Material didático sobre as implicações do sistema estomatognático na produção dos sons da fala: desenvolvimento, validação de conteúdo e aparênciaRESUMO
Objetivo: desenvolver um material didático sobre as implicações do sistema estomatognático na produção dos sons da fala, identificar as evidências de validade baseadas no conteúdo e avaliar a aparência do material em ambiente virtual.
Métodos: estudo descritivo realizado em três fases: 1) Planejamento e desenvolvimento do material com base em revisão bibliográfica; 2) Validação do conteúdo por quatro fonoaudiólogas especialistas, utilizando escala Likert e Índice de Validação de Conteúdo, com revisões conforme sugestões; 3) Inserção do material em Ambiente Virtual de Aprendizagem e avaliação de sua aparência pelas mesmas especialistas.
Resultados: o material foi composto por 9 módulos abordando produção típica e alterada dos sons, tipos de distúrbios fonéticos e impactos das alterações do sistema estomatognático. Após duas rodadas de avaliação, todos os 19 tópicos finais atingiram Índice de Validação de Conteúdo de 1,0. A aparência do material virtual foi considerada satisfatória ou excelente por pelo menos 75% das avaliadoras na maioria dos quesitos.
Conclusão: o material desenvolvido apresenta evidências de validade de conteúdo e de aparência, sua disponibilização em ambiente virtual facilita o acesso remoto e representa um recurso promissor para a formação de alunos de graduação em Fonoaudiologia.
Descritores:
Fala; Distúrbios da Fala; Percepção da Fala; Materiais de Ensino
ABSTRACT
Purpose: to develop an instructional material on the implications of the stomatognathic system in speech sound production, identify evidence of content validity, and evaluate the appearance of the material in a virtual environment.
Methods: a descriptive study conducted in three phases: 1) Planning and development of the material based on a literature review; 2) Content validation by four expert speech-language therapists using the Likert scale and Content Validation Index, with revisions according to feedback; 3) Implementation of the material in a Virtual Learning Environment and evaluation of its appearance by the same specialists.
Results: the material consisted of 9 modules covering typical and altered sound production, types of phonetic disorders, and the impact of stomatognathic system alterations. After two rounds of evaluation, all 19 final topics reached a Content Validation Index of 1.0. The virtual material’s appearance was rated as satisfactory or excellent by at least 75% of the evaluators in most categories.
Conclusion: the developed material presents evidence of content and appearance validity. Its availability in a virtual environment facilitates remote access and represents a promising resource for the training of undergraduate students of Speech-Language Pathology.
Keywords:
Speech; Speech Disorders; Speech Perception; Teaching Materials
INTRODUÇÃO
Alterações na produção dos sons da fala podem ocorrer em decorrência de diversas condições, dentre elas: má-oclusão e tipo de mordida, posicionamento alterado dos dentes ou falta de elementos dentários, uso de próteses mal adaptadas, presença de disfunção da articulação temporomandibular, alterações estruturais da face e do frênulo lingual, tonsilas hipertróficas e, até mesmo a quantidade de saliva1. Essas alterações são comumente denominadas como desvios fonéticos2. O conhecimento sobre os vários fatores que podem se associar às alterações na produção dos sons da fala, assim como sobre as características dessas alterações é essencial para o fonoaudiólogo, especialmente aquele que atua na especialidade Motricidade Orofacial (MO).
Clinicamente, a produção dos sons da fala é avaliada por meio da análise perceptiva1,3-6 podendo ser combinada à análise acústica7. Na presença de alterações é necessário que o avaliador identifique, visualmente e auditivamente, os movimentos dos articuladores envolvidos na produção do fone alvo. Também é essencial identificar o resultado auditivo de ajustes articulatórios durante a sua produção1,3,4. Conjuntamente, estas informações podem favorecer diagnósticos precisos e nortear a reabilitação1. Contudo, para avaliadores não treinados, a identificação perceptiva auditiva e/ou visual da alteração e sua caracterização pode ser desafiadora.
A suscetibilidade a desvios na produção de sons da fala, nos diferentes ciclos de vida, decorrentes de alterações anátomo funcionais do sistema estomatognático, aponta para a necessidade da consolidação desse conhecimento pelo aluno em formação, previamente à sua prática clínica, que envolve procedimentos avaliativos e/ou terapêuticos. Achados de estudo prévio8 sugerem que alunos do curso de Fonoaudiologia apresentam dificuldades em identificar, visual e/ou auditivamente, ajustes na produção da fala decorrente de alterações anátomo funcionais das estruturas do sistema estomatognático. Nesse contexto, os materiais didáticos são considerados ferramentas importantes para capacitação de profissionais da saúde9 e, quando oferecidos em Ambiente Virtual de Aprendizagem (AVA), tais materiais podem representar um recurso facilitador do processo inicial de aprendizagem relacionada a temáticas específicas da Fonoaudiologia, inclusive para leigos10.
Na área de MO, especialmente no que se refere à produção dos sons da fala, não há descrições de materiais didáticos desenvolvidos e com conteúdo validados por fonoaudiólogos com foco nos distúrbios de fala relacionados às alterações do sistema estomatognático. A relevância da validação de conteúdo de materiais propostos na área da Fonoaudiologia tem sido amplamente destacada em estudos prévios9,11-14. Além disso, há relatos de sucesso no desenvolvimento de conteúdos em AVA voltados a temáticas da Fonoaudiologia, como a voz15, bem como resultados satisfatórios do uso de plataformas de AVA, como o Moodle, em disciplinas de cursos de graduação em Fonoaudiologia que abordam conteúdos específicos, como a disfagia16. No entanto, não foram encontradas descrições de materiais didáticos, em formato de AVA, que abordem alterações na produção dos sons da fala relacionadas ao sistema estomatognático. Diante disso, o presente estudo teve como objetivo desenvolver um material didático sobre as implicações do sistema estomatognático na produção dos sons da fala, destinado a alunos de graduação em Fonoaudiologia. Buscou-se, também, identificar as evidências de validade baseadas no conteúdo do material, além de avaliar sua aparência em ambiente virtual de aprendizagem, por meio de análise de fonoaudiólogas. Espera-se que esse material contribua no processo de formação dos alunos de Fonoaudiologia, fornecendo subsídios para a assimilação de conhecimentos que favoreçam o processo de avaliação e reabilitação das alterações na produção dos sons da fala.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo descritivo, que envolveu o desenvolvimento de um material didático sobre as implicações do sistema estomatognático na produção dos sons da fala. Além disso, foram realizadas a identificação das evidências de validade baseadas no conteúdo do material elaborado e a avaliação da aparência do material em ambiente virtual (AVA). O estudo integra um projeto mais amplo, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Faculdade de Filosofia e Ciências, campus Marilia, da UNESP, Brasil, sob número 6.121.851 e CAAE: 70456323.3.0000.5406. A pesquisa foi desenvolvida em três fases: 1) planejamento e desenvolvimento do material; 2) validação de seu conteúdo e 3) construção do AVA e avaliação de sua aparência.
Fase 1: Planejamento e Desenvolvimento do Material
A proposta de Filatro e Piconez17 sobre o desenvolvimento do design instrucional, abrangendo planejamento e desenvolvimento, foi utilizada para preparar o material. Durante a etapa de planejamento, estabeleceram-se o tema, os objetivos e o público-alvo, juntamente com o início da revisão da literatura pertinente à área. O desenvolvimento do material didático envolveu duas etapas: levantamento bibliográfico para o embasamento teórico do material e construção do material propriamente dito.
O conteúdo descritivo do material foi fundamentado em informações provenientes de livros e capítulos de livros nacionais, voltados à especialidade MO. A questão norteadora que guiou a busca nesses materiais foi: “Quais são as alterações de fala relacionadas às alterações no sistema estomatognático?” Para isso, foram utilizados os seguintes termos de busca: fala, produção dos sons da fala, alteração de fala, alteração na produção dos sons da fala, avaliação de fala, má oclusão, dentes, prótese dentária, disfunção temporomandibular, frênulo lingual e respirador oral. A seleção dos termos “má oclusão”, “dentes”, “prótese dentária”, “disfunção temporomandibular”, “frênulo lingual” e “respirador oral” foi feita seguindo descrições prévias1.
Os critérios de inclusão adotados foram: livros ou capítulos de livros publicados a partir de 2004, que descreveram a produção típica e alterada dos sons da fala no contexto da MO, as alterações nos componentes do sistema estomatognático e sua relação com a produção dos sons da fala, bem como procedimentos avaliativos da produção dos sons da fala dentro da especialidade. Foram excluídos os capítulos que não abordavam ou explicitavam as alterações na produção dos sons de fala e suas possíveis relações com as alterações do sistema estomatognático.
Considerando a abrangência da temática abordada no estudo e perfil do público-alvo (alunos em formação), optou-se por condensar informações derivadas, prioritariamente, de livros e capítulos da especialidade MO para o desenvolvimento do material didático. Ao todo, foram analisados 15 livros com 41 capítulos englobando a área da Fonoaudiologia ou da especialidade MO, com o objetivo de embasar a construção do conteúdo descritivo. Adicionalmente, foi incluído um capítulo de livro da área de Linguística, por apresentar descrições detalhadas da produção típica dos sons da fala, incluindo aqueles que são comumente alterados devido às alterações no sistema estomatognático.
O material selecionado foi lido por duas pesquisadoras independentes e classificados em 14 tópicos: produção dos sons da fala; produção típica dos sons da fala; produção alterada dos sons da fala; tipos de alterações da fala, má-oclusão, mordidas, dentes, alterações da face, prótese, disfunção temporomandibular, frênulo de língua alterado, respirador oral, saliva e avaliação da fala. A relação do material acessado (livros e seus capítulos) e os respectivos tópicos encontra-se no Quadro 1. O número e porcentagem de capítulos utilizados são apresentadas na Tabela 1.
Dos 14 tópicos inicialmente definidos, três deles (“Má Oclusão”, “Mordidas” e “Dentes”) precisaram ser subdivididos com o objetivo de facilitar a compreensão dos conteúdos. Dessa forma, o tópico “Má Oclusão” foi desmembrado em Má oclusão II / Padrão facial II e Má oclusão III / Padrão facial III. O tópico “Mordidas” foi dividido em Mordida aberta anterior, Mordida cruzada, Mordida profunda e Mordida em topo. Já o tópico “dentes" deu origem a Inclinação/Apinhamento dos dentes e Ausência de dentes/Espaço interdental acentuado. Com essas subdivisões, o número de tópicos passou para 19. Além disso, foi incluído um novo tópico, intitulado “Síntese das informações”, com o propósito de resumir os tipos de alterações de fala e sua relação com alterações do sistema estomatognático, favorecendo, assim, a assimilação desses conteúdos por alunos de graduação em Fonoaudiologia. Ao final, o material passou a contemplar 20 tópicos, os quais foram posteriormente reorganizados em módulos.
Os recursos audiovisuais do material foram compostos por imagens disponibilizadas na web, provenientes de sites de instituições educacionais e outras fontes acessadas por meio de mecanismo de busca Google Imagens, além de fotos e vídeos do terço inferior da face da primeira autora do estudo (B.C.G.), com a devida autorização. Estes recursos foram utilizados para complementar as informações descritivas apresentadas no material. A seleção das imagens foi realizada pela primeira autora, com base no critério de representatividade dos aspectos abordados no conteúdo descritivo (por exemplo, mordida aberta), bem como na nitidez das imagens. Todas as imagens incluídas foram devidamente referenciadas, com indicação do endereço de acesso, em conformidade com os critérios estabelecidos pela Lei de Direitos Autorais (Lei 9.610/98, Art. 46).
As fotos e vídeos do terço inferior da face foram capturados pela própria autora, usando celular Redmi Note 9 e editadas utilizando o aplicativo gratuito InShot. Somente foram incluídas fotos estáticas do terço inferior da face da pesquisadora quando não foi possível obter registros do aspecto de interesse por imagens disponibilizadas na web. Ao registrar estaticamente a imagem por fotos, buscou-se evidenciar o aspecto de interesse (por exemplo, saliva nas comissuras labiais) que poderia desfavorecer a produção dos sons da fala. Os registros em vídeo foram adicionados para exemplificar os tipos de alterações na produção dos sons da fala que eram possíveis de serem simulados pela autora. Os recursos visuais selecionados foram analisados por um segundo avaliador e somente as imagens e/ou vídeos com análises consensuais foram incorporadas ao material. Com base na organização final do material estabelecida previamente pelas pesquisadoras, o conteúdo do material foi submetido ao processo de validação.
Os 20 tópicos que compuseram o material e suas respectivas imagens foram reorganizados e apresentados de forma didática em 9 módulos, a fim de favorecer a apresentação do conteúdo às juízas e, posteriormente, sua inserção na Plataforma Moodle. Com base na organização final do material feita pelas pesquisadoras, o conteúdo do material foi submetido à validação.
Fase 2: Validação do conteúdo do Material
O processo de validação do conteúdo do material foi realizado em duas etapas. Participaram como juízas fonoaudiólogas que atenderam aos seguintes critérios de inclusão: serem especialistas na avaliação e tratamento das alterações de fala relacionadas à área da MO. Todas as juízas responderam a um formulário online.
Instrumento de Coleta
Foi elaborado um formulário por meio do aplicativo de gerenciamento Google Forms, contemplando questões relacionadas à formação acadêmica e profissional das juízas, bem como suas percepções em relação aos 20 tópicos abordados no material, organizados em 9 módulos. A avaliação da relevância do conteúdo foi realizada por meio de uma escala Likert de 4 pontos: insatisfatório, regular, satisfatório e excelente. Ao final do formulário, foi disponibilizado um espaço para que as juízas pudessem apresentar justificativas e sugestões relacionadas às respostas selecionadas, com o objetivo de contribuir com o aprimoramento do material.
Procedimento de coleta
Foram enviados convites, por e-mail, para fonoaudiólogas doutoras e especialistas na área de MO, para integrarem a equipe de pesquisa do estudo. Após o aceite, as participantes receberam, também por e-mail, instruções para análise do conteúdo e o link de acesso ao formulário eletrônico no Google Forms. Esse formulário continha a primeira versão do material didático para leitura, bem como as questões referentes à avaliação do conteúdo do material (descritivo e imagens). As fonoaudiólogas dispuseram um prazo de 20 dias para realizar a primeira avaliação individual do material.
Com base nas considerações apresentadas pelas juízas, foram realizadas modificações no material, dando início à segunda etapa de validação. Nesta fase, a versão revisada do material didático foi encaminhada novamente por e-mail às participantes, que foram instruídas a responder às questões sobre o conteúdo do material e, caso julgassem necessário, apresentar novas sugestões.
Análise dos dados
As pontuações obtidas para cada tópico do material foram dispostas em planilhas e atribuiu-se 1 = quando insatisfatório; 2 = regular; 3 = satisfatório; 4 = excelente. As respostas foram analisadas pelo cálculo da porcentagem de concordância entre as juízas18 e a validação do conteúdo foi realizada seguindo o método Índice de Validação de Conteúdo (IVC)18. O IVC foi calculado a partir da divisão do número de juízes que pontuaram 3 ou 4 em cada tópico pelo número total de juízes. O nível de concordância entre as juízas foi considerado válido quando apresentou resultado igual à 1 e os tópicos com nível de concordância inferior à 1 foram adequados por duas pesquisadoras, seguindo as sugestões apresentadas pelas juízas e reanalisados. A análise qualitativa do material ocorreu com base nos comentários feitos pelas juízas.
Fase 3: Construção e avaliação da aparência do material em ambiente virtual de aprendizagem
O material desenvolvido, após a validação do seu conteúdo, foi inserido em um AVA na plataforma Moodle, especialmente criado para este estudo. Foi utilizada a versão 3.0 do Moodle da instituição de origem, com a categoria de curso selecionada como “Ambientes Virtuais para Graduação”. Não houve contratação nem coparticipação de profissionais de informática ou design, apenas consultas pontuais referentes à estética do AVA, conforme estudo prévio19. A configuração e inserção do conteúdo na plataforma Moodle foram realizadas pelas autoras do estudo. No Moodle, utilizou-se o tema Boost para o layout, que possibilita a organização do conteúdo em módulos. Ao todo, 9 módulos foram organizados no Moodle (Figura 1). Na página inicial, foram disponibilizadas informações sobre a organização do material na plataforma e detalhes sobre os 9 módulos, conforme ilustrado na Figura 1. Todas as imagens incluídas no material contêm os links correspondentes, permitindo que, ao acessá-las pelo AVA, o usuário seja redirecionado à fonte original da imagem.
Instrumento de Coleta
Foi elaborado um formulário eletrônico por meio do aplicativo Google Forms, adaptado do questionário de Emory20. O formulário contemplou 3 categorias principais: público, navegação e estrutura, englobando os seguintes itens de avaliação: 1) Navegação na plataforma Moodle, 2) Apresentação do material, 3) Organização e sequência dos módulos, 4) Quantidade de conteúdo didático em cada módulo, 5) Uso de imagens e vídeos de autoria própria como recursos facilitadores para compreensão do conteúdo do material, 6) Disposição das imagens apresentadas perante ao texto, 7) Tamanho e fonte do texto, 8) Ortografia e gramática do material, 9) Forma de apresentação dos conceitos (a leitura é clara o suficiente para que as informações fornecidas sejam compreendidas) e 10) Abrangência do material (o material abrange as necessidades de estudantes de fonoaudiologia).
As respostas das juízas sobre a aparência do material foram obtidas por meio de uma escala Likert de 4 pontos: insatisfatório, regular, satisfatório, excelente. Ao final do formulário, foi disponibilizado um espaço para que as juízas pudessem apresentar justificativas e sugestões relacionadas às respostas selecionadas, com o objetivo de contribuir com o aprimoramento do material.
Procedimento de coleta
A avaliação da aparência do material em ambiente virtual foi realizada por 4 juízas, as mesmas fonoaudiólogas que participaram previamente da etapa de validação do conteúdo do material. Para tanto, foram enviadas por e-mail instruções sobre o processo de acesso à plataforma Moodle, incluindo login, senha e instruções para análise do material. Adicionalmente, foi encaminhado o link para preenchimento do formulário eletrônico elaborado no Google Forms. As avaliações foram realizadas de forma individual, em um prazo de 15 dias.
Análise dos dados
As pontuações obtidas para cada uma das questões relacionadas à aparência do material no Moodle foram organizadas em planilhas, atribuindo-se: 1 = insatisfatório; 2 = regular; 3 = satisfatório; 4 = excelente. As respostas obtidas foram analisadas por meio do cálculo da porcentagem de concordância entre as juízas18. Considerou-se que a aparência do material foi adequada quando, no mínimo, 50% das avaliações se concentraram nas categorias satisfatória e excelente. A análise qualitativa da aparência foi realizada om base nos comentários e sugestões realizadas pelas juízas ao final do formulário.
RESULTADOS
Fase 1: Material Desenvolvido
O material desenvolvido foi composto por 9 módulos: 1) Produção dos sons da fala; 2) Produção típica dos sons da fala suscetíveis de alteração relacionada à especialidade MO; 3) Produção alterada dos sons da fala no contexto da MO; 4) Os tipos de distúrbios fonéticos mais encontrados em condições desfavoráveis do sistema estomatognático; 5) Implicação das alterações das estruturas orais na produção dos sons da fala (Parte 1); 6) Implicação das alterações das estruturas orais na produção dos sons da fala (Parte 2); 7) Implicação das alterações das estruturas orais na produção dos sons da fala (Parte 3); 8) Síntese das alterações na produção dos sons da fala relacionadas às diferentes condições do sistema estomatognático e 9) Avaliação da Fala no contexto da MO. Os aspectos contemplados em cada um dos módulos estão apresentados no Quadro 2.
Fase 2: Validação do conteúdo do Material
Participaram do processo de validação 4 fonoaudiólogas que atenderam aos critérios de inclusão, todas possuíam formação em nível de doutorado e apresentavam tempo de experiência entre 12 e 39 anos (média = 28 anos).
A primeira etapa do processo de validação do material, composto por 9 módulos e, inicialmente, 20 tópicos, resultou em valores entre 0,75 e 1,0, conforme apresentado na Tabela 2. Observou-se que, dos 20 tópicos avaliados, 12 apresentaram índice de concordância igual a 1, sendo considerados válidos. Os 8 tópicos restantes obtiveram índice de concordância igual a 0,75, necessitando de revisão com base nas sugestões das juízas.
As críticas e sugestões de modificações referentes aos 8 tópicos que não atingiram a concordância esperada estão sintetizadas no Quadro 3.
Após as adequações realizadas nos 8 tópicos que apresentaram necessidade de revisão, o que resultou na reformulação de 7 tópicos e na exclusão de 1 tópico (mordida em topo), os conteúdos modificados foram submetidos a uma nova análise pelas juízas. A Tabela 3 apresenta a comparação da porcentagem de concordância entre as juízas e o respectivo Índice de Validação de Conteúdo para cada um dos 7 tópicos na versão inicial e na versão revisada do material. Ressalta-se que que todos os tópicos reformulados alcançaram concordância igual a 1 na segunda etapa de avaliação, sendo, portanto, considerados válidos.
Na versão final do material, além da reformulação dos 7 tópicos, os 12 tópicos previamente considerados válidos também foram revisados, com o objetivo de incorporar as sugestões das juízas e, assim, aprimorar o conteúdo. As sugestões referentes aos 12 tópicos incluíram: inserção de vídeos (com pacientes), adição de mais imagens ilustrativas das alterações descritas, detalhamento ampliado de determinadas alterações do sistema estomatognático, padronização do termo “fone” e discussão com ortodontista para definição mais precisa da terminologia referente aos tipos de mordidas. Na versão final do material, os 19 tópicos incluíram um tópico voltado à síntese das alterações na produção dos sons da fala associadas às distintas condições do sistema estomatognático (Quadro 4).
Síntese das alterações na produção dos sons da fala relacionadas a diferentes condições do sistema estomatognático
Fase 3: Avaliação da aparência do material em ambiente virtual de aprendizagem
A Tabela 4 apresenta a porcentagem de concordância entre as juízas para cada uma das questões avaliadas referentes à aparência do material no AVA.
Não houve necessidade de submeter o material a nova análise, uma vez que todas as questões apresentaram concordância igual ou superior a 50% nas categorias excelente e satisfatória após análise. Especificamente, para duas questões (3 e 10) todas as juízas atribuíram a pontuação máxima, resultando em 100% de concordância na categoria excelente. Para oito questões (1, 2, 4, 6, 7, 8, 9 e 11), 75% das juízas consideraram o material excelente. Apenas uma única questão (5) apresentou distribuição igual entre as categorias excelente e satisfatória.
As sugestões apresentadas pelas juízas foram analisadas com o objetivo de verificar sua viabilidade de implementação e, assim, aprimorar a aparência do material na Plataforma Moodle. Em relação à navegação no Moodle (questão 1), foi sugerida a inclusão das referências completas ao final de cada item, a inserção de realce ("highlight") no texto e, a oferta de múltiplas formas de acesso, considerando alunos com necessidades especiais. Sobre a apresentação do material (questão 2), recomendou-se permitir que o aluno pudesse marcar a conclusão de cada módulo após sua leitura. Para a organização e sequência dos módulos (questão 3), não foram feitas sugestões de alteração.
Em relação à quantidade de conteúdo didático em cada módulo (questão 4) foi sugerida a inserção dos fones ao mencionar a produção dos sons bilabiais, bem como a organização em tópicos, das tarefas que podem ser realizadas durante a avaliação. Quanto ao uso de imagens e vídeos de autoria própria como recursos facilitadores para compreensão do conteúdo do material (questão 5), foi recomendada a inclusão, nas legendas dos vídeos, do fone que está sendo distorcido, além da sugestão de, se possível, inserir vídeos de pacientes com alterações reais de fala. Não foram apresentadas sugestões relativas à disposição das imagens em relação ao texto (questão 6).
Quanto ao tamanho e à fonte do texto (questão 7), foi sugerida a verificação da acessibilidade para alunos com necessidades educacionais especiais. Não foram feitas sugestões relacionadas à ortografia e gramática do material (questão 8), à forma de apresentação dos conceitos (questão 9) ou à abrangência do conteúdo do material (questão 10). Com relação ao tempo disponibilizado para acesso ao material (15 dias - questão 11), foi sugerida sua ampliação, especialmente para alunos iniciantes.
Todas as sugestões apresentadas pelas juízas foram analisadas e, na medida do possível, incorporadas à plataforma Moodle. As exceções referem-se àquelas que dependem de recursos específicos não disponíveis no momento, como: acessibilidade para alunos com necessidades educacionais especiais, inclusão de vídeos de pacientes com alterações de reais de fala e inserção de realce (highlight) automático.
A Figura 1 ilustra a aparência geral do material didático na plataforma Moodle, incluindo a apresentação e a organização dos módulos. A Figura 2 apresenta a síntese das alterações na produção da fala relacionadas às diferentes condições do sistema estomatognático, conforme disponibilizado no ambiente virtual.
Síntese das alterações na produção da fala relacionadas à diferentes condições do sistema estomatognático no moodle
DISCUSSÃO
O presente estudo teve como objetivo desenvolver um material didático sobre as implicações do sistema estomatognático na produção dos sons da fala, identificar as evidências de validade baseadas no conteúdo do material e, também, avaliar sua aparência em AVA, por fonoaudiólogas especialistas. A motivação para realização do estudo partiu de achados prévios que evidenciaram dificuldades, por parte de alunos de Fonoaudiologia em formação, para identificar ajustes na produção dos sons da fala em condições favoráveis e desfavoráveis do sistema estomatognático8. Tais dificuldades reforçam a importância de preparar os alunos para identificar possíveis alterações na produção dos sons da fala, considerando os aspectos anatômicos-funcionais envolvidos.
O material didático desenvolvido nesse estudo contemplou informações sobre a produção típica e alterada dos sons de fala, no contexto da MO, com base em conteúdo extraído de 15 livros, totalizando 41 capítulos que abrangem a área da Fonoaudiologia ou, especificamente, da especialidade MO1,2,21-33. Complementarmente, foi incluído um capítulo de livro da área de Linguística34 que apresentou descrições da produção típica dos sons da fala.
Dos 14 tópicos incialmente contemplados no material, o tópico “tipos de alterações da fala” foi o mais abordado na literatura consultada, estando presente em 52% dos capítulos acessados que envolviam a especialidade MO. Esse achado sugere a relevância da descrição dos diferentes tipos de alterações na produção dos sons da fala, frequentemente observados em indivíduos com alterações estruturais e/ou musculares. O conhecimento sobre essas variações é essencial para que o clínico seja capaz de identificar, com precisão, os desvios na fala e, com base nisso, estabelecer planos terapêuticos apropriados1. Por outro lado, os tópicos “alterações da face” e “saliva” foram os menos abordados, sendo mencionados em apenas 12% e 10% dos capítulos, respectivamente. Esses dados sugerem que as possíveis interferências dessas variáveis na produção dos sons da fala são pouco exploradas. Um único tópico (“produção típica dos sons da fala”) teve suas informações extraídas de apenas 5% do total dos capítulos34, especificamente da área da Linguística. A inclusão desse conteúdo se justifica pela necessidade de fornecer uma base conceitual detalhada sobre a produção típica dos sons que podem ser afetados no contexto da MO.
O tópico “Má oclusão” foi identificado em 19% dos capítulos consultados, provenientes de 5 livros1,2,23,29,32. No entanto, a literatura não especificava claramente a natureza dessa alteração, se dentária e/ou esquelética, o que dificultou a interpretação inicial das informações durante a fase de extração de dados. Essa limitação também é comumente observada em artigos científicos envolvendo populações com ampla faixa etária3,4, nos quais as alterações de fala são atribuídas, de forma geral, a alterações dentárias e/ou esqueléticas. Da mesma forma, estudos que investigam alterações de fala relacionadas às má-oclusões em crianças5,6,35 também não classificam a natureza da condição oclusal, provavelmente devido à possíveis modificações resultantes de intervenção ortodôntica durante o crescimento craniofacial. Ao elaborar o material subdividiu-se, portanto, o tópico “Má-oclusão” em Má oclusão II / Padrão facial II e Má oclusão III / Padrão facial III, com o objetivo de detalhar melhor as possíveis alterações de fala com base no conteúdo acessado. Outros tópicos subdivididos foram “Mordida” (mordida aberta anterior, mordida cruzada, mordida profunda e mordida em topo) e “Dentes” (Inclinação/Apinhamento dos dentes e Ausência de dentes / Espaço interdental acentuado). A subdivisão dos 14 tópicos iniciais em 20 tópicos visou apresentar, de forma mais detalhada, as interferências de alterações estruturais na produção dos sons da fala.
No presente estudo, os tópicos desenvolvidos foram complementados com recursos audiovisuais, com o objetivo de otimizar a compreensão do conteúdo descritivo do material didático. Estudos anteriores também utilizaram recursos visuais para otimizar o processo de aprendizagem sobre a temática apresentada9,14. Um dos desafios do estudo foi a seleção de imagens que melhor representassem alterações do sistema estomatognático com potencial impacto na produção dos sons de fala, a partir de sites educacionais. Além disso, a elaboração de vídeos simulando alterações na produção dos sons da fala, comumente observadas no contexto da MO, exigiu atenção.
Optou-se pela simulação dessas alterações, em vez da utilização de registros reais de pacientes, considerando a dificuldade de controle dos ajustes articulatórios realizados por indivíduos com alterações de fala, que podem realizar múltiplos desvios simultâneos. Tal fator poderia comprometer a identificação isolada de determinados padrões de fala por estudantes em formação. A literatura aponta que simulações específicas podem ser úteis justamente por permitir o destaque de aspectos isolados da produção da fala36. Adicionalmente, o uso de imagens ou vídeos de pacientes reais implicaria na possibilidade de identificação pessoal, o que foi evitado, especialmente em virtude da posterior inserção do material em ambiente virtual de aprendizagem (Moodle).
A validação de materiais educacionais, como manuais, cursos e blogs disponibilizados em ambientes virtuais, tem sido amplamente abordada na literatura9,14 e justifica-se pela importância de disseminar conteúdos confiáveis e cientificamente embasados14. No presente estudo, o conteúdo do material didático, composto por 20 tópicos, foi submetido a análise por 4 juízas especialistas, todas fonoaudiólogas com título de doutorado e experiência clínica e acadêmica na área de MO, com tempo médio de atuação profissional de 28,5 anos. Embora todas as juízas possuíssem sólida experiência na especialidade, tomou-se cuidado em contemplar diferentes perfis de atuação, com o intuito de garantir uma análise rigorosa do material. Uma das fonoaudiólogas atuava predominantemente em atendimento clínico e na oferta de cursos de formação; outra era docente na pós-graduação, com experiência prévia na clínica e na graduação, além de já ter desenvolvido protocolos validados; uma terceira atuava como suporte técnico no ensino de graduação; e a quarta, integrava o corpo docente de graduação em instituição internacional, com ampla vivência clínica e acadêmica em nível nacional. Ao selecionar estas profissionais buscou-se o rigor nas análises para atender aos objetivos do estudo.
A identificação das evidências de validade baseadas no conteúdo do material didático desenvolvido no estudo teve com objetivo avaliar a relevância e a representatividade dos elementos que o compõem. Para isso, as respostas obtidas em relação a cada tópico do material foram analisadas pelo cálculo da porcentagem de concordância entre as juízas, e a validação do conteúdo foi realizada com base no Índice de Validação de Conteúdo18. Estudos anteriores também propuseram a validação de conteúdo utilizando metodologia semelhante à do presente estudo9,11-14, reforçando a importância desse processo para garantir a qualidade e adequação dos materiais produzidos.
Na validação do conteúdo do material didático elaborado buscou-se obter nível de concordância do IVC = 1 para todos os tópicos avaliados. Na primeira versão do material, este índice foi atingido em 12 dos 20 tópicos, conforme análise quantitativa. No entanto, a análise realizada a partir dos comentários das juízas revelou aspectos que poderiam ser aprimorados, mesmo nos tópicos que já havia atingido a concordância desejada. Esse achado reforça a importância de integrar análises quantitativas e qualitativas37 na elaboração de materiais, conforme destacado em estudo prévio14. Oito tópicos apresentaram índice de validade inferior 1,0 e, por isso, necessitaram de revisão. Desses, sete foram reformulados a fim de facilitar a compreensão do conteúdo pelos graduandos em Fonoaudiologia, público-alvo do material, e um foi excluído (mordida em topo) por não apresentar relação direta com as alterações na produção dos sons da fala. Como resultado, a versão final do material passou a ser composta por 19 tópicos.
Dos 7 tópicos revisados, três (aspectos gerais sobre a produção dos sons da fala, produção típica dos sons e procedimentos avaliativos) receberam sugestões relacionadas ao detalhamento do conteúdo, à inserção de informações mais específicas da área da Odontologia, ao esclarecimento do uso de termo (como produções não típicas) e à reorganização na forma de apresentação de um dos tópicos (saliva), por não se tratar diretamente de alteração estrutural. Considerando a pertinência dessas sugestões, todas foram acatadas, uma vez que contribuíram significativamente para aprimoramento da versão final do material.
Sugestões relacionadas a outros três tópicos merecem destaque por levantarem inquietações quanto a terminologia adotada para descrever as alterações de fala associadas às interferências do sistema estomatognático. No tópico tonsilas hipertróficas/respirador oral, por exemplo, foi apontada a necessidade de revisar os termos utilizados (ceceio e distorção). No tópico produção alterada dos sons da fala, destacou-se a importância de incluir alterações envolvendo os sons [l] e [r], além da incorporação dos conceitos de compensação e adaptação. Já no tópico tipos de alterações de fala, foram sugeridas a inclusão da terminologia ceceio unilateral, a menção a possíveis distorções em [l] e [r], a descrição dos efeitos auditivos do escape de ar nos ceceios, a explicitação das modificações de ponto articulatório e o detalhamento sobre a redução na amplitude articulatória.
A necessidade de revisão desses tópicos sugere uma possível dificuldade na interpretação de termos (“ceceio”, “distorção”, por exemplo) empregados nos capítulos de livros utilizados como base para a elaboração do material, especialmente para classificar os tipos de alterações na produção dos sons relacionados às condições específicas do sistema estomatognático. Apesar da ampla quantidade de capítulos de livros proveniente dos livros acessados1,2,22,25,32, observou-se um uso não padronizado da terminologia entre os diferentes autores. Essa falta de consenso pode ter dificultado as descrições iniciais presentes no material, desfavorecendo a validação, conforme evidenciado pelo índice de concordância de 0,75 obtido na primeira versão dos tópicos do material.
Com base em reflexões mais aprofundadas sobre as descrições encontradas na literatura consultada, bem como nas sugestões e questionamentos apresentados pelas juízas, optou-se por adotar o termo “distorção percebida auditivamente” na versão final do material didático para se referir ao efeito auditivo resultante de uma modificação no ponto articulatório durante a produção de sons da fala. Essa alteração pode estar presente nos fones bilabiais [p], [b] e [m], labiodentais [f] e [v], alveolares [s], [z], [t], [d], [n], [l] e [ɾ] e grupos consonantais compostos com [ɾ] e/ou [l]. No entanto, no caso específico dos sons fricativos, o termo distorção foi reservado para referir-se ao efeito auditivo resultante de ajustes articulatórios que não envolvem a interposição de língua entre os arcos dentários (na região anterior ou lateral). Para estas últimas condições, foi mantido o termo ceceio (anterior ou lateral), conforme terminologia predominante na literatura especializada utilizada como referência1,2,22,25,32.
Conforme estabelecido na versão final do material, o termo ceceio anterior foi utilizado para descrever a posição interdental anterior da língua nos fones [s] e [z], caracterizada pela interposição da língua entre os arcos dentários na região anterior, geralmente associada ao posicionamento lingual baixo. Essa configuração resulta em uma distorção auditivamente perceptível, especialmente no fone [s]. Em alguns casos, o ceceio anterior pode manifestar-se de forma unilateral.
O ceceio lateral, por sua vez, correspondeu à posição interdental lateral da língua, gerando uma distorção auditiva perceptível (distorção) que pode afetar os fones [s], [z], [ʃ ] e [ʒ], com possibilidade de escape de ar durante a emissão. Este termo também pode ser usado quando a parte médio-posterior da língua se mantém próxima ao palato duro, diminuindo o espaço para saída do ar. Já o termo modificação do ponto articulatório foi reservado, na versão final do material, para referir-se às variações nos movimentos dos articuladores que são perceptíveis visualmente, podendo representar adaptações ou compensações na produção dos sons e podem resultar em distorção perceptível auditivamente ou imprecisão na fala. Tais variações dependem diretamente das alterações estruturais presentes no sistema estomatognático. A adoção destas nomenclaturas teve como objetivo contemplar os termos que podem refletir, de forma mais apropriada, as alterações de fala relacionadas às condições estruturais do sistema estomatognática específicas, conforme sumarizadas e referenciadas no tópico síntese do material (Quadro 4).
Em estudo prévio, pesquisadoras3 diferenciaram os termos distorção e ceceio para caracterizar alterações de fala relacionadas às condições estruturais distintas do sistema estomatognático. As autoras atribuíram o termo distorção para ajustes ou compensações utilizadas para a produção de um fone ou um grupo de fones, enquanto o termo ceceio foi atribuído para produção incorreta dos sons fricativos linguo-alveolares [s] e [z], conforme observado em condições estruturais específicas. Especificamente, o termo ceceio anterior foi atribuído quando o fluxo aéreo expiratório foi emitido centralmente, mas a língua se encontrava mal posicionada nos planos vertical e ântero-posterior, resultando na produção dos sons entre os dentes anteriores. O termo ceceio lateral foi atribuído quando o fluxo aéreo expiratório foi dividido lateralmente havendo escape lateral de ar pela cavidade oral durante a produção dos fricativos linguo-dentais. Segundo as autoras, embora o ceceio faça parte do grupo de distorções, este tipo de alteração de fala foi considerado separadamente no estudo, a fim de identificar possíveis correlações específicas com a oclusão e a dentição. Na versão final do material didático desenvolvido, os termos distorção e ceceio também foram diferenciados, sendo empregados de acordo com as alterações encontradas no sistema estomatognático.
Na literatura internacional38 recomenda-se o uso do termo ceceio (“lisp”) para dificuldades no posicionamento correto da língua durante a produção de [s] e [z], com a categorização de 4 tipos de ceceios: ceceio interdental anterior, ceceio dentalizado, ceceio lateral e ceceio palatal) A nomenclatura utilizada no material desenvolvido está alinhada a essas recomendações, com exceção do termo ceceio palatal, que não foi incluído de forma explícita. No entanto, as descrições associadas a este tipo de ceceio, como o uso da parte médio-posterior da língua próxima ao palato duro, reduzindo o espaço para a saída do ar, foram contempladas no material desenvolvido sob a definição de ceceio lateral1.
Adicionalmente, alguns pesquisadores reportam o termo distorções para referir-se às alterações na produção dos sons alveolares, incluindo [s]. Estas distorções podem ser dentalizadas (quando a língua está visivelmente posicionada mais anteriormente) ou interdental (quando a língua visualmente interpõe entre os dentes anteriores). As distorções auditivas são referenciadas particularmente para as alterações percebidas auditivamente nesses sons7. Outros estudiosos também destacam que os ajustes linguais podem resultar em imprecisões visuais (propriedades acústicas normais, porém com distorção visual), distorções articulatórias (propriedades acústicas alteradas, alterações auditivas) ou uma combinação de ambos4. Nessas abordagens, prioriza-se a descrição dos efeitos visuais e/ou auditivos decorrentes de ajustes linguais, sem a utilização específica do termo ceceio.
A ausência de consenso na utilização de terminologias em livros e artigos representa um desafio para acadêmicos e profissionais que buscam informações específicas sobre alterações de fala no contexto da MO. No desenvolvimento do material didático proposto neste estudo, buscou-se minimizar essa dificuldade por meio da definição de terminologias que colaborem com o entendimento de alunos em formação sobre os tipos de alterações na produção de fala relacionadas as diversas alterações do sistema estomatognático. Vale ressaltar que as definições operações presentes na versão final do material foram elaboradas com base exclusivamente em capítulos de livros da área, tendo sido posteriormente revisadas e aprimoradas a partir das sugestões oferecidas por quatro especialistas participantes da fase de validação do estudo.
Em sua versão final, o conteúdo descritivo do material permite apresentar com clareza os objetivos propostos, uma vez que a aplicação do IVC atingiu o índice máximo para todos os 19 tópicos analisados. Especificamente, observou-se percentual de concordância entre as juízas para os 12 tópicos considerados válidos na primeira fase da validação, com respostas que classificadas nas categorias excelente (3 tópicos) ou excelente e satisfatório (9 tópicos). Para os 7 tópicos que demandaram modificações após a primeira rodada de validação de conteúdo, verificou-se aumento na porcentagem de concordância após revisão, com os seguintes resultados: 100% de concordância para a categoria excelente para o tópico avaliação da fala, 75% de concordância para categoria excelente e 25% satisfatório para os tópicos saliva, tonsilas hipertróficas/respirador oral e produção dos sons da fala e, ainda, 50% de concordância para a categoria excelente e 50% satisfatório para os tópicos produção típica dos sons, produção alterada dos sons da fala e tipos de alterações de fala. Observa-se, portanto, que mesmo os tópicos que precisaram de ajustes após a primeira rodada de avaliação alcançaram concordância esperada após a revisão do material. Em conjunto, os dados do estudo demostram que todos os 19 tópicos validados (primeira e segunda rodadas) apresentaram respostas que contemplavam as categorias excelente e satisfatório, o que sugere a pertinência e adequação das informações apresentadas.
Vale salientar que nem todas as recomendações apresentadas pelas juízas foram acatadas, principalmente devido à incompatibilidade dessas sugestões para fase posterior do estudo, que envolveu a incorporação do material desenvolvido na plataforma Moodle. Em estudo prévio, outros autores também optaram por descartar sugestões por não estarem em conformidade com o objetivo dos materiais elaborados14.
A última etapa do estudo envolveu a criação de um AVA contemplando o conteúdo do material didático já validado, utilizando-se da plataforma MOODLE. Na área da Fonoaudiologia, há relatos de sucesso no desenvolvimento de conteúdos nessa plataforma15, bem como evidências de resultados favoráveis com o uso do Moodle em disciplina de cursos de graduação em Fonoaudiologia16. Sabe-se que, por meio do Moodle, é possível complementar o processo de ensino, uma vez que ele oferece ferramentas para o gerenciamento de conteúdo acadêmico, além de recursos de interação e comunicação entre docentes e discentes.
No presente estudo, buscou-se avaliar a aparência do material após sua inserção da plataforma Moodle, por meio da avaliação de juízas especialistas, as mesmas fonoaudiólogas que realizaram previamente a validação do conteúdo. Estudos anteriores também utilizaram avaliações conduzidas por especialistas na área e por público leigo quanto ao formato de apresentação dos materiais15,39. A avaliação por especialistas representa uma etapa inicial na análise do formato de apresentação, sendo recomenda a realização de avaliações subsequentes com o público-alvo40.
Os achados da avaliação da aparência do material, realizada pelas fonoaudiólogas especialistas participantes desse estudo, demostraram que o AVA foi positivamente avaliado por todas as juízas. Essa avaliação é refletida pela porcentagem de concordância obtida nas 11 questões do questionário aplicado. Observou-se 100% de concordância na categoria excelente em duas questões (organização e sequência dos módulos e abrangência do material para as necessidades de estudantes de fonoaudiologia). Já em 8 questões, obteve-se 75% de concordância na categoria excelente e 25% na categoria satisfatória. Essas questões referem-se a: navegação no Moodle, apresentação do material no Moodle, quantidade de conteúdo informativo em cada módulo, disposição das imagens apresentadas perante o texto, tamanho e fonte dos textos, ortografia e gramática do material, clareza na apresentação dos conceitos e tempo estimado para acesso ao material). Apenas uma questão obteve distribuição igual de respostas entre as categorias excelente (50%) e satisfatória (50%) pelas juízas referentes ao uso de imagens e vídeos de autoria própria como recursos facilitadores para compreensão do conteúdo do material.
Na avaliação qualitativa, houve consenso entre as avaliadoras de que o material disponibilizado no Moodle contribuirá para a formação de alunos, facilitando a compreensão das alterações na produção dos sons de fala relacionados a especialidade MO. Nem todas as sugestões foram acatadas por não estarem em conformidade com os objetivos do estudo, especialmente ao acesso para alunos com necessidades educacionais especiais. A inserção de elementos como highlight no texto, por exemplo, não foi viável devido às limitações da configuração do Moodle utilizada nesse estudo. Alguns autores ressaltaram que nem sempre é possível atender às sugestões de avaliadores14. No entanto, as reflexões advindas dos comentários recebidos podem contribuir, em estudos futuros, no aprimoramento do material na plataforma Moodle, com vistas à ampliação do acesso e às necessidades de todos os alunos de graduação em Fonoaudiologia, inclusive aqueles com necessidades especiais.
É importante destacar a necessidade em dar continuidade ao estudo, com o objetivo de validar o material com o público-alvo (alunos do curso de Fonoaudiologia). Considerando que o AVA apresenta potencial como uma ferramenta para formação, capacitação e educação em saúde, entende-se que o material didático sobre as implicações do sistema estomatognático na produção dos sons da fala, disponibilizado na plataforma Moodle, poderá ser um recurso complementar no ensino durante a formação de fonoaudiólogos.
CONCLUSÃO
O conteúdo de um material didático sobre as implicações do sistema estomatognático na produção dos sons da fala foi elaborado e validado por fonoaudiólogas com experiência clínica e em pesquisa na área de MO. A validação do material por essas fonoaudiólogas possibilitou a reunião de um conteúdo teórico especializado, ilustrado por meio de imagens e simulações, direcionado às necessidades de alunos em formação acadêmica. A inserção do material na plataforma Moodle viabilizou, aos alunos em formação acadêmica, o acesso remoto e facilitado a um recurso didático condensado e visualmente enriquecido. Espera-se que este material possa contribuir com práticas pedagógicas que visam otimizar a aprendizagem de alunos em formação na área da Motricidade Orofacial.
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Estudo realizado na Universidade Estadual Paulista - UNESP, Faculdade de Filosofia e Ciências, Departamento de Fonoaudiologia, Marília, São Paulo, Brasil
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Fonte de financiamento
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
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Declaração de compartilhamento de dados
Declaro que os dados da pesquisa não poderão ser compartilhados.
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Declaração de uso de ferramentas de Inteligência Artificial
Durante a preparação deste trabalho, os autores utilizaram a versão OpenAI. (2024) CHATGPT-4 com o propósito de corrigir gramática e fluência do texto. Após o uso dessa ferramenta, os autores revisaram e editaram o conteúdo conforme necessário e assumem total responsabilidade pelo conteúdo da publicação.
Declaro que os dados da pesquisa não poderão ser compartilhados.
