Intervenção fonoaudiológica precoce num paciente com paralisia facial após otomastoidite

Resumos

De ocorrência frequente, a paralisia facial é uma patologia que acomete a face ea expressão facial. Dentre as etiologias possíveis será destacada uma de ocorrência pouco comum, a Otomastoidite. A intervenção fonoaudiológica iniciada precocemente colabora para o retorno da mobilidade e funções da musculatura reduzindo assim a atrofia muscular e surgimento de sincinesias e contraturas. O objetivo do estudo foi reabilitar um paciente acometido pela paralisia facial após otomastoidite com a intervenção fonoaudiológica precoce e descrever a aplicação de uma proposta de intervenção terapêutica diferenciada. Na metodologia optou-se por exercícios miofuncionais específicos, avaliação e acompanhamento audiológico. Nos resultados, após nove semanas de acompanhamento, observou-se melhora expressiva na simetria do sorriso, adequação das funções estomatognáticas e presença dos reflexos acústicos estapedianos.

Audiologia; Terapia Miofuncional; Paralisia Facial; Mastoidite

Facial palsy is a condition of frequent occurrence which affects the face and the facial expression. Amongst the possible etiologies it will be highlighted one uncommon occurrence, Otomastoiditis. Speech-language therapy starting early collaborates for the return of mobility and function of the muscles thus preventing muscle atrophy and minimizing synkinesis and contracture. The study objective was to rehabilitate a patient affected by facial paralysis after otomastoiditis with early intervention and describe the implementation and effectiveness of a proposal for differentiated and unusual therapeutic intervention. In the methodology we chose specific miofunctional exercises, audiological assessment and monitoring. The results, after nine weeks of follow-up, showed a significant improvement in the symmetry of the smile, adequacy of stomatognathic functions and presence of acoustic stapedial reflexes.

Audiology; Miofunctional Therapy; Facial Paralysis; Mastoiditis

Introdução

A paralisia facial decorre de uma lesão no nervo facial (VII par craniano), responsável pela inervação de dezessete pares de músculos faciais ¹. Uma lesão pode desencadear vários graus de comprometimento do nervo, desde interrupção parcial das fibras que compõem o nervo à interrupção completa, gerando uma paresia ou paralisia uni ou bilateral dependendo do local da lesão. Quando uma afecção como a paralisia facial acomete a expressão facial, é afetada a capacidade de comunicação não verbal o que acomete diretamente o convívio social e a comunicação ².

Uma etiologia não muito comum é a otomastoidite, definida como inflamação dos processos pneumáticos do osso temporal, sendo essa uma complicação da otite média aguda. A paralisia facial acontece em alguns casos, por que o trajeto do nervo facial próximo ao ouvido médio e a mastóide permite que inflamações destas estruturas cheguem ao nervo ocasionando complicações neurológicas, pois, as paredes do nervo são delgadas na região do ouvido médio, e isso permite que a inflamação continue. A otomastoidite é pouco frequente, sendo de 2-4 mastoidites a cada 100.000 casos de otite, sendo que a paralisia facial como consequência dela tem uma frequência de 0,02% ³.

As complicações podem acontecer em 35% dos casos sendo extra-cranianas, consistindo em: abcesso subperiósteo, abcesso de Bezold, paralisia facial, osteomielite, hipoacúsia, labirintite e petrosite, e as intra-cranianas incluem a meningite, empiemaepidural e subdural, abcesso temporal ou cerebeloso e trombose dos seios venosos ⁴.

Muitos são os agravos sofridos por um indivíduo acometido pela paralisia facial, eles podem ser temporários (fase flácida) ou definitivos (fase de sequelas). A paralisia facial limita a função motora normal, prejudica o indivíduo na realização de expressões faciais e atividades diárias como, comer, beber e falar. Além disso, pode causar comportamento defensivo de forma agressiva ou tímida e tendência ao aumento do isolamento social e perda da auto estima⁵.

Diante do exposto acima, o presente artigo tem como objetivo reabilitar um paciente acometido pela paralisia facial após otomastoidite com a intervenção fonoaudiológica precoce e descrever a aplicação de uma proposta de intervenção terapêutica diferenciada.

Apresentação do caso

O presente trabalho recebeu aprovação do Comitê de Ética em Pesquisas da Universidade Estadual do Centro Oeste - Unicentro, com o parecer de número 345.558.

Paciente com 11 anos de idade, sexo masculino, compareceu a Clínica Escola de Fonoaudiologia -CEFONO da Universidade Estadual do Centro Oeste, queixando-se de hipoacusia, ausência de movimentos faciais em hemiface direita, dificuldades em fechar completamente o olho direito, dificuldades mastigatórias e na ingestão de líquidos. O laudo da tomografia computadorizada constou: Sinais de otomastoidite à direita.

Na anamnese o responsável referiu que o menor teve uma forte infecção de ouvido, e devido a isto ficou internado por sete dias para receber tratamento a base de antibióticos. A paralisia facial ocorreu antes mesmo do internamento, aconteceu de repente e quando percebeu parte de sua face estava sem movimentos. Na mesma semana que obteve alta hospitalar o paciente procurou atendimento fonoaudiológico por encaminhamento do médico otorrinolaringologista.

Em avaliação fonoaudiológica realizada, primeiramente foi feita uma sequência de fotos, utilizando-se uma câmera da marca SONY- Cyber-shot, 16.1 mega pixels e zoom 5.0. Adotou-se um padrão para as fotos: Paciente e terapeuta sentados frente a frente em cadeiras semelhantes a uma distancia de 1 metro, sendo solicitadas as seguintes expressões: Repouso, sorriso fraco, sorriso forte, olhos fechados, elevar a testa e bico (Figuras 1, 2 e 3).

Figura 1:
Repouso

Figura 2:
Sorriso fraco/fechado

Figura 3:
Sorriso forte/aberto

Também foi solicitada a execução de alguns movimentos faciais tais como: Bico, sorriso fraco, sorriso forte, cara de bravo, enrugar a teste, inflar as bochechas, sugar as bochechas. Posteriormente foi aplicado o "Protocolo de Avaliação em Motricidade Orofacial" adaptado com base em Marchesan⁶ e Bigenzahn⁷ utilizado na clínica escola em que o trabalho foi realizado, o qual permite uma observação mais detalhada dos órgãos fonoarticulatórios e funções do sistema estomatognático. Além disso, foram extraídas as medidas faciais com o auxílio de um Paquímetro digital⁸, as quais se encontram na Tabela 1.

Tabela 1:
Medidas Faciais

Ao final da avaliação constatou-se: assimetria de sorriso, tanto estático como dinâmico, hipotonia dos órgãos fonoarticulatórios (bochechas, lábios, e língua) na hemiface direita e hipotonia do músculo frontal direito; Hipertonia da musculatura da bochecha, lábios e língua do lado contralateral (esquerdo); mastigação unilateral (esquerdo), fechamento incompleto do olho direito e escape de líquidos.

Também foi realizada a avaliação audiológica na qual apresentou limiares auditivos dentro dos padrões da normalidade na orelha esquerda e rebaixamento auditivo nas frequências graves, com gap aéreo/ósseo em 500 Hz na orelha direita. Testes de percepção de fala preservados. Curvas timpanométricas tipo A bilateralmente e reflexos acústicos ausentes bilateralmente, exceto o ipsilateral da orelha esquerda.

Após duas semanas, a segunda avaliação audiológica mostrou a inexistência de gap aéreo/ósseo. As curvas timpanométricas continuavam normais com presença de alguns reflexos acústicos contralaterais bilateralmente, assim como ipsilaterais da orelha direita.

Diante destes dados iniciou-se a fonoterapia. Em todas as sessões foram fornecidas algumas orientações pertinentes ao paciente, as quais seguem abaixo:

• Sempre realizar os exercícios em frente ao espelho;

• Não pode sentir dor ou desconfortos;

• Todos os exercícios deveriam ser realizados de maneira simétrica e equilibrada, cada exercício realizado deveria ser rigorosamente controlado para que o movimento se tornasse simétrico e harmônico;

• Realizar os exercícios diariamente, em três períodos sendo manhã, tarde e noite;

• Fazer intervalos entre os períodos para descansar e não fadigar a musculatura;

• Cuidados com os olhos, usar óculos de sol, utilizar micropore a noite para ajudar a vedar completamente.

• Ressalta-se que com a evolução do tratamento e retorno dos movimentos passaram a ser pertinentes orientações voltadas à simetria.

A fonoterapia foi conduzida utilizando-se exercícios miofuncionais os quais foram realizados no decorrer das sessões, sendo isotônicos e isométricos (Tabela 2).

Tabela 2:
Expressando os exercícios e tempo de realização correspondentes por sessão

Realizaram-se ao final do tratamento um total de nove sessões de fonoterapia na clínica CEFONO, contando com os exercícios diários, totalizou-se 63 dias de tratamento ininterruptos inclusive sábados, domingos e feriados.

Resultados

Após a intervenção fonoaudiológica observou-se grande evolução no caso. Houve o retorno dos movimentos da musculatura facial de modo simétrico, readequação do tônus e das funções que encontravam-se alteradas.

As medidas faciais também sofreram modificações após a terapia, segue na Tabela 3 as medidas obtidas na primeira e última sessão.

Tabela 3:
Medidas Faciais Obtidas na Primeira e Ultima Sessão

A intervenção iniciada precocemente possibilitou a recuperação do paciente, representado nas imagens abaixo (Figuras 4, 5 e 6).

Figura 4:
Repouso

Figura 5:
Sorriso fraco/fechado

Figura 6:
Sorriso forte/aberto

Discussão

A terapia fonoaudiológica na paralisia facial preconiza reabilitar as funções orais tais como a fala, a mastigação, deglutição, sucção e a expressividade facial. A intervenção deve ser iniciada precocemente, pois a recuperação das funções depende do tipo de comprometimento do nervo, grau e duração do tempo de reinervação, bem como as suas conexões motoras e sensoriais. Para isso, utiliza-se exercícios mioterápicos com o intuito de trabalhar a musculatura facial e exercícios convencionais ⁹.

Os exercícios miofuncionais tem como objetivo acelerar o processo regenerativo do nervo e com isso também o retorno dos movimentos e função da musculatura da mímica facial e impedir que ocorra a atrofia da musculatura o que atrapalharia o processo de recuperação ¹⁰.

A atuação fonoaudiológica em indivíduos com paralisia facial proporciona ao indivíduo a capacidade de diferenciar os movimentos faciais enquanto ocorre a regeneração nervosa. Para isso, é necessário o acompanhamento detalhado dos movimentos a fim de reequilibrar os movimentos faciais proporcionando ao indivíduo simetria e harmonia facial.

Deste modo, a reabilitação do paciente foi iniciada a partir de exercícios isotônicos pretendendo adequar primeiramente a simetria facial, sempre de maneira controlada e simétrica, ou seja, por menor que fosse o movimento realizado do lado paralisado, o lado contralateral deveria movimentar-se de maneira muito similar, ou seja, minimamente também, o que proporcionava um movimento simétrico. O autocontrole é muito importante neste processo e o espelho desempenha um papel fundamental visto que associado ao trabalho neuromuscular facilita o feedback visual de controle do movimento durante a realização dos exercícios ¹¹ e o desencadeamento da plasticidade cerebral o ou seja, o sistema nervoso central é "plástico" essa característica permanece ao longo da vida das pessoas, o córtex motor pode reorganizar-se em resposta ao treinamento de tarefas. O controle voluntário dos movimentos permite, portanto, a reprogramação neural ¹². Proporcionando assim movimentos harmônicos e simétricos. Devido a isso em todas as sessões utilizava-se um espelho e o paciente era orientado a realizar o mesmo procedimento em casa.

Os exercícios isométricos também foram realizados, mas em um segundo momento quando já era possível observar certa simetria facial. Pois o tônus muscular também precisa ser trabalhado, somente acredita-se que ele não deve ser a prioridade e sim o estabelecimento da mobilidade e simetria facial.

Sabe-se que realizar os exercícios somente uma vez na semana durante a sessão não surte o efeito esperado, devido a isto eles devem ser feitos em casa também, só assim é possível reativar a musculatura paralisada. Porém, o tempo de realização dos exercícios é algo que não há um consenso na literatura, sendo que cada terapeuta orienta segundo o caso e a sua experiência profissional. Neste caso, o tempo de aproximadamente15 minutos por período foi suficiente para a recuperação.

A antropometria realizada no pré e pós fonoterapia contribuiu para comprovar por um viés objetivo a efetividade do tratamento, pois observou-se grande diferença entre as primeiras medidas e aquelas realizadas na última sessão. A medida que melhor expressa a assimetria facial é a do sorriso aberto, a qual consta que no lado paralisado (direito) durante a realização do sorriso aberto a medida era de 110.05 milímetros ao passo em que do lado sadio (esquerdo) era de 84.99 milímetros. Isto se deve ao fato de que a boca se desviava para o lado sadio por conta da paralisia, aumentando a medida do lado comprometido. E a medida do mesmo ponto, porém após o tratamento fornece dados importantes, pois dá indícios de que houve adequação na simetria de sorriso, sendo que no lado direito é de 98.02 milímetros e lado esquerdo 95.04 milímetros indicando equilíbrio em ambos os lados.

Outros artigos na literatura também indicam resultados positivos ao final da fonoterapia, como o trabalho de Salvador et al. 2013, no qual foi descrito o trabalho de reabilitação com um grupo de indivíduos com paralisia facial utilizando-se do paquímetro para mensurar as medidas que apontaram ao final do estudo melhora nos movimentos ¹³.

Tessitore et al. (2009) ¹⁴ descrevem em seu trabalho a aplicação de um protocolo de reabilitação orofacial em um grupo de pessoas e concluem que a aplicação do protocolo na reabilitação fonoaudiológica foi eficaz para aquela amostra.

Outro aspecto importante da antropometria é a sua contribuição durante o processo de reabilitação no sentido de motivar o paciente, pois a cada vez que as medidas são extraídas e comparadas é possível perceber pequenas diferenças se comparadas as medidas anteriores. Comprovando que o retorno da simetria está ocorrendo gradualmente, mesmo que visualmente a melhora ainda seja pequena. Portanto é uma excelente ferramenta que serve como um meio de comparação para incentivar o sujeito, também como parâmetro para o terapeuta sobre a efetividade dos exercícios.

Salienta-se ainda que este caso tinha um bom prognóstico. Não pelo fato de ser uma criança de onze anos, pois o fator idade não prediz o prognóstico. Os aspectos que realmente apontam se ele será bom ou ruim é o grau e tempo da lesão além do tempo de reinervação¹⁵. Este conjunto de fatores não pode ser desconsiderado no momento de analisar o prognóstico. E neste caso, o paciente procurou atendimento precocemente, o que contribuiu imensuravelmente para sua boa recuperação.

Conclusão

Obteve-se com o tratamento proposto um resultado satisfatório, sendo que houveram adequações na musculatura orofacial e retorno da simetria facial em 9 sessões de tratamento fonoaudiológico, o que infere que para este caso a metodologia adotada e aqui descrita foi adequada.

A intervenção realizada precocemente, já na fase flácida foi muito importante para a recuperação do paciente. Além disso, o tempo sugerido para realização dos exercícios foi eficaz e adequado neste caso.

A opção pelos exercícios isotônicos realizados na fase flácida da paralisia facial foi eficiente e adequada.

O trabalho interdisciplinar, tanto otorrinolaringológico como fonoaudiológico concomitantes foi de suma importância, mas vale ressaltar que a colaboração do paciente teve um papel fundamental para o sucesso de tratamento.

Sugere-se a realização de futuras pesquisas nesta área com amostras significantes e idades variadas, visando comprovar os achados obtidos neste e em outros trabalhos semelhantes já realizados (1,3,5,7-9). Com certeza ainda existem muitos aspectos dentro da atuação fonoaudiológica em paralisia facial que precisam ser estudados e comprovados, só assim será possível enriquecer o acervo brasileiro neste assunto. É a partir da realização de pesquisas e produção de conhecimentos científicos que esta área irá ganhar o seu devido reconhecimento, possibilitando assim um maior conhecimento da atuação fonoaudiológica em paralisia facial, que em muitos lugares ainda é um tanto obscura.

• ¹
  Toledo PN. Efeito da terapia miofuncional em pacientes com paralisia facial de longa duração associada a aplicação de toxina botulínica [dissertação na internet]. São Paulo (SP): Universidade de São Paulo; 2007 Jul [acesso em 10 de setembro de 2013]; Disponível em: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5158/.../Paulanunestoledo.pdf.
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• ²
  Calais LL, Gomez MVSG, Bento RF, Comarlatti LR. Avaliação funcional da mimica na paralisia facial central por acidente cerebrovascular. Pró-Fono R Atual Cient. [periódico na internet]. 2005 Mai-ago [acesso em 20 de setembro de 2013]; 34 (2): (10 p.). Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/pfono/v17n2/v17n2a09.pdf.
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• ³
  Lin J, Peruchi MM, Pacheco VF, Knihs V, Leal RDG, Silva RJM et al. Paralisia de nervos cranianos secundária a otomastoidite: relato de caso. ACM. arq. catarin. med. [periódico na internet]. 2005 Jun [acesso em 24 de setembro de 2013]; 34(2):(2 p.). Disponível em: http://www.acm.org.br/revista/pdf/artigos/341.pdf.
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• ⁴
  Salgueiro AB, Brito MJ, Luís C, Machado MC. Mastoidites na Idade Pediátrica. Rev. port. pediatr. [periódico na internet]. 2007 Jan [acesso em 24 de setembro de 2013]; 38(6):(5 p.). Disponível em: http://repositorio.hff.min-saude.pt/bitstream/10400.10/73/1/Salgueiro.pdf.
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• ⁵
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• ⁷
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• ⁸
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• ⁹
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• ¹⁰
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• ¹¹
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• ¹⁴
  Tessitore A, Paschoal JR, Pfeilsticker LN. Avaliação de um protocolo da reabilitação orofacial na paralisia facial periférica. Rev CEFAC. [periódico na internet]. 2009 [acesso em 08 de setembro de 2014]; 11(3): (9p.). Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rcefac/v11s3/a19v11s3.pdf.
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• ¹⁵
  Viterbo F. Paralisia Facial. In: Carreirão S, Cardim V, Goldenberg D. Cirurgia Plástica. São Paulo: Atheneu; 2005.P.325-35.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jun 2015

Histórico

• Recebido
  20 Abr 2014
• Aceito
  03 Dez 2014