Queixas de disfunção temporomandibular em musicistasRESUMO
Objetivo:
investigar a ocorrência de queixas de disfunção temporomandibular e fatores associados em musicistas, de acordo com os instrumentos praticados.
Métodos: estudo transversal observacional analítico realizado com 48 adultos, divididos em três grupos: instrumentistas de corda, de sopro e grupo controle. Foi aplicado o questionário ProDTMmulti. A análise estatística foi realizada por meio dos testes Qui-quadrado de Pearson, Exato de Fisher e Kruskal-Wallis, com nível de significância de 5%.
Resultados: quase 40% dos participantes relataram espontaneamente alguma queixa de disfunção temporomandibular. O grupo controle apresentou menos queixas e hábitos orais deletérios. A fadiga da musculatura mastigatória teve maior ocorrência no grupo de sopro do que no de cordas, já o ruído na articulação temporomandibular teve menor ocorrência no grupo controle comparado ao grupo cordas e o padrão mastigatório unilateral foi mais frequente no grupo sopro quando comparado aos demais. A queixa de plenitude auricular foi maior no grupo sopro. Verificou-se associação entre queixa de disfunção temporomandibular e dor muscular na face, dor muscular na face durante atividade musical, dor muscular na face após atividade musical, dor de cabeça e dor de cabeça após atividade musical.
Conclusão: verificaram-se queixas espontâneas de disfunção temporomandibular em 56,7% dos musicistas de sopro e cordas.
Descritores:
Transtornos da Articulação Temporomandibular; Dor Facial; Músculos da Mastigação; Música; Fonoaudiologia
ABSTRACT
Purpose: to investigate the occurrence of temporomandibular disorder complaints and associated factors in musicians, according to their instruments.
Methods: a cross-sectional, observational, analytical study with 48 adults, divided into three groups: string instrumentalists, wind instrumentalists, and control group. The ProDTMmulti questionnaire was applied. Statistical analysis was performed using Pearson's chi-square, Fisher's exact, and Kruskal-Wallis tests, setting the significance level at 5%.
Results: almost 40% of participants, spontaneously reported some temporomandibular disorder complaint. The control group had fewer complaints and harmful oral habits. Masticatory muscle fatigue was more frequent in the wind group than in the string one; noise in the temporomandibular joint was less frequent in controls than in the string group; and the unilateral masticatory pattern was more frequent in the wind group than in the others. The complaint of ear fullness was greater in the wind group. An association was found between temporomandibular disorder complaints and facial muscle pain, facial muscle pain during musical activity, facial muscle pain after musical activity, headache, and headache after musical practice.
Conclusion: spontaneous complaints of temporomandibular disorders were observed in 56.7% of wind and string musicians.
Keywords:
Temporomandibular Joint Disorders; Facial Pain; Masticatory Muscles; Music; Speech, Language and Hearing Sciences
INTRODUÇÃO
Segundo a Academia Americana de Dor Orofacial (AAOP), a Disfunção Temporomandibular (DTM) é definida como um conjunto de distúrbios que envolvem os músculos mastigatórios, a articulação temporomandibular e estruturas associadas1. Sua prevalência é maior no sexo feminino e na faixa etária entre 21 e 40 anos2. A AAOP estabeleceu, na 6ª edição de seu manual, novas diretrizes para o diagnóstico e classificação das diferentes formas de DTM, que são divididas em dois grandes grupos: DTM muscular e DTM articular, com suas respectivas subdivisões1.
De acordo com o Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD), principal ferramenta de avaliação clínica e diagnóstica das disfunções temporomandibulares (DTMs), as DTMs são classificadas em desordens dolorosas, subdivididas em mialgia, artralgia e cefaleia atribuída à DTM; além de desordens intra-articulares, subdivididas em deslocamento de disco com redução; deslocamento de disco com redução, com travamento intermitente; deslocamento de disco sem redução, com limitação de abertura; deslocamento de disco sem redução, sem limitação de abertura; e doença articular degenerativa3.
A tentativa de isolar uma causa nítida e universal da DTM não tem sido bem-sucedida4. Estudo recente concluiu que as DTMs possuem origem multifatorial, sendo que vários fatores etiológicos podem contribuir para o aparecimento dos sinais e sintomas relacionados ao sistema estomatognático4. Frequentemente, os sintomas mais relatados pelos pacientes com DTM são: dores na face, na articulação temporomandibular (ATM) e/ou músculos mastigatórios, na cabeça e na região do ouvido1. Outros sintomas relatados são as manifestações otológicas, como: zumbido, plenitude auricular e vertigem1.
Uma revisão bibliográfica, realizada em 2018, com o objetivo de resumir as modificações do sistema estomatognático presentes em músicos que praticavam instrumento de sopro observou uma frequência de problemas musculoesqueléticos relacionados às disfunções temporomandibulares e alterações auditivas5. Os musicistas de sopro e corda são um grupo bastante suscetível ao desenvolvimento de DTM, podendo a prática apresentar-se como um fator não só desencadeante desta disfunção, como também agravante ou perpetuante de um problema já existente6.
A prática instrumental, por tempo prolongado, por seu alto grau de desempenho exigido, pela rigorosa técnica individual e pelo formato específico de cada instrumento musical, pode levar os profissionais a, muitas vezes, ultrapassarem seus limites fisiológicos, conferindo uma alta prevalência de lesões musculoesqueléticas7. A DTM pode gerar uma limitação temporária ou permanente na habilidade e na prática de um instrumento musical de sopro8.
Os instrumentos de sopro exigem uma complexa interação neuromuscular entre os lábios, os músculos da face, os dentes, o palato, a língua e a boquilha, a qual envolve as características de produção, direção e intensidade da coluna de ar de cada instrumento8. Para que a música seja executada de forma correta, cada músico adapta a embocadura para seu respectivo instrumento, o que requer uma articulação específica entre a boquilha, lábios e o sistema respiratório8.No entanto, o formato da embocadura, tempo e frequência de execução do instrumento relacionam-se com alguns distúrbios na cavidade oral, na face e na postura dos musicistas. Para alguns músicos, suas características anatômicas facilitam a execução, já para outros há a necessidade de mecanismos compensatórios da mandíbula e dos músculos que envolvem a cabeça e o pescoço8.
Não diferente dos instrumentos de sopro, os instrumentos de corda possuem técnicas para a execução musical do violino, da viola de arco e do violoncelo que podem contribuir para o desenvolvimento de danos nas estruturas orofaciais, sendo que o suporte permite fixar o instrumento entre o rebordo inferior do corpo da mandíbula e o ombro esquerdo9,10.
Assim, investigar sinais e sintomas de DTM relacionados às atividades musicais poderá contribuir para um maior conhecimento a respeito do risco de musicistas de instrumentos de sopro ou cordas desenvolverem disfunções temporomandibulares. Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi investigar a ocorrência de queixas de DTM e fatores associados em musicistas, de acordo com as características dos instrumentos praticados.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo observacional, transversal, analítico, aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil, sob o parecer nº 2.840.100, CAAE 95388918.4.0000.5149. A amostra foi composta por 48 indivíduos adultos, de ambos os sexos, entre 18 e 69 anos de idade.
Os critérios de inclusão estabelecidos no estudo foram: idade a partir dos 18 anos; ser musicista da cidade de Brumadinho, além de concordar em participar da pesquisa e assinar o Termo de consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Foi definido como critério de exclusão o preenchimento incompleto dos protocolos pertencentes à coleta dos dados.
Foram contactadas todas as seis bandas e a escola de cordas (uma escola) cadastradas na Casa da Cultura de Brumadinho. Os voluntários do estudo foram convidados a participar da pesquisa enquanto estavam no local de ensaio de suas bandas, sem prejuízo às suas atividades. Os que concordaram em participar receberam o TCLE e, após a leitura e assinatura, foram incluídos no estudo.
Os participantes foram divididos em três grupos: I) grupo experimental de instrumentistas de corda (GEC) (n=12) - violino, violoncelo, viola de arco, contrabaixo acústico (integrantes da Escola de Cordas do Instituto Inhotim), II) grupo experimental de instrumentistas de sopro (GES) (n=18) - clarinete, saxofone, tuba, trompete, trombone, flauta transversal (musicistas registrados no inventário da Casa da Cultura de Brumadinho) e III) grupo controle (GC) (n=18) - composto por outros instrumentistas (teclado, piano, maestro) e cantores da cidade (identificados no inventário da Casa da Cultura).
A mesma avaliadora aplicou o questionário, elaborado pelos pesquisadores, que investigou o perfil e a rotina de ensaio de cada musicista e o Protocolo para Determinação dos Sinais e Sintomas de Desordens Temporomandibulares para Centros Multiprofissionais (ProDTMmulti)11,12. O questionário foi composto por perguntas que exploravam o conhecimento prévio sobre DTM; o tempo de prática musical; o tempo de ensaio e estudo por semana; o tipo de instrumento musical praticado e a presença de hábito oral deletério. Já o ProDTMmulti investiga, em sua primeira parte, a presença e a localização de sinais e sintomas de DTM (ex.: dores, desconfortos e ruídos). Em sua segunda parte, analisa-se a intensidade dos sinais e sintomas em uma escala de 0 a 10 e em quatro situações: ao acordar, ao mastigar, ao falar e em repouso.
Foi realizada a análise descritiva dos dados por meio da distribuição de frequência para as variáveis categóricas e análise das medidas de tendência central e de dispersão para as variáveis contínuas. Os testes de Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk foram utilizados para avaliação da distribuição da amostra. Para as análises de associação, foram utilizados os testes Qui-quadrado de Pearson, Exato de Fisher e Kruskal-Wallis, sendo consideradas como significantes as que apresentaram valor de p≤0,05. A escolha dos testes deve-se ao fato de as variáveis de intensidade e de tempo não apresentarem distribuição normal. Para entrada, processamento e análise dos dados, foi utilizado o software SPSS, versão 25.0.
RESULTADOS
A amostra foi composta por 48 participantes, 28 (58,3%) do sexo masculino e 20 (41,7%) do feminino. A média de idade foi de 26 ±11 anos, com mediana de 22 anos. Quanto à escolaridade, a maior parte da amostra apresentou ensino médio completo (41,7%), seguido de ensino superior incompleto (29,2%), ensino superior completo (22,9%), ensino médio incompleto (4,2%) e ensino fundamental completo (2,1%).
Na Tabela 1 é apresentada a análise descritiva da variável presença espontânea de queixa (parte de identificação do ProDTMmulti) e a especificação dessas queixas (parte 1 do ProDTMmulti). Quase 40% da amostra relatou espontaneamente alguma queixa (sinal/sintoma) de DTM, sendo as mais frequentes: dor no masseter bilateralmente, dor de cabeça e dor no pescoço. Não houve relatos de dificuldades referentes à deglutição e à fala.
Na análise da presença de queixa de DTM para variável sexo, o sexo feminino apresentou uma frequência maior, de 63,16%, (p = 0,015) comparada à do sexo masculino, de 36,84%. Para a variável faixa etária (18 a 29 anos e 30 anos ou mais), não houve diferença entre os grupos (p = 0,624). Para ambos os casos, empregou-se o teste Exato de Fisher.
A análise da presença de queixa espontânea, bem como a especificação dessas queixas, de acordo com os grupos, é apresentada na Tabela 2. Houve diferença entre os grupos quanto à presença de queixa espontânea de DTM, fadiga da musculatura mastigatória, queixa de ruído na ATM e mastigação.
Na Tabela 3 são apresentados os dados que indicam entre quais grupos ocorreram as diferenças observadas na Tabela 2: maior frequência de queixa espontânea de DTM para os grupos GEC e GES comparados ao GC; maior frequência de fadiga da musculatura mastigatória para o grupo GES comparado ao GEC; maior queixa de ruído na ATM para o grupo GEC comparado ao GC e padrão mastigatório unilateral mais frequente no grupo GES comparado aos grupos GC e GEC.
É possível observar nas Figuras 1, 2, 3 e 4 a média da intensidade dos sintomas a partir de diferentes situações: acordar, mastigar, falar e repouso, respectivamente. Os sintomas não se diferenciaram entre os grupos paras as situações de acordar, mastigar e falar, já para situação de repouso, somente o sintoma de plenitude auricular apresentou diferença significativa (p=0,033), com maior média para o grupo GES.
É observada, para a amostra desse estudo, uma rotina de estudo (individual e em grupo) semanal com média de 11,33±11,09 horas por semana e uma média de 12±10,77 anos de prática musical. Essa média de tempo, observada na Tabela 4, foi maior para o grupo GEC, já o grupo GES mostrou um maior tempo de ensaios em grupo.
Entre os instrumentos de sopro praticados pelo grupo GES, o mais frequente foi o saxofone (12,5%), seguido do clarinete (6,3%), trombone (6,3%), trompete (4,2%), tuba (4,2%), flauta transversal (2,1%) e bombardino (2,1%). Entre os instrumentos praticados pelo grupo GEC, o mais frequente foi a viola (8,3%), seguida do violino (6,3%), violoncelo (6,3%) e contrabaixo (4,2%). Já para o grupo controle, o mais frequente foi a prática do canto (20,8%), seguido do violão (8,3%), teclado (4,2%) e percussão (4,2%).
Por fim, em relação aos hábitos orais deletérios, verificou-se maior frequência nos grupos GEC (p=0,001) e GES (p≤0,001) quando comparados ao grupo controle. Não houve associação entre os tipos de hábitos deletérios e os diferentes grupos de musicistas (p>0,05).
É importante ressaltar que dentre os participantes, 91,67% relataram não ter conhecimento prévio sobre DTM.
DISCUSSÃO
No presente estudo foi possível observar que instrumentistas de cordas e de sopro apresentaram mais queixas de DTM e mais relatos de presença de hábitos orais deletérios comparados ao grupo controle. Os musicistas estão suscetíveis ao desenvolvimento de DTM. A prática musical pode desencadear a disfunção, agravá-la ou somatizar outros fatores já existentes6. Esses danos podem levar ao aparecimento de problemas de saúde capazes de interferir significativamente na habilidade e na atuação do músico, podendo, até mesmo, pôr fim à carreira do indivíduo7. Assim, faz parte de uma anamnese completa, a identificação de fatores predisponentes, que aumentam o risco da DTM; fatores iniciadores, que causam a instalação das DTMs; e fatores perpetuantes, que interferem no controle da disfunção13.
Verificou-se que a maior parte da amostra pesquisada apresentou apenas ensino médio completo. A escolaridade está associada à aquisição de informações organizadas, e por consequência, ao letramento em saúde, que consiste na apreensão e aplicação dos conhecimentos relacionados à saúde14, o que poderia levar a percepções diferentes relativas à DTM. Assim, torna-se importante que capacitações específicas possam ser ministradas aos musicistas da cidade, abordando questões musculoesqueléticas e DTM.
Dentre os participantes analisados, quase 40% relataram espontaneamente alguma queixa (sinal/sintoma) de DTM, sendo a mais prevalente, a queixa de dor no masseter bilateralmente, seguida de dor de cabeça e dor no pescoço. A literatura aponta que músicos, frequentemente, relatam dor orofacial relacionada ao excessivo desgaste neuromuscular15. Os sintomas relatados são: dores na face, ATM e/ou músculos mastigatórios, dores na cabeça e na região do ouvido².
É importante observar que houve maior presença de queixa de DTM nos grupos GES e GEC quando comparados ao grupo controle, o que pode estar atrelada aos ajustes de posicionamento da face e do pescoço, necessários para executar a técnica musical, que consequentemente podem sobrecarregar a articulação temporomandibular, a musculatura orofacial e cervical. Outro trabalho aponta alta prevalência de DTM em instrumentistas de sopro, já que a protrusão da mandíbula, necessária para a embocadura do instrumento, pode exigir forças excessivas da região da ATM, induzindo à sobrecarga das estruturas a ela relacionadas16. Esse fato pode justificar o achado em que a fadiga da musculatura mastigatória foi o sintoma mais frequente no GES quando comparado ao GEC.
De acordo com a literatura, a classe dos instrumentistas de cordas também está propensa a apresentar sinais e sintomas de DTM, como dor nos músculos masseter e temporal e, especificamente, dor na região da ATM direita, devido à pressão sofrida pela mandíbula e músculos mastigatórios ao segurar o instrumento por longos períodos17. Ressalta-se que o violão também é considerado um instrumento de corda, porém, não requer um ajuste de posicionamento da face e do pescoço, como os demais, por isso fez parte da amostra pertencendo ao grupo controle. Entre as técnicas de execução dos instrumentos de corda, a técnica de execução do violino e da viola de arco são as que apresentam maior potencial de danos às estruturas orofaciais18.
Quando questionados, na Parte 1 do ProDTMmulti, especificamente, acerca da presença de dor muscular na face, não foi observada diferença entre os grupos. No entanto, 63,6% dos participantes relataram dor muscular na face, bilateralmente, e 90,9% informaram que a dor é na região do músculo masseter. No presente estudo, o sintoma auditivo/otológico mais citado foi o zumbido, o que corrobora a literatura2,19,20. Quanto à dificuldade para movimentar a boca, o sinal/sintoma mais citado foi a dificuldade em bocejar. A limitação da abertura oral foi citada em 14% dos pacientes em outro trabalho21, o que pode dificultar a cinemática do bocejo, visto que, para bocejar, é necessária determinada amplitude na abertura de boca.
Houve diferença entre os grupos quanto à queixa de ruído na ATM e à mastigação, não existindo relato de dificuldades ao deglutir ou falar para a amostra estudada. Em um estudo foi citado que a ocorrência de quadros de DTM e hábitos orais deletérios interferem na funcionalidade do sistema estomatognático, podendo resultar em alterações na respiração, mastigação, deglutição e fala22.
O ruído na ATM foi apontado como um sintoma frequente e um sinal clínico de DTM, apresentado em investigações epidemiológicas21. Em outro estudo, os autores observaram que a DTM está relacionada a quadros de dor, ruído na articulação temporomandibular e movimentos limitados dos côndilos durante abertura e fechamento da boca22.
Para a amostra estudada foi observada uma ocorrência maior de queixas espontâneas de DTM entre as mulheres. De acordo com a literatura, a ocorrência de DTM é maior no sexo feminino e na faixa etária entre 21 e 40 anos4. A frouxidão ligamentar e mudanças hormonais são apontadas como possíveis explicações da alta ocorrência de mulheres com DTM15.
Verificou-se que, na parte 2 do ProDTMmulti, apenas a sensação de plenitude auricular, no repouso, apresentou diferença entre os grupos, sendo maior no GES. Em um estudo8 verificou-se que, da amostra total, 42,9% relataram sensação de plenitude auricular, sendo 11,1% instrumentistas de sopro e 31,8% instrumentistas de corda. Os autores citam que 54,5% (instrumentistas de corda) relataram ruído na articulação e, embora o presente trabalho não tenha encontrado associação para essa variável, a maior média de intensidade dos sintomas foi para o ruído na articulação, ao mastigar, para o GEC. Cabe ainda ressaltar que, em repouso, a maior média de intensidade dos sintomas foi para a dor no pescoço, observada no grupo GEC, o que pode estar atrelada ao posicionamento dos indivíduos deste grupo durante a atividade musical. Em estudo prévio, houve ocorrência de dor no pescoço e ombro de 35,3% para o grupo contendo violistas e violinistas23. Violistas e violinistas tendem a apresentar mais dor no pescoço, ombro, cotovelo e antebraço quando comparados com pianistas23.
Em relação aos hábitos orais deletérios, verificou-se que os instrumentistas de sopro e cordas apresentaram maior ocorrência quando comparados ao GC. Estudo demonstrou associação positiva entre os hábitos orais deletérios e a presença de sinais e sintomas de DTM24. Os músicos encontram-se expostos a situações de estresse emocional e ansiedade, gerados pela autodisciplina e competitividade do meio de trabalho, fatores de risco para o bruxismo e DTM25. Esses fatores fazem dos músicos um grupo suscetível ao desenvolvimento de disfunções na articulação temporomandibular e musculatura orofacial. Foi verificada, em um estudo26, uma associação significante entre os sintomas de DTM e os seguintes hábitos: mascar chiclete, apertar os dentes, colocar a mão no queixo, morder a língua, morder os lábios, mastigação unilateral, dormir de um lado e mastigação de gelo e/ou pirulito. Na presente pesquisa, não foi encontrada, porém, associação entre os diferentes grupos e tipos de hábitos para a amostra analisada.
Para a amostra analisada, 91,67% relataram não ter conhecimento prévio sobre DTM. Esse dado pode estar atrelado ao nível de conhecimento sobre a disfunção, seu diagnóstico e tratamento. Por ser um grupo suscetível é importante a disseminação do conhecimento sobre o tema para essa população. Assim, se faz importante a construção de uma capacitação para o grupo de musicistas da cidade de Brumadinho, acerca dos possíveis impactos da prática musical na ATM e estruturas associadas. É evidente a necessidade de se dedicar mais atenção à DTM, em razão da alta prevalência para a população estudada6. Assim, os profissionais, que atuam com essas disfunções, precisam, não só ter o conhecimento dessa condição, mas desenvolver uma visão multidisciplinar para o manejo desses pacientes27.
Estudo recente observou que músicos que utilizam seus instrumentos diariamente e por um longo período podem ter maior chance de desenvolvimento de DTM28. Outro estudo, observou um padrão assimétrico entre a temperatura do músculo temporal e região da ATM, durante a avaliação termográfica de músicos instrumentistas de sopro e corda29.
Quanto às limitações do estudo, é observada uma amostra com tamanho reduzido, justificada pelo grave acidente ocorrido na cidade, tendo sido necessário interromper as coletas de dados. Outra limitação observada foi a falta de padronização da amostra quanto ao tempo de estudo individual e em grupo, o que pode ter confundido os resultados do estudo.
Sugerem-se estudos com amostras maiores e uniformes, principalmente, em relação aos anos de prática de atividade musical. Estudos que incluam a avaliação clínica e instrumental da ATM em musicistas e que analisem a DTM a partir de diferentes instrumentos de sopro.
CONCLUSÃO
É observada a existência de queixas relacionadas à DTM e relatos de hábitos orais deletérios em musicistas, de sopro e cordas, da cidade de Brumadinho, MG, sendo que 56,7% dos instrumentistas de sopro e cordas apresentaram queixas espontâneas. As mulheres apresentaram maior ocorrência de queixas quando comparadas aos homens. O padrão mastigatório unilateral e a queixa de plenitude auricular, em repouso, foram os sinais mais observados entre os instrumentistas de sopro. A amostra não relatou conhecimento sobre a DTM.
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Trabalho realizado no Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil.
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Fonte de financiamento: Nada a declarar
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Declaração de compartilhamento de dados: Os dados dos participantes não identificados poderão ser compartilhados mediante solicitação via e-mail, ao autor de correspondência, por até cinco anos após a publicação do presente artigo.
Declaração de compartilhamento de dados: Os dados dos participantes não identificados poderão ser compartilhados mediante solicitação via e-mail, ao autor de correspondência, por até cinco anos após a publicação do presente artigo.
Legenda: GEC= grupo experimental de instrumentistas de corda (n=12); GES= grupo experimental de instrumentistas de sopro (n=18); GC= grupo controle (n=18); DTM= disfunção temporomandibular; ATM= articulação temporomandibular, mm. face= músculos da face.
Legenda: GEC= grupo experimental de instrumentistas de corda (n=12); GES= grupo experimental de instrumentistas de sopro (n=18); GC= grupo controle (n=18); DTM= disfunção temporomandibular; ATM= articulação temporomandibular, mm. face= músculos da face.
Legenda: GEC= grupo experimental de instrumentistas de corda (n=12); GES= grupo experimental de instrumentistas de sopro (n=18); GC= grupo controle (n=18); DTM= disfunção temporomandibular; ATM= articulação temporomandibular, mm. face= músculos da face.
Legenda: GEC= grupo experimental de instrumentistas de corda (n=12); GES= grupo experimental de instrumentistas de sopro (n=18); GC= grupo controle (n=18); DTM= disfunção temporomandibular; ATM= articulação temporomandibular, mm. face= músculos da face.