSs, excluindo desse cenário gestantes atendidas em USF, mesmo os profissionais de saúde. As discussões aqui traçadas mostraram que há potencial para se explorarem, em profundidade, significados e sentidos, apesar de não visarem generalizações.
Sugere-se que os achados inspirem estudos quantitativos ou até mistos sobre o cuidado APN, buscando contribuir para novas discussões e transformações das práticas, em especial estudos sociológicos que permitam explorar o habitus médico para além das difíceis condições de trabalho e da falta de formação ética do médico.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a Coordenadoria do Programa de Iniciação Científica e Tecnológica (CoPICT) da Pró-Reitoria de Pesquisa da Universidade Federal de São Carlos pelo financiamento da pesquisa.
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Como citar:
Fabbro MRC, Santos FM, Wernet M, Bussadori JCC, Souza BF, Paes LBO, et al. Percepções de gestantes sobre atenção pré-natal em município do interior paulista. Cad Saúde Colet, 2024;32(4):e32040107. https://doi.org/10.1590/1414-462X202432040107
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Fonte de financiamento:
Coordenadoria do Programa de Iniciação Científica e Tecnológica (CoPICT) da Pró-Reitoria de Pesquisa da Universidade Federal de São Carlos. Edital ProPq 001/2018 PIBIC-Af, PIBITI e ICT.
REFERÊNCIAS
- 1 World Health Organization. Recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience. Genebra: WHO; 2016.
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2 Leal MC, Esteves-Pereira AP, Viellas EF, Domingues RMSM, Gama SGN. Prenatal care in the Brazilian public health services. Rev Saude Publica. 2020;54(8):1-12. http://doi.org/10.11606/s1518-8787.2020054001458 PMid:31967277.
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