“Padrão-ouro” no estudo da disfagia: avaliação clínica da deglutição, exames instrumentais e inteligência artificialÉ indiscutível a importância dos exames instrumentais como a Videofluoroscopia da Deglutição (VFC), a Avaliação Endoscópica da Deglutição (VED) e a Manometria no estudo da deglutição, desde os primórdios da fonoaudiologia. Em pacientes elegíveis, estes recursos também podem ser relevantes na perspectiva de direcionar uma intervenção assertiva1-7.
Dentre as avaliações instrumentais, a VFC se desenvolveu primeiro como método de avaliação da disfagia, por volta dos anos 70. Em 1979, por exemplo, Logemann2 e colaboradores já realizavam estudos utilizando a VFC como a avaliação pré e pós operatório em três pacientes com câncer de cabeça e pescoço. A VED surgiu mais tarde, como uma alternativa menos invasiva4,8.
Os primeiros trabalhos científicos publicados sobre a VED datam do início dos anos 80, com uma vertente inicialmente ligada à avaliação de transtornos esofágicos e gástricos e, posteriormente, correlacionados à deglutição3,4. Já nos anos 90, os autores buscavam comparar a VFC e a VED e compreender sua confiabilidade e aplicabilidade em diferentes grupos de pacientes4.
Por volta deste mesmo período histórico, autores como Asoh (1978)5, Dodds (1987)7, Dooley (1988)6 e Dantas (1990)9 realizavam diferentes estudos com a manometria e a eletromanometria, visando compreender os efeitos das alterações na viscosidade do bolo alimentar no peristaltismo da faringe e do esôfago.
Com o avanço da tecnologia os exames instrumentais da deglutição, principalmente a VFC, foram considerados o “padrão-ouro” para o diagnóstico da disfagia. Logemann10, em 2008, já afirmava que a utilização da VFC seria fundamental para o estudo da deglutição e da eficácia dos procedimentos terapêuticos como manobras e ajustes de consistências.
É evidente que alguns aspectos da interpretação de um exame instrumental são suscetíveis ao viés humano e à subjetividade, resultando em uma variabilidade significativa. Aspectos mais gerais, como a presença ou ausência de aspiração e resíduos, têm uma caracterização de menor complexidade. Porém, medidas mais específicas como a identificação de estruturas moles e duras, assim como suas distâncias e seus deslocamentos e a sequência temporal dos eventos necessitam de uma maior experiência clínica na análise e realização de exames11-13. Nesse contexto, a inteligência artificial (IA) surge como uma ferramenta potencialmente valiosa14.
Em um estudo realizado em 2025, Sanjeevi e colaboradores14 revisaram as ferramentas mais avançadas que utilizam IA para analisar a VFC na avaliação de distúrbios da deglutição e no apoio à tomada de decisão clínica. Os achados referem avanços significativos em áreas como: descrição da fase faríngea, segmentação e identificação do bolo alimentar e do osso hióide e detecção de penetração e aspiração. Porém, ainda não foi desenvolvido um sistema automatizado e unificado de IA para o estudo completo do exame.
Naturalmente, observamos um investimento maciço em avaliações instrumentais e automatizadas e a consequente desvalorização da avaliação clínica, principalmente no contexto dos estudos científicos. É compreensível a necessidade da padronização e mensuração objetiva de uma função para sua quantificação e análise em pesquisa, mas é inviável a desqualificação de uma prática clínica baseada em evidências e realizada diariamente por milhares de fonoaudiólogos em diversos países.
Não é possível determinar uma porcentagem exata de pacientes com disfagia que realizam exames instrumentais. A decisão de fazer ou não um exame depende de vários fatores, incluindo a gravidade da disfagia, a queixa do indivíduo (oral, faríngea e/ou esofágica), o quadro clínico e seu contexto, a disponibilidade de recursos e a decisão do profissional. Mesmo que considerado “padrão-ouro”, no Brasil, a realização desses exames instrumentais ocorre em casos selecionados, seja no serviço público ou privado. Além disso, existem inúmeras regiões e serviços em que as avaliações instrumentais são inexistentes.
Podemos considerar que a grande maioria das avaliações e intervenções fonoaudiológicas em disfagia são realizadas sem a utilização de um exame instrumental no Brasil. Seriam, então, intervenções sem qualidade ou ganho para o paciente? Será que existe intervenção “padrão-ouro” sem uma avaliação determinada “ouro” pela literatura internacional?
Doan e colaboradores15 em 2022 realizaram uma revisão sistemática com metanálise com o objetivo de investigar a prevalência e os métodos utilizados na avaliação da disfagia orofaríngea em idosos. Os autores descreveram que, na prática clínica, uma avaliação abrangente da deglutição geralmente inclui: uma revisão do histórico sociopsicológico e médico do paciente (anamnese detalhada), sintomas auto relatados e queixas relacionadas à deglutição, avaliação cognitivo-linguística, exame intra oral e periférico, avaliação da motricidade orofacial, testes com diferentes consistências de alimentos e líquidos quando viável, revisão dos padrões alimentares e provas terapêuticas. Os autores afirmam que a prevalência de disfagia em idosos é alta, porém, a utilização de ferramentas de avaliação não validadas para relatar disfagia poderia subestimar sua prevalência real.
É compreensível que a utilização de instrumentos validados pode ser um fator positivo para clínica e até para pesquisa. Porém, o questionamento nesse momento seria, idealmente, pautado em: será que é realmente necessária a utilização de ferramentas validadas durante a avaliação clínica ou a experiência e a intervenção baseada em evidências seriam mais ou igualmente importantes?
Costa e colaboradores16, em 2021, realizaram um estudo com o objetivo de caracterizar o perfil dos profissionais de Fonoaudiologia atuantes nos serviços de saúde do território brasileiro e verificar se o tempo de profissão, formação especializada e o tempo de experiência em Disfagia contribuem para a interpretação e aplicação mais adequada do Blue Dye Test. Os autores concluíram que a formação especializada e as práticas de educação permanente em saúde determinam uma atuação fonoaudiológica clínica de excelência, principalmente no atendimento de pacientes mais graves, como os pacientes traqueostomizados pós intubação e com risco de aspiração.
Em uma revisão sistemática realizada em 2024, Pizzorni e colaboradores17 analisaram e sintetizaram as evidências disponíveis sobre a aplicação, segurança, eficácia e protocolos utilizados na VED em crianças. Demonstrou ser um exame seguro, preciso e geralmente viável nessa população com suspeita de disfagia. No entanto, ainda não há consenso sobre o melhor protocolo de VED para a prática clínica e pesquisa. Na população pediátrica, a avaliação clínica ainda parece ser considerada soberana na literatura.
Na medicina a clínica é soberana e já é consenso que a solicitação de avaliações complementares como exames laboratoriais, de imagem e instrumentais precisam ser rigorosamente selecionadas na perspectiva de controle de recursos, custos e exposição dos pacientes a agentes deletérios. Então, por que, na fonoaudiologia, a avaliação clínica da deglutição realizada por um profissional especialista também não poderia ser considerada “padrão-ouro”?
Existem profissionais atualmente disseminando o conceito de que, quando possível, sugerir exames instrumentais da deglutição para todos os pacientes acompanhados com disfagia, o que pode ser um conceito equivocado e pautado em um contexto internacional e de pesquisa.
Acreditamos que o desenvolvimento tecnológico, das IAs e dos protocolos validados pode contribuir de forma relevante na área da disfagia. Porém, torna-se fundamental a maior valorização da avaliação clínica realizada por um profissional qualificado. É preciso, fundamentalmente, fornecer e estimular a educação continuada e a criação de diretrizes sólidas e multiprofissionais contextualizadas à realidade das diferentes regiões dos países de média e baixa renda.
Normativas e padrões de avaliações pautadas no funcionamento de centros de pesquisa internacionais são irreais no contexto da maior parte do Brasil e do mundo. A desvalorização da avaliação clínica enfraquece a profissão e desqualifica nossa prática e expertise na Disfagia. Os exames instrumentais, como dito anteriormente, são de profunda relevância, porém, como em qualquer área da saúde, precisam ser sugeridos conforme o olhar do profissional especialista.
Mesmo com os inúmeros avanços proporcionados pelas IAs, o profissional é fundamental na indicação e realização do exame, interpretação e estratificação dos dados gerados. O olhar atento do fonoaudiólogo especializado, com experiência e suporte interdisciplinar e, quando necessário, com a realização de exames instrumentais, eleva a avaliação clínica da deglutição também a um “padrão-ouro”.
Referências bibliográficas
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1 Zica GM, Gonçalves MIR. Individual anatomical variability and interrelations: Impacts on swallowing functionality and clinical perspectives. CoDAS. 2025;37(4):e20240360. https://doi.org/10.1590/2317-1782/e20240360en PMCID: PMC12259064.
» https://doi.org/10.1590/2317-1782/e20240360en -
2 Logemann JA, Bytell DE. Swallowing disorders in three types of head and neck surgical patients. Cancer. 1979;44(3):1095-105. https://doi.org/10.1002/1097-0142(197909)44:3%3C1095::aid-cncr2820440344%3E3.0.co;2-c PMID: 476587.
» https://doi.org/10.1002/1097-0142(197909)44:3%3C1095::aid-cncr2820440344%3E3.0.co;2-c - 3 Tedesco FJ. Endoscopy in the evaluation of patients with upper gastrointestinal symptoms: indications, expectations, and interpretation. J Clin Gastroenterol. 1981;3(Suppl 2):67-71. PMID: 7320470.
-
4 Schatz K, Langmore SE, Olson N. Endoscopic and videofluoroscopic evaluations of swallowing and aspiration. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1991;100(8):678-81. https://doi.org/10.1177/000348949110000815 PMID: 1872520.
» https://doi.org/10.1177/000348949110000815 -
5 Asoh R, Goyal RK. Manometry and electromyography of the upper esophageal sphincter in the opossum. Gastroenterology. 1978;74:514-20. https://doi.org/10.1016/0016-5085(78)90288-3 PMID: 631481.
» https://doi.org/10.1016/0016-5085(78)90288-3 -
6 Dooley CP, Schlossmacher B, Valenzuela JE. Effects of alterations in bolus viscosity on esophageal peristalsis in humans. Am J Physiol. 1988;254(1 Pt 1):G1-4. https://doi.org/10.1152/ajpgi.1988.254.1.G8 PMID: 3337236.
» https://doi.org/10.1152/ajpgi.1988.254.1.G8 -
7 Dodds WJ, Kahrilas PJ, Dent J, Hogan WJ. Considerations about pharyngeal manometry. Dysphagia. 1987;1(4):209-14. https://doi.org/10.1007/BF02406919 PMID: 3396355.
» https://doi.org/10.1007/BF02406919 -
8 Langmore SE, Schatz K, Olson N. Fiberoptic endoscopic examination of swallowing safety: a new procedure. Dysphagia. 1988;2(4):216-9. https://doi.org/10.1007/BF02414429 PMID: 3251697.
» https://doi.org/10.1007/BF02414429 -
9 Dantas RO, Kern MK, Massey BT, Dodds WJ, Kahrilas PJ, Brasseur JG et al. Effect of swallowed bolus variables on oral and pharyngeal phases of swallowing. Am J Physiol. 1990;258(5 Pt 1):G675-81. https://doi.org/10.1152/ajpgi.1990.258.5.G675 PMID: 2333995.
» https://doi.org/10.1152/ajpgi.1990.258.5.G675 -
10 Logemann JA. Treatment of oral and pharyngeal dysphagia. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2008;19(4):803-16. https://doi.org/10.1016/j.pmr.2008.06.003 PMID: 18940642.
» https://doi.org/10.1016/j.pmr.2008.06.003 -
11 Saconato M, Leite FC, Lederman HM, Chiari BM, Gonçalves MIR. Temporal and sequential analysis of the pharyngeal phase of swallowing in poststroke patients. Dysphagia. 2020;35(4):598-615. https://doi.org/10.1007/s00455-019-10069-y PMID: 31612287.
» https://doi.org/10.1007/s00455-019-10069-y -
12 Catelan SRC, Curcio DF, Zica GM, Lederman HM, Gonçalves MIR. Hyoid bone angle and swallowing safety post supracricoid horizontal partial laryngectomy and cricohyoidoepiglottopexy. Audiol., Commun. Res. 2020;25:e2292. https://doi.org/10.1590/2317-6431-2020-2292
» https://doi.org/10.1590/2317-6431-2020-2292 -
13 Macedo Alves MR, Oliveira Neto IC, Maia Zica G, Lederman H, Rebelo Gonçalves MI. Hyoid displacement patterns in healthy swallowing. Einstein (São Paulo). 2022;20:eAO6771. https://doi.org/10.31744/einstein_journal/2022AO6268 PMID: 35293528.
» https://doi.org/10.31744/einstein_journal/2022AO6268 -
14 Sanjeevi G, Gopalakrishnan U, Pathinarupothi RK, Iyer KS. Artificial intelligence in videofluoroscopy swallow study analysis: A comprehensive review. Dysphagia. 2025;1-14. https://doi.org/10.1007/s00455-025-10812-8 PMID: 39961823.
» https://doi.org/10.1007/s00455-025-10812-8 -
15 Doan TN, Ho WC, Wang LH, Chang FC, Nhu NT, Chou LW. Prevalence and methods for assessment of oropharyngeal dysphagia in older adults: A systematic review and meta-analysis. J Clin Med. 2022;11(9):2605. https://doi.org/10.3390/jcm11092605 PMID: 35566731.
» https://doi.org/10.3390/jcm11092605 -
16 Costa FP, Lima DP, Mendonça K, Mourão LF. Professional qualification of Brazilian Speech-Language Pathologists and its impacts on the Blue Dye Test (BDT). CoDAS. 2021;33(5):e20200111. https://doi.org/10.1590/2317-1782/20202020111 PMID: 34320137.
» https://doi.org/10.1590/2317-1782/20202020111 -
17 Pizzorni N, Rocca S, Eplite A, Monticelli M, Rama S, Mozzanica F et al. Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES) in pediatrics: A systematic review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2024;173:111983. https://doi.org/10.1016/j.ijporl.2024.111983 PMID: 38796943.
» https://doi.org/10.1016/j.ijporl.2024.111983
Não se aplica.
