A dengue é produto do meio: uma abordagem sobre os impactos do ambiente no mosquito Aedes aegypti e nos casos da doençaRESUMO
A dengue é uma arbovirose cujo agente etiológico é transmitido pelo mosquito Aedes aegypti. Desde o começo dos anos 1980, quando a circulação do vírus dengue (DENV) foi confirmada no Brasil, a doença passou a ser um crescente problema multifatorial para a saúde pública. Neste artigo, apresentamos os principais fatores que contribuíram e contribuem para as frequentes epidemias de dengue ocorridas nos últimos anos, como o comportamento do vetor, as mudanças climáticas e os aspectos sociais, políticos e econômicos. Destaca-se a interseção entre esses diferentes fatores na dinâmica da doença, incluindo o aumento da população do mosquito devido a temperaturas mais altas e a períodos chuvosos, bem como a influência das condições socioeconômicas na incidência da dengue. Também são abordadas algumas estratégias de controle do mosquito, incluindo o uso de tecnologias inovadoras, como drones e a bactéria Wolbachia, bem como a esperança representada pela vacina contra a dengue. Ainda assim, enfatiza-se a necessidade de políticas públicas integradas e eficazes para reduzir as desigualdades sociais e os impactos das mudanças climáticas na propagação da dengue.
Palavras-chave:
Arboviroses; Vetores; Mudança climáticas; Políticas públicas; Controle
ABSTRACT
Dengue is an arbovirus infection whose etiologic agent is transmitted by the Aedes aegypti mosquito. Since the early 1980s, when the circulation of the dengue virus (DENV) was confirmed in Brazil, the disease has become a growing multifactorial public health problem. This article presented the main factors that have contributed to the frequent dengue epidemics in recent years, such as the behavior of the vector, climate change, and social, political, and economic aspects. The intersection between these different factors in the dynamics of the disease is highlighted, including the increase in the mosquito population due to higher temperatures and rainy periods, as well as the influence of socioeconomic conditions on the incidence of dengue. Some mosquito control strategies are also addressed, including the use of innovative technologies such as drones and the Wolbachia bacterium, as well as the hope represented by the dengue vaccine. Nevertheless, the need for integrated and effective public policies to reduce social inequalities and the impacts of climate change on the spread of dengue is emphasized.
Keywords:
Arbovirus infections; Vectors; Climate change; Public policies; Control
INTRODUÇÃO
O termo “arbovírus” tem origem na expressão Arthropod-borne virus e é representado por um grupo diverso de vírus, de modo geral, esféricos e com RNA como material genético1. Ocorrendo principalmente em ciclos enzoóticos de regiões com clima tropical ou temperado, os arbovírus são transmitidos para animais vertebrados silvestres através da picada de artrópodes hematófagos infectados, especialmente mosquitos e carrapatos2,3.
Entretanto, com as ações antrópicas, alguns arbovírus se adaptaram às modificações do ambiente e iniciaram um ciclo urbano de transmissão, tendo o homem como hospedeiro vertebrado e mosquitos urbanos como vetores3,4. Apesar de haver importantes arbovírus sendo transmitidos ao homem em ambiente urbano, como Zika (ZIKV) e chikungunya (CHIKV), o vírus dengue (DENV), que pertence à família Flaviviridae e ao gênero Orthoflavivirus, é o que mais causa impacto na Saúde Pública, tanto pela sua morbidade quanto pela mortalidade5.
O vírus dengue possui quatro sorotipos antigenicamente distintos, denominados DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-46. Mundialmente, a dengue é considerada endêmica em mais de cem países tropicais e subtropicais das Américas, África, Ásia, Oriente Médio e Ilhas do Pacífico e Região do Pacífico Ocidental, com cerca de 4 bilhões de pessoas vivendo nessas áreas de risco7. Em 2013, um estudo estimou que houvesse, aproximadamente, 390 milhões de infecções anuais por DENV no mundo, distribuídas entre manifestações sintomáticas e assintomáticas8.
No Brasil, apesar de alguns relatos de casos de dengue terem ocorrido no começo do século XX, em São Paulo e no Rio de Janeiro, foi apenas em 1981/1982, a partir de uma epidemia na cidade de Boa Vista, no estado de Roraima, que houve a confirmação do diagnóstico clínico e laboratorial da doença, com isolamento dos sorotipos 1 e 4 do vírus9. Entretanto, a epidemia foi controlada com êxito em Boa Vista9 e os sorotipos DENV-1 e DENV-4 não se expandiram para outras áreas do país.
Após alguns anos de silêncio epidemiológico, em 1986 o sorotipo DENV-1 foi isolado no município de Nova Iguaçu, no Rio de Janeiro, e, dessa vez, disseminou-se rapidamente para cidades e estados ao redor10,11. Quatro anos depois, em 1990, o sorotipo DENV-2 foi isolado pela primeira vez, também no estado do Rio de Janeiro, no município de Niterói12. Nesse momento, foi observado um aumento considerável nos casos graves da doença, bem como os primeiros registros de óbitos relacionados a infecções prévias13. A primeira vez que a circulação do DENV-3 foi detectada no país foi no final do ano 2000, novamente no município de Nova Iguaçu, no Rio de Janeiro12,14. Já em 2010, o sorotipo DENV-4 foi reintroduzido no norte do Brasil e detectado no estado de Roraima15, e, em seguida, isolado também no estado do Rio de Janeiro16. Desde então, os quatro sorotipos do vírus dengue circulam no país.
Até o final de maio de 2024, o Brasil havia registrado mais de 5 milhões de casos prováveis de dengue e mais de 3 mil óbitos pela doença confirmados17. Das 27 Unidades Federativas (UFs), 10 decretaram estado de emergência: Amapá, Distrito Federal, Espírito Santo, Goiás, Minas gerais, Paraná, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Santa Catarina e São Paulo17. Foi, certamente, a pior epidemia da doença no país, tendo ultrapassado os mais de 1 milhão e 600 mil casos registrados em 2015 e 202318.
Por se tratar de uma doença multifatorial, diferentes aspectos relacionados aos elementos-chave para que a transmissão do vírus ocorra podem explicar essa grande explosão de casos de dengue observada no país. Dessa forma, uma abordagem sobre a interação homem, vetor, patógeno e ambiente é essencial na avaliação da epidemiologia dessa doença.
Aedes aegypti como preocupação em Saúde Pública
A transmissão de todos os sorotipos do vírus dengue ao homem acontece através da picada das fêmeas infectadas do principal vetor no Brasil e no mundo: o mosquito Aedes (Stegomyia) aegypti (Linnaeus, 1762). Além disso, essa espécie também está relacionada à transmissão de ZIKV e CHIKV em diversos países, inclusive no Brasil6.
Aedes aegypti é um mosquito oriundo do continente africano. Originalmente, as populações desse mosquito eram generalistas, utilizando uma ampla variedade de recipientes como criadouros e sugando o sangue de diferentes animais, tanto humanos quanto não humanos19,20. No entanto, estudos recentes indicam que, na região do Sahel, na África Ocidental, algumas populações dessa espécie evoluíram e passaram a sugar mais o sangue humano e a utilizar recipientes artificiais para depositarem seus ovos21. Essa forma domesticada do mosquito Aedes aegypti se espalhou pelo mundo, especialmente nas áreas de clima tropical e subtropical22. Tal transporte entre continentes foi possível graças à elevada resistência à dissecação apresentada pelos ovos do mosquito, podendo manter-se quiescentes por até um ano, favorecendo, assim, a dispersão passiva dessa espécie23,24.
No Brasil, a chegada do Aedes aegypti ocorreu, provavelmente, durante o período colonial, quando pessoas eram trazidas do continente africano para serem escravizadas25. No começo do século XX, ele já era uma preocupação para a Saúde Pública brasileira, pois era o principal vetor do ciclo urbano de transmissão do vírus da febre amarela. Nessa época, o país vivia intensas epidemias dessa doença, especialmente no estado do Rio de Janeiro, o que levou o então presidente Rodrigues Alves (1903–1906) a nomear Oswaldo Cruz como chefe da Diretoria-Geral de Saúde Pública, para que focasse na primeira campanha pública contra a febre amarela urbana e o Aedes aegypti26. Com uma política que envolvia eliminação de criadouros, uso de larvicidas e inseticidas e isolamento dos doentes, Oswaldo Cruz conseguiu reduzir os casos de febre amarela no estado, mas não erradicou o mosquito, o que ocorreu apenas em 195826.
Atualmente, a erradicação do Aedes aegypti é algo extremamente improvável, fazendo com que os esforços para a mitigação dos casos de dengue estejam voltados para o controle populacional desse mosquito, principalmente através da eliminação ou do manejo adequado dos recipientes que podem armazenar água.
Dengue e o Aedes aegypti
A ocorrência das epidemias de dengue no Brasil está associada a diferentes fatores, como a densidade populacional humana, crescimento desordenado das cidades, desigualdade social, competência e adaptação do mosquito vetor, entre outros27. Com efeito, a presença quase constante do Aedes aegypti em ambientes urbanos é um grande desafio para a Saúde Pública.
O ciclo de desenvolvimento do Aedes aegypti é holometábolo, com as fases aquáticas de ovo, larva e pupa, além da adulta, que é terrestre. As fêmeas de Aedes aegypti costumam depositar seus ovos em recipientes artificiais com água parada, como pneus, vasos de plantas, caixas d´água, latas, garrafas etc.25,28,29. Entretanto, mesmo em áreas urbanizadas já foram encontradas formas imaturas de Aedes aegypti em criadouros naturais, como bromélias, internódios de bambus e buracos de árvores30-32, demonstrando a plasticidade e o domínio dessa espécie nos espaços ocupados pelo homem.
O tempo de desenvolvimento entre o ovo e o adulto do Aedes aegypti pode ser mais curto conforme o aumento da temperatura33. Em laboratório, foi observado que o tempo médio de desenvolvimento entre o ovo e o adulto dessa espécie, a 25°C, foi de 8,86 dias. Entretanto, o aumento de apenas dois graus, ou seja, a 27°C, fez com que esse tempo de desenvolvimento caísse para 7,30 dias34. A temperatura também pode influenciar o Período de Incubação Extrínseco (PIE) do vírus, que é o tempo entre a realização do repasto sanguíneo pela fêmea e a chegada do vírus nas glândulas salivares do mosquito35. Em laboratório, já foi observado que o PIE do sorotipo DENV-2 é menor nas fêmeas de Aedes aegypti sob temperaturas entre 32°C e 35°C36, fazendo com que o patógeno alcance mais rápido as glândulas salivares do mosquito. Em outro estudo em laboratório, foi demonstrado que o aumento de 2°C na temperatura foi capaz de reduzir o PIE dos sorotipos DENV-2 e DENV-4 em fêmeas de Aedes aegypti37. A 28°C, ambos os sorotipos puderam ser detectados nas glândulas salivares das fêmeas nove dias após a realização do repasto sanguíneo, mas esse PIE caiu para cinco dias quando a temperatura foi de 30°C37.
Além disso, a antropofilia característica apresentada por esse mosquito é potencializada pela presença da discordância gonotrófica, fazendo com que a fêmea se alimente mais de uma vez dentro do mesmo ciclo de oviposição, aumentando a chance de se infectar e de transmitir o vírus para os humanos38,39. Tais aspectos relacionados à bioecologia do Aedes aegypti já fornecem, ainda que parcialmente, algumas pistas para o desafio que temos no controle do mosquito e, consequentemente, na redução dos casos de dengue no Brasil.
Mudanças climáticas e outros fatores
É inegável que o mundo vem passando por mudanças climáticas, especialmente o aquecimento global, causadas pelas atividades humanas ao longo dos séculos. Segundo o Painel Intergovernamental sobre Mudanças Climáticas (IPCC), a temperatura da superfície global está cerca de 1,1°C mais alta em comparação aos anos pré-industriais, e esse aquecimento deve chegar a 1,5°C entre 2030 e 2052, caso a curva de aumento siga no ritmo atual40.
O aumento da população de Aedes aegypti está associado, principalmente, às temperaturas mais elevadas41-43 e aos períodos de chuva41,44. Similarmente, a incidência de casos de dengue é maior nos meses mais quentes e mais chuvosos43,45-47. Uma vez que a temperatura e a pluviosidade podem afetar a dinâmica do vetor Aedes aegypti e que a dengue é uma doença fortemente relacionada a essas variáveis climáticas, é esperado que as mudanças climáticas, especificamente o aquecimento global, estejam impactando a epidemiologia dessa doença no país e no mundo48,49.
Muitos estudos sugerem que as mudanças climáticas afetarão a distribuição geográfica dos mosquitos vetores e das doenças associadas a eles50-52. Alguns modelos indicam que a distribuição do Aedes aegypti pode ser ampliada com o aquecimento global, sendo provável que, em 2080, essa espécie esteja presente em cerca de 159 países do mundo, sendo reportado pela primeira vez em, pelo menos, três deles50. A chegada de doenças em países onde a população foi pouco ou nunca exposta aos patógenos pode resultar em grandes epidemias, como foi observado para Zika e chikungunya53,54.
Recentemente, um estudo avaliou os indicadores climáticos e demográficos do Brasil, entre 2000 e 2020, para explicar a expansão da dengue e o aumento do número de casos da doença no país55. O estudo indicou que o número de microrregiões com taxas de incidência maiores de 300/100 mil habitantes vem aumentando ao longo dos anos, especialmente nas partes oeste e sul das regiões Sudeste e Centro-Oeste, respectivamente. Adicionalmente, nas regiões Centro-Oeste e Sul, para o período entre 2014 e 2020, foi observado um aumento da quantidade de dias excessivamente quentes em relação aos anos de 2007 a 201355. O maior número de dias quentes, com temperaturas acima do esperado para a região, é uma das consequências das mudanças climáticas que pode explicar o aumento da incidência de dengue que vem sendo observado no país55.
Adicionalmente, um estudo de revisão apresentou os efeitos que as mudanças climáticas, bem como o comportamento humano, podem ter nas doenças associadas a vetores, como a dengue56. Períodos de fortes chuvas, podendo ou não causar inundações, bem como os períodos de seca, por exemplo, podem afetar a dinâmica de transmissão de patógenos por vetores56. Enquanto o aumento da pluviosidade pode preencher de água recipientes artificiais expostos no ambiente, transformando-os em criadouros para o Aedes aegypti49,57, períodos de seca podem levar a população a armazenar água em áreas urbanas com abastecimento irregular58. Como esse armazenamento de água costuma ser em recipientes improvisados, como baldes, tonéis e tanques, é comum que não estejam vedados adequadamente, atraindo as fêmeas de Aedes aegypti para depositar seus ovos56.
Contudo, é importante ressaltar que, além das mudanças climáticas, aspectos sociais, políticos e econômicos também podem favorecer o ciclo de transmissão do DENV. A urbanização rápida e não planejada, aliada a condições sanitárias precárias, pouca infraestrutura de saúde pública, redução do acesso aos cuidados de saúde e esforços limitados de controle do mosquito vetor também contribui para as epidemias de dengue59.
Um estudo avaliou a evolução espaço-temporal dos casos de dengue no Brasil entre 2001 e 2012, analisando a relação entre os registros reportados e os fatores sociodemográficos60. A ocorrência de casos de dengue no Brasil entre 2001 e 2012 apresentou associação inversa com a proporção de pessoas que vivem em áreas rurais, ou seja, quanto maior a população humana nas cidades, maior é o risco de dengue60. Também foi observada associação direta e inversa, respectivamente, entre o índice de Gini e a presença de rede de esgoto com o risco de dengue60. Em outro estudo, foi demonstrado que a incidência de dengue apresentou padrão heterogêneo no Nordeste do Brasil entre os anos de 2014 e 2017, sendo que indicadores sociais, como densidade populacional humana, educação e vulnerabilidade social mostraram correlação positiva com a doença61. Por exemplo, o acesso à água encanada teve correlação negativa com a incidência de dengue61.
Adicionalmente, o comportamento humano pode desempenhar papel crucial para a ocorrência das epidemias de dengue no Brasil. A eliminação de criadouros do Aedes aegypti dentro das casas depende muito da mobilização da sociedade. Em um estudo realizado em um bairro do município de São José do Rio Preto, no estado de São Paulo, por exemplo, foi demonstrado que, mesmo após a realização de um trabalho educativo, incluindo atividades como a distribuição de folhetos nas casas, afixação de cartazes em locais de utilidade pública e comerciais, reuniões com mães nas creches, palestras nas escolas, entre outras, não foi observada redução do número de criadouros encontrados nas residências antes e depois desse programa de conscientização62.
Em contrapartida, na cidade de Catanduva, em São Paulo, ações de prevenção contra a dengue, voltadas para a informação da população, apresentaram resultados positivos63. Entre 1999 e 2001, foram avaliadas duas áreas da periferia de Catanduva, sendo uma área de estudo e a outra de controle. Na área de estudo, os agentes de controle de vetores demonstraram as medidas preventivas para a população, mas não aplicaram larvicidas e não eliminaram os criadouros do mosquito. Foi utilizado material educativo específico para demonstrar o ciclo do Aedes aegypti e também foram realizadas atividades lúdicas, como teatro e gincanas63. Como resultado, a área de estudo apresentou redução significativa da proporção de domicílios com recipientes potenciais ou contendo água parada em comparação à área de controle. Também em relação a esta, foi observada redução significativa do número médio de recipientes potenciais e contendo água parada nos domicílios da área de estudo63.
É essencial que a sociedade se sinta parte responsável do controle do mosquito para que tenhamos sucesso na redução dos criadouros dentro das casas. Entretanto, a informação e a educação precisam caminhar junto com políticas públicas articuladas entre as três esferas de governo, estando voltadas para medidas eficazes de saneamento básico, como, por exemplo, a coleta regular de resíduos sólidos64. A relação entre a dengue e os determinantes sociais indica a necessidade de políticas públicas específicas para amenizar desigualdades, a fim de reduzir os casos da doença nas regiões mais vulneráveis.
A multissetorialidade da dengue explica a dificuldade que há em controlar a doença no país. O clima tropical dominante, com meses quentes e chuvosos, naturalmente favorece o estabelecimento, a expansão e a proliferação do Aedes aegypti. Por sua vez, essa espécie possui características ecológicas e comportamentais que aumentam sua capacidade vetorial.
As formas de controle disponíveis parecem pouco efetivas para reduzir a densidade do vetor. Para o controle químico, por exemplo, deve ser considerada a resistência que as populações do mosquito podem desenvolver contra determinadas classes de inseticidas e larvicidas65. A eliminação e o manejo adequado dos criadouros potenciais do Aedes aegypti, essenciais no controle mecânico, podem ser um desafio para o controle, uma vez que muitos estão em áreas de difícil acesso. Como alternativa, drones têm sido apontados como uma ferramenta útil para amenizar essa limitação, uma vez que são capazes de fornecer imagens de boa resolução para a identificação de criadouros do Aedes aegypti em áreas inacessíveis aos agentes que fazem a vigilância entomológica66,67.
A Wolbachia é uma bactéria endossimbionte presente em diversas espécies de insetos, como Aedes (Stegomyia) albopictus68, um mosquito considerado vetor potencial de DENV, ZIKV e CHIKV no Brasil69. A Wolbachia não é encontrada naturalmente no Aedes aegypti, e a inoculação dessa bactéria nesse mosquito torna-o menos competente para transmitir os vírus dengue, Zika e chikungunya, o que pode ajudar na redução dos casos dessas arboviroses no país70,71. Além disso, a bactéria é passada para as gerações seguintes através dos ovos72. Esse método de controle envolve a liberação de mosquitos adultos infectados com a bactéria durante meses na área-alvo. Na cidade de Niterói, no Rio de Janeiro, a soltura desses mosquitos adultos vem mostrando resultados positivos72. Entretanto, a diversidade genética das populações brasileiras de Aedes aegypti, bem como os diferentes cenários ecológicos e epidemiológicos do país, deve ser considerada para a adoção desse método de controle biológico73.
A vacina QDENGA® contra o vírus dengue é uma esperança que se tem para a redução dos casos e da mortalidade que tem sido testemunhados nas últimas epidemias de dengue no Brasil, especialmente a de 2024. A imunização ocorre em duas doses e, após 18 meses, a eficácia geral da vacina é de 76,1% em indivíduos soropositivos — isso é, que já tiveram contato prévio com o vírus dengue, e 66,2% em indivíduos soronegativos, que nunca tiveram contato com o vírus dengue74. A eficácia geral contra os diferentes sorotipos de DENV varia de 95,1% (DENV-2) a 48,9% (DENV-3)74. Anteriormente, a vacina Dengvaxia® havia sido aprovada e lançada no Brasil em 2015 para indivíduos com idade entre 9 e 44 anos. Entretanto, essa vacina demonstrou ser benéfica apenas em pacientes soropositivos75. O fato de a vacinação com a QDENGA® ter sido iniciada em 2024, com uma quantidade de doses aplicadas pequena, impossibilita que se conheça o impacto de proteção na população brasileira.
Mesmo com a vacinação, deve-se considerar os aspectos político-sociais e climáticos da dengue, que proporcionam os maiores desafios para o controle do mosquito vetor e da doença. Definir políticas públicas para a coleta regular de lixo e o fornecimento de água encanada de forma igualitária para toda a população brasileira pode auxiliar bastante na redução da infestação e dos casos de arboviroses associados ao Aedes aegypti. Similarmente, deve-se pensar em medidas e ações eficientes para se reduzir os impactos das mudanças climáticas, prevenindo o aumento de períodos de seca e de grandes alagamentos, que podem não só influenciar na dinâmica de transmissão dos arbovírus, mas também de outras doenças infecciosas que impactam a saúde pública brasileira.
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EDITORA CIENTÍFICA:
Cassia Maria Buchalla 0000-0001-5169-5533
